護理核心制度口袋書資料

1.病房管理制度病房藥品管理制度2.1病區(qū)麻醉藥品、一類精神藥品管理制度2.2病房二類精神藥品管理制度2.3高危藥品管理制度2.4病區(qū)搶救藥品管理制度2.5病區(qū)備用基數(shù)藥品管理制度2.6住院患者自備藥品管理制度護理會診制度護理查房制度護理病例討論制度分級護理制度交接班制度執(zhí)行醫(yī)囑制度護理查對制度9.1醫(yī)囑查對制度9.2服藥、注射、輸液查對制度9.3輸血查對制度9.4手術(shù)患者查對制度護理不良事件管理制度壓瘡管理制度墜床/跌倒預(yù)防與管理制度導(dǎo)管安全管理與非計劃性拔管登記報告制度安全輸血制度住院患者身份識別、轉(zhuǎn)接與登記制度病房消毒隔離制度護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度—病房管理制度病房由護士長負(fù)責(zé)管理。2保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。定期對患者進行健康教育。定期召開工休座談會，征求意見，改進病房工作。病房注意通風(fēng)。醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。危重患者、臥床患者必須穿病員服，攜帶必要生活用品。護士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。二?病房藥品管理制度病房內(nèi)所有藥品有基數(shù)，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。病房內(nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。每日清點并記錄，定期（每月）檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并報藥房處理。搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清楚，班班檢查，保證隨時急用。特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。需要冷藏的藥品（如：白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。患者專用的藥物停藥后及時退藥。病房毒麻藥管理要求：8.1病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。8.2ix專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。8.3醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后將空安甑交全藥房。8.4建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、齊僵、使用日期、時間等，護士正楷簽名。8.5如遇必要時醫(yī)囑且當(dāng)患者需要使用時，仍需有醫(yī)生所開的醫(yī)囑、專用處方，使用后將空安甑交全藥房。在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑(包括氯化鉀、超過0.9%的氯化鈉等)、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥物、化療藥物等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應(yīng)及時通知保障中心工作人員從藥房領(lǐng)取。(―)病區(qū)麻醉藥品、一類精神藥品管理制度原則上病區(qū)不備用麻醉藥品及一類精神藥品，特殊科室如手術(shù)麻醉科、中醫(yī)腫瘤科等備用麻醉藥品及一類精神藥品，須科主任提出申請，藥劑科主任及分管院長審批后，方可備用。儲存麻醉藥品、一類精神藥品應(yīng)根據(jù)用量規(guī)定固定基數(shù)，建立“備用麻醉藥品及一類精神藥品品種目錄”，在品種目錄上注明備用麻醉藥品及一類精神藥品的名稱、規(guī)格、劑型及數(shù)量，品種目錄經(jīng)科主任、藥劑科及分管院長審批后報藥劑科備案。當(dāng)固定基數(shù)需改變時應(yīng)經(jīng)藥劑科主任及分管院長批準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)指定一名工作責(zé)任心強、業(yè)務(wù)熟悉（掌握與麻醉、精神藥品相關(guān)的法律、法規(guī)及規(guī)定，熟悉麻醉藥品、一類精神藥品使用和安全管理工作）的護士負(fù)責(zé)麻醉藥品、一類精神藥品的領(lǐng)用、儲存保管及管理工作，人員應(yīng)當(dāng)保持相對穩(wěn)定。麻醉藥品、一類精神藥品應(yīng)當(dāng)存放在保險柜中。憑麻醉藥品、一類精神藥品處方及空安甑到藥房領(lǐng)取麻醉藥品、一類精神藥品，領(lǐng)取后的總數(shù)量不得超過本病區(qū)固定基數(shù)。對麻醉藥品、一類精神藥品護士班班檢查并記錄；專管人員每周星期二檢查并記錄，如未上班則由護士長檢查；專管護士/護士長每月定時（最后一個星期二）大檢查一次，對存在的問題進行原因分析，提出整改措施，追蹤整改結(jié)果。使用麻醉藥品、一類精神藥品注射劑時應(yīng)填寫“麻醉藥品、一類精神藥品使用記錄”，對未用完的最小包裝剩余藥液進行銷毀，銷毀應(yīng)有兩人在場，并有銷毀記錄。在儲存、保管麻醉藥品、一類精神藥品過程中發(fā)生丟失或者被盜，應(yīng)當(dāng)立即向藥劑科主任及分管院長報告。對過期或損壞的麻醉藥品、一類精神藥品應(yīng)交藥劑科，由藥劑科按規(guī)定進行銷毀，交接時雙方簽字。麻醉藥品、一類精神藥品檢查內(nèi)容包括：10.1管理是否安全。10.2賬物是否相符。10.3記錄是否規(guī)范。10.4藥品包裝、質(zhì)量是否符合要求。(-)病房二類精神藥品管理制度儲存二類精神藥品應(yīng)根據(jù)用量規(guī)定固定基數(shù)，科室應(yīng)建立“備用二類精神藥品品種目錄”，在品種目錄上注明備用二類精神藥品的名稱、規(guī)格、劑型及數(shù)量，品種目錄經(jīng)科主任審批后報藥劑科備案。當(dāng)固定基數(shù)需改變時應(yīng)經(jīng)藥劑科主任批準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)指定一名工作責(zé)任心強、掌握二類精神藥品使用和安全管理工作的護士負(fù)責(zé)二類精神藥品的儲存保管及管理工作。二類精神藥品應(yīng)當(dāng)專柜加鎖保管。憑二類精神藥品處方到藥房領(lǐng)取二類精神藥品，領(lǐng)取后的總數(shù)量不得超過本病區(qū)固定基數(shù)。對二類精神藥品護士班班檢查并記錄；專管人員每周星期二檢查并記錄，如未上班則由護士長檢查；專管護士/護士長每月定時（最后一個星期二）大檢查一次，對存在的問題進行原因分析，提出整改措施，追蹤整改結(jié)果。在儲存、保管二類精神藥品過程中發(fā)生丟失或者被盜，應(yīng)當(dāng)向科主任及藥劑科主任報告。對過期或損壞的二類精神藥品應(yīng)交藥劑科,由藥劑科按規(guī)定進行銷毀，交接時雙方簽字。二類精神藥品檢查內(nèi)容包括：8.1管理是否安全。8.2賬物是否相符。8.3記錄是否規(guī)范。8.4藥品包裝、質(zhì)量是否符合要求。（三）高危藥品管理制度高危險藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等。高危險藥品應(yīng)專柜保管（帶包裝保存）不得與其他藥品混合存放。高危險藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，張:貼醫(yī)院統(tǒng)一制作的黑色字體標(biāo)識提醒醫(yī)務(wù)人員注意。除護士長外，各科室還應(yīng)指定一名責(zé)任心強的護士專管高危藥品。護士班班檢查；專管人員每周星期二檢查，如未上班則由護士長檢查；專管護士/護士長每月定時（最后一個星期二）大檢查一次，對存在的問題進行原因分析，提出整改措施，追蹤整改結(jié)果。藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、失效、破損現(xiàn)象。每個藥盒按序、定點放置，一個藥盒內(nèi)只能放置一種藥品，藥盒按失效日期先后順序從上向下放置，取用時按照從上向下拿取。藥盒內(nèi)的藥品按失效日期先后順序從右向左放置，取用時按照從右向左拿取。