健康保險(xiǎn)課件

第四章健康保險(xiǎn)1第四章健康保險(xiǎn)1第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)失能收入保險(xiǎn)第四節(jié)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制第五節(jié)管理型健康保險(xiǎn)2第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)一、健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)人因健康原因所致的經(jīng)濟(jì)損失提供補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。健康原因，可能是因疾病或意外傷害而需要就醫(yī)，可能是因疾病或意外傷害事故不能工作或不能從事之前同等收入的工作，也可能是年老不能自理生活。3一、健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)人因健康原因所致的經(jīng)濟(jì)損二、健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)環(huán)境（一）情況描述健康醫(yī)療成本快速上升，超過GDP增長(zhǎng)速度、通脹率、人口增長(zhǎng)率，是各國(guó)都面臨的問題加重了個(gè)人和團(tuán)體的保費(fèi)負(fù)擔(dān)仍有相當(dāng)數(shù)量的人群沒有被覆蓋到推動(dòng)健康保險(xiǎn)成本分析和各種改進(jìn)方案的研究4二、健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)環(huán)境（一）情況描述4（二）健康保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹原因人口的老齡化，需要相對(duì)較多的醫(yī)療服務(wù)科技發(fā)展促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的飛快提高，亦導(dǎo)致患者需分?jǐn)偘嘿F、復(fù)雜的儀器成本特別是醫(yī)療服務(wù)的需求掌控在醫(yī)療服務(wù)提供者手中，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療方案、程序具有很大影響力一般通脹5（二）健康保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹原因5三、健康保險(xiǎn)的保障范圍醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)）因意外事故或疾病不能工作而導(dǎo)致的收入損失（失能險(xiǎn)）6三、健康保險(xiǎn)的保障范圍醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)）6四、經(jīng)營(yíng)方式醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和失能收入保險(xiǎn)，可用個(gè)險(xiǎn)和團(tuán)險(xiǎn)兩種形式銷售多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是以團(tuán)險(xiǎn)方式銷售，相當(dāng)部分失能險(xiǎn)以個(gè)險(xiǎn)方式售出

在美國(guó)，90%的醫(yī)療費(fèi)用保障是團(tuán)體形態(tài)，而38%的民營(yíng)失能險(xiǎn)則是以個(gè)人險(xiǎn)形態(tài)銷售7四、經(jīng)營(yíng)方式醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和失能收入保險(xiǎn)，可用個(gè)險(xiǎn)和團(tuán)險(xiǎn)兩種形3.團(tuán)險(xiǎn)與個(gè)險(xiǎn)的區(qū)別在于行銷方法、簽單方式、行政管理方式個(gè)人健康險(xiǎn)

對(duì)單一的個(gè)人提供保障保險(xiǎn)人在保單生效前必須具備可保性大量行銷方式保險(xiǎn)公司對(duì)每張保單單獨(dú)記錄，負(fù)責(zé)各項(xiàng)事務(wù)83.團(tuán)險(xiǎn)與個(gè)險(xiǎn)的區(qū)別在于行銷方法、簽單方式、行政管理方式個(gè)團(tuán)體健康險(xiǎn)

對(duì)一主合同下的一群人提供保障較大的團(tuán)體可不提供可保性證明，只須填寫簡(jiǎn)單的健康聲明；但規(guī)模較小的團(tuán)體則仍需要醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)一般會(huì)承保團(tuán)體的會(huì)員、他們的配偶以及未獨(dú)立的子女成本低于個(gè)人健康險(xiǎn)9團(tuán)體健康險(xiǎn)對(duì)一主合同下的一群人提供保障9第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)失能收入保險(xiǎn)第四節(jié)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制第五節(jié)管理型健康保險(xiǎn)10第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)

健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)雜項(xiàng)保險(xiǎn)短期計(jì)劃長(zhǎng)期計(jì)劃住院保險(xiǎn)手術(shù)保險(xiǎn)常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)牙科保險(xiǎn)長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)其他11健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)（1）——住院保險(xiǎn)為必需的住院治療費(fèi)用提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，如住院期間的病房、伙食費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、某些藥物和設(shè)施費(fèi)用一般在合同上載明醫(yī)院病房、伙食的具體限額，其他費(fèi)用可規(guī)定為倍數(shù)于食宿費(fèi)的限額許多保單排除為整容而自愿住院、私人雇用的護(hù)理、與受傷疾病治療無關(guān)的體檢等費(fèi)用12基本健康保險(xiǎn)（1）——住院保險(xiǎn)12基本健康保險(xiǎn)（2）——手術(shù)保險(xiǎn)承擔(dān)與保險(xiǎn)范圍內(nèi)的手術(shù)有關(guān)的醫(yī)師費(fèi)用，如主刀醫(yī)生、助手、麻醉師的收費(fèi)可以表定手術(shù)，也可以非表定保險(xiǎn)金給付包括住院病人和門診病人外科手術(shù)的費(fèi)用，以避免不必要的住院給付合理和常規(guī)的手術(shù)費(fèi)用如何判斷？13基本健康保險(xiǎn)（2）——手術(shù)保險(xiǎn)如何判斷？13判斷收費(fèi)是否超過了合理、常規(guī)的金額的標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)地域內(nèi)實(shí)施相同手術(shù)的普遍收費(fèi)。如果收費(fèi)高于該地區(qū)大多數(shù)外科醫(yī)生收費(fèi)的話，部分收費(fèi)不能得到保單賠付14判斷收費(fèi)是否超過了合理、常規(guī)的金額的標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)地域內(nèi)實(shí)施相同基本健康保險(xiǎn)（3）——常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要承擔(dān)除外科手術(shù)以外的醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用支付合理常規(guī)費(fèi)用，或具體限額一般將例行體檢、牙科治療、視力治療有關(guān)的費(fèi)用除外15基本健康保險(xiǎn)（3）——常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)15

