肺栓塞雜談?wù)n件

肺血栓栓塞癥

雜彈戴磊

基本概念肺栓塞

（pulmonaryembolism，PE）:是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥

（pulmonarythromboembolism，PTE）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）：當(dāng)肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。是否常見？為什么？深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）流行病學(xué)發(fā)病情況住院部1000張病床，一年會有多少例肺栓塞病人？內(nèi)科VTE患病率

ICU：27%機械通氣：23.5%腦卒中：21.7%呼吸衰竭：16.4%心血管疾病：4%------WHY？小塊的或遠(yuǎn)端的血栓，即使沒有引起血流動力學(xué)改變，也會產(chǎn)生局部肺泡內(nèi)出血，繼而表現(xiàn)為咯血（？）、胸膜炎和少量的胸腔積液。這就是所謂的“肺梗死”的臨床表現(xiàn)。

它對氣體交換的影響通常較小，除了原有其他基礎(chǔ)心肺疾病的患者之外。

當(dāng)上述癥狀非同時出現(xiàn)時，如何鑒別？？？

突然出現(xiàn)呼吸困難首先排除哪些

急癥？？急性左心衰（心梗、瓣膜病）

肺栓塞

氣胸

糖尿病酮癥酸中毒

胸痛常見原因胸壁疾?。◣畎捳睢⒗唛g神經(jīng)炎、骨腫瘤等）胸腔臟器疾病心血管：冠心病、主動脈夾層、急性心包炎呼吸：肺栓塞、氣胸、肺癌食管、胸腺、縱隔、腹部疾病胸痛需要排除的急癥有哪些？肺栓塞

氣胸

急性心梗

主動脈夾層

賁門撕裂XXX,女，21歲，因“反復(fù)咯血4月，加重1月”入院，既往有先天性心臟病史（艾森曼格綜合征），查血象15×10e9，NE：85%。艾森曼格綜合征（Eisenmenger"ssyndrome）多用以指心室間隔缺損合并肺動脈顯著高壓伴有右至左分流的病人。推而廣之，心房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈-肺動脈間隔缺損等發(fā)生肺動脈顯著高壓而有右至左分流時，都可有類似的臨床表現(xiàn)，亦可以歸入本綜合征的范疇。因此本綜合征可以稱為肺動脈高壓性右至左分流綜合征。嚴(yán)格意義上并不能稱為先天性心臟病，而是一組先天性心臟病發(fā)展的后果。經(jīng)抗感染治療后，血象未見明顯上升及下降，咯血量增多。癌癥患者的D-2聚體較高肺栓塞和癌癥之間的關(guān)系已得到充分的證明。隊列研究和臨場試驗都表明約有10%的原發(fā)性或無誘因肺栓塞患者在隨訪的5-10年后發(fā)生癌癥。癌癥能增加肺栓塞發(fā)生的危險性，根據(jù)尸檢資料：

胰腺癌患者35%胃癌16%

肺癌20%乳腺癌15%

泌尿道癌19%結(jié)腸癌19%

合并肺栓塞

惡性腫瘤患者易發(fā)生肺栓塞的原因可能與凝血機制異常有關(guān)

TKR，全膝關(guān)節(jié)置換；

HFS，髖部骨折手術(shù)

THR，全髖關(guān)節(jié)置換；

治療策略高危肺栓塞：首選溶栓、靜脈注射普通肝素非高危肺栓塞：首選按體重調(diào)整劑量皮下注射低分子肝素或磺達肝葵鈉對于腫瘤合并肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成患者,推薦在最初3～6個月中應(yīng)用低分子肝素鈉治療,隨后無限期抗凝或直至腫瘤消除后抗凝治療至少維持3～6個月。預(yù)防DVT-PTE發(fā)生的方法一般措施藥物預(yù)防機械預(yù)防預(yù)防策略藥物預(yù)防措施常用藥物普通肝素：5000iuHq12h低分子肝素：40mgqd---低分子肝素鈉由腎臟清除,對于腎功能不全,特別是肌酐清除率低于30mL/min的患者須慎用維生素K拮抗劑磺達肝葵鈉：2.5mgqd預(yù)防結(jié)束時間危險因素祛除后長期預(yù)防肝素應(yīng)用后1-2周停用，重疊華法林長期口服華法林對于癌癥患者，低分子量肝素可安全有效替代維生素K拮抗劑

機械預(yù)防方法方法：加壓彈力襪間歇序貫充氣泵足底靜脈泵指征：藥物預(yù)防的輔助措施存在抗凝禁忌活動性出血或出血傾向出血高危風(fēng)險肝素誘發(fā)的血小板減少癥機械預(yù)防方法

加壓彈力襪(graduatedcompression

stockings,GCS)通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流，使用簡單、廉價，可應(yīng)用于中等危險度患者,但對于高度危險患者常規(guī)結(jié)合使用其他方法。間歇充氣泵(intermitrentpneumatic

compression,IPC)是一種塑料袖套裝置，置于小腿周圍，通過壓縮氣泵有節(jié)律的膨脹和萎陷，排空深部腓腸肌靜脈，并可增加纖溶系統(tǒng)活性，對有抗凝藥禁忌或單純抗凝效果不好的患者有獨特效果。

足底靜脈泵(venonsfootpumps,VFPs)

是一個簡單的機械泵，通過對足底靜脈叢的壓縮，在股靜脈和腘靜脈之間產(chǎn)生較高的靜脈血流速率。沒有證據(jù)提示

單獨應(yīng)用機械預(yù)防措施可以降低PTE的病死率,但仍積極推薦用于有高度出血危險性的患者以及作為抗凝的輔助手段。

預(yù)防措施特殊：AMI：建議低分子