應(yīng)保持藥品柜干凈、整潔，定期通風(fēng)，做到五防”即：防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變。若藥品出現(xiàn)沉淀、變色、標(biāo)簽?zāi)：ㄅ?、效期缺損）或經(jīng)涂改者，要及時清理，不得使用，以免發(fā)生用藥錯誤。高危藥品檢查標(biāo)準(zhǔn)：各種藥品定位、單獨存放，按順序放置；藥名、規(guī)格符合要求；無過期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落或模糊不清等現(xiàn)象。（四）病區(qū)搶救藥品管理制度搶救藥品管理應(yīng)做到“五固定”、“二及時”：定品種數(shù)量、定點放置、定人保管、定期檢查、定期調(diào)換；二及時：及時檢查、及時領(lǐng)取補充。1.1定品種數(shù)量：各科室應(yīng)建立“急救車藥品—覽表〃（電子版），在一覽表上注明必備搶救藥品及?？茡尵人幤返拿Q及數(shù)量，并送護理部備案。1.2定位放置：搶救藥品應(yīng)放在搶救車內(nèi)，各科室應(yīng)在搶救車外蓋上張貼“搶救藥品明示表〃，在明示表上應(yīng)注明搶救藥品的序號、名稱、數(shù)量及放置位置。1.3定人保管：除護士長外，各科室還應(yīng)指定一名護士專管搶救藥品。1.4定期檢查：護士班班檢查并記錄；專管人員每周星期五檢查并記錄，如未上班則由護士長檢查；護士長每周星期二及節(jié)假日前檢查并記錄；專管護士/護士長每月定時（最后一個星期二）大檢查一次，對存在的問題進行原因分析，提出整改措施，追蹤整改結(jié)果并記錄。1.5定期調(diào)換：在有效期3個月前到中心藥房調(diào)換新批號。1.6及時檢查并補充：搶救藥品使用后，應(yīng)全面檢查并及時補充，特殊情況24/J'時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)報告護士長協(xié)調(diào)解決。搶救藥品應(yīng)齊全、標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、失效、破損現(xiàn)象。每個藥盒按序、定點放置，一個藥盒內(nèi)只能放置一種藥品，按失效日期先后順序從右向左放置，取用時按照從右向左拿取。為了便于護士檢查搶救藥品失效期，杜絕失效現(xiàn)象，各科室應(yīng)在護士站電腦桌面上建立“急救車藥品失效期一覽表”（電子版），在“急救車藥品有效期一覽表”（電子版）上用不同顏色標(biāo)記藥品名稱及有效期（藍色表示半年以上失效；粉紅表示三個月~半年失效；紅色表示三個月內(nèi)失效），注意及時更新。若藥品出現(xiàn)沉淀、變色、標(biāo)簽?zāi)：ㄅ?、效期缺損）或經(jīng)涂改者，要及時清理，不得使用，以免發(fā)生用藥錯誤。急救車使用頻率低（平均1周以上使用一次）的科室，使用統(tǒng)一的一次性封條按要求粘貼封存。封存前護士長/專管護士和另一名護士按一覽表逐一核對，無誤后封存，雙人簽名并填寫封存時間，護士班班檢查封條的完好情況。搶救藥品檢查標(biāo)準(zhǔn)：各種藥品定位、單獨存放，按順序放置；藥名、數(shù)量、規(guī)格符合要求；無過期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落或模糊不清等現(xiàn)象。（五）病區(qū)備用基數(shù)藥品管理制度備用基數(shù)藥品管理應(yīng)做到“五固定”、“二及時”:定品種數(shù)量、定點放置、定人保管、定期檢查、定期調(diào)換；二及時：及時檢查、及時領(lǐng)取補充。1.1定品種數(shù)量：各科室應(yīng)建立“備用基數(shù)藥品品種目錄”，在品種目錄上注明備用基數(shù)藥品的名稱、規(guī)格及數(shù)量，品種目錄經(jīng)護士長確認(rèn)簽字后報藥劑科備案。1.2定位放置：備用基數(shù)藥品應(yīng)放在備用基數(shù)藥品柜內(nèi)，放置位置與地面及墻壁的距離應(yīng)不小于10厘米。所有藥品帶包裝保存，口服、夕卜用、注射用藥分開放置，使用統(tǒng)一的藥品標(biāo)識標(biāo)識清楚（口服藥、注射藥以及液體用綠色字體標(biāo)識，外用藥用紅色字體標(biāo)識）。1.3定人保管：除護士長外，各科室還應(yīng)指定一名責(zé)任心強、業(yè)務(wù)熟練的護士專管備用基數(shù)藥品。1.4定期檢查：護士班班檢查并記錄；專管人員每周星期二檢查并記錄，如未上班則由護士長檢查；專管護士/護士長每月定時（最后一個星期二）大檢查一次，對存在的問題進行原因分析，提出整改措施，追蹤整改結(jié)果。1.5定期調(diào)換：在有效期3個月前到中心藥房調(diào)換新批號。1.6及時檢查并補充：備用基數(shù)藥品使用后，應(yīng)及時檢查和補充，特殊情況48小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)報告護士長協(xié)調(diào)解決。備用基數(shù)藥品賬物相符、標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、失效、破損現(xiàn)象。每個藥盒按序、定點放置，一個藥盒內(nèi)只能放置一種藥品，藥盒按失效日期先后順序從上向下放置，取用時按照從上向下拿取。藥盒內(nèi)的藥品按失效日期先后順序從右向左放置，取用時按照從右向左拿取。為了便于護士檢查備用基數(shù)藥品失效期，杜絕失效現(xiàn)象，建議科室建立“備用基數(shù)藥品失效期一覽表”（電子版），在“備用基數(shù)藥品失效期一覽表”（電子版）上用不同顏色標(biāo)記藥品名稱及有效期（藍色表示半年以上失效；粉紅表示三個月~半年失效；紅色表示三個月內(nèi)失效），注意及時更新。應(yīng)保持藥品柜干凈、整潔，定期通風(fēng)，做到五防”即：防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變。若藥品出現(xiàn)沉淀、變色、標(biāo)簽?zāi)：ㄅ?、效期缺損）或經(jīng)涂改者，要及時清理，不得使用，以免發(fā)生用藥錯誤。備用基數(shù)藥品檢查標(biāo)準(zhǔn)：各種藥品定位、單獨存放，按順序放置；藥名、數(shù)量、規(guī)格符合要求；無過期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落或模糊不清等現(xiàn)象。備注：此細(xì)則適用于備用基數(shù)液體的管理。（六）住院患者自備藥品管理制度1.原則上不使用住院患者自備藥品，僅在醫(yī)院無備藥可供，病情確需的情況下，經(jīng)科主任同意、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的某些個別特殊情況下，方可按照醫(yī)囑使用。1.1病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，應(yīng)由藥劑科積極組織供藥。1.2病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，病人又有自備合格的藥品。2如該藥符合使用指征，應(yīng)由患者在病歷上簽署住院患者使用自備藥品責(zé)任書”，尤其應(yīng)注明藥物的不良反應(yīng)，并在醫(yī)囑上注明自備藥”O(jiān)若需由病房護士保管的自備藥”，則應(yīng)在責(zé)任書中記錄清楚自備藥”的規(guī)格、劑量、劑型、數(shù)量、效期等。藥物配制和使用前，由護士按常規(guī)要求進行查對及注意配伍禁忌。不得保管與使用藥品標(biāo)志不清晰的藥物。醫(yī)院任何員工不得給病人使用無醫(yī)囑的任何藥物。護理會診制度對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，應(yīng)先向護理部提出會診申請。護士長填寫護理會診申請單并交至護理部。護理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護理人員進行護理會診。會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。護理會診的意見由科室管床責(zé)任組長整理并記錄在護理會診記錄上，科室存檔。參加護理會診的人員由護士長、?？谱o士、或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負(fù)責(zé)。