上海11.15特大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查目錄一．事故概況 11．事故工程概況 12．項(xiàng)目涉及單位關(guān)系與結(jié)構(gòu)圖 1二．事故調(diào)查報(bào)告 21.事故模型描述 22.初起火災(zāi)發(fā)生點(diǎn)的確定 23.起火時(shí)間的確定 44.火災(zāi)經(jīng)過的確定及事故再現(xiàn) 4三．事故原因分析 41.直接原因 42.間接原因 53.事故性質(zhì) 6四．結(jié)論及建議 71．施工總包企業(yè)要建立健全安全質(zhì)量管理制度并落實(shí) 72．監(jiān)理單位切實(shí)落實(shí)履行監(jiān)理職責(zé) 73．政府主管部門加強(qiáng)監(jiān)督管理的職能 74.高層逃生知識(shí)培訓(xùn)，讓居民與工作人員了解逃生方法 8參考文獻(xiàn) 8附件 9附件1問詢記錄 9附件2模擬實(shí)驗(yàn)報(bào)告 11第1頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查附件3相關(guān)照片 12附件4天氣情況記錄 13附件5消防隊(duì)滅火行動(dòng)記錄 14第2頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查一．事故概況1．事故工程概況1）事故項(xiàng)目名稱：上海靜安區(qū)膠州教師公寓（728號(hào)）節(jié)能墻體保溫改造工程2）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：外立面搭設(shè)腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡體保溫材料、更換外窗等3）大樓概況：大樓于1998年1月建成，公寓高28層，建筑面積17965平方米，其中底層為商場(chǎng)，2-4層為辦公，5-28層為住宅，建筑高度85米。2．項(xiàng)目涉及單位關(guān)系與結(jié)構(gòu)圖上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司承接該工程后，將工程轉(zhuǎn)包給其子公司上海佳藝建筑裝飾工程公司，佳藝公司又將工程拆分成建筑保溫、窗戶改建、腳手架搭建、拆除窗戶、外墻整修和門廳粉刷、線管整理等，分包給7家施工單位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借資質(zhì)給個(gè)體人員張利分包外墻保溫工程，上海迪姆物業(yè)管理有限公司出借資質(zhì)給個(gè)體人員支上邦和沈建豐合伙分包腳手架搭建工程。支上邦和沈建豐合伙借用迪姆公司資質(zhì)承接腳手架搭建工程后，又進(jìn)行了內(nèi)部分工，其中支上邦手下郝某負(fù)責(zé)膠州路728號(hào)公寓大樓的腳手架搭建，同時(shí)支上邦與沈建豐又將膠州路教師公寓小區(qū)三棟大樓腳手架搭建的電焊作業(yè)分包給個(gè)體人員沈建新。而沈建豐手下的焊工正是無(wú)證焊工。圖1.1 項(xiàng)目承包單位關(guān)系圖第1頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查二．事故調(diào)查報(bào)告1.事故模型描述經(jīng)過事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、查取有關(guān)資料、模擬實(shí)驗(yàn)及認(rèn)真討論分析得出了事故發(fā)展概況：2010年11月15日，上海市靜安區(qū)膠州路 728號(hào)膠州教師公寓正在進(jìn)行外墻整體節(jié)能保溫改造，約在14時(shí)14分，大樓中部發(fā)生火災(zāi)，隨后火災(zāi)外部通過引燃樓梯表面的尼龍防護(hù)網(wǎng)和腳手架上的毛竹片，內(nèi)部在煙囪效應(yīng)的作用下迅速蔓延， 最終包圍并燒毀了整棟大廈。消防部門全力進(jìn)行救援，火災(zāi)持續(xù)了 4個(gè)小時(shí)15分，至18點(diǎn)30分大火基本被撲滅；最終導(dǎo)致58人在火災(zāi)中遇難，71人受傷。事故模型如圖2.1所示11月15日14:1411月15日14:4010樓焊工作業(yè)初起火焰引燃燃燒在樓體擴(kuò)樓體表面的燃火星飛濺引燃9樓表面的尼散的過程中引燒擴(kuò)散到全樓9樓窗外堆放龍網(wǎng)、毛竹片燃各樓層室內(nèi)的聚氨酯，起火和保溫材料住宅室內(nèi)燃燒擴(kuò)散至全樓火災(zāi)基本撲 火勢(shì)主要存滅，建筑過火 在于大樓 4面積12000多 層以下，高平方米 層火焰熄滅11月15日6：30