健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)雜項(xiàng)保險(xiǎn)短期計(jì)劃長(zhǎng)期計(jì)劃住院保險(xiǎn)手術(shù)保險(xiǎn)常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)牙科保險(xiǎn)長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)其他16健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)與基本健康保險(xiǎn)相比，通常有較高的保障限額、可觀的自負(fù)額、共保條款和較少的除外條款保障所有能由基本健康保險(xiǎn)提供的同類費(fèi)用。此外，還可以為超出基本健康保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用提供保障，如處方藥、救護(hù)車服務(wù)、物理治療、拐棍、輪椅等

超額重疾保險(xiǎn)，補(bǔ)充一般重疾保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用保障的不足，高限額高自負(fù)額自負(fù)額的作用？17重大疾病保險(xiǎn)自負(fù)額的作用？17

自負(fù)額能有效地減少大一統(tǒng)的保障，而只集中于非常嚴(yán)重的情況；有效地降低保險(xiǎn)費(fèi)18自負(fù)額能有效地減少大一統(tǒng)的保障，而只集中于非常嚴(yán)重的情況

健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)雜項(xiàng)保險(xiǎn)短期計(jì)劃長(zhǎng)期計(jì)劃住院保險(xiǎn)手術(shù)保險(xiǎn)常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)牙科保險(xiǎn)長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)其他19健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)雜項(xiàng)保險(xiǎn)（1）——牙科保險(xiǎn)范圍包括補(bǔ)牙、鑲牙、拔牙、制作假牙、根管治療、牙床治療、牙齒矯正、口腔檢查、牙齒清洗等多數(shù)保單有相對(duì)較低的每年限額，保額較低主要強(qiáng)調(diào)預(yù)防，因此，自負(fù)額和共保條款主要用于非預(yù)防性的醫(yī)療上；定期預(yù)防性的看護(hù)，如X光費(fèi)用、例行檢查、半年清洗等費(fèi)用不必分擔(dān)20雜項(xiàng)保險(xiǎn)（1）——牙科保險(xiǎn)20雜項(xiàng)保險(xiǎn)（2）——長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)保障當(dāng)被保險(xiǎn)人需要住在安養(yǎng)中心或請(qǐng)看護(hù)到家中所產(chǎn)生的費(fèi)用越來越多的人高壽，巨額的長(zhǎng)期看護(hù)費(fèi)用，促使長(zhǎng)期看護(hù)（LTC）保險(xiǎn)市場(chǎng)在迅速擴(kuò)大早期（1980’s）以個(gè)險(xiǎn)保單為主，現(xiàn)在團(tuán)體保險(xiǎn)占比較大21雜項(xiàng)保險(xiǎn)（2）——長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)21保險(xiǎn)金給付條件（1）美國(guó)LTC保單列出“日常生活行動(dòng)”表：吃飯、洗澡、如廁、移動(dòng)、穿衣。當(dāng)被保險(xiǎn)人不能完成兩種以上行動(dòng)時(shí)，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。但是，患有老年癡呆癥等認(rèn)知能力障礙的人常需要長(zhǎng)期護(hù)理，而他們?nèi)ツ茏岳砟承┤债a(chǎn)生活。為解決這一矛盾，目前LTC已將老年癡呆和阿基米德及其他精神疾患包括在內(nèi)。（2）多數(shù)LTC保單會(huì)對(duì)保單生效之前已存在的疾病或受傷等既往癥除外（3）多種免責(zé)期的選擇權(quán)，在其他條件不變的情況下，免責(zé)期越長(zhǎng)，保險(xiǎn)費(fèi)越低22保險(xiǎn)金給付條件22給付金額

（1）一般規(guī)定每日給付的最高金額和給付的期限（2）多等級(jí)的看護(hù)水平對(duì)應(yīng)不同的給付金額、不同的保費(fèi)，如住在安養(yǎng)中心的醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級(jí)看護(hù)、照顧式看護(hù)，以及在家中的看護(hù)。（3）有通脹保障選擇權(quán)，需額外的保費(fèi)23給付金額23一般長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)都有保證續(xù)保條款，可保證對(duì)被保險(xiǎn)人續(xù)保到特定年齡，如79歲。有的甚至對(duì)被保險(xiǎn)人終身續(xù)保。可續(xù)保條款，意味著保險(xiǎn)人可以在更新保單時(shí)提高費(fèi)率，但不得針對(duì)具體的某一被保險(xiǎn)人，而是一視同仁對(duì)待同樣風(fēng)險(xiǎn)情況下的所有被保險(xiǎn)人。24一般長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)都有保證續(xù)保條款，可保證對(duì)被保險(xiǎn)人續(xù)保到第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)失能收入保險(xiǎn)第四節(jié)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制第五節(jié)管理型健康保險(xiǎn)25第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)

健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)雜項(xiàng)保險(xiǎn)短期計(jì)劃長(zhǎng)期計(jì)劃住院保險(xiǎn)手術(shù)保險(xiǎn)常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)牙科保險(xiǎn)長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)其他26健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)一、重要定義失能收入保險(xiǎn)，是指當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期間內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)。疾病，是指在保險(xiǎn)期間第一次發(fā)生的疾病受傷，美國(guó)主要保險(xiǎn)公司的一致定義為在保單有效期間，因意外造成的身體傷害。強(qiáng)調(diào)“結(jié)果”，而不是“意外方式”27一、重要定義27問題：某人故意跳過一面墻而跌斷了一條腿，是否屬于“受傷”？在意外方式（Accidentalmeans）下，身體傷害必須滿足兩個(gè)條件，即原因和后果都必須是不可預(yù)見的或不可預(yù)測(cè)的。因此，上例不滿足被承保的損失要求，結(jié)果不可預(yù)期，但原因非不可預(yù)期。在結(jié)果式（Accidentalbodyinjury）定義中，由于跌斷腿的結(jié)果是不可預(yù)期的，符合損失要求。

28問題：某人故意跳過一面墻而跌斷了一條腿，是否屬于“受傷4.