會診第二日，護士長將會診記錄復(fù)印件交護理部存檔。護理查房制度護理查房是護士學(xué)習(xí)知識，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報告病例的基礎(chǔ)上，針對患者和病例的特點，進行有針對性、有目的性的分析與討論，使參與者在業(yè)務(wù)上有所收獲。查房目的：1.1更新業(yè)務(wù)知識：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識；學(xué)習(xí)護理專業(yè)的概念、理論；學(xué)習(xí)醫(yī)護領(lǐng)域的新知識、親斤方法、新技術(shù)等。1.2找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓(xùn)。查房要求2.1護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。2.2護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。2.3護理查房可采用多種形式，如個案護理、整體護理、教學(xué)查房及危重疑難病例的護理總結(jié)等。2.4科室每月進行護理查房一次，護理部每季度護理大查房一次。2.5查房前要進行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員護理查房的內(nèi)容。2.6護理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護師或主管護師。護士長對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問題應(yīng)及時予以糾正。3.查房程序3.1護理查房前由護士長或查房主持人選擇適宜的病例。3.2根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識，選擇護理人員查閱有關(guān)資料，進行準(zhǔn)備報告。3.3提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。3.4護理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解相關(guān)疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護士長或主持人進行總結(jié)性發(fā)言。在整個查房過程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。護理病例討論制度各病區(qū)根據(jù)病房實際情況組織召開護理病例討論會，每月至少一次。參加人員：本病區(qū)全體護理人員。實施對象：疑難、死亡、典型、特殊患討論要求：4.1確定此病例的護理疑難問題。4.2找出護理中存在的不足。4.3提出解決問題的方法及改進的措施。4.4總結(jié)應(yīng)吸取的經(jīng)驗及教訓(xùn)。分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理1.1病情依據(jù)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者;實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT,并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的1.2護理要點嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；f-實施床旁交接班。一級護理2.1病情依據(jù)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.2護理要點每1小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護理3.1病情依據(jù)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。3.2護理要點每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護理4.1病情依據(jù)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。4.2護理要點a.每3/J'時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。交接班制度值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護理工作準(zhǔn)確及時地進行。每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到病房，閱讀病室交班報告、護理記錄、交班本相關(guān)內(nèi)容。在接班者未到崗或未交接清楚之前，交班者不得離開崗位。3值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品、搶救用物、搶救儀器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。交班內(nèi)容及要求：5.1書面交班：交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)、分娩、危重、搶救、預(yù)手術(shù)、特殊檢查等情況，患者的診斷、病情、治療、護理等。5.2床頭交班：查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓、有安全隱患等患者的病情，如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況等。5.3交班、接班者共同巡視和檢查病房的情況（清潔、整齊、安靜、安全）。5.4接班者應(yīng)清點各類藥品和其它醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。執(zhí)行醫(yī)囑制度醫(yī)囑書寫要求：1.1必須寫明下達醫(yī)囑的時間、患者姓名和床號。1.2醫(yī)囑順序：?？谱o理常規(guī)及分級護理；重點護理（如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等）；特別記錄（如記出入量、定時測血壓等）；飲食；治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打?。?；檢查、化驗等。執(zhí)行醫(yī)囑：2.1處理后的醫(yī)囑由護士本人確認(rèn)，及時打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名。2.2護士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間無誤后再執(zhí)行。2.3執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認(rèn)真核對。長期醫(yī)囑按規(guī)定時間執(zhí)行，執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行單上立即打“V弁簽全名，臨時醫(yī)囑應(yīng)通知并督促有關(guān)人員在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行單上立即簽全名并注明實際執(zhí)行時間。2.4需要時醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑執(zhí)行單上立即簽全名并注明實際執(zhí)行時間。3.要求：3.1常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10：00前開出。3.2醫(yī)護人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐（緊急搶救除外）。3.3醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護士口頭交待清楚。3.4護士執(zhí)行醫(yī)囑時做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救除外）、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時間和劑量不準(zhǔn)確不執(zhí)行、自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。