齊魯醫(yī)學(xué)急性支氣管肺炎2

急性支氣管肺炎實(shí)習(xí)病區(qū)：十六病區(qū)指導(dǎo)老師：干圓圓組員：徐超男張夢(mèng)巧汪瑜盧丹霞急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!急性支氣管肺炎是兒童時(shí)期最常見的肺炎，以2歲以下的兒童多見。起病急，四季均可發(fā)病，以冬、春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)多見。常見病原體為病毒和細(xì)菌，往往繼發(fā)于上呼吸道感染之后，也常為肺炎的早期表現(xiàn)。本病多同時(shí)累及氣管、支氣管，臨床以咳嗽伴（或不伴）有支氣管分泌物增多為特征。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一般資料：

患兒，男1M8D,1623床，住院號(hào)00729464，千島湖鎮(zhèn)汪家村，因咳嗽15天，于2014年10月09日入院。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!既往史預(yù)防接種史家族史個(gè)人史過敏史無傳染病史、無手術(shù)外傷史、無輸血史否認(rèn)食物、藥物過敏史出生地、長期居住地均為浙江淳安，出生史－胎產(chǎn)史G3P1足月剖宮產(chǎn)，出生體重3075，出生后母乳聯(lián)合奶粉喂養(yǎng)卡介苗已接種，其他按程序完成預(yù)防接父母身體健康，否認(rèn)其他傳染病及遺傳病史急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!1.一般情況：意識(shí)：清晰體位：自動(dòng)面容：正常2.皮膚、粘膜：色澤：正常彈性：可水腫：無皮疹：無出血：無皮溫：正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間：1秒。3.頭部及其器官：外形：正常眼結(jié)膜、鞏膜：正常瞳孔：等大等圓鼻道：通暢鼻竇乳突：無壓痛口腔黏膜：光滑紅潤舌粘膜：正常咽部：充血扁桃體：1度腫大。4.頸部：軟硬度：軟

氣管位置：居中

甲狀腺：無腫大

頸靜脈：無怒張5.胸部：外形：對(duì)稱

肋間隙：正常

乳房：正常體格檢查：急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!輔助檢查急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!肺炎支原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：肺炎支原體（MP）乙酰螺旋霉素S痰培養(yǎng)鑒定（陽性加藥敏）：正常菌群生長（真菌未檢出）超敏CRP：超敏C反應(yīng)蛋白<1mg/L血常規(guī)（五分類）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.47×10^9/L，淋巴細(xì)胞64.1%，中性粒細(xì)胞25.1%，血紅蛋白118g/L一般細(xì)菌+真菌涂片檢查：痰涂片：上皮細(xì)胞>10個(gè)/低倍鏡，白細(xì)胞<25個(gè)/低倍鏡，找到G+球菌，未找到真菌，呼吸道病毒：陰性血?dú)?電解質(zhì)1（急診）：pH7.507，pCO224.6mmHg，pO2123.0mmHg，K+4.7mmol/L，HCO3-19.4mmol/L，SEB-3.3mmol/L，心電圖：竇性心動(dòng)過速2014.10.9—本院急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!2014.10.11—本院尿常規(guī)：尿蛋白-mg/dl，尿酸堿度7.0，白細(xì)胞-，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0/uL糞常規(guī)+蟲卵：顏色黃，硬度糊，蟲卵-急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!10-11今日患兒咳嗽較前好轉(zhuǎn)，精神反應(yīng)可，無發(fā)熱、氣喘、紫紺及嘔吐、腹瀉等不適，二便可。查體：呼吸平穩(wěn)，未見三凹征，兩肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾；肋下未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。患兒一般情況可，繼續(xù)原方案抗感染及護(hù)肝、霧化、化痰等支持治療，密切留意呼吸及氧飽和度情況。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!2014-10-13患兒現(xiàn)偶有咳嗽，無氣急、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，無明顯哭吵，食欲精神可，二便可。查體：神清，精神可，前囟平軟，口周無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，未見三凹征，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽部充血，兩肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，不脹，肝脾肋下未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)，予以出院。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!1、氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)2、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠、無力排痰有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足、消耗增加有關(guān)4、潛在并發(fā)癥心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹護(hù)理診斷：急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!護(hù)理措施急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!