失能（Disability）定義

失能的定義，與某人的工作能力相聯(lián)系最嚴(yán)格的定義：被保險(xiǎn)人無法從事任何一種有報(bào)酬的工作，被稱為失能?！叭魏温殬I(yè)”定義最寬松的定義：被保險(xiǎn)人如果不能承擔(dān)他原來那份工作的主要職責(zé)，即被認(rèn)為失能?！霸新殬I(yè)”定義許多保險(xiǎn)公司將兩種定義放在保單條款之中，在一段時(shí)期內(nèi)（如兩年）采用“原有職業(yè)”失能定義，之后則使用“任何職業(yè)”的定義294.失能（Disability）定義29二、保險(xiǎn)給付條款的基本要素免責(zé)期間相當(dāng)于自負(fù)額，為了排除一些不連續(xù)的受傷或疾病，只造成幾天的收入損失的情況較長(zhǎng)的免責(zé)期對(duì)應(yīng)較低的保險(xiǎn)費(fèi)由于疾病比意外傷害具有更大的道德風(fēng)險(xiǎn)，一些保單對(duì)疾病和受傷的免責(zé)期有不同的規(guī)定，如疾病的免責(zé)期較長(zhǎng)，而意外事故導(dǎo)致的受傷沒有免責(zé)期30二、保險(xiǎn)給付條款的基本要素30給付期間長(zhǎng)期失能收入險(xiǎn)給付時(shí)間較長(zhǎng)，如5年、10年，甚至更長(zhǎng)；短期險(xiǎn)一般給付6個(gè)月以下面兩種情況中較早發(fā)生的事件開始終止：（1）受傷結(jié)束（2）保險(xiǎn)給付時(shí)間已達(dá)到最長(zhǎng)時(shí)限31給付期間31給付水平保險(xiǎn)金只是被保險(xiǎn)人原工作收入的一定比例，以激勵(lì)被保險(xiǎn)人積極康復(fù)重新工作該給付比例一般在50%~75%，平均為67%，32給付水平32第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)失能收入保險(xiǎn)第四節(jié)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制第五節(jié)管理型健康保險(xiǎn)33第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)1.自負(fù)額最常見的自負(fù)額安排是日歷年度自負(fù)額，即在整個(gè)日歷年度中把保險(xiǎn)范圍內(nèi)的損失累計(jì)起來超過事先制定的自負(fù)額，多余金額由保險(xiǎn)人支付有些保單規(guī)定其他形式的自負(fù)額：每次治療自負(fù)額、每一疾病原因自負(fù)額有時(shí)，自負(fù)額的應(yīng)用建立在家庭基礎(chǔ)上而不是個(gè)人基礎(chǔ)上341.自負(fù)額34共保在約定的自負(fù)額達(dá)到之后，保險(xiǎn)人支付一定比例（通常80%）的金額共保上限：