3.5搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述一遍，與醫(yī)生核對無誤后，方可執(zhí)行，空安甑保留至搶救結(jié)束，核對無誤后方可丟棄。搶救結(jié)束督促醫(yī)生6小時內(nèi)據(jù)實補開醫(yī)囑。3.6護士每班核對醫(yī)囑并簽名，護士長每周星期一全面核對醫(yī)囑一次。附件1：執(zhí)行醫(yī)囑流程常規(guī)流程：閱讀-查對-確認(rèn)-打印醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）-療效及不良反應(yīng)觀察醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。打印醫(yī)囑執(zhí)行單。醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時反饋給醫(yī)生。護理查對制度1醫(yī)囑查對制度1-1處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班兩名護士進行查對（如P班、N班只有一名護士當(dāng)班，先一人認(rèn)真查對，再和下一班接班的護士再次進行查對）。1.2責(zé)任護士和N班護士對當(dāng)日醫(yī)囑要進行查對，每周定期（星期四）大核對一次。1.3搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安甑。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。1.4護士長每周星期一總查對醫(yī)囑一次。服藥、注射、輸液查對制度2.1服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進行三查八對。a.三查：操作前查、操作中查、操作后查。b.八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。2.2清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品夕卜觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。2.3靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶□松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。2.4擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。2.5對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安甑。2.6發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。2.7觀察用藥后反應(yīng)，患者因故未能及時用藥應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記載。輸血查對制度3.1確認(rèn)輸血醫(yī)囑后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，兩人當(dāng)面查對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號和診斷等，采集血樣，一次一人。3.2送標(biāo)本人員與病房護士及血庫工作人員逐項核對輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管上的患者相關(guān)信息。3.3取血者到血庫取血時，以及將血送全病房與護士交接時，雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字確認(rèn)。3.4輸血前、輸血中和輸血后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，“三查”:即查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好?！鞍藢Α?即對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量。3.5輸血前必須二人核對無誤后方可輸入，核對時一人陳述、另一人復(fù)述。3.6輸血完畢，應(yīng)將血袋送回中心血庫低溫保存24小時，以備必要時檢驗。4.手術(shù)患者查對制度4.1術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位標(biāo)識。4.2查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。4.3查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。4.4凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束時分別核對紗墊、紗布、縫針、器械等的數(shù)目是否與術(shù)前相符。4.5手術(shù)取下的標(biāo)本，洗手護士、巡回護士與手術(shù)者應(yīng)認(rèn)真核對，確保無誤。4.6當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。十護理不良事件管理制度1.護理不良事件的防范措施1.1護理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識、努力提高專業(yè)技術(shù)水平，護理部定期進行考核。1.2工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，必須堅守崗位，不得脫崗。1.3進行各項護理操作均需履行告知制度，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、創(chuàng)傷性操作等須履行簽字手續(xù)。1.4按護理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理記錄。1.5進行各項護理操作時，要嚴(yán)格按醫(yī)療護理常規(guī)進行，必須執(zhí)行三查八對制度。1.6進行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。1.7對停藥、轉(zhuǎn)出、出院患者及時辦理退藥手續(xù)。1.8病房各類藥品分類放置有序，標(biāo)識清楚，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?.9如出現(xiàn)護理不良事件或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部。1.10護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。1.11按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、行特殊檢查及突發(fā)病情變化等患者要床旁交接班。1.12按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。1.13按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。1.14住院期間要確?；颊甙踩?，防止各種意外發(fā)生。1-15對?？崎_展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。護理不良事件登記報告制度2.1各科室對護理不良事件應(yīng)進行登記。2.2發(fā)生護理不良事件后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，減免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降低到最低程度。2.3發(fā)生一般護理不良事件當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報告護士長，并及時采取措施，將損害降至最低程度。當(dāng)事者24小時內(nèi)配合護士長填報“護理不良事件/病人安全報告表”至護理部。