火勢(shì)開始減弱 燃燒擴(kuò)散充腳手架過熱開 分，火勢(shì)達(dá)到始脫落，大樓 最大，空調(diào)碎中部火炎熄滅 片落下11月15日15:45圖2.1上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故模型圖2.初起火災(zāi)發(fā)生點(diǎn)的確定（一）環(huán)境勘察該教師公寓位于膠州路 728號(hào)十字路口，為百米內(nèi)最高的建筑，在氣象局調(diào)查當(dāng)日風(fēng)向（附件5）得知當(dāng)日2點(diǎn)至8點(diǎn)風(fēng)向?yàn)槲髂巷L(fēng)，天氣晴，排除雷電引燃的可能。風(fēng)向使得此次火災(zāi)未波及到它旁邊的同樣高度的正在進(jìn)行同樣工作的 718號(hào)建筑。據(jù)調(diào)查，火災(zāi)大樓旁邊的建筑當(dāng)日沒有動(dòng)火記錄，排除了外部火源進(jìn)入的可能。在了解了公安局收集的責(zé)任人及目擊證人的證詞后（附件 1.1）確認(rèn)首先起火的范圍是大樓 8至12層，研究重點(diǎn)第2頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查放到8至12層。（二）初步勘察與詳細(xì)勘察調(diào)查大樓的裝修內(nèi)容可知，大樓的建筑外墻保溫采用的是硬泡聚氨酯噴涂薄抹灰結(jié)合EPS板薄抹灰保溫系統(tǒng)，硬泡聚氨酯噴涂薄抹灰系統(tǒng)主要用于大樓主體， EPS板薄抹灰系統(tǒng)用于建筑陽(yáng)角和窗口部位。火災(zāi)發(fā)生前，四名焊工正在十層電梯對(duì)面的窗外進(jìn)行焊接作業(yè)。仔細(xì)觀察、分析大樓 8至12層的墻體（附件 3.2）及室內(nèi)（附件 3.3）的情況發(fā)現(xiàn)，8層、9層墻體已經(jīng)進(jìn)行了砂漿找平覆蓋，聚氨酯硬泡基本完好，并沒有參與燃燒。因此在10樓以下部位，聚氨酯硬泡在火災(zāi)中并沒有助長(zhǎng)火勢(shì)蔓延。而 10層、11層聚氨酯硬泡在火災(zāi)中起到了助長(zhǎng)火勢(shì)的作用，燃燒殆盡，并形成黑煙。而 12層及以上的部位，并沒有聚氨酯泡沫存在，因此也不存在聚氨酯硬泡導(dǎo)致火勢(shì)蔓延的問題。分析大樓 8至12層的墻室內(nèi)（附件）的情況發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)火災(zāi)煙熏痕跡均為由窗臺(tái)至門口逐漸變?nèi)?，甚至在門邊的木質(zhì)桌椅還有未完全燃燒的殘留物，室內(nèi)混凝土墻體從窗至門得顏色變化為由淡黃色變?yōu)榘咨?，說明溫度逐漸降低；室內(nèi)的木質(zhì)四腿椅子的傾倒方向均為朝向窗部；室內(nèi)電線熔痕均退火變軟、珠粒大且垂直下落、有粘連、無(wú)氣孔晶粒粗大且組織晶粒由等軸晶粒組成，均證明為電線是火燒熔痕。由此排除室內(nèi)電線短路燃燒和室內(nèi)先燃燒的可能，確定起火部位為8至12層窗外。再結(jié)合室外腳手架受熱損壞的程度為 9層最重，確定可能的起火部位為9層的腳手架附近。根據(jù)責(zé)任人證言表明火災(zāi)發(fā)生前后， 腳手架上并沒有其他人出現(xiàn)，結(jié)合9層發(fā)生火災(zāi)處的室內(nèi)并未住人可排除他人防火的可能。（三）專項(xiàng)勘察根據(jù)9層腳手架上留下的碳的痕跡確定腳手架上有木質(zhì)物品存在。根據(jù)證人證言確認(rèn)了腳手架上毛竹片的存在，并得知大樓整體均被尼龍防護(hù)網(wǎng)覆蓋。由責(zé)任人證言火勢(shì)發(fā)展迅速和密集火源的存在可確定首先被引燃的物質(zhì)為燃燒迅速、量大且集中的物質(zhì)，結(jié)合當(dāng)時(shí)腳手架上存在聚氨酯物質(zhì)分析可知首先燃燒的物質(zhì)為聚氨酯。跟據(jù)責(zé)任人證言，當(dāng)日中午十二點(diǎn)以后四人并未抽煙，為確定結(jié)果，對(duì)煙頭引燃進(jìn)行試驗(yàn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，煙頭不能引燃聚氨酯硬泡，則推斷起火的原因則推斷為當(dāng)場(chǎng)的唯一可能引燃聚氨酯硬泡的火源，即焊接工作時(shí)的焊渣。驗(yàn)證試驗(yàn)（附件 2）結(jié)果表明，發(fā)生初期火災(zāi)的物質(zhì)是聚氨酯，引火源為焊工作業(yè)焊渣成立。明確了起火點(diǎn)為 9層窗外腳手架上的聚氨酯硬泡，起火原因?yàn)槭畬诱ぷ鞯暮腹ぎa(chǎn)生的焊渣。第3頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查3.