在自負(fù)額和共保條款下，被保險(xiǎn)人患有重大疾病時(shí)的費(fèi)用分?jǐn)倲?shù)額可能相當(dāng)沉重。為此，共保上限為被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的總體金額設(shè)定一個(gè)限額35共保35例：威廉的健康保單上有一個(gè)每年200元的自負(fù)額規(guī)定和80%的共保條款。如果他犯了嚴(yán)重心臟病，費(fèi)用高達(dá)200000元，則威廉要承擔(dān)超過40000元的費(fèi)用。如果威廉保單上有一個(gè)2000元的共保上限，則他自己負(fù)擔(dān)的最高限額為2200元。保單也可以用隱含的方式給出共保上限：對(duì)超過200元自負(fù)額的最初的10000元的損失共保條款是80%，之后的共保條款是100%。36例：威廉的健康保單上有一個(gè)每年200元的自負(fù)額規(guī)定和80%最高限額在一些保險(xiǎn)金額可自動(dòng)恢復(fù)的保單中，會(huì)設(shè)置一個(gè)終身最高限額來控制保險(xiǎn)金的最終給付額度有些保單對(duì)某些特殊的疾病（如，精神和情緒紊亂）規(guī)定特定的內(nèi)部最高限額，以控制給付金額37最高限額37第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)失能收入保險(xiǎn)第四節(jié)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制第五節(jié)管理型健康保險(xiǎn)38第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)由于傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)“第三方付費(fèi)”（即保險(xiǎn)公司付費(fèi)）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）和醫(yī)療服務(wù)接受者（被保險(xiǎn)人）缺乏控制力，引起醫(yī)療需求的過度膨脹，醫(yī)療費(fèi)用猛增，20世紀(jì)70年代，美國(guó)開始對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方式和費(fèi)用支付方式進(jìn)行改革，出線了健康維護(hù)組織（HMOs）和優(yōu)先提供者組織（PPOs）為代表的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療保健的價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和人們獲得醫(yī)療服務(wù)的途徑等都進(jìn)行嚴(yán)格管理，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)已成為美國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要特征。39由于傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)“第三方付費(fèi)”（即保險(xiǎn)公司付費(fèi)）對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理式醫(yī)療，又成為管理型健康保險(xiǎn)，被美國(guó)大多數(shù)雇主為其雇員提供健康福利計(jì)劃所采用。40管理式醫(yī)療，又成為管理型健康保險(xiǎn)，被美國(guó)大多數(shù)雇主為其雇員提一、管理式醫(yī)療的概念管理式醫(yī)療目前還沒有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)定義，最早僅指?jìng)鹘y(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)中一些控制費(fèi)用的方法，如醫(yī)療服務(wù)審查。一般認(rèn)為，管理式醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供者和所需要的供給結(jié)合在一起的保險(xiǎn)系統(tǒng)。其目的在于控制醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)的利用度和提高服務(wù)質(zhì)量。其服務(wù)對(duì)象為加入該組織的成員，通過與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成協(xié)議，向其成員提供醫(yī)療服務(wù)，并通過協(xié)議改善服務(wù)質(zhì)量和效率，同時(shí)強(qiáng)調(diào)保健以減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用，以優(yōu)惠機(jī)制鼓勵(lì)成員使用協(xié)議提供者的醫(yī)療服務(wù)。41一、管理式醫(yī)療的概念管理式醫(yī)療目前還沒有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)定義，二、管理式醫(yī)療產(chǎn)生背景其產(chǎn)生背景是醫(yī)療費(fèi)用的飛速增長(zhǎng)，而傳統(tǒng)買單式的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)費(fèi)用的增長(zhǎng)缺乏有效的控制手段：（1）傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)是按醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，會(huì)鼓勵(lì)提供者提供昂貴的醫(yī)療服務(wù)，且事后付費(fèi)機(jī)制不利于引導(dǎo)消費(fèi)者的節(jié)約意識(shí)，造成高成本的醫(yī)療服務(wù)（2）傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)單支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，把資金導(dǎo)向治療而不是預(yù)防或早期的干預(yù)。（3）傳統(tǒng)的保險(xiǎn)模式管理成本高，被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)院的靈活性、索賠過程的復(fù)雜性和難以協(xié)調(diào)的三方關(guān)系使得傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏管理上的規(guī)模效應(yīng)。42二、管理式醫(yī)療產(chǎn)生背景其產(chǎn)生背景是醫(yī)療費(fèi)用的飛速增長(zhǎng)，而傳統(tǒng)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇沒有限制鼓勵(lì)或要求使用網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)提供者收費(fèi)方式事后按服務(wù)收費(fèi)固定，按事先商定的數(shù)額支付風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者保險(xiǎn)人管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者共同分擔(dān)費(fèi)用控制手段無對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者建立經(jīng)濟(jì)上獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制管理型醫(yī)療保險(xiǎn)和傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)的比較43傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇沒有限制鼓勵(lì)三、管理式醫(yī)療的組織形式管理式醫(yī)療的具體組織形式不斷出現(xiàn)新的類型，但都具有以下要素：對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供和資金供給的共同管理建立成本控制手段醫(yī)療服務(wù)提供者與費(fèi)用支付者之間分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的管理管理式醫(yī)療組織往往由保險(xiǎn)公司、政府或者其他發(fā)起人通過合同形式網(wǎng)絡(luò)各種醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成的，美國(guó)主要有健康維護(hù)組織、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織、排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織和服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃等形式44三、管理式醫(yī)療的組織形式管理式醫(yī)療的具體組織形式不斷出現(xiàn)新的（一）健康維護(hù)組織（HMOs）是在收取固定保費(fèi)基礎(chǔ)上，向自愿加入者提供綜合醫(yī)療服務(wù)的組織。美國(guó)《1973年健康維護(hù)組織法案》正式采納了HMOs這一概念，并使之成為全國(guó)的健康政策。HMOs通過雇傭醫(yī)生和經(jīng)營(yíng)醫(yī)院或者與醫(yī)生和醫(yī)院訂立醫(yī)療服務(wù)合同來直接向加入者提供醫(yī)療服務(wù)?？晒┗颊哌x擇的醫(yī)療服務(wù)提供者僅限于HMOs網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院。如果被保險(xiǎn)人到網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療服務(wù)提供者處接受醫(yī)療，HMOs不支付費(fèi)用。使用門診主治醫(yī)生來審查、決定并管理有關(guān)需接受專門治療或住院治療的建議。45（一）健康維護(hù)組織（HMOs）是在收取固定保費(fèi)基礎(chǔ)上，向自愿（二）優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織（PPO）是管理式醫(yī)療的第二代形式，發(fā)起人可以是醫(yī)生、醫(yī)院或第三方管理人，但最多的是保險(xiǎn)公司。與HMOs不同，PPO允許計(jì)劃參加者使用網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療服務(wù)提供者，但需支付更高的保費(fèi)、分擔(dān)更高比例的醫(yī)療費(fèi)用、負(fù)擔(dān)更高的免賠額。