保持呼吸道通暢

1、及時(shí)清除患兒口鼻分泌物。臥位時(shí)墊高頸肩部，經(jīng)常翻身，以利于肺的擴(kuò)張，保持呼吸道的通暢。在患兒病情允許的情況下，指導(dǎo)家長可用弓狀手掌拍背，在脊柱兩側(cè)從下往上，從外向內(nèi)拍擊，使痰液松動(dòng)，同時(shí)還可使用霧化稀釋痰液，以利于痰液的排出。2、吸痰前不要吸奶，以免吸痰時(shí)嘔吐物吸入。吸奶時(shí)注意患兒呼吸情況，吸奶后及時(shí)抱起拍背，如有吐奶或嘔吐應(yīng)使患兒側(cè)臥，拍背，以免嘔吐物吸入氣道導(dǎo)致窒息。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!氧療

患兒如果出現(xiàn)呼吸困難、氣促、口唇發(fā)紺等缺氧癥狀時(shí)，應(yīng)立即給予吸氧，避免造成低氧血癥。根據(jù)缺氧程度決定吸氧流量，一般缺氧，氧流量為0．5～1L／min；缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量是2～4L/min；同時(shí)，吸氧過程中經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!心力衰竭的表現(xiàn)——當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色灰白、呼吸加快、且心率>160~180次/分、心音低鈍、奔馬律、肝在短時(shí)間內(nèi)急劇增大時(shí)。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!心理護(hù)理

(1)盡量集中操作，動(dòng)作輕柔快速。指導(dǎo)家長多環(huán)抱患兒，給予安慰。(2)告知患兒家屬病情及注意事項(xiàng)，幫助更好的配合治療急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!出院指導(dǎo)

（1）保持居室空氣新鮮，經(jīng)常開窗通風(fēng)，但不要讓風(fēng)直接對(duì)著患兒吹。（2）不去擁擠的公共場所，避免接觸呼吸道感染患者。按時(shí)預(yù)防接種。適當(dāng)戶外活動(dòng)，曬太陽。（3）穿衣要適宜，氣候變化時(shí)要及時(shí)增減衣物，以手足溫暖無汗為宜，保證充足的休息。出汗后及時(shí)擦干皮膚，更換內(nèi)衣以免受涼。（4）合理喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，多飲水，適當(dāng)增加維生素C的攝入。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!我是寶寶，還不會(huì)說話，那你是怎么知道我不舒服的呀？急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!現(xiàn)病史：

患兒于15天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，表現(xiàn)為陣發(fā)性連聲咳嗽，4-5聲/次，每天4-5陣，有痰不易咳出。晝夜無明顯差異，無流清涕，無發(fā)熱，無氣促喘息，無發(fā)紺喘憋，無犬吠樣咳嗽和咳嗽后雞鳴樣回聲、無聲嘶等。至淳安縣人民醫(yī)院就診，考慮“新生兒肺炎”，應(yīng)用“頭孢唑肟0.2ivq12h”(9.25—9.29)抗感染，患兒咳嗽好轉(zhuǎn)。3天后咳嗽咳痰再次加重，在當(dāng)?shù)仂F化吸入治療2天（具體不詳），咳嗽無好轉(zhuǎn)，至我院就診。予“頭孢唑肟0.5g靜滴qd，鹽酸溴索7.5mg靜滴治療1天”，家屬述患兒仍咳嗽較多，目前仍有咳嗽，為進(jìn)一步治療，門診擬“急性支氣管肺炎”收住入院。病來患兒神清，精神尚可，胃納一般，睡眠安，大小便無明顯異常。否認(rèn)劇烈嗆咳史及結(jié)核接觸史。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!入院查體：T36.4℃，P116次/分，R36次/分，BP102/46mmHg神清，精神可，前囟平軟，口周無發(fā)紺，呼吸尚平穩(wěn)，未見明顯三凹征。淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽部充血，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊。未聞及明顯病理性雜音，腹軟，不脹，肝脾肋下未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!6.肺部：呼吸運(yùn)動(dòng)：對(duì)稱

叩診：清音

呼吸音：粗

啰音少許痰鳴音7.心臟：心率：116次/分

心律：齊

心音：中等

心尖搏動(dòng)：正常雜音：無震顫：無8.腹部：外形:平蠕動(dòng)波：無腹壁緊張度：軟壓痛：無反跳痛：無包塊：無肝臟：肋下未及膽囊Murphy‘s征：陰性脾臟：肋下未及腎區(qū)叩痛：無腸鳴音：正常移動(dòng)性濁音：陰性9.直腸、肛門：未檢10.四肢、脊柱：正常11.神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力：正常

四肢肌力：V級(jí)