起火時(shí)間的確定調(diào)查當(dāng)?shù)氐南谰值膱?bào)警記錄（附件 5）得知，報(bào)警時(shí)間為 2011年11月15日14點(diǎn)15分。再根據(jù)有關(guān)證人的證言（附件 1.2）確定起火時(shí)間為當(dāng)日 14點(diǎn)14分4.火災(zāi)經(jīng)過的確定及事故再現(xiàn)火災(zāi)發(fā)展過程的確定：根據(jù)證人證言（附件 1.2）和現(xiàn)場(chǎng)消防隊(duì)的記錄（附件 5）可以輕易得到火災(zāi)的發(fā)展過程的詳細(xì)內(nèi)容。事故再現(xiàn)：2010年11月18日14時(shí)14分，4名無(wú)證焊工在10層電梯前室北窗外進(jìn)行違章電焊作業(yè)，由于未采取保護(hù)措施電焊濺落的金屬熔融物引燃下方 9層位置腳手架防護(hù)平臺(tái)上堆積的聚氨酯硬泡保溫材料碎塊，聚氨酯迅速燃燒形成密集火災(zāi)，由于未設(shè)現(xiàn)場(chǎng)消防措施，4人不能將初期火災(zāi)撲滅，并逃跑。燃燒的聚氨酯引燃了樓體 9層附近表面覆蓋的尼龍防護(hù)網(wǎng)和腳手架上的毛竹片。由于尼龍防護(hù)網(wǎng)是全樓相連的一個(gè)整體火勢(shì)便由此開始以9層為中心蔓延，尼龍防護(hù)網(wǎng)的燃燒引燃了腳手架上的毛竹片，同時(shí)引燃了各層室內(nèi)的窗簾，家具，煤氣管道的殘余氣體等易燃物質(zhì)，造成火勢(shì)的急速擴(kuò)大，并于 15時(shí)45分火勢(shì)達(dá)到最大。在消防隊(duì)的救援下這種火勢(shì)持續(xù)了 55分鐘，火勢(shì)于16時(shí)40分開始減弱，火災(zāi)重點(diǎn)部位主要轉(zhuǎn)移到了5層以下。中高層可燃物減少，火勢(shì)急速減弱。在消防員的不懈努力下，火災(zāi)于18時(shí)30分被基本撲滅。隨后消防員進(jìn)入樓內(nèi)撲滅殘火和搶救人員。三．事故原因分析1.直接原因（1）焊接人員無(wú)證上崗，且違規(guī)操作，同時(shí)未采取有效防護(hù)措施，導(dǎo)致焊接熔化物濺到樓下不遠(yuǎn)處的聚氨酯硬泡保溫材料上，聚氨酯硬泡迅速燃燒，引燃樓體表面可燃物大火迅速蔓延至整棟大樓。2010年剛剛頒布的《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》中第五條、 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十二條第四款都要求焊接等特種作業(yè)人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》后，方可上崗作業(yè)。焊接人員未向業(yè)主單位或者施工單位出示特種作業(yè)焊接的操作資格證，同時(shí)業(yè)主單位或者施工單位也未向焊接人員要求特種作業(yè)焊接的操作資格證，焊接時(shí)未能按照焊工安全第4頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查操作規(guī)程采取防護(hù)或隔離措施，焊工安全操作規(guī)程規(guī)定：在工作中，不論是站立還是仰臥都在墊放絕緣體；嚴(yán)禁在易燃品或者易爆品周圍焊接，必須焊接時(shí)，必須超過 5米區(qū)域外方可操作。（2）工程中所采用的聚氨酯硬泡保溫材料不合格或部分不合格。硬泡聚氨酯是新一代的建筑節(jié)能保溫材料，導(dǎo)熱系數(shù)是目前建筑保溫材料中最低的，是實(shí)現(xiàn)我國(guó)建筑節(jié)能目標(biāo)的理想保溫材料。按照我國(guó)建筑外墻保溫的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，用于建筑節(jié)能工程的保溫材料的燃燒性能要求是不低于 B2級(jí)。而按照標(biāo)準(zhǔn)，B2級(jí)別的燃燒性能要求應(yīng)具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明顯，該被引燃的聚氨酯硬泡保溫材料硬泡不合格2.間接原因（1）裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任落實(shí)不到位。發(fā)生事故的大樓外墻節(jié)能保溫改造由上海靜安建設(shè)總公司總承包，總承包方又將全部工程分包給上海佳藝建筑裝飾工程公司，上海佳藝建筑裝飾工程公司又將工程進(jìn)一步分包，腳手架搭設(shè)作業(yè)分包給上海迪姆物業(yè)管理有限公司施工，節(jié)能工程、保溫工程和鋁窗作業(yè)，通過政府采購(gòu)程序分別選擇正捷節(jié)能工程有限公司和中航鋁門窗有限公司進(jìn)行施工。上海迪姆物業(yè)管理有限公司將腳手架工程又分包給其他公司、施工隊(duì)等；正捷節(jié)能工程有限公司將保溫材料又分包給三家其他單位?！