PPO以此來鼓勵(lì)計(jì)劃參加者使用本組織網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院。PPO往往會(huì)限制加入該網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)者數(shù)量，醫(yī)療服務(wù)提供者必須同意接受PPO的醫(yī)藥服務(wù)使用情況審核，同時(shí)按協(xié)議的折扣標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。PPO以此來控制費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)和保證醫(yī)療質(zhì)量。46（二）優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織（PPO）是管理式醫(yī)療的第二代形（三）排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織（EPO）類似于PPO，但對(duì)加入的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更嚴(yán)，以此來保證病人獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。EPO也只允許計(jì)劃參加者使用其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者，否則不支付費(fèi)用。EPO的醫(yī)療服務(wù)提供者按折扣后的價(jià)格收費(fèi)服務(wù)，同意遵守醫(yī)藥服務(wù)使用審核程序，把病人推薦到本網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的?？漆t(yī)生或醫(yī)院接受專門治療或住院。47（三）排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織（EPO）類似于PPO，但對(duì)加（四）服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃（POS）結(jié)合了HMOs和PPO的優(yōu)點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的費(fèi)用，而不是按實(shí)際的服務(wù)收費(fèi)。參加者可以選擇會(huì)頂?shù)墓芾硎结t(yī)療計(jì)劃和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但后者需分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。48（四）服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃（POS）結(jié)合了HMOs和PPO的優(yōu)點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)總之，何種組織模式的管理式醫(yī)療有如下特點(diǎn)：（1）鼓勵(lì)、引導(dǎo)或者要盡量使被保險(xiǎn)人使用保險(xiǎn)人選擇的醫(yī)療服務(wù)提供者（2）保險(xiǎn)人不是間接對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償性的付費(fèi)，而是采取預(yù)先付費(fèi)或者折扣后付費(fèi)；（3）醫(yī)療服務(wù)過程和保險(xiǎn)過程不像傳統(tǒng)買單式健康保險(xiǎn)模式是分離的。而是合二為一；（4）醫(yī)療服務(wù)提供者分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；（5）建立經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)機(jī)制促使醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)注費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制；（6）制訂了衡量和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的方法49總之，何種組織模式的管理式醫(yī)療有如下特點(diǎn)：49四、控制醫(yī)療費(fèi)用和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的手段（一）控制醫(yī)療費(fèi)用通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的償付控制費(fèi)用，管理式醫(yī)療的償付方式往往含有風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督。通過對(duì)行醫(yī)資格證明的審查、對(duì)不良行醫(yī)行為的審查、對(duì)從業(yè)行為的調(diào)查等方面，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制?！鞍殃P(guān)”醫(yī)生審查并指導(dǎo)需要的病人接受?？苹蜃≡褐委煂徍酸t(yī)藥服務(wù)，主要是在提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其恰當(dāng)性進(jìn)行評(píng)估，以避免浪費(fèi)和對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)。具體技術(shù)有病例管理、?？坪妥≡旱念A(yù)先審核、住院期間費(fèi)用審核、出院計(jì)劃和回顧性費(fèi)用審核等。50四、控制醫(yī)療費(fèi)用和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的手段（一）控制醫(yī)療費(fèi)用5（二）監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的手段在財(cái)務(wù)上對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制。如果醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，可能得不到相應(yīng)的費(fèi)用支付；對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的審核同時(shí)檢查和審核醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格選擇醫(yī)療服務(wù)提供者51（二）監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的手段51管理式醫(yī)療之所以能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)和相關(guān)的費(fèi)用支付是整合在一起的，使保險(xiǎn)人可以介入到醫(yī)療服務(wù)過程中。52管理式醫(yī)療之所以能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制，關(guān)鍵在第四章健康保險(xiǎn)53第四章健康保險(xiǎn)1第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)失能收入保險(xiǎn)第四節(jié)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制第五節(jié)管理型健康保險(xiǎn)54第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)一、健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)人因健康原因所致的經(jīng)濟(jì)損失提供補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。健康原因，可能是因疾病或意外傷害而需要就醫(yī)，可能是因疾病或意外傷害事故不能工作或不能從事之前同等收入的工作，也可能是年老不能自理生活。55一、健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)人因健康原因所致的經(jīng)濟(jì)損二、健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)環(huán)境（一）情況描述健康醫(yī)療成本快速上升，超過GDP增長(zhǎng)速度、通脹率、人口增長(zhǎng)率，是各國(guó)都面臨的問題加重了個(gè)人和團(tuán)體的保費(fèi)負(fù)擔(dān)仍有相當(dāng)數(shù)量的人群沒有被覆蓋到推動(dòng)健康保險(xiǎn)成本分析和各種改進(jìn)方案的研究56二、健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)環(huán)境（一）情況描述4（二）健康保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹原因人口的老齡化，需要相對(duì)較多的醫(yī)療服務(wù)科技發(fā)展促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的飛快提高，亦導(dǎo)致患者需分?jǐn)偘嘿F、復(fù)雜的儀器成本特別是醫(yī)療服務(wù)的需求掌控在醫(yī)療服務(wù)提供者手中，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療方案、程序具有很大影響力一般通脹57（二）健康保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹原因5三、健康保險(xiǎn)的保障范圍醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)）因意外事故或疾病不能工作而導(dǎo)致的收入損失（失能險(xiǎn)）58三、健康保險(xiǎn)的保障范圍醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)）6四、經(jīng)營(yíng)方式醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和失能收入保險(xiǎn)，可用個(gè)險(xiǎn)和團(tuán)險(xiǎn)兩種形式銷售多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是以團(tuán)險(xiǎn)方式銷售，相當(dāng)部分失能險(xiǎn)以個(gè)險(xiǎn)方式售出

