醫(yī)保政策解讀課件

醫(yī)保政策解讀課件1醫(yī)保政策解讀醫(yī)保政策解讀2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)多層次的醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)多層次的醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（地市級統(tǒng)籌）參加對象為：市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等各類用人單位的職工（雇工）和退休人員。失業(yè)人員和城鄉(xiāng)各類靈活就業(yè)人員。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（地市級統(tǒng)籌）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)二大類險(xiǎn)種，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括普通門診（含定點(diǎn)藥店購藥）、住院（包括急診留院觀察、家庭病床）、特殊病種治療（住院不享受)待遇三類，住院保險(xiǎn)無普通門診醫(yī)療待遇。另外，還有各類統(tǒng)籌人員（離休干部、二等乙級以上傷殘軍人和離休干部配偶等）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度：每年的5月1日—次年的4月30日

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院保普通門診待遇：普通門診待遇為賬戶段、自負(fù)段、共負(fù)段的三段通道式（不封頂）。⑴賬戶段由當(dāng)年個(gè)人賬戶支付，企業(yè)和個(gè)人參保人員的每月當(dāng)年個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年賬戶在年度結(jié)束時(shí)未用完，在下一年度開始時(shí)自動轉(zhuǎn)為歷年賬戶。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)⑵自負(fù)段當(dāng)年賬戶用完，進(jìn)入門診自負(fù)段，費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)，自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為：45周歲以下：900元45周歲以上：600元退休人員：300元機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員的門診自負(fù)段由公務(wù)員補(bǔ)助金按共負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。門診自負(fù)段的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用可由歷年賬戶支付

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)⑵自負(fù)段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

⑶共負(fù)段門診自負(fù)段到達(dá)規(guī)定額度后，進(jìn)入共負(fù)段，共負(fù)段的報(bào)銷比例如下：社區(qū)醫(yī)院：在職報(bào)銷86%、退休人員報(bào)銷92%

三級醫(yī)院：報(bào)銷75%其他醫(yī)院：報(bào)銷80%共負(fù)段的個(gè)人承擔(dān)部分可由歷年賬戶支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)⑶共負(fù)段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇（定點(diǎn)藥店購藥）⑴非處方購藥參保人員可用個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)藥店直接購買《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)保非處方藥藥品目錄》內(nèi)的非處方藥，每次購藥限額100元。非處方購藥必須在個(gè)人賬戶有余額的情況下進(jìn)行。⑵處方購藥參保人員可持蓋《外配處方專用章》的定點(diǎn)醫(yī)院處方至醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行處方購藥，其報(bào)銷比例與出具外配處方的醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致（外配處方購藥計(jì)入門診定額考核，并遵循急性病3天量，慢性病醫(yī)保不超過7天量）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇（定點(diǎn)藥店購藥）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇參保人員年度內(nèi)住院費(fèi)用累計(jì)后分段支付⑴起付線起付線由個(gè)人自負(fù)，起付線標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院：1200元二級及其他醫(yī)院：600元社區(qū)醫(yī)院：300元年度內(nèi)多次住院的，起付線按住院就醫(yī)的最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算一次（即最高1200元）。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員的住院起付線由公務(wù)員補(bǔ)助金補(bǔ)助80%。住院起付線的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用可由歷年賬戶支付。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

⑵住院支付待遇起付線—3.5萬：在職報(bào)銷80%、退休人員報(bào)銷85%（社區(qū)醫(yī)院提高5%）。3.5萬—7萬：在職人員報(bào)銷85%、退休人員報(bào)銷90%（社區(qū)醫(yī)院提高5%）。7萬以上部分：報(bào)銷95%住院基金支付不設(shè)限額（20萬以下部分由統(tǒng)籌基金支付，20萬以上部分由大病救助金支付）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員的住院個(gè)人承擔(dān)部分由公務(wù)員補(bǔ)助金補(bǔ)助80%（其中7萬以上的個(gè)人承擔(dān)部分由公務(wù)員補(bǔ)助金全額補(bǔ)助）。住院個(gè)人承擔(dān)部分可由歷年個(gè)人賬戶支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)⑵住院支付待遇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

3、特殊病種待遇（2016年度開始只限門診）⑴特殊病種項(xiàng)目（8大類）惡性腫瘤（治療）重癥尿毒癥透析治療器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療各類精神病?？浦委煟ň穹至寻Y、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默病,限有精神病專科醫(yī)院治療)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡?？浦委熢偕系K性貧血專科治療血友病?？浦委?/p>

耐多藥肺結(jié)核治療（診斷和治療的指定醫(yī)院為市第二醫(yī)院）

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)3、特殊病種待遇（2016年度開始只限門診）城鎮(zhèn)職工醫(yī)（2）特殊病種報(bào)銷待遇：報(bào)銷92%特殊病種必須在指定的醫(yī)院進(jìn)行。特殊病種治療只限規(guī)定范圍的?？频闹委煛Ｌ厥獠》N治療的個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用可由歷年個(gè)人賬戶支付。（3）門診特殊病種治療定點(diǎn)醫(yī)院范圍擴(kuò)大：5月1日起鄞州人民醫(yī)院、北侖區(qū)人民醫(yī)院、開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院新增精神病?？浦委熖夭№?xiàng)目。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（2）特殊病種報(bào)銷待遇：報(bào)銷92%城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種政策調(diào)整的銜接問題：1.原辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準(zhǔn)手續(xù)的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員不需重新辦理特病核準(zhǔn)登記，即可進(jìn)行門診惡性腫瘤治療的特病項(xiàng)目。5個(gè)縣（市）的城鎮(zhèn)居民參保人員在未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前，特殊病種仍限為惡性腫瘤化、放療?；紣盒阅[瘤但未辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準(zhǔn)手續(xù)，現(xiàn)要辦理惡性腫瘤治療的特病核準(zhǔn)，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，根據(jù)病理報(bào)告或出院小結(jié)等資料進(jìn)行審核2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行特殊病種門診掛號時(shí)，選擇“惡性腫瘤治療”大項(xiàng)即可，不再細(xì)分具體的治療內(nèi)容。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種政策調(diào)整的銜接問題：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