吨腥A人民共和國(guó)建筑法》第二十八條規(guī)定禁止承包單位將其承包的全部建筑工程轉(zhuǎn)包給他人，禁止承包單位將其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名義分別轉(zhuǎn)包給他人；第二十九條規(guī)定施工總承包的，建筑工程主體結(jié)構(gòu)的施工必須由總承包單位自行完成。而這里的施工總承包單位上海靜安建設(shè)總公司卻將所有工程分包給上海佳藝建筑裝飾工程公司。第二十九條同時(shí)規(guī)定，禁止分包單位將其承包的工程再分包，而分包商上海佳藝建筑裝飾工程公司卻又將工程層層分包給數(shù)家單位施工，使得安全責(zé)任層層減弱，給安全管理帶來(lái)很大的阻礙，給施工帶來(lái)很大的事故隱患。（2）施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第七條：建設(shè)單位不得對(duì)勘察、設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律、 法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不得壓縮合同約定的工期。第十條：建設(shè)單位在申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供建設(shè)工程有關(guān)安全施工措施的資料依法批準(zhǔn)開工報(bào)告的建設(shè)工程， 建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)自第5頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查開工報(bào)告批準(zhǔn)之日起15日內(nèi)，將保證安全施工的措施報(bào)送建設(shè)工程所在地的縣級(jí)以上地方人民政府建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門備案。施工場(chǎng)所應(yīng)設(shè)置完善的安全措施，包括消防設(shè)施，在建立了完善的施工計(jì)劃確定工期后按計(jì)劃進(jìn)行施工。而本大樓未安設(shè)安全措施且是在有156名住戶的情況下進(jìn)行施工，更應(yīng)該主意按制度執(zhí)行（3）事故現(xiàn)場(chǎng)安全措施不落實(shí)，違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、毛竹片等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延火災(zāi)能夠蔓延并擴(kuò)大至全樓的原因不是聚氨酯硬泡保溫材料的不合格，而是事故大樓樓體表面上違規(guī)使用的易燃的尼龍防護(hù)網(wǎng)和腳手架上的毛竹片。施工地點(diǎn)必須使用防護(hù)網(wǎng)，腳手架上也必須放置踏板，但材料的選用必須符合《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，能夠保證安全，不會(huì)發(fā)生燃燒才行。（4）監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位存在隸屬或者利害關(guān)系建設(shè)單位上海靜安區(qū)建交委，直接管轄著工程總承包單位上海靜安建設(shè)總公司，第一分包單位上海佳藝建筑裝飾工程公司及監(jiān)理單位都是上海靜安建設(shè)總公司的全資子公司，因此，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位存在明顯的隸屬及利害關(guān)系?！吨腥A人民共和國(guó)建筑法》中第三十四條規(guī)定，工程監(jiān)理單位與被監(jiān)理工程的承包單位以及建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備供應(yīng)單位不得有隸屬關(guān)系或者其他利害關(guān)系。這次事故中，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位可能存在相互配合共同牟利的可能性。監(jiān)理公司沒有認(rèn)真履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)職責(zé)，未依照法律、法規(guī)規(guī)定施行工程監(jiān)理，對(duì)無(wú)證施工行為未能采取有效促使加以制止，未認(rèn)真落實(shí)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款規(guī)定的安全責(zé)任，在施工單位仍不停止違法施工的情況下，并沒有及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)督不力的責(zé)任。