在美國(guó)，90%的醫(yī)療費(fèi)用保障是團(tuán)體形態(tài)，而38%的民營(yíng)失能險(xiǎn)則是以個(gè)人險(xiǎn)形態(tài)銷售59四、經(jīng)營(yíng)方式醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和失能收入保險(xiǎn)，可用個(gè)險(xiǎn)和團(tuán)險(xiǎn)兩種形3.團(tuán)險(xiǎn)與個(gè)險(xiǎn)的區(qū)別在于行銷方法、簽單方式、行政管理方式個(gè)人健康險(xiǎn)

對(duì)單一的個(gè)人提供保障保險(xiǎn)人在保單生效前必須具備可保性大量行銷方式保險(xiǎn)公司對(duì)每張保單單獨(dú)記錄，負(fù)責(zé)各項(xiàng)事務(wù)603.團(tuán)險(xiǎn)與個(gè)險(xiǎn)的區(qū)別在于行銷方法、簽單方式、行政管理方式個(gè)團(tuán)體健康險(xiǎn)

對(duì)一主合同下的一群人提供保障較大的團(tuán)體可不提供可保性證明，只須填寫簡(jiǎn)單的健康聲明；但規(guī)模較小的團(tuán)體則仍需要醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)一般會(huì)承保團(tuán)體的會(huì)員、他們的配偶以及未獨(dú)立的子女成本低于個(gè)人健康險(xiǎn)61團(tuán)體健康險(xiǎn)對(duì)一主合同下的一群人提供保障9第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)失能收入保險(xiǎn)第四節(jié)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制第五節(jié)管理型健康保險(xiǎn)62第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)

健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)雜項(xiàng)保險(xiǎn)短期計(jì)劃長(zhǎng)期計(jì)劃住院保險(xiǎn)手術(shù)保險(xiǎn)常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)牙科保險(xiǎn)長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)其他63健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)（1）——住院保險(xiǎn)為必需的住院治療費(fèi)用提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，如住院期間的病房、伙食費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、某些藥物和設(shè)施費(fèi)用一般在合同上載明醫(yī)院病房、伙食的具體限額，其他費(fèi)用可規(guī)定為倍數(shù)于食宿費(fèi)的限額許多保單排除為整容而自愿住院、私人雇用的護(hù)理、與受傷疾病治療無關(guān)的體檢等費(fèi)用64基本健康保險(xiǎn)（1）——住院保險(xiǎn)12基本健康保險(xiǎn)（2）——手術(shù)保險(xiǎn)承擔(dān)與保險(xiǎn)范圍內(nèi)的手術(shù)有關(guān)的醫(yī)師費(fèi)用，如主刀醫(yī)生、助手、麻醉師的收費(fèi)可以表定手術(shù)，也可以非表定保險(xiǎn)金給付包括住院病人和門診病人外科手術(shù)的費(fèi)用，以避免不必要的住院給付合理和常規(guī)的手術(shù)費(fèi)用如何判斷？65基本健康保險(xiǎn)（2）——手術(shù)保險(xiǎn)如何判斷？13判斷收費(fèi)是否超過了合理、常規(guī)的金額的標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)地域內(nèi)實(shí)施相同手術(shù)的普遍收費(fèi)。如果收費(fèi)高于該地區(qū)大多數(shù)外科醫(yī)生收費(fèi)的話，部分收費(fèi)不能得到保單賠付66判斷收費(fèi)是否超過了合理、常規(guī)的金額的標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)地域內(nèi)實(shí)施相同基本健康保險(xiǎn)（3）——常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要承擔(dān)除外科手術(shù)以外的醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用支付合理常規(guī)費(fèi)用，或具體限額一般將例行體檢、牙科治療、視力治療有關(guān)的費(fèi)用除外67基本健康保險(xiǎn)（3）——常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)15

健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)雜項(xiàng)保險(xiǎn)短期計(jì)劃長(zhǎng)期計(jì)劃住院保險(xiǎn)手術(shù)保險(xiǎn)常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)牙科保險(xiǎn)長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)其他68健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)與基本健康保險(xiǎn)相比，通常有較高的保障限額、可觀的自負(fù)額、共保條款和較少的除外條款保障所有能由基本健康保險(xiǎn)提供的同類費(fèi)用。此外，還可以為超出基本健康保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用提供保障，如處方藥、救護(hù)車服務(wù)、物理治療、拐棍、輪椅等

超額重疾保險(xiǎn)，補(bǔ)充一般重疾保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用保障的不足，高限額高自負(fù)額自負(fù)額的作用？69重大疾病保險(xiǎn)自負(fù)額的作用？17

自負(fù)額能有效地減少大一統(tǒng)的保障，而只集中于非常嚴(yán)重的情況；有效地降低保險(xiǎn)費(fèi)70自負(fù)額能有效地減少大一統(tǒng)的保障，而只集中于非常嚴(yán)重的情況

健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)雜項(xiàng)保險(xiǎn)短期計(jì)劃長(zhǎng)期計(jì)劃住院保險(xiǎn)手術(shù)保險(xiǎn)常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)牙科保險(xiǎn)長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)其他71健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)雜項(xiàng)保險(xiǎn)（1）——牙科保險(xiǎn)范圍包括補(bǔ)牙、鑲牙、拔牙、制作假牙、根管治療、牙床治療、牙齒矯正、口腔檢查、牙齒清洗等多數(shù)保單有相對(duì)較低的每年限額，保額較低主要強(qiáng)調(diào)預(yù)防，因此，自負(fù)額和共保條款主要用于非預(yù)防性的醫(yī)療上；定期預(yù)防性的看護(hù)，如X光費(fèi)用、例行檢查、半年清洗等費(fèi)用不必分擔(dān)72雜項(xiàng)保險(xiǎn)（1）——牙科保險(xiǎn)20雜項(xiàng)保險(xiǎn)（2）——長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)保障當(dāng)被保險(xiǎn)人需要住在安養(yǎng)中心或請(qǐng)看護(hù)到家中所產(chǎn)生的費(fèi)用越來越多的人高壽，巨額的長(zhǎng)期看護(hù)費(fèi)用，促使長(zhǎng)期看護(hù)（LTC）保險(xiǎn)市場(chǎng)在迅速擴(kuò)大早期（1980’s）以個(gè)險(xiǎn)保單為主，現(xiàn)在團(tuán)體保險(xiǎn)占比較大73雜項(xiàng)保險(xiǎn)（2）——長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)21保險(xiǎn)金給付條件（1）美國(guó)LTC保單列出“日常生活行動(dòng)”表：吃飯、洗澡、如廁、移動(dòng)、穿衣。當(dāng)被保險(xiǎn)人不能完成兩種以上行動(dòng)時(shí)，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。但是，患有老年癡呆癥等認(rèn)知能力障礙的人常需要長(zhǎng)期護(hù)理，而他們?nèi)ツ茏岳砟承┤债a(chǎn)生活。為解決這一矛盾，目前LTC已將老年癡呆和阿基米德及其他精神疾患包括在內(nèi)。（2）多數(shù)LTC保單會(huì)對(duì)保單生效之前已存在的疾病或受傷等既往癥除外（3）多種免責(zé)期的選擇權(quán)，在其他條件不變的情況下，免責(zé)期越長(zhǎng)，保險(xiǎn)費(fèi)越低74保險(xiǎn)金給付條件22給付金額