4、院外檢查待遇(住院期間需到鄞州人民醫(yī)院或市二院、康寧醫(yī)院等行骨ECT之類的我院沒有的治療、或者開精神疾病方面的?？扑?參保人員在住院期間，因所住院醫(yī)院無相應(yīng)設(shè)備需到其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的，由所住醫(yī)院出具《院外檢查、治療申請單》，再由醫(yī)院的醫(yī)保管理部門辦理網(wǎng)上登記資格核準(zhǔn)手續(xù)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在職人員報(bào)銷80%，退休人員報(bào)銷85%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)4、院外檢查待遇(住院期間需到鄞州人民醫(yī)院或市二院、康寧醫(yī)個(gè)人帳戶資金使用說明2016年5月1日起，醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料可按規(guī)定由參保人員本人的歷年賬戶結(jié)余資金支付醫(yī)院就醫(yī)，支付有前提：參保人員整個(gè)就醫(yī)過程的醫(yī)療費(fèi)用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊》范圍內(nèi)（1）應(yīng)當(dāng)由工傷、生育基金支付的費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（2）以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的手術(shù)和治療為主要目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

自費(fèi)藥品請開到同一張?zhí)幏嚼?，可用歷年余額支付城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金使用說明城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)16個(gè)人自費(fèi)是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個(gè)人支付的藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等費(fèi)用個(gè)人自付是指屬于醫(yī)保支付范圍但應(yīng)由個(gè)人先支付一定比例的費(fèi)用，如乙類藥、乙類服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人自負(fù)是指門診自負(fù)段和住院起付線內(nèi)的費(fèi)用，由個(gè)人支付承擔(dān)=總費(fèi)用-（自費(fèi)+自付+自負(fù)）=【10141.88-（1661.9+95.45+1200）】*20%=1436.9醫(yī)保支付=【14141.88-（1661.9+95.45+1200）】*80%=5747.62總費(fèi)用10141.88個(gè)人支付：4394.25個(gè)人自費(fèi)是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個(gè)人支付的藥品及醫(yī)療服轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記特殊病種登記處方外配登記院外檢查（治療）登記家庭病床登記（社區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點(diǎn)就醫(yī)登記出國（出境）、出海帶慢性病藥品（新增）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記：參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《轉(zhuǎn)院證明》，再由醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章后進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)網(wǎng)上登記，成功后打印《轉(zhuǎn)院介紹信》并發(fā)放轉(zhuǎn)院報(bào)銷須知。轉(zhuǎn)外就醫(yī)后應(yīng)在票據(jù)出具之日后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保中心辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分

類待

遇轉(zhuǎn)上海及杭州主城區(qū)的省、市醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚?dān)比例下浮10個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州當(dāng)?shù)仄渌t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚?dān)比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州以外其它城市當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)保基金承擔(dān)比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州以外其它城市當(dāng)?shù)仄渌t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚?dān)比例下浮25個(gè)百分點(diǎn)未辦轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)在上述基金支付比例基礎(chǔ)上，再下浮10個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷比例城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分類待遇轉(zhuǎn)上海及杭州主城區(qū)的省、醫(yī)保基金承擔(dān)比例下浮特殊病種登記：參保人員申請?zhí)厥獠》N治療的，由科室副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《特殊病種治療審核表》，再由醫(yī)?？七M(jìn)行網(wǎng)上登記申請，成功后在其醫(yī)保證歷本上加蓋特病登記核準(zhǔn)章和特病治療內(nèi)容。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配登記：

參保人員可以向就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院申請?zhí)幏酵馀?，接診醫(yī)師填寫完整的“寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方箋”，至門診一樓導(dǎo)醫(yī)臺電腦上進(jìn)行處方外配登記，并在其紙質(zhì)處方上蓋“處方外配章”。一次核準(zhǔn)登記后有效期為三天，并只限一次結(jié)算。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)院外檢查（治療）登記：住院期間參保人員申請?jiān)和鈾z查（治療）的，由主管醫(yī)師填寫《院外檢查登記表》，至醫(yī)保科蓋章后進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)網(wǎng)上登記，成功后隨帶本人醫(yī)?？ǖ綑z查醫(yī)院進(jìn)行檢查（治療）并進(jìn)行結(jié)算。一次登記5日內(nèi)有效，且只限結(jié)算一次。除特定的?？漆t(yī)院外（康寧醫(yī)院、傳染病醫(yī)院），其他醫(yī)院一律不能院外配藥。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)院外檢查（治療）登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)代配藥登記：參保人員患各類慢性病行動不便的，可申請?zhí)厥馇闆r代配藥。申請時(shí)，由申請人至醫(yī)保中心領(lǐng)取并填寫《申請表》，并選定二家定點(diǎn)醫(yī)院，由該定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生填寫病情及治療意見，并由醫(yī)院管理部門蓋章，完成由鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）勞動服務(wù)機(jī)構(gòu)蓋章，最后到醫(yī)保中心進(jìn)行登記，醫(yī)保中心登記后出具《配藥證明》，時(shí)效6個(gè)月。

70周歲以上參保人員辦理代配藥手續(xù)不設(shè)有效期城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)代配藥登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地定點(diǎn)就醫(yī)登記：在職職工駐外地工作，進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)間在6個(gè)月以上或在職人員、退休人員異地居住的可申請異地定點(diǎn)就醫(yī)。由申請人到醫(yī)保中心領(lǐng)取并填寫《申請表》。申請登記成功后次月開始有效，且不能在寧波市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院刷卡就醫(yī)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地定點(diǎn)就醫(yī)登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)出國（出境）、出海帶慢性病藥品：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)出國（出境）帶藥備案單》。提供本人社?？白C歷本、護(hù)照簽證和機(jī)票等證明出國時(shí)間的相關(guān)資料。出海作業(yè)參保人員另需提供單位出具的出海作業(yè)證明。辦理出國（出境）帶藥登記時(shí)，因允許帶藥量最多為三個(gè)月，所以選擇的時(shí)間段為參保人實(shí)際帶藥時(shí)間，期間其社?？ńY(jié)算待遇凍結(jié)，凍結(jié)時(shí)間默認(rèn)三個(gè)月，到期自動恢復(fù)。如果出國（出境）時(shí)間小于三個(gè)月，則按實(shí)際時(shí)間段凍結(jié)。出海帶藥的參保人員，按照實(shí)際出海作業(yè)時(shí)間登記。如果參保人員提前回甬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可撤銷其出國（出境）、出海登記，恢復(fù)其社?？ńY(jié)算待遇。辦理撤銷手續(xù)需參保人員本人辦理并提供社?？?、護(hù)照簽證原件。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)出國（出境）、出海帶慢性病藥品：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