膝腱反射：正常

Babinski：陰性急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!2013.9.25淳安縣人民醫(yī)院胸片：支氣管炎2014.9.29淳安縣人民醫(yī)院查血常規(guī)+CRP：WBC8.3×10^9／L，PLT220.0×10^9／L，CRP0.56mg／L急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!2014.10.10—本院細(xì)胞因子流式測定：humanIL-23.6pg/ml，humanIL-42.8pg/ml，humanIL-63.9pg/ml，humanIL-104.4pg/ml，humanTNF3.4pg/mlhumanIFN-r6.3pg/ml病原體DNA測定（MP+CT）：病原體DNA測定（肺炎支原體）陰性，病原體DNA測定（沙眼衣原體）陰性免疫球+補(bǔ)體+視黃醇：免疫球蛋白G4.8g/L，免疫球蛋白A0.03g/L，免疫球蛋白M0.17g/L，視黃醇結(jié)合蛋白20.40mg/L，補(bǔ)體C30.55g/L，補(bǔ)體C40.08g/L，總免疫球蛋白E241.0IU/ml病原體DNA測定（EB病毒）：陰性生化五類：總膽紅素21.0umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶74U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶69U/L，余基本正常。降鈣素原定量檢測：前降鈣素0.060ng/l急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!治療經(jīng)過：2014-10-9查血?dú)?電解質(zhì)，目前存在呼氣性堿中毒，考慮與患兒哭鬧過度有關(guān)，目前不存在電解質(zhì)紊亂。10-10患兒入院第2天，無明顯咳嗽，無氣急、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，無明顯哭吵，食欲可，精神可。給予特福猛抗感染及止咳、化痰等對(duì)癥處理。生化檢查提示肝功能損害，今加用復(fù)方甘草酸苷針護(hù)肝治療。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!10-12今日患兒偶有咳嗽，無痰，無氣急、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，無明顯哭吵，食欲精神可，二便可。查體：神清，精神可，前囟平軟，口周無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，未見三凹征，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽部充血，兩肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性?；純嚎人詴r(shí)間較長，因年齡小，外院胸片示：支氣管肺炎，考慮細(xì)菌感染，繼續(xù)給予特福猛抗感染，復(fù)方甘草酸苷針護(hù)肝，沐舒坦化痰及肺炎霧化等對(duì)癥治療。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!醫(yī)療診斷：急性支氣管肺炎肝功能損害急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!1、通過電動(dòng)排痰，叩背，霧化等治療，使患兒能順利有效地咳出痰液，呼吸道通暢2、通過飲食指導(dǎo)使患兒住院期間能得到充足的營養(yǎng)3、通過定期監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察患者病情變化使不發(fā)生呼衰、心衰并發(fā)癥。4、家長了解該病基本護(hù)理知識(shí)，積極配合治療，住院期間焦慮減輕。護(hù)理目標(biāo)：急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!

環(huán)境和休息1、不同病原患兒分開收住，避免交叉感染。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜（室溫18-20℃、濕度60％），避免干燥空氣吸入氣管，造成痰液不易咳出。2、囑家長多懷抱患兒保證其有充足的休息，避免劇烈哭吵，減少活動(dòng)，以減少氧耗。患兒衣服和蓋被都不宜過厚，避免引起患兒出汗和煩躁，盡量穿寬松一點(diǎn)的衣服，勤換衣物和尿布，保持患兒皮膚清潔干燥，使患兒感覺舒適安全。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!肺炎霧化吸入的常用藥物1、吸入用布地奈德混懸液（普米克）2、吸入用異丙托溴銨溶液（愛全樂）3、硫酸特步他林霧化液用量一般為2:2:1，也就是愛全樂一般用2毫升，普米克2毫升，特步他林1毫升急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!密切觀察病情變化

1、注意觀察患兒神志、面色、呼吸、心音、心率等變化。當(dāng)患兒出現(xiàn)心衰的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并減慢輸液速度，準(zhǔn)備強(qiáng)心劑、利尿劑，做好搶救的準(zhǔn)備。2、密切觀察意識(shí)、瞳孔、肌張力等變化，若有煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則、肌張力增高等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并共同搶救。3、觀察有無腹脹、腸鳴音是否減弱或消失、嘔吐的性質(zhì)、時(shí)候有便血等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹及胃腸道出血。急性支氣管肺炎2共34頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!飲食護(hù)理

吃奶的患兒應(yīng)以乳類為主，可適當(dāng)喝點(diǎn)水。牛奶可適當(dāng)加水稀釋，每次喂少許，增加喂的次數(shù)。喂養(yǎng)時(shí)將頭部抬高，少吃多餐，避免一次性吃的過飽而影響呼吸，喂食時(shí)應(yīng)有耐心防止嗆咳。不可亂服用清熱藥、退熱藥等，以免掩蓋病情。