（1）一般規(guī)定每日給付的最高金額和給付的期限（2）多等級(jí)的看護(hù)水平對(duì)應(yīng)不同的給付金額、不同的保費(fèi)，如住在安養(yǎng)中心的醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級(jí)看護(hù)、照顧式看護(hù)，以及在家中的看護(hù)。（3）有通脹保障選擇權(quán)，需額外的保費(fèi)75給付金額23一般長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)都有保證續(xù)保條款，可保證對(duì)被保險(xiǎn)人續(xù)保到特定年齡，如79歲。有的甚至對(duì)被保險(xiǎn)人終身續(xù)保?？衫m(xù)保條款，意味著保險(xiǎn)人可以在更新保單時(shí)提高費(fèi)率，但不得針對(duì)具體的某一被保險(xiǎn)人，而是一視同仁對(duì)待同樣風(fēng)險(xiǎn)情況下的所有被保險(xiǎn)人。76一般長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)都有保證續(xù)保條款，可保證對(duì)被保險(xiǎn)人續(xù)保到第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)失能收入保險(xiǎn)第四節(jié)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制第五節(jié)管理型健康保險(xiǎn)77第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)

健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)雜項(xiàng)保險(xiǎn)短期計(jì)劃長(zhǎng)期計(jì)劃住院保險(xiǎn)手術(shù)保險(xiǎn)常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)牙科保險(xiǎn)長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)其他78健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)基本健康保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)一、重要定義失能收入保險(xiǎn)，是指當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期間內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)。疾病，是指在保險(xiǎn)期間第一次發(fā)生的疾病受傷，美國(guó)主要保險(xiǎn)公司的一致定義為在保單有效期間，因意外造成的身體傷害。強(qiáng)調(diào)“結(jié)果”，而不是“意外方式”79一、重要定義27問題：某人故意跳過一面墻而跌斷了一條腿，是否屬于“受傷”？在意外方式（Accidentalmeans）下，身體傷害必須滿足兩個(gè)條件，即原因和后果都必須是不可預(yù)見的或不可預(yù)測(cè)的。因此，上例不滿足被承保的損失要求，結(jié)果不可預(yù)期，但原因非不可預(yù)期。在結(jié)果式（Accidentalbodyinjury）定義中，由于跌斷腿的結(jié)果是不可預(yù)期的，符合損失要求。

80問題：某人故意跳過一面墻而跌斷了一條腿，是否屬于“受傷4.

失能（Disability）定義

失能的定義，與某人的工作能力相聯(lián)系最嚴(yán)格的定義：被保險(xiǎn)人無法從事任何一種有報(bào)酬的工作，被稱為失能?！叭魏温殬I(yè)”定義最寬松的定義：被保險(xiǎn)人如果不能承擔(dān)他原來那份工作的主要職責(zé)，即被認(rèn)為失能?！霸新殬I(yè)”定義許多保險(xiǎn)公司將兩種定義放在保單條款之中，在一段時(shí)期內(nèi)（如兩年）采用“原有職業(yè)”失能定義，之后則使用“任何職業(yè)”的定義814.失能（Disability）定義29二、保險(xiǎn)給付條款的基本要素免責(zé)期間相當(dāng)于自負(fù)額，為了排除一些不連續(xù)的受傷或疾病，只造成幾天的收入損失的情況較長(zhǎng)的免責(zé)期對(duì)應(yīng)較低的保險(xiǎn)費(fèi)由于疾病比意外傷害具有更大的道德風(fēng)險(xiǎn)，一些保單對(duì)疾病和受傷的免責(zé)期有不同的規(guī)定，如疾病的免責(zé)期較長(zhǎng)，而意外事故導(dǎo)致的受傷沒有免責(zé)期82二、保險(xiǎn)給付條款的基本要素30給付期間長(zhǎng)期失能收入險(xiǎn)給付時(shí)間較長(zhǎng)，如5年、10年，甚至更長(zhǎng)；短期險(xiǎn)一般給付6個(gè)月以下面兩種情況中較早發(fā)生的事件開始終止：（1）受傷結(jié)束（2）保險(xiǎn)給付時(shí)間已達(dá)到最長(zhǎng)時(shí)限83給付期間31給付水平保險(xiǎn)金只是被保險(xiǎn)人原工作收入的一定比例，以激勵(lì)被保險(xiǎn)人積極康復(fù)重新工作該給付比例一般在50%~75%，平均為67%，84給付水平32第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)失能收入保險(xiǎn)第四節(jié)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制第五節(jié)管理型健康保險(xiǎn)85第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)1.自負(fù)額最常見的自負(fù)額安排是日歷年度自負(fù)額，即在整個(gè)日歷年度中把保險(xiǎn)范圍內(nèi)的損失累計(jì)起來超過事先制定的自負(fù)額，多余金額由保險(xiǎn)人支付有些保單規(guī)定其他形式的自負(fù)額：每次治療自負(fù)額、每一疾病原因自負(fù)額有時(shí)，自負(fù)額的應(yīng)用建立在家庭基礎(chǔ)上而不是個(gè)人基礎(chǔ)上861.自負(fù)額34共保在約定的自負(fù)額達(dá)到之后，保險(xiǎn)人支付一定比例（通常80%）的金額共保上限：