寧波市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府組織的社會保險(xiǎn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，參保人員分為嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔；成年居民B檔，統(tǒng)籌范圍為市區(qū)級統(tǒng)籌。醫(yī)保年度為1月1日-12月31日

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)寧波市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府組織的社會保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇：普通門診（包括處方購藥）住院（包括家庭病床和急診留觀檢查）門診特殊病種治療住院生育醫(yī)療補(bǔ)助轉(zhuǎn)外地就醫(yī)和院外檢查（治療）居民醫(yī)保無個(gè)人帳戶，無非處方購藥待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)1、普通門診門診無起付線門診報(bào)銷：年度累計(jì)3000和4000元封頂三級醫(yī)院報(bào)銷30%、社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷60%、其他醫(yī)院報(bào)銷45%。門診費(fèi)用年度累計(jì)在3000、4000元以上部分由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)1、普通門診城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員類別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔4000元（含以下）報(bào)銷比例4000元以上社區(qū)醫(yī)院：60%個(gè)人承擔(dān)三級醫(yī)院：30%其他醫(yī)院：45%成年居民B檔3000元（含以下）報(bào)銷比例3000元以上社區(qū)醫(yī)院：50%個(gè)人承擔(dān)三級醫(yī)院：20%其他醫(yī)院：35%門診待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員類別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)4000元（含以下）報(bào)銷比普通門診（外方購藥）參保人員可持蓋《外配處方專用章》的定點(diǎn)醫(yī)院處方至醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行處方購藥，其報(bào)銷比例與出具外配處方的醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致。居民醫(yī)保沒有非處方購藥待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診（外方購藥）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員類別住院醫(yī)療費(fèi)（年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算），最高支付限額以上基金不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)起付線至4萬元4萬元至最高支付限額最高支付限額成年居民A檔起付線以下部分由個(gè)人自負(fù)起付線額度：三級醫(yī)院：1200元；其他醫(yī)院600元；社區(qū)醫(yī)院300元社區(qū)醫(yī)院：80%社區(qū)醫(yī)院：85%30萬元三級及其他醫(yī)院70%三級及其他醫(yī)院75%成年居民B檔社區(qū)醫(yī)院：75%社區(qū)醫(yī)院：80%20萬元三級及其他醫(yī)院65%三級及其他醫(yī)院70%嬰幼兒及各類學(xué)生社區(qū)醫(yī)院：85%社區(qū)醫(yī)院：90%30萬元三級及其他醫(yī)院80%三級及其他醫(yī)院85%住院待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員類別住院醫(yī)療費(fèi)（年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算），最高支付限額以上基金不門診特殊病種治療待遇（住院不享受）門診特殊病種治療待遇享受人員住院時(shí)暫不設(shè)起付線人員類別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)藥費(fèi)嬰幼兒及各類學(xué)生成年居民A檔25萬元（含）以下25萬元以上成年居民A檔基金承擔(dān)70%個(gè)人全額承擔(dān)嬰幼兒及各類學(xué)生基金承擔(dān)80%成年居民B檔15萬元（含）以下15萬元以上成年居民B檔基金承擔(dān)70%個(gè)人全額承擔(dān)特病待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種治療待遇（住院不享受）人員類別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門住院生育醫(yī)療補(bǔ)助

連續(xù)2年及以上參保人員住院分娩的，其符合政策的生育醫(yī)療費(fèi)用按定額補(bǔ)助：正常分娩：1200元；助產(chǎn)術(shù)分娩1500；剖宮產(chǎn)分娩2000元。住院分娩醫(yī)療費(fèi)用不在醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算，由參保人員到醫(yī)保中心辦理報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院生育醫(yī)療補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記：門診自費(fèi)，住院同職工醫(yī)保特殊病種登記處方外配登記院外檢查（治療）登記家庭病床登記（社區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點(diǎn)就醫(yī)登記以上就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理方式與政策與職工醫(yī)?；鞠嗤青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理重點(diǎn)政策介紹

超量配藥限用藥品（診療項(xiàng)目）使用違規(guī)醫(yī)保就診證卡不符醫(yī)療文書記錄不全、不規(guī)范人為分解就診人次藥品及項(xiàng)目明細(xì)設(shè)置錯(cuò)誤物價(jià)收費(fèi)不符合標(biāo)準(zhǔn)非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；鹱再M(fèi)項(xiàng)目和材料記入醫(yī)?；饜阂膺`規(guī)行為（串換藥品和診療項(xiàng)目）醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理重點(diǎn)政策介紹配藥量規(guī)定醫(yī)保配藥量門診：急性病3天，慢性病7天，癌癥、結(jié)核病、慢性肝炎、糖尿病、精神病、高血壓、冠心病1個(gè)月；住院：出院帶治療藥品不超過15天。配藥量規(guī)定醫(yī)保配藥量配藥量規(guī)定

門診配藥因病施治、要核對以往病歷、不要無謂超量（損失二重性）；對于參保人員的合理配藥要求，特別是7類特殊慢性疾病的人員不能以處方定額為由拒絕；參保人員正當(dāng)?shù)拈T診處方外配要求，不能以任何理由拒絕。配藥量規(guī)定門診配藥因病施治、要核對以往病歷、不要無謂超量限用藥品使用違規(guī)

限用藥品控制基本方法：一、重點(diǎn)藥品書面告知二、計(jì)算機(jī)軟件輔助三、醫(yī)保中心查詢（網(wǎng)上或電話）四、處方醫(yī)生藥品確認(rèn)限用藥品使用違規(guī)限用藥品控制基本方法：醫(yī)保政策解讀課件醫(yī)保政策解讀課件醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1.使用二線及以上抗生素應(yīng)作常規(guī)藥敏，若未做藥敏，則使用的二線以上抗生素將全被扣款。2.注射用胸腺肽a1(進(jìn)口)每療程不得超過1.6mg×8支，一個(gè)醫(yī)保年度使用不超過2個(gè)療程。醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1.使用二線及以上抗生素應(yīng)作常規(guī)藥敏，若未42二線抗菌素抗菌藥物使用條件