（5）有關(guān)部門監(jiān)管不力，導(dǎo)致以上四種情況“多次分包多家作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)選用材料、建設(shè)主體單位存在利害關(guān)系”的出現(xiàn)。相關(guān)部門對(duì)建筑市場(chǎng)監(jiān)管匱乏，未能對(duì)工程承包、分包起到監(jiān)督作用，缺乏對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)證上崗等情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置。有管部門對(duì)于業(yè)主單位上報(bào)備案的施工單位、監(jiān)理未能進(jìn)行檢查，導(dǎo)致施工單位與監(jiān)理存在“兄弟單位”關(guān)系。出現(xiàn)這種情況的應(yīng)該很多，而發(fā)生事故的只有一小部分，使有關(guān)監(jiān)管部門放縱與容忍各承包商、開發(fā)商的惡行，出了事故就會(huì)發(fā)生大麻煩。3.事故性質(zhì)第6頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查根據(jù)對(duì)事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責(zé)任事故。四．結(jié)論及建議上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故的主要原因有兩個(gè)，一是無(wú)證焊工的違章作業(yè)，二是貪圖便宜而采用的易燃材料不能承受焊渣的溫度而燃燒。但歸根結(jié)底還是上層管理部門的問題。一是上層不監(jiān)管，下層早晚會(huì)犯錯(cuò)，在造成大量經(jīng)濟(jì)損失的同時(shí)還會(huì)牽連到上層，何必呢！二是上層部門貪污，原料的采購(gòu)為便宜貨，不符合有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)，即使不是“豆腐渣”，“饅頭渣”也不行??！以下為一些建議1．施工總包企業(yè)要建立健全安全質(zhì)量管理制度并落實(shí)施工總承包企業(yè)要規(guī)范自己的分包行為，嚴(yán)格監(jiān)督分包單位的工作情況，不分包給不具有資格或內(nèi)部人員不具有操作資格的單位，對(duì)發(fā)現(xiàn)分包單位的違法分包等情況要及時(shí)制止，嚴(yán)重的直接加入黑名單，不能因?yàn)槭恰靶值軉挝弧本徒档鸵?。施工總包企業(yè)對(duì)分包單位要進(jìn)行監(jiān)督管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，并勒令其整改。施工單位要加加大對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和上崗要求，對(duì)特種作業(yè)人員必須嚴(yán)格進(jìn)行培訓(xùn)，并要求具備特種作業(yè)操作資格證，杜絕無(wú)證上崗的行為。培訓(xùn)時(shí)尤其要注意提高其安全意識(shí)，增強(qiáng)安全操作技能，將事故發(fā)生的可能降到最低。施工企業(yè)要落實(shí)安全責(zé)任制，項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員必須加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，尤其對(duì)于一些危險(xiǎn)性較大的施工作業(yè)，必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、指導(dǎo)，及時(shí)制止“三違”行為。2．監(jiān)理單位切實(shí)落實(shí)履行監(jiān)理職責(zé)按照《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》及《建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例》 ，工程監(jiān)理單位應(yīng)嚴(yán)格在施工準(zhǔn)備階段對(duì)工程總包單位、各分包單位的資質(zhì)審查并提出審查建議，同時(shí)嚴(yán)格在施工階段的日常管理，對(duì)違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的不安全行為，及時(shí)制止并下達(dá)整改通知，通知無(wú)效的，要立即上報(bào)建設(shè)單位，建設(shè)單位不采納的，要上報(bào)安全生產(chǎn)主管部門。