發(fā)生嚴(yán)重護理不良事件當(dāng)事人應(yīng)立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時進行全院多科室的搶救、會診等，同時匯報主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部等部門。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報“護理不良事件/病人安全報告表”。護理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查、核實。2.4發(fā)生嚴(yán)重護理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成嚴(yán)重護理不良事件的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。2.5護理不良事件發(fā)生后，科室要組織護理人員討論，分析發(fā)生原因，提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、改進工作。根據(jù)護理不良事件的情節(jié)及對患者的影響，提出處理意見。2.6發(fā)生護理不良事件的科室或個人，有意隱瞞，不按規(guī)定報告，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。2.7護理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析護理不良事件發(fā)生的原因，并提出防范措施，不斷改進護理管理制度。2.8為了實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，樹立“安全文化”的新理念，執(zhí)行不以懲罰為手段的“護理不良事件”自愿報告制度，促進管理系統(tǒng)的持續(xù)改進。發(fā)生不良事件后上報程序3.1一般護理不良事件上報程序病房護士一一病房護士長一一科護士長一一護理部3.2嚴(yán)重護理不良事件上報程序病房護士病房護士長、科主任或總值班一一科護士長一一醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)職能科室一一分管院長護理投訴的管理制度4.1凡在醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭的方式反映到護理部或經(jīng)有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。4.2護理部干事負(fù)責(zé)接待護理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者的意見，讓患者陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并俗攵好投訴記錄。4.3接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。4.4接待投訴人員在“患者投訴登記表”上記錄投訴事件發(fā)生的原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。4.5護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告知有關(guān)部門的護士長?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。4.6投訴經(jīng)核實后，護理部根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。給予當(dāng)事人批評教育。當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，并在護士長處備案。向投訴患者誠意道歉，取得患者的諒解。根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度扣發(fā)獎金。4.7護理部每季度在全院護士長會上總結(jié)、分析、并制定相應(yīng)措施，對全年無投訴的科室給予表揚。十一?壓瘡管理制度壓瘡登記報告制度1.1發(fā)現(xiàn)壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時上報登記。1.224小時內(nèi)通知護理部，由護理部指派人到科室核查。1.3按要求填寫“壓瘡預(yù)報與報告表”o1.4積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準(zhǔn)確記錄。1.5當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，將“壓瘡預(yù)報與報告表”交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。1.6當(dāng)患者出院或死亡后，將此表復(fù)印件及時交至護理部。1.7如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室綜合目標(biāo)月考核掛鉤。壓瘡預(yù)防措施2.1患者入院或轉(zhuǎn)入時進行壓瘡危險因素評分，篩選出高?；颊?。22針對發(fā)生壓瘡的高危因素給予相應(yīng)的護理措施。2.3落實防范措施，責(zé)任到人。2.4進行床頭交接班。2.5轉(zhuǎn)科時雙方俗攵好交接班，如對皮膚交接不清或未交接，事后發(fā)現(xiàn)壓瘡由接受方負(fù)責(zé)。2.6難免壓瘡要填寫“難免壓瘡申報表”，上報護理部核實。壓瘡預(yù)防與管理制度3.1壓瘡管理制度成立院科兩級壓瘡管理小組?；颊呷朐夯蜣D(zhuǎn)入時應(yīng)進行預(yù)防壓瘡宣教，并進行壓瘡危險因素評估，住院期間根據(jù)病情變化和具體情況適時評估。住院患者發(fā)生壓瘡，護士應(yīng)填寫“壓瘡預(yù)報與報告表”并報告護士長，護士長填寫“護理不良事件/病人安全報告表”，在24小時內(nèi)上護理部組織醫(yī)院壓瘡管理小組成員實施壓瘡會診，提出指導(dǎo)意見，跟蹤處理情況，并追蹤結(jié)果。評分15-18分為低度危險，每2周全面評估一次；評分13-14分為中度危險，每1周全面評估一次；評分10—12分為高度危險，每3天全面評估一次；評分9分及以下為極度危險，每天全面評估一次。評分w12分，按要求填寫“壓瘡預(yù)報與報□□衣O壓瘡患者出院后，“壓瘡預(yù)報與報告表”原件科室存檔，復(fù)印件交護理部存檔?；颊咴和鈳雺函彛o士應(yīng)填寫“壓瘡預(yù)報與報告表”并報告護士長，在24小時內(nèi)將“壓瘡預(yù)報與報告表”復(fù)印件上報護理部。壓瘡評估流程申報難免壓瘡程序發(fā)生難免壓瘡，填寫“壓瘡預(yù)報與報告表”及“難免壓瘡申報表”，并報告護士長，護士長上報護理部，護理部組織壓瘡管理小組成員會診認(rèn)定，符合下列條件方可同意申報難免壓瘡。5.1已填寫“壓瘡預(yù)報與報告表”。5.2各項防范措施落實到位。5.3符合難免壓瘡條件。十二.墜床/跌倒預(yù)防與管理制度墜床/跌倒防范制度1.1患者入院或轉(zhuǎn)入時應(yīng)進行防墜床/跌倒宣教，并進行墜床與跌倒危險因素評估，住院期間根據(jù)病情變化和具體情況適時評估。1.2高危患者應(yīng)告知防范措施，并在床頭放置“防墜床”或“防跌倒”警示牌。1.3意識不清、躁動不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。極度躁動的患者，應(yīng)用約束帶實施保護性約束。1.4有可能發(fā)生體位性低血壓的患者，告知患者避免體位突然變化，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀。1.5囑患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，暫不活動，應(yīng)用呼叫器通知醫(yī)護人員給予必要的處理措施。在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，必要時讓護士或家屬幫助。1.6患者不慎墜床/跌倒，護士應(yīng)及時到達現(xiàn)場，同時通知醫(yī)生檢查受傷情況。1.7配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的措施，并及時報告護士長。