需有藥敏結(jié)果證實(shí)。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標(biāo)本或藥敏結(jié)果無敏感藥物），需要使用二線藥物時(shí)：應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名有感染專科醫(yī)生會診記錄二線抗菌素抗菌藥物使用條件

需有藥敏結(jié)果證實(shí)。三線抗菌素抗菌藥物使用條件應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確實(shí)依據(jù),需有藥敏結(jié)果證實(shí)。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標(biāo)本或藥敏結(jié)果無敏感藥物），需要三線藥物治療時(shí)：應(yīng)由具有高級職稱的科主任簽名有感染?？漆t(yī)生會診記錄有全院疑難病例討論意見報(bào)經(jīng)“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準(zhǔn)。三線抗菌素抗菌藥物使用條件應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確實(shí)依據(jù)醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超過9g，每張?zhí)幏讲怀^7貼2.注射用鼠神經(jīng)生長因子、人血白蛋白及治療用A型肉毒毒素等藥物時(shí)，要嚴(yán)格按照藥品說明書用藥適應(yīng)癥用藥醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超過9g45醫(yī)保就診證卡不符

醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理要求參保人員必須持本人醫(yī)保證卡進(jìn)行就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須核對參保人員身份，對于本人因特殊病情確實(shí)需要由他人代為配藥的，需事先辦理《代配證》。

醫(yī)院要進(jìn)行告知和管理，臨床醫(yī)生要進(jìn)行嚴(yán)格實(shí)行人證核對。參保人員騙?？梢詴和?-6個(gè)月醫(yī)保待遇醫(yī)保就診證卡不符醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理要求參保醫(yī)療文書記錄完全、規(guī)范按規(guī)定記錄各類醫(yī)療文書。門診日志、門診病歷、住院病歷記錄不完全或不規(guī)范。產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療文書實(shí)際記錄不相符。門診處方和住院病歷等未達(dá)到因病施治的要求。

醫(yī)療文書記錄完全、規(guī)范按規(guī)定記錄各類醫(yī)療文書。分解就診人次醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法:

門診人次數(shù)按參保人員掛號科別人次數(shù)計(jì)算，其中一次掛號，多次檢查、治療的診療項(xiàng)目，均按一次掛號計(jì)算；門診不同科別有掛號而無費(fèi)用的人次，2條以上的（含2條）扣除1條。

住院人次數(shù)按注明入出院日期的人次數(shù)計(jì)算，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用小于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院起付線1200元或?qū)嶋H住院在2天以內(nèi)（含）的，醫(yī)療費(fèi)用按急診留院觀察結(jié)算。

分解就診人次醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法:藥品及項(xiàng)目明細(xì)設(shè)置錯(cuò)誤

醫(yī)院管理系統(tǒng)中的藥品分類、比例和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的分類和比例設(shè)置錯(cuò)誤，特別是限用的藥品和項(xiàng)目不注意，如限生育保險(xiǎn)和限兒童用藥等。

藥品及項(xiàng)目明細(xì)設(shè)置錯(cuò)誤醫(yī)院管理系統(tǒng)中的藥品物價(jià)收費(fèi)不符合標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目不符合《浙江省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格手冊》1、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)(人工股骨頭置換術(shù)-人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)845）2、分解收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)（CT、MRI)3、另立項(xiàng)目收費(fèi)4、無醫(yī)囑收費(fèi)（未治療收費(fèi)）

物價(jià)收費(fèi)不符合標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目不符合《浙江非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；?/p>

（一）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)；（二）未按規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；生育醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付。非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；?/p>

（一）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；?/p>

《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)保基金

《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)項(xiàng)目和材料記入醫(yī)?；鹱再M(fèi)項(xiàng)目和藥品因各種原因記入醫(yī)?；鹬Ц?。

醫(yī)院使用自費(fèi)藥品、項(xiàng)目和材料時(shí)，應(yīng)告知參保人員，并征得其同意（應(yīng)有書面的簽字同意書）。使用200元（含）以上的材料（醫(yī)用材料、植入性材料）時(shí)，應(yīng)將產(chǎn)品條形碼粘貼在相關(guān)診療記錄單上，否則視同未使用，基金不支付。自費(fèi)項(xiàng)目和材料記入醫(yī)?；鹱再M(fèi)項(xiàng)目和藥品惡意違規(guī)行為1、串換藥品主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2、串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目主要是口腔科、美容科和針灸理療科

惡意違規(guī)行為1、串換藥品收費(fèi)其他事宜計(jì)價(jià)單位次：以為達(dá)到某項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目所要求的目的而進(jìn)行的整個(gè)操作過程為一次。人次：以為每人每日提供某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)為一人次。療程：以為完成某醫(yī)療目的而進(jìn)行的整個(gè)醫(yī)療過程為一療程。日：以24小時(shí)（每日0時(shí)至24時(shí)）為一日。收費(fèi)其他事宜計(jì)價(jià)單位特殊提醒床位費(fèi)：醫(yī)保病人不能進(jìn)行包床，包床報(bào)銷的費(fèi)用醫(yī)保中心均將扣除自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)?；颊撸捍_保入院三日內(nèi)辦理，醫(yī)生在病歷系統(tǒng)打印“外傷病人情況備案表”，由患者或家屬填寫后到醫(yī)?？茖徍宿k理。手術(shù)名稱為丙類項(xiàng)目，則整個(gè)住院治療過程因?yàn)樵撌中g(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用需全部自費(fèi)，如一次住院有2—3次手術(shù)，則參照主手術(shù)，如主手術(shù)名稱收費(fèi)為丙類，則該次住院所有費(fèi)用均自費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)：不包括健康體檢，預(yù)防性用藥不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍6周歲以下小兒靜脈輸液，可選擇“小兒靜脈輸液”特殊提醒床位費(fèi)：醫(yī)保病人不能進(jìn)行包床，包床報(bào)銷的費(fèi)用醫(yī)保中心醫(yī)

療

保

險(xiǎn)