當(dāng)然，一個(gè)監(jiān)理部門這樣做，總包單位可能會(huì)終身不用它，但若全社會(huì)的監(jiān)理機(jī)構(gòu)均如此做，他便不得不用。所以要加強(qiáng)監(jiān)理部門的職業(yè)道德，杜絕“走后門”情況。3．政府主管部門加強(qiáng)監(jiān)督管理的職能政府主管部門需進(jìn)一步規(guī)范施工許可證的受理發(fā)放流程，確保建設(shè)工程的安全生產(chǎn)。第7頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)復(fù)工、新開工工地的審核，嚴(yán)格執(zhí)行自查、整改、復(fù)工申請(qǐng)、現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核、監(jiān)督抽查和審核批準(zhǔn)等程序辦理復(fù)工手續(xù)；對(duì)需申領(lǐng)施工許可證的新開工工程，嚴(yán)格按施工許可申請(qǐng)、現(xiàn)場(chǎng)核查和申領(lǐng)施工許可證等程序辦理有關(guān)手續(xù)。政府監(jiān)管部門要加強(qiáng)施工現(xiàn)在的檢查力度，突出重點(diǎn)，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，反“三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律）、查“三超”（超載、超員、超速）、禁“三趕”（趕工期、趕進(jìn)度、趕速度），對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行重罰，加強(qiáng)人們警戒，落實(shí)監(jiān)督的責(zé)任。高層逃生知識(shí)培訓(xùn)，讓居民與工作人員了解逃生方法（1）逃生勿入電梯火場(chǎng)逃生要迅速，動(dòng)作越快越好，但是，千萬(wàn)不要輕易 乘坐普通電梯。 （2）樓梯可以救急 逃生時(shí)應(yīng)盡量利用防煙樓梯間、封閉樓梯間。 （3）不可鉆床底、衣櫥、閣樓 鉆到床底下、衣櫥內(nèi)，不易被消防人員發(fā)覺，難以獲得 及時(shí)營(yíng)救。（4）不可盲目跳樓可用房間內(nèi)的床單、窗簾等織物連成繩索滑向樓下。 （5）學(xué)會(huì)使用求救信號(hào)除了撥打手機(jī)之外，也可從陽(yáng)臺(tái)或臨街的窗戶向外發(fā)出呼救信號(hào)，幫助營(yíng)救人員找到確切目標(biāo)。（6）火災(zāi)來(lái)臨時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，明辨方向參考文獻(xiàn)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范GB/T50319-2000中華人民共和國(guó)建筑法安全管理學(xué)，吳穹，航空工業(yè)出版社，1993上海11.15火災(zāi)調(diào)查詳情，國(guó)務(wù)院調(diào)查組建筑內(nèi)部裝修設(shè)計(jì)防火規(guī)范GB50222-95建筑材料燃燒性能分級(jí)方法GB8624-1997調(diào)查報(bào)告撰寫人：肖睿夫撰寫日期：2010年12月1日第8頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查附件附件1問詢記錄問詢記錄被詢問人：XXX 詢問人：XXX 記錄人：XXX問：火災(zāi)發(fā)生時(shí)你在現(xiàn)場(chǎng)嗎？答：在。問：什么時(shí)間發(fā)現(xiàn)起火的？答：不清楚，我沒有手表。問：發(fā)現(xiàn)后，你做了什么？答：我喊了其他3個(gè)焊工并試圖救火，但發(fā)現(xiàn)沒有工具，趕快逃離了那里。問：你知道火是怎么燃燒起來(lái)的嗎？答：不知道。不過肯定不是煙頭引起的，因?yàn)槲绾笪覀兏緵]有抽煙。問：說一下火勢(shì)的發(fā)展吧。答：好。當(dāng)時(shí)我們下面那層腳手架突然著起火，幾秒鐘就變成一大團(tuán)火焰。............問：從發(fā)現(xiàn)到逃離現(xiàn)場(chǎng)這個(gè)過程用了多久？答：大約半分鐘。問：逃離后報(bào)警了嗎？答：沒有。......被詢問人簽字：XXX2010年11月15日附件1.1XXX（某焊工）的問詢記錄第9頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查問詢記錄被詢問人：XXX詢問人：XXX記錄人：XXX問：什么時(shí)間發(fā)現(xiàn)著火？答；14點(diǎn)14分問：你能確定嗎？