護士長填寫“護理不良事件/病人安全報告表”，在24小時內(nèi)上報護理部。1.8加強巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時向醫(yī)生匯報并記錄。1.9認(rèn)真做好交接班。1.10墜床/跌倒患者出院后，“患者墜床/跌倒評估及報告表”原件科室存檔，復(fù)印件交護理部備案。墜床/跌倒預(yù)防措施2.1住院患者墜床/跌倒危險因素評估患者入院或轉(zhuǎn)入時立即評估，住院期間適時評估?？偡帧?0分為高危患者，按要求填寫“患者墜床/跌倒評估及報告表”o高危情況每周星期一再評估一次。防跌倒環(huán)境保護措施3.1病房內(nèi)有充足的光線。3.2地板干凈、不潮濕。3.3危險環(huán)境有警示標(biāo)識。3.4有潛在危險的障礙物要移開。高危墜床/跌倒患者的主要預(yù)防措施4.1患者從病床轉(zhuǎn)至平車或從平車轉(zhuǎn)至病床時，護士協(xié)助保障中心人員搬運，防止意外發(fā)生。4.2轉(zhuǎn)運患者途中，有工作人員陪同，確?；颊甙踩?。4.3手術(shù)患者手術(shù)前后有醫(yī)務(wù)人員護送，保證患者安全到達手術(shù)室及順利返回病房。4.4使用前檢查運送車的性能，確保處于良好狀態(tài)。4.5轉(zhuǎn)運患者前后鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。4.6在易跌倒處有“防止滑倒”明顯標(biāo)志。4.7呼叫器放于患者易取位置。4.8患者避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子。4.9引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境。4.10當(dāng)患者頭暈時，確保其在床上休息。4.11當(dāng)患者運動時，有人陪護。4.12對有潛在墜床/跌倒危險的患者和家屬進行安全指導(dǎo)。4.13及時回應(yīng)患者的呼叫。4.14加強安全巡視，教會患者使用合適的助行器具。4.15必要時對患者采取約束措施，將墜床/跌倒危險減至最低。4.16睡覺時使用床欄?；颊邏嫶?跌倒報告與傷情認(rèn)定制度5.1患者發(fā)生墜床/跌倒，值班護士立即到達現(xiàn)場同時通知醫(yī)生，并報告護士長，護士長填寫“護理不良事件/病人安全報告表”并上報護理部。5.2醫(yī)生查看受傷情況后，及時判斷病情，采取有效的處理措施并記錄。5.3由醫(yī)院相關(guān)職能部門組織調(diào)查并處理。堅持客觀、公正原則，全面調(diào)查引起墜床/跌倒的原因，確認(rèn)相關(guān)人員責(zé)任，對調(diào)查結(jié)果作出結(jié)論并提出處理意見。5.4處理意見反饋給患方，必要時報告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)?；颊邏嫶?跌倒報告與傷情認(rèn)定程序十三.導(dǎo)管安全管理與非計劃性拔管登記報告制度導(dǎo)管安全管理制度患者墜床/跌倒報告與傷情認(rèn)定程序1.1各類導(dǎo)管均要加強安全管理，防止非計劃性拔管。導(dǎo)管按風(fēng)險程度分為以下三類：患者墜床/跌倒報告與傷情認(rèn)定程序艱*不tHt未高危導(dǎo)管：氣管插管、氣管切開導(dǎo)管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。艱*不tHt未中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造痿管、腹腔引流管、傷口引流管、深靜脈置管、PICC。低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通胃管。1.2留置中危、高危導(dǎo)管的患者，床頭應(yīng)放置“防非計劃性拔管”警示標(biāo)識，留置低危導(dǎo)管但有非計劃性拔管隱患（意識不清、躁動、不合作等）的患者，同樣放置警示標(biāo)識。13留置導(dǎo)管期間，按要求及時評估并記錄。評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、局部情況、固定情況、是否通暢、護理措施等。評估頻次高危導(dǎo)管：至少每4小時評估一次，特殊情況及時評估。中危導(dǎo)管：至少每班評估一次，特殊情況及時評估。低危導(dǎo)管：至少每天評估一次，特殊情況及時評估。記錄：將評估情況記錄在護理記錄單上。1.4出現(xiàn)非計劃性拔管，應(yīng)及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)處理措施并記錄。出現(xiàn)高危、中危導(dǎo)管非計劃性拔管或低危導(dǎo)管非計劃性拔管造成不良后果，護士長應(yīng)填寫“護理不良事件/病人安全報告表”，在24小時內(nèi)上報護理部。1.5對各類導(dǎo)管進行明示化管理，具體要求高危導(dǎo)管用紅色標(biāo)識。中危導(dǎo)管用黃色標(biāo)識。如下：低危導(dǎo)管用藍色標(biāo)識。黑色字體標(biāo)明導(dǎo)管名稱。非計劃性拔管登記報告制度2.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在非計劃性拔管危險因素。2.2如有非計劃性拔管的危險，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。2.3對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預(yù)防非計劃性拔管的重要意義。2.4加強巡視，隨時了解患者情況并做好護理記錄，對存在非計劃性拔管危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。2.5護士要熟練掌握非計劃性拔管的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生非計劃性拔管時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。2.6當(dāng)事人要立即向護士長匯報發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果。護士長按規(guī)定填寫“護理不良事件/病人安全報告表”，24小時內(nèi)上報護理部。2.7護士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提§)認(rèn)識，不斷改進工作。2.8發(fā)生非計劃性拔管，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。2.9護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。十四.安全輸血制度1-采集血標(biāo)本前護士確認(rèn)輸血醫(yī)囑無誤、有醫(yī)師簽字的《臨床輸血申請單》和征得患者或其家屬同意并簽字的《輸血治療同意書》。兩名醫(yī)務(wù)人員核對輸血申請單、檢驗申請單、條碼標(biāo)簽與病歷信息一致。采血時護士持輸血申請單和貼好條碼標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號，核對無誤后，采集血樣并簽字確認(rèn)。采血要求：—次一人。采血后，由醫(yī)務(wù)人員將血樣和輸血申請單送往血庫，與血庫工作人員逐項核對。取血時由醫(yī)務(wù)人員與血庫工作人員共同核對以下內(nèi)容無誤后，雙方簽字確認(rèn)：4.1輸血記錄單：受血者科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、受血者血型（包括Rh血型）、獻血碼、血液成分、血量、獻血者血型（包括Rh血型）、交叉配血試驗結(jié)果。4.2血袋標(biāo)簽：標(biāo)簽有無破損、字跡是否清晰可辨，核對血液成分、血量、獻血者血型（包括Rh血型）、獻血碼、有效期。4.3血袋及血液質(zhì)量：檢查血袋有無破損、滲血；血液中有無凝塊；血漿是否呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有無氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面是否不清或交界面上出現(xiàn)溶血。為了保證輸血全過程安全，操作前、操作中和操作后嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，“三查"即：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。