政

策

問

答住院起付標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年度內(nèi)門診累計(jì)自負(fù)的額度：45周歲以下900元，45周歲（含）以上至退休600元，退休人員300元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在20萬元以上的，大病救助金支付比例95%城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)的基金支付比例：參保人員門診醫(yī)療費(fèi)按照就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基金支付30%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，基金支付60%。醫(yī)保掛失電話號碼7290000。醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答住院起付標(biāo)準(zhǔn)：社城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在20萬元以上的，大病救助金支付比例95%。CG類(脊柱類材料)醫(yī)用材料的具體限額是：單項(xiàng)累計(jì)最高限2萬元，超出2萬元部分由個(gè)人自費(fèi)。使用單價(jià)在200元以上的CL類醫(yī)用材料，先由個(gè)人自付部分費(fèi)用后，累計(jì)最高限額為4萬元，超出4萬元部分由個(gè)人自費(fèi).基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品個(gè)自付3%，另外在社區(qū)有60種慢性病用藥乙類藥品個(gè)人自付比例為1%。參保人員使用進(jìn)口干擾素、胸腺肽、重組人生長激素，先由個(gè)人按20％的比例自付，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在20萬元以上的醫(yī)

療

保

險(xiǎn)

政

策

問

答代配藥證明的有效期限6個(gè)月。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策依據(jù)是《寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》

寧波市人民政府令

第138號異地定點(diǎn)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具結(jié)算票據(jù)的12個(gè)月內(nèi)辦理零星報(bào)銷?；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品個(gè)自付3%，另外在社區(qū)有60種慢性病用藥乙類藥品個(gè)人自付比例為1%。參保人員申請辦理家庭病床核準(zhǔn)的，核準(zhǔn)一次的有效期延長為6個(gè)月職工醫(yī)保特殊病種個(gè)人承擔(dān)比例8%。醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答代配藥證明的有效參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病一般不超過3日量，慢性病一般不超過7天量，慢性病毒性肝炎、癌癥、高血壓病、冠心病、精神分裂癥、和結(jié)核病不超過1個(gè)月量。城鄉(xiāng)居民A檔參保人員門診醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)限額為4000元。住院病人出院時(shí)需帶治療藥品的，最多不能超過15天量.

急診留院觀察、應(yīng)急記賬、家庭病床適用于按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。醫(yī)

療

保

險(xiǎn)

政

策

問

答參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病一般不超過3日量，慢性病一般不超醫(yī)保政策解讀課件61醫(yī)保政策解讀醫(yī)保政策解讀62城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)多層次的醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)多層次的醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（地市級統(tǒng)籌）參加對象為：市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等各類用人單位的職工（雇工）和退休人員。失業(yè)人員和城鄉(xiāng)各類靈活就業(yè)人員。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（地市級統(tǒng)籌）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)二大類險(xiǎn)種，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括普通門診（含定點(diǎn)藥店購藥）、住院（包括急診留院觀察、家庭病床）、特殊病種治療（住院不享受)待遇三類，住院保險(xiǎn)無普通門診醫(yī)療待遇。另外，還有各類統(tǒng)籌人員（離休干部、二等乙級以上傷殘軍人和離休干部配偶等）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度：每年的5月1日—次年的4月30日

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院保普通門診待遇：普通門診待遇為賬戶段、自負(fù)段、共負(fù)段的三段通道式（不封頂）。⑴賬戶段由當(dāng)年個(gè)人賬戶支付，企業(yè)和個(gè)人參保人員的每月當(dāng)年個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年賬戶在年度結(jié)束時(shí)未用完，在下一年度開始時(shí)自動轉(zhuǎn)為歷年賬戶。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)⑵自負(fù)段當(dāng)年賬戶用完，進(jìn)入門診自負(fù)段，費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)，自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為：45周歲以下：900元45周歲以上：600元退休人員：300元機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員的門診自負(fù)段由公務(wù)員補(bǔ)助金按共負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。門診自負(fù)段的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用可由歷年賬戶支付

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)⑵自負(fù)段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

⑶共負(fù)段門診自負(fù)段到達(dá)規(guī)定額度后，進(jìn)入共負(fù)段，共負(fù)段的報(bào)銷比例如下：社區(qū)醫(yī)院：在職報(bào)銷86%、退休人員報(bào)銷92%

三級醫(yī)院：報(bào)銷75%其他醫(yī)院：報(bào)銷80%共負(fù)段的個(gè)人承擔(dān)部分可由歷年賬戶支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)⑶共負(fù)段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇（定點(diǎn)藥店購藥）⑴非處方購藥參保人員可用個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)藥店直接購買《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)保非處方藥藥品目錄》內(nèi)的非處方藥，每次購藥限額100元。非處方購藥必須在個(gè)人賬戶有余額的情況下進(jìn)行。⑵處方購藥參保人員可持蓋《外配處方專用章》的定點(diǎn)醫(yī)院處方至醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行處方購藥，其報(bào)銷比例與出具外配處方的醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致（外配處方購藥計(jì)入門診定額考核，并遵循急性病3天量，慢性病醫(yī)保不超過7天量）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇（定點(diǎn)藥店購藥）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇參保人員年度內(nèi)住院費(fèi)用累計(jì)后分段支付⑴起付線起付線由個(gè)人自負(fù)，起付線標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院：1200元二級及其他醫(yī)院：600元社區(qū)醫(yī)院：300元年度內(nèi)多次住院的，起付線按住院就醫(yī)的最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算一次（即最高1200元）。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員的住院起付線由公務(wù)員補(bǔ)助金補(bǔ)助80%。住院起付線的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用可由歷年賬戶支付。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

⑵住院支付待遇起付線—3.5萬：在職報(bào)銷80%、退休人員報(bào)銷85%（社區(qū)醫(yī)院提高5%）。3.5萬—7萬：在職人員報(bào)銷85%、退休人員報(bào)銷90%（社區(qū)醫(yī)院提高5%）。7萬以上部分：報(bào)銷95%住院基金支付不設(shè)限額（20萬以下部分由統(tǒng)籌基金支付，20萬以上部分由大病救助金支付）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員的住院個(gè)人承擔(dān)部分由公務(wù)員補(bǔ)助金補(bǔ)助80%（其中7萬以上的個(gè)人承擔(dān)部分由公務(wù)員補(bǔ)助金全額補(bǔ)助）。住院個(gè)人承擔(dān)部分可由歷年個(gè)人賬戶支付。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)⑵住院支付待遇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