答：能，我剛好路過那里抬頭看那幢建筑時(shí)突然發(fā)現(xiàn)火災(zāi)，我看了約一分鐘，發(fā)現(xiàn)那是火災(zāi)，有點(diǎn)慌，從兜里拿出手機(jī)手機(jī)報(bào)了警，通話記錄顯示為14點(diǎn)15分。問：你的聯(lián)系方式是？答：1XXXXXXXXXX ，XX街XX號(hào)XX室............問：說說當(dāng)時(shí)著火的情況吧。答：當(dāng)時(shí)我正看著那正建筑的大樓，突然大樓約10層處有一個(gè)亮光發(fā)出，我納悶是什么呢，沒想到那亮光越發(fā)明顯，并冒起了煙，我認(rèn)為那是火災(zāi)發(fā)生了，就拿出手機(jī)報(bào)了警............被問詢?nèi)撕炞郑篨XX2010年11月15日附件1.2XXX（報(bào)警人）問詢記錄第10頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查附件2模擬實(shí)驗(yàn)報(bào)告實(shí)驗(yàn)報(bào)告實(shí)驗(yàn)名稱：焊渣與煙頭引燃聚氨酯的驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)：XX火災(zāi)模擬實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)時(shí)間：2010年12月1日實(shí)驗(yàn)單位：XX消防局事故調(diào)查組一.實(shí)驗(yàn)?zāi)康模候?yàn)證焊渣與煙頭能否引燃B2級(jí)聚氨酯硬泡和該工程使用的聚氨酯硬泡二.實(shí)驗(yàn)內(nèi)容1模擬現(xiàn)場(chǎng)：......2能否引燃的驗(yàn)證：......1）標(biāo)準(zhǔn)的B2防火級(jí)別的聚氨酯硬泡2）該大樓使用的聚氨酯硬泡由于符合B2標(biāo)準(zhǔn)的聚氨酯硬泡因該是不會(huì)被焊渣引燃的。但不排除焊渣的特殊性被測(cè)物符合B2標(biāo)準(zhǔn)的聚氨酯硬泡該大樓使用的聚氨酯硬泡實(shí)驗(yàn)次序1234512345焊渣引燃否否否否否否否否是否煙頭引燃否否否否否否否否否否數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)......三.實(shí)驗(yàn)結(jié)論實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示， 正常的符合標(biāo)準(zhǔn)的 B2防火級(jí)別的聚氨酯硬泡不會(huì)被焊渣或煙頭引燃，而該著火大樓所使用的聚氨酯硬泡有小部分會(huì)被焊渣引燃，同時(shí)也不會(huì)被煙頭引燃，推測(cè)大樓使用的聚氨酯硬泡可能存在部分不合格的現(xiàn)象。附件2.1 起火現(xiàn)場(chǎng)模擬實(shí)驗(yàn)報(bào)告第11頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查附件3相關(guān)照片附件3.1 初起火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng) 附件3.2 大樓8至12層墻體附件3.3 室內(nèi)煙熏痕跡 附件3.4 室內(nèi)燃燒痕跡附件3.5 室內(nèi)門邊未燒盡痕跡 附件3.6 腳手架上木材燃燒殘留物第12頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查附件4天氣情況記錄天氣情況記錄記錄時(shí)間：2010年11月15日記錄部門：上海氣象局 地點(diǎn)：上海靜安區(qū)時(shí)間12-14時(shí)14-16時(shí)16-18時(shí)18-20時(shí)項(xiàng)目天氣晴晴晴晴風(fēng)向西北4級(jí)西北5級(jí)西北5級(jí)西北4級(jí)相對(duì)濕度30252834壓力kpa102102103102溫度3025201510時(shí)間024681012141618202224溫度變化曲線圖第13頁(yè)上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故調(diào)查附件5消防隊(duì)滅火行動(dòng)記錄報(bào)警人：xxx報(bào)警時(shí)間：2010年月11月15日14：15報(bào)警方式：移動(dòng)電話XXXXXXXXXXX報(bào)警情況：......事發(fā)地點(diǎn)：......現(xiàn)場(chǎng)情況：......接警人：XXX出動(dòng)力量:消防車X量，消防隊(duì)員X名，X設(shè)備X臺(tái)行動(dòng)方案：XXXXXXX滅火情況記錄：......時(shí)間14:1