“八對”:即對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量。5.1操作前由兩名醫(yī)護人員在治療室共同核對（醫(yī)囑執(zhí)行單、交叉配血報告單、血袋標(biāo)簽、血袋及血液質(zhì)量），一人陳述，另一人復(fù)述，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。5.2操作中，由兩名醫(yī)護人員持病歷到床旁共同核對（腕帶、醫(yī)囑執(zhí)行單、交叉配血報告單、血袋標(biāo)簽、血袋及血液質(zhì)量），一人陳述，另一人復(fù)述。5.3操作后，操作者再次核對腕帶及血型。輸血注意要點：6.1血液運輸途中勿劇烈震動，從血庫取出30min內(nèi)輸注，在4小時內(nèi)輸注完畢，如特殊情況未及時輸上，應(yīng)盡快送回血庫保管。輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈震動。6.2血小板送到科室后盡輸注，每袋血小板要在20分鐘內(nèi)輸完。6.3新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，一般200mL血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內(nèi)輸完。因故融化后未能及時輸用的新鮮冰凍血漿，可在4C冰箱暫時保存，但不得超過24小時，更不可再冰凍保存。6.4血小板取出后盡快輸注、快速輸入，輸注前輕輕搖動血袋。因故未能及時輸注，在常溫下放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動血袋，不可放入4C冰箱暫存，在有效時間內(nèi)輸注。6.5輸血通道單獨建立，血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。在輸血前、兩袋血之間、輸血后均須用生理鹽水沖洗輸血管道。6.6輸血開始時先緩慢滴入1015min,無不良反應(yīng)后再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。輸血過程中必須嚴(yán)密巡視和觀察，輸血開始前、輸血開始時、輸血開始后15分鐘、輸血過程中每小時、輸血結(jié)束后4小時重點巡視和觀察，如出現(xiàn)異常情況及時報告，同時作出以下處理：6.6.1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。662立即通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。6.6.3疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對輸血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；立即核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。輸血完畢將輸血記錄單放于病歷夾內(nèi)，在輸血記錄本上登記，在護理記錄單上記錄輸血時間及血型、血量、輸血過程中患者有無輸血反應(yīng)。十五.住院患者身份識別、轉(zhuǎn)接與登記制度1.患者身份識別與登記制度1.1為了提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，在標(biāo)本采集、給藥、輸血、介入、有創(chuàng)診療等各類診療活動前，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以床號或姓名作為識別的依據(jù)）。1.2在實施任何活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。1.3在各關(guān)鍵流程中，嚴(yán)格執(zhí)行對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施，交接程序，并做好記錄。1.4遵守使用腕帶作為識別標(biāo)識的制度。2患者身份識別程序2.1醫(yī)護人員在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用床號、姓名確認(rèn)患者身份。2.2所有住院患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識：普通患者佩戴綠色腕帶；病危、病重及一級護理患者佩戴桔紅色腕帶；新生兒佩戴粉紅色腕帶；手術(shù)患者在手術(shù)前一天另外佩戴藍色腕帶，手術(shù)結(jié)束回病房后、麻醉完全清醒時取下。2.3“腕帶”記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科室、診斷、過敏史等，由護士負(fù)責(zé)填寫。2.4護士在給患者使用“腕帶”作為識別標(biāo)示時，必須雙人核對無誤后方可佩戴，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)兩人核對。注意觀察佩戴部位皮膚無損傷、血運是否良好。2.5標(biāo)本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食、介入治療、有創(chuàng)治療活動前，醫(yī)護人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，并至少同時使用兩種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕帶，確認(rèn)患者身份。2.6在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證對患者實施正確的操作。2.7手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運交接過程中，必須執(zhí)行患者身份識別的如下具體措施：手術(shù)患者進入手術(shù)室前，由病房護士給患者佩戴藍色“腕帶”，“腕帶”上的內(nèi)容填寫完整，與手術(shù)室護士交接清楚并雙方簽名，無誤后方可進入手術(shù)室。手術(shù)結(jié)束回病房后、麻醉完全清醒時由病房護士負(fù)責(zé)取下藍色“腕帶”O(jiān)2.8急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU之間患者識別，必須執(zhí)行患者身份識別的如下具體措施：急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的病歷；認(rèn)真與科室護士交接，內(nèi)容包括患者床號、姓名、生命體征、意識狀況、病情、皮膚完整情況、置管情況、特殊情況等，與病房護士交接清楚并雙方簽名，無誤后方可離開。門診、急診患者與ICLI、手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診、門診就診的病歷；認(rèn)真與科室護士交接，交接內(nèi)容包括患者的床號、姓名、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況、置管情況、特殊情況等，與病房護士交接清楚并雙方簽名，無誤后方可禺1開。C.病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護士認(rèn)真查對，做好手術(shù)前準(zhǔn)備；出示患者住院病歷；認(rèn)真與手術(shù)室護士進行交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備等，與手術(shù)室護士交接清楚并雙方簽名，無誤后方可接入手術(shù)室。由醫(yī)務(wù)人員護送，保證轉(zhuǎn)運安全。手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，由醫(yī)務(wù)人員護送，保證轉(zhuǎn)運安全；出示患者住院病歷；手術(shù)室護士認(rèn)真與病房護士進行交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、手術(shù)名稱、麻醉方式、輸液輸血情況、皮膚情況等，與手術(shù)室護士交接清楚并雙方簽名，無誤后方可接入手術(shù)室。