3、特殊病種待遇（2016年度開始只限門診）⑴特殊病種項(xiàng)目（8大類）惡性腫瘤（治療）重癥尿毒癥透析治療器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療各類精神病?？浦委煟ň穹至寻Y、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默病,限有精神病?？漆t(yī)院治療)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡?？浦委熢偕系K性貧血專科治療血友病?？浦委?/p>

耐多藥肺結(jié)核治療（診斷和治療的指定醫(yī)院為市第二醫(yī)院）

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)3、特殊病種待遇（2016年度開始只限門診）城鎮(zhèn)職工醫(yī)（2）特殊病種報(bào)銷待遇：報(bào)銷92%特殊病種必須在指定的醫(yī)院進(jìn)行。特殊病種治療只限規(guī)定范圍的專科的治療。特殊病種治療的個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用可由歷年個(gè)人賬戶支付。（3）門診特殊病種治療定點(diǎn)醫(yī)院范圍擴(kuò)大：5月1日起鄞州人民醫(yī)院、北侖區(qū)人民醫(yī)院、開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院新增精神病?？浦委熖夭№?xiàng)目。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（2）特殊病種報(bào)銷待遇：報(bào)銷92%城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種政策調(diào)整的銜接問題：1.原辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準(zhǔn)手續(xù)的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員不需重新辦理特病核準(zhǔn)登記，即可進(jìn)行門診惡性腫瘤治療的特病項(xiàng)目。5個(gè)縣（市）的城鎮(zhèn)居民參保人員在未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前，特殊病種仍限為惡性腫瘤化、放療?；紣盒阅[瘤但未辦理過惡性腫瘤化療、放療特殊病種核準(zhǔn)手續(xù)，現(xiàn)要辦理惡性腫瘤治療的特病核準(zhǔn)，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，根據(jù)病理報(bào)告或出院小結(jié)等資料進(jìn)行審核2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行特殊病種門診掛號時(shí)，選擇“惡性腫瘤治療”大項(xiàng)即可，不再細(xì)分具體的治療內(nèi)容。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種政策調(diào)整的銜接問題：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

4、院外檢查待遇(住院期間需到鄞州人民醫(yī)院或市二院、康寧醫(yī)院等行骨ECT之類的我院沒有的治療、或者開精神疾病方面的?？扑?參保人員在住院期間，因所住院醫(yī)院無相應(yīng)設(shè)備需到其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的，由所住醫(yī)院出具《院外檢查、治療申請單》，再由醫(yī)院的醫(yī)保管理部門辦理網(wǎng)上登記資格核準(zhǔn)手續(xù)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在職人員報(bào)銷80%，退休人員報(bào)銷85%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)4、院外檢查待遇(住院期間需到鄞州人民醫(yī)院或市二院、康寧醫(yī)個(gè)人帳戶資金使用說明2016年5月1日起，醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料可按規(guī)定由參保人員本人的歷年賬戶結(jié)余資金支付醫(yī)院就醫(yī)，支付有前提：參保人員整個(gè)就醫(yī)過程的醫(yī)療費(fèi)用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊》范圍內(nèi)（1）應(yīng)當(dāng)由工傷、生育基金支付的費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（2）以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的手術(shù)和治療為主要目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

自費(fèi)藥品請開到同一張?zhí)幏嚼铮捎脷v年余額支付城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金使用說明城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)76個(gè)人自費(fèi)是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個(gè)人支付的藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等費(fèi)用個(gè)人自付是指屬于醫(yī)保支付范圍但應(yīng)由個(gè)人先支付一定比例的費(fèi)用，如乙類藥、乙類服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人自負(fù)是指門診自負(fù)段和住院起付線內(nèi)的費(fèi)用，由個(gè)人支付承擔(dān)=總費(fèi)用-（自費(fèi)+自付+自負(fù)）=【10141.88-（1661.9+95.45+1200）】*20%=1436.9醫(yī)保支付=【14141.88-（1661.9+95.45+1200）】*80%=5747.62總費(fèi)用10141.88個(gè)人支付：4394.25個(gè)人自費(fèi)是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個(gè)人支付的藥品及醫(yī)療服轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記特殊病種登記處方外配登記院外檢查（治療）登記家庭病床登記（社區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點(diǎn)就醫(yī)登記出國（出境）、出海帶慢性病藥品（新增）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記：參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《轉(zhuǎn)院證明》，再由醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章后進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)網(wǎng)上登記，成功后打印《轉(zhuǎn)院介紹信》并發(fā)放轉(zhuǎn)院報(bào)銷須知。轉(zhuǎn)外就醫(yī)后應(yīng)在票據(jù)出具之日后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保中心辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分

類待

遇轉(zhuǎn)上海及杭州主城區(qū)的省、市醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚?dān)比例下浮10個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州當(dāng)?shù)仄渌t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚?dān)比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州以外其它城市當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)保基金承擔(dān)比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)往上海、杭州以外其它城市當(dāng)?shù)仄渌t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)?；鸪袚?dān)比例下浮25個(gè)百分點(diǎn)未辦轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)在上述基金支付比例基礎(chǔ)上，再下浮10個(gè)百分點(diǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷比例城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分類待遇轉(zhuǎn)上海及杭州主城區(qū)的省、醫(yī)?；鸪袚?dān)比例下浮特殊病種登記：參保人員申請?zhí)厥獠》N治療的，由科室副主任以上職稱醫(yī)師提出診療意見并填寫《特殊病種治療審核表》，再由醫(yī)?？七M(jìn)行網(wǎng)上登記申請，成功后在其醫(yī)保證歷本上加蓋特病登記核準(zhǔn)章和特病治療內(nèi)容。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配登記：