在自負(fù)額和共保條款下，被保險(xiǎn)人患有重大疾病時(shí)的費(fèi)用分?jǐn)倲?shù)額可能相當(dāng)沉重。為此，共保上限為被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的總體金額設(shè)定一個(gè)限額87共保35例：威廉的健康保單上有一個(gè)每年200元的自負(fù)額規(guī)定和80%的共保條款。如果他犯了嚴(yán)重心臟病，費(fèi)用高達(dá)200000元，則威廉要承擔(dān)超過40000元的費(fèi)用。如果威廉保單上有一個(gè)2000元的共保上限，則他自己負(fù)擔(dān)的最高限額為2200元。保單也可以用隱含的方式給出共保上限：對(duì)超過200元自負(fù)額的最初的10000元的損失共保條款是80%，之后的共保條款是100%。88例：威廉的健康保單上有一個(gè)每年200元的自負(fù)額規(guī)定和80%最高限額在一些保險(xiǎn)金額可自動(dòng)恢復(fù)的保單中，會(huì)設(shè)置一個(gè)終身最高限額來控制保險(xiǎn)金的最終給付額度有些保單對(duì)某些特殊的疾?。ㄈ?，精神和情緒紊亂）規(guī)定特定的內(nèi)部最高限額，以控制給付金額89最高限額37第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)失能收入保險(xiǎn)第四節(jié)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制第五節(jié)管理型健康保險(xiǎn)90第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)第三節(jié)由于傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)“第三方付費(fèi)”（即保險(xiǎn)公司付費(fèi)）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）和醫(yī)療服務(wù)接受者（被保險(xiǎn)人）缺乏控制力，引起醫(yī)療需求的過度膨脹，醫(yī)療費(fèi)用猛增，20世紀(jì)70年代，美國(guó)開始對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方式和費(fèi)用支付方式進(jìn)行改革，出線了健康維護(hù)組織（HMOs）和優(yōu)先提供者組織（PPOs）為代表的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療保健的價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和人們獲得醫(yī)療服務(wù)的途徑等都進(jìn)行嚴(yán)格管理，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)已成為美國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要特征。91由于傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)“第三方付費(fèi)”（即保險(xiǎn)公司付費(fèi)）對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理式醫(yī)療，又成為管理型健康保險(xiǎn)，被美國(guó)大多數(shù)雇主為其雇員提供健康福利計(jì)劃所采用。92管理式醫(yī)療，又成為管理型健康保險(xiǎn)，被美國(guó)大多數(shù)雇主為其雇員提一、管理式醫(yī)療的概念管理式醫(yī)療目前還沒有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)定義，最早僅指?jìng)鹘y(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)中一些控制費(fèi)用的方法，如醫(yī)療服務(wù)審查。一般認(rèn)為，管理式醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供者和所需要的供給結(jié)合在一起的保險(xiǎn)系統(tǒng)。其目的在于控制醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)的利用度和提高服務(wù)質(zhì)量。其服務(wù)對(duì)象為加入該組織的成員，通過與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成協(xié)議，向其成員提供醫(yī)療服務(wù)，并通過協(xié)議改善服務(wù)質(zhì)量和效率，同時(shí)強(qiáng)調(diào)保健以減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用，以優(yōu)惠機(jī)制鼓勵(lì)成員使用協(xié)議提供者的醫(yī)療服務(wù)。93一、管理式醫(yī)療的概念管理式醫(yī)療目前還沒有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)定義，二、管理式醫(yī)療產(chǎn)生背景其產(chǎn)生背景是醫(yī)療費(fèi)用的飛速增長(zhǎng)，而傳統(tǒng)買單式的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)費(fèi)用的增長(zhǎng)缺乏有效的控制手段：（1）傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)是按醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，會(huì)鼓勵(lì)提供者提供昂貴的醫(yī)療服務(wù)，且事后付費(fèi)機(jī)制不利于引導(dǎo)消費(fèi)者的節(jié)約意識(shí)，造成高成本的醫(yī)療服務(wù)（2）傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)單支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，把資金導(dǎo)向治療而不是預(yù)防或早期的干預(yù)。（3）傳統(tǒng)的保險(xiǎn)模式管理成本高，被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)院的靈活性、索賠過程的復(fù)雜性和難以協(xié)調(diào)的三方關(guān)系使得傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏管理上的規(guī)模效應(yīng)。94二、管理式醫(yī)療產(chǎn)生背景其產(chǎn)生背景是醫(yī)療費(fèi)用的飛速增長(zhǎng)，而傳統(tǒng)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇沒有限制鼓勵(lì)或要求使用網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)提供者收費(fèi)方式事后按服務(wù)收費(fèi)固定，按事先商定的數(shù)額支付風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者保險(xiǎn)人管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者共同分擔(dān)費(fèi)用控制手段無對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者建立經(jīng)濟(jì)上獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制管理型醫(yī)療保險(xiǎn)和傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)的比較95傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇沒有限制鼓勵(lì)三、管理式醫(yī)療的組織形式管理式醫(yī)療的具體組織形式不斷出現(xiàn)新的類型，但都具有以下要素：對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供和資金供給的共同管理建立成本控制手段醫(yī)療服務(wù)提供者與費(fèi)用支付者之間分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的管理管理式醫(yī)療組織往往由保險(xiǎn)公司、政府或者其他發(fā)起人通過合同形式網(wǎng)絡(luò)各種醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成的，美國(guó)主要有健康維護(hù)組織、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織、排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織和服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃等形式96三、管理式醫(yī)療的組織形式管理式醫(yī)療的具體組織形式不斷出現(xiàn)新的（一）健康維護(hù)組織（HMOs）是在收取固定保費(fèi)基礎(chǔ)上，向自愿加入者提供綜合醫(yī)療服務(wù)的組織。美國(guó)《1973年健康維護(hù)組