休克的護理幻燈片

外科休克病人的護理

[定義]

機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細胞受損，為特點的病理過程。[機體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力[病因與分類]低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引起。心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克

[病理生理]各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足一、微循環(huán)變化

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴張期：

大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。一、微循環(huán)變化衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧缺能量→細胞器受損，釋放大量水解酶→細胞

二、代謝變化無氧代謝→代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損

三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧肝：合成、代謝功能受破壞

【臨床表現(xiàn)

】1.休克早期(估計失血小于總血容量的20％)神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。血壓則可正常或稍增高，舒張壓可升高，脈壓縮小。

【臨床表現(xiàn)

】1.休克早期(估計失血小于總血容量的20％)外周靜脈充盈度降低、尿量減少。體位改變時引起的心率增加以及舒張壓的下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。

2.休克期病人表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。心率增快明顯，脈搏>120次／分、細弱。血壓進行性下降，脈壓差更為縮小明顯。表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩。估計失血量為總血容量的20％～40％。3.休克晚期口唇、肢端發(fā)紺，全身皮膚蒼白，出冷汗，四肢冰冷，脈搏捫不清，血壓測不到，少尿甚至無尿。估計失血量為總血容量的40％以上。皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有彌散性血管內(nèi)凝血。出現(xiàn)進行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有呼吸窘迫綜合征。分期休克代償期

休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)【輔助檢查】1.一般實驗室檢查血濃縮指標血氣分析腎功能指標:血尿素氮、Cr、尿常規(guī)血電解質(zhì)血凝血功能**關(guān)于DIC的檢測當血小板計數(shù)<80X109/L；凝血酶原時間延長3s以上；纖維蛋白原低于1.5g／L；3P試驗陽性；纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)陽性。2.特殊監(jiān)測(1)中心靜脈壓通過頸內(nèi)、頸外靜脈等處置入導(dǎo)管可以監(jiān)測中心靜脈壓Pcv。Pcv正常值為5～12cmH20。低于0.49kPa(5cmH20)提示血容量不足。高于1.47kPa(15cmH20)則提示心功能不全或靜脈血管床收縮。[處理原則]

盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能。[處理原則]1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動。2、補充血容量——快速3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭[處理原則]6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用[處理原則]護理措施補充血容量改善組織灌流增強心肌功能

保持呼吸道通暢

預(yù)防感染預(yù)防意外傷害調(diào)節(jié)體溫一、補充血容量：

恢復(fù)有效循環(huán)血量1專人護理2迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3合理補液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補液適當補液強心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的關(guān)系一、補充血容量：

恢復(fù)有效循環(huán)血量4記錄24h出入量以供參考5密觀病情變化，隨時調(diào)整輸液量及速度二改善組織灌注：休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流?？剐菘搜澋膽?yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用應(yīng)用過程中監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整輸液速度。使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。血容量補足情況下方可使用擴血管藥物。三、增強心肌功能

四、保持呼吸道通暢鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰間歇給氧必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機避免誤吸、窒息五、預(yù)防感染：

嚴格無菌操作遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入做好皮膚護理，預(yù)防壓瘡作好一切管道護理，防止逆行感染六調(diào)節(jié)體溫密觀體溫變化保暖庫存血的復(fù)溫降溫七預(yù)防意外傷害復(fù)習(xí)題1、一病人嚴重創(chuàng)傷，血壓降低，脈搏細速，面色蒼白，診斷為休克，治療時重點應(yīng)注意B

A.急性腎衰竭的發(fā)生

B.及時擴充血容量

c.及時使用甘露醇

D.避免使用血管收縮藥

E.藥物對各臟器的毒性

復(fù)習(xí)題2、一人外傷后出血、煩躁，肢端濕冷，脈搏105次/分，脈壓低。應(yīng)考慮為B

A.無休克B.休克早期

c.休克中期D.休克晚期

E.DIC形成

復(fù)習(xí)題2、一人外傷后出血、煩躁，肢端濕冷，脈搏105次/分，脈壓低。應(yīng)考慮為B

A.無休克B.休克早期

c.休克中期

D.休克晚期

E.DIC形成

復(fù)習(xí)題一男性，40歲。因車禍發(fā)生脾破裂、失血性休克，準備手術(shù)。

3.在等待配血期間，靜脈輸液宜首選C

A.5%葡萄糖液B.5%葡萄糖等滲鹽水

c.平衡鹽溶液D.林格液E.5%碳酸氫鈉

4、在下列抗休克措施中，錯誤的是B

A.吸氧，輸液B.置熱水袋加溫

c.平臥位D.測每小時尿量E.測中心靜脈壓

病例分析病人，男性，43歲，已婚，司機。因車禍傷2小時急診入院治療，測T：38.3攝氏度，P：136次/分，R：73/50mmHg，中心靜脈壓4cmH20,病人極度煩躁，面色蒼白，肢體濕冷，診斷為：損傷性休克。1、為今補液，給予做補液試驗，在5—10分鐘內(nèi)靜脈滴注等滲鹽水BA：200mlB：250mlC：300mlD：350mlE：400ml病例分析病人，男性，43歲，已婚，司機。因車禍傷2小時急診入院治療，測T：38.3攝氏度，P：136次/分，R：73/50mmHg，中心靜脈壓4cmH20,病人極度煩躁，面色蒼白，肢體濕冷，診斷為：損傷性休克。2、試驗結(jié)果為血壓不變而中心靜脈壓升高，提示：AA：心功能不全B：心功能衰竭C：血管過度收縮D：血容量不足E：血容量過多病例分析病人，男