參保人員可以向就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院申請?zhí)幏酵馀洌釉\醫(yī)師填寫完整的“寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方箋”，至門診一樓導(dǎo)醫(yī)臺電腦上進(jìn)行處方外配登記，并在其紙質(zhì)處方上蓋“處方外配章”。一次核準(zhǔn)登記后有效期為三天，并只限一次結(jié)算。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)院外檢查（治療）登記：住院期間參保人員申請?jiān)和鈾z查（治療）的，由主管醫(yī)師填寫《院外檢查登記表》，至醫(yī)?？粕w章后進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)網(wǎng)上登記，成功后隨帶本人醫(yī)?？ǖ綑z查醫(yī)院進(jìn)行檢查（治療）并進(jìn)行結(jié)算。一次登記5日內(nèi)有效，且只限結(jié)算一次。除特定的?？漆t(yī)院外（康寧醫(yī)院、傳染病醫(yī)院），其他醫(yī)院一律不能院外配藥。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)院外檢查（治療）登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)代配藥登記：參保人員患各類慢性病行動不便的，可申請?zhí)厥馇闆r代配藥。申請時(shí)，由申請人至醫(yī)保中心領(lǐng)取并填寫《申請表》，并選定二家定點(diǎn)醫(yī)院，由該定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生填寫病情及治療意見，并由醫(yī)院管理部門蓋章，完成由鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）勞動服務(wù)機(jī)構(gòu)蓋章，最后到醫(yī)保中心進(jìn)行登記，醫(yī)保中心登記后出具《配藥證明》，時(shí)效6個(gè)月。

70周歲以上參保人員辦理代配藥手續(xù)不設(shè)有效期城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)代配藥登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地定點(diǎn)就醫(yī)登記：在職職工駐外地工作，進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)間在6個(gè)月以上或在職人員、退休人員異地居住的可申請異地定點(diǎn)就醫(yī)。由申請人到醫(yī)保中心領(lǐng)取并填寫《申請表》。申請登記成功后次月開始有效，且不能在寧波市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院刷卡就醫(yī)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地定點(diǎn)就醫(yī)登記：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)出國（出境）、出海帶慢性病藥品：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)出國（出境）帶藥備案單》。提供本人社?？白C歷本、護(hù)照簽證和機(jī)票等證明出國時(shí)間的相關(guān)資料。出海作業(yè)參保人員另需提供單位出具的出海作業(yè)證明。辦理出國（出境）帶藥登記時(shí)，因允許帶藥量最多為三個(gè)月，所以選擇的時(shí)間段為參保人實(shí)際帶藥時(shí)間，期間其社?？ńY(jié)算待遇凍結(jié)，凍結(jié)時(shí)間默認(rèn)三個(gè)月，到期自動恢復(fù)。如果出國（出境）時(shí)間小于三個(gè)月，則按實(shí)際時(shí)間段凍結(jié)。出海帶藥的參保人員，按照實(shí)際出海作業(yè)時(shí)間登記。如果參保人員提前回甬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可撤銷其出國（出境）、出海登記，恢復(fù)其社?？ńY(jié)算待遇。辦理撤銷手續(xù)需參保人員本人辦理并提供社?？ā⒆o(hù)照簽證原件。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)出國（出境）、出海帶慢性病藥品：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

寧波市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府組織的社會保險(xiǎn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，參保人員分為嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔；成年居民B檔，統(tǒng)籌范圍為市區(qū)級統(tǒng)籌。醫(yī)保年度為1月1日-12月31日

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)寧波市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府組織的社會保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇：普通門診（包括處方購藥）住院（包括家庭病床和急診留觀檢查）門診特殊病種治療住院生育醫(yī)療補(bǔ)助轉(zhuǎn)外地就醫(yī)和院外檢查（治療）居民醫(yī)保無個(gè)人帳戶，無非處方購藥待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)1、普通門診門診無起付線門診報(bào)銷：年度累計(jì)3000和4000元封頂三級醫(yī)院報(bào)銷30%、社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷60%、其他醫(yī)院報(bào)銷45%。門診費(fèi)用年度累計(jì)在3000、4000元以上部分由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)1、普通門診城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員類別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)嬰幼兒及各類學(xué)生、成年居民A檔4000元（含以下）報(bào)銷比例4000元以上社區(qū)醫(yī)院：60%個(gè)人承擔(dān)三級醫(yī)院：30%其他醫(yī)院：45%成年居民B檔3000元（含以下）報(bào)銷比例3000元以上社區(qū)醫(yī)院：50%個(gè)人承擔(dān)三級醫(yī)院：20%其他醫(yī)院：35%門診待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員類別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)4000元（含以下）報(bào)銷比普通門診（外方購藥）參保人員可持蓋《外配處方專用章》的定點(diǎn)醫(yī)院處方至醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行處方購藥，其報(bào)銷比例與出具外配處方的醫(yī)院門診就醫(yī)待遇一致。居民醫(yī)保沒有非處方購藥待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診（外方購藥）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員類別住院醫(yī)療費(fèi)（年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算），最高支付限額以上基金不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)起付線至4萬元4萬元至最高支付限額最高支付限額成年居民A檔起付線以下部分由個(gè)人自負(fù)起付線額度：三級醫(yī)院：1200元；其他醫(yī)院600元；社區(qū)醫(yī)院300元社區(qū)醫(yī)院：80%社區(qū)醫(yī)院：85%30萬元三級及其他醫(yī)院70%三級及其他醫(yī)院75%成年居民B檔社區(qū)醫(yī)院：75%社區(qū)醫(yī)院：80%20萬元三級及其他醫(yī)院65%三級及其他醫(yī)院70%嬰幼兒及各類學(xué)生社區(qū)醫(yī)院：85%社區(qū)醫(yī)院：90%30萬元三級及其他醫(yī)院80%三級及其他醫(yī)院85%住院待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員類別住院醫(yī)療費(fèi)（年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算），最高支付限額以上基金不門診特殊病種治療待遇（住院不享受）門診特殊病種治療待遇享受人員住院時(shí)暫不設(shè)起付線人員類別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)藥費(fèi)嬰幼兒及各類學(xué)生成年居民A檔25萬元（含）以下25萬元以上成年居民A檔基金承擔(dān)70%個(gè)人全額承擔(dān)嬰幼兒及各類學(xué)生基金承擔(dān)80%成年居民B檔15萬元（含）以下15萬元以上成年居民B檔基金承擔(dān)70%個(gè)人全額承擔(dān)特病待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種治療待遇（住院不享受）人員類別年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門住院生育醫(yī)療補(bǔ)助

連續(xù)2年及以上參保人員住院分娩的，其符合政策的生育醫(yī)療費(fèi)用按定額補(bǔ)助：正常分娩：1200元；助產(chǎn)術(shù)分娩1500；剖宮產(chǎn)分娩2000元。住院分娩醫(yī)療費(fèi)用不在醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算，由參保人員到醫(yī)保中心辦理報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院生育醫(yī)療補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記：門診自費(fèi)，住院同職工醫(yī)保特殊病種登記處方外配登記院外檢查（治療）登記家庭病床登記（社區(qū)醫(yī)院）代配藥登記異地定點(diǎn)就醫(yī)登記以上就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理方式與政策與職工醫(yī)?；鞠嗤青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理重點(diǎn)政策介紹

超量配藥限用藥品（診療項(xiàng)目）使用違規(guī)醫(yī)保就診證卡不符醫(yī)療文書記錄不全、不規(guī)范人為分解就診人次藥品及項(xiàng)目明細(xì)設(shè)置錯(cuò)誤物價(jià)收費(fèi)不符合標(biāo)準(zhǔn)非醫(yī)保支付疾病記入醫(yī)?；鹱再M(fèi)項(xiàng)目和材料記入醫(yī)保基金惡意違規(guī)行為（串換藥品和診療項(xiàng)目）醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理重點(diǎn)政策介紹配藥量規(guī)定醫(yī)保配藥量門診：急性病3天，慢性病7天，癌癥、結(jié)核病、慢性肝炎、糖尿病、精神病、高血壓、冠心病1個(gè)月；住院：出院帶治療藥品不超過15天。配藥量規(guī)定醫(yī)保配藥量配藥量規(guī)定

門診配藥因病施治、要核對以往病歷、不要無謂超量（損失二重性）；對于參保人員的合理配藥要求，特別是7類特殊慢性疾病的人員不能以處方定額為由拒絕；參保人員正當(dāng)?shù)拈T診處方外配要求，不能以任何理由拒絕。配藥量規(guī)定門診配藥因病施治、要核對以往病歷、不要無謂超量限用藥品使用違規(guī)

限用藥品控制基本方法：一、重點(diǎn)藥品書面告知二、計(jì)算機(jī)軟件輔助三、醫(yī)保中心查詢（網(wǎng)上或電話）四、處方醫(yī)生藥品確認(rèn)限用藥品使用違規(guī)限用藥品控制基本方法：醫(yī)保政策解讀課件醫(yī)保政策解讀課件醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1.使用二線及以上抗生素應(yīng)作常規(guī)藥敏，若未做藥敏，則使用的二線以上抗生素將全被扣款。2.注射用胸腺肽a1(進(jìn)口)每療程不得超過1.6mg×8支，一個(gè)醫(yī)保年度使用不超過2個(gè)療程。醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1.使用二線及以上抗生素應(yīng)作常規(guī)藥敏，若未102二線抗菌素抗菌藥物使用條件

需有藥敏結(jié)果證實(shí)。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標(biāo)本或藥敏結(jié)果無敏感藥物），需要使用二線藥物時(shí)：應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名有感染?？漆t(yī)生會診記錄二線抗菌素抗菌藥物使用條件

需有藥敏結(jié)果證實(shí)。三線抗菌素抗菌藥物使用條件應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確實(shí)依據(jù),需有藥敏結(jié)果證實(shí)。若無明確藥敏證據(jù)（指無法取得標(biāo)本或藥敏結(jié)果無敏感藥物），需要三線藥物治療時(shí)：應(yīng)由具有高級職稱的科主任簽名有感染?？漆t(yī)生會診記錄有全院疑難病例討論意見報(bào)經(jīng)“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準(zhǔn)。三線抗菌素抗菌藥物使用條件應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確實(shí)依據(jù)醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超過9g，每張?zhí)幏讲怀^7貼2.注射用鼠神經(jīng)生長因子、人血白蛋白及治療用A型肉毒毒素等藥物時(shí)，要嚴(yán)格按照藥品說明書用藥適應(yīng)癥用藥醫(yī)保違規(guī)問題-藥品1、阿膠，單味使用不予支付，每帖不超過9g105醫(yī)保就診證卡不符

醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理要求參保人員必須持本人醫(yī)保證卡進(jìn)行就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須核對參保人員身份，對于本人因特殊病情確實(shí)需要由他人代為配藥的，需事先辦理《代配證》。

醫(yī)院要進(jìn)行告知和管理，臨床醫(yī)生要進(jìn)行嚴(yán)格實(shí)行人證核對。參保人員騙保可以暫停3-6個(gè)月醫(yī)保待遇醫(yī)保就診證卡不符醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理要求參保醫(yī)療文書記錄完全、規(guī)范按規(guī)定記錄各類醫(yī)療文書。門診日志、門診病歷、住院病歷記錄不完全或不規(guī)范。產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療文書實(shí)際記錄不相符。門診處方和住院病歷等未達(dá)到因病施治的要求。

醫(yī)療文書記錄完全、規(guī)范按規(guī)定記錄各類醫(yī)療文書。分解就診人次醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法:

門診人次數(shù)按參保人員掛號科別人次數(shù)計(jì)算，其中一次掛號，多次檢查、治療的診療項(xiàng)目，均按一次掛號計(jì)算；門診不同科別有掛號而無費(fèi)用的人次，2條以上的（含2條）扣除1條。

住院人次數(shù)按注明入出院日期的人次數(shù)計(jì)算，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用小于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院起付線1200元或?qū)嶋H住院在2天以內(nèi)（含）的，醫(yī)療費(fèi)用按急診留院觀察結(jié)算。

分解就診人次醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法:藥品及項(xiàng)目明細(xì)設(shè)置錯(cuò)誤

醫(yī)院管理系統(tǒng)中的藥品分類、比例和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的分類和比例設(shè)置錯(cuò)誤，特別是限用的藥品和項(xiàng)目不注意，如限生育保險(xiǎn)和限兒童用藥等。

藥品及項(xiàng)目明細(xì)設(shè)置錯(cuò)誤醫(yī)院管理系統(tǒng)中的藥品物價(jià)收費(fèi)不符合標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目不符合《浙江省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格手冊》1、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)(人工股骨頭置換術(shù)-人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)845）2、分解收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)（CT、MRI)3、另立項(xiàng)目收費(fèi)4、無醫(yī)囑收費(fèi)（未治療收費(fèi)）

物價(jià)收費(fèi)不符合標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)