病房與ICU轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證轉(zhuǎn)運安全；出示患者住院病歷；病房護士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，與ICU護士交接清楚并雙方簽名，無誤后方可離開。病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護送，保證轉(zhuǎn)運安全；出示患者住院病歷；病房護士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、患者一般資料、子宮收縮情況、會陰準(zhǔn)備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，與產(chǎn)房護士交接清楚并雙方簽名，無誤后方可離開。產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護送，保證轉(zhuǎn)運安全；出示患者住院病歷；產(chǎn)房護士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒情況等，與病房護士交接清楚并雙方簽名，無誤后方可離開。介入室與病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護送，保證轉(zhuǎn)運安全；出示患者住院病歷；介入室護士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者一般情況、術(shù)式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意識等，與病房護士交接清楚并雙方簽名，無誤后方可離開。住院患者均佩戴腕帶標(biāo)識以確?；颊呱矸葑R別的準(zhǔn)確性。3.院內(nèi)關(guān)鍵科室間的患者轉(zhuǎn)接流程3.1急診與手術(shù)室交接程序醫(yī)生開出醫(yī)囑；護士收到并確認(rèn)；通知患者辦理入院手續(xù)；佩戴腕帶；與醫(yī)生確認(rèn)是否通知麻醉科及手術(shù)室；術(shù)前準(zhǔn)備工作；整理病歷；等待通知；護送患者入手術(shù)室；與麻醉師、手術(shù)室護士詳細(xì)交班。3.2急診與ICU交接程序醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對患者信息；通知ICU護士，等待ICU通知；準(zhǔn)備搶救用物品；護送患者入ICU；與ICU護士詳細(xì)交班。3.3急診與病房交接程序醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對患者身份后；通知病區(qū)主班護士，準(zhǔn)備物品等待通知；轉(zhuǎn)運前評估病情；護送患者全病房；與接收科室護士詳細(xì)交接班。3.4手術(shù)麻醉科與病房/ICU術(shù)前交接和術(shù)后交接的程序與內(nèi)容術(shù)前交接：病房擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備；雙方按交接記錄逐一核查；病房護士與手術(shù)室護士交接。術(shù)后交接：麻醉醫(yī)生決定手術(shù)患者回病房；術(shù)后恢復(fù)室護士通知患者回病房時的準(zhǔn)備事項；送患者全病房；評估患者后病房護士與手術(shù)室護士進行交接。3.5患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運時需要填寫交接記錄單的環(huán)節(jié)急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)室、ICU。十六.病房消毒隔離制度1.醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，洗手，戴好帽子、口罩。換藥室的無菌敷料罐等，使用后應(yīng)及時蓋嚴(yán)，每日定時更換和滅菌，并注明開啟日期、時間及簽名，開啟后24小時內(nèi)使用。治療室每日定時通風(fēng)換氣、用含氯制劑（有效氯含量500mg/L）拖地及擦拭物表兩次，

每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的抹布及拖帕等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。病室各房間應(yīng)每日定時通風(fēng)兩次，每日晨間護理時濕式掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，抹布均浸泡消毒后清洗晾干。每周至少更換患者被服一次，并根據(jù)情況隨時更換?；颊哂眠^的口服藥杯應(yīng)用含氯制劑（有效氯含量250~500mg/L）浸泡消毒30分鐘。注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械使用后應(yīng)先用含氯制劑（有效氯含量500mg/L）浸泡消毒30分鐘，特殊感染用含氯制劑（有效氯含量1000~2000mg/L）浸泡消毒60分鐘。餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。非一次性便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）浸泡消毒30分鐘，隔離患者使用專用便器。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進行空氣消毒（每日兩次），并做空氣培養(yǎng)（每月1次）。體溫表一人一支，一用一消毒，用含氯制劑（有效氯含量500mg/L）浸泡消毒30分鐘，消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，盛放容器每周清洗消毒一次，由專人負(fù)責(zé)。11.門診采取血標(biāo)本，實行一人一針一巾一止血帶，使用過的棉簽要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。床單元隔離：13.1有條件時隔離患者住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，隔離衣懸掛方法正確。13.2清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。13.3隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯制劑（有效氯含量250mg/L）o13.4患者專用體溫表、藥杯、便器，一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。13.5隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒60分鐘，血壓計、聽診器等用75%酉精擦拭，血壓計袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含氯制劑（有效氯含量10002000mg/L）浸泡30分鐘后清洗干凈，晾干備用。13.6保持室內(nèi)良好的、新鮮空氣流通。13.7臟被服放入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入雙層黃色垃圾袋燒毀?？谇豢谱o理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。17-各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后進行嚴(yán)格消?^O診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時用消毒液消毒手。轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者床單位要進行終末消?^O醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應(yīng)及時送到醫(yī)院暫存地。十七.護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。1.基本要求1.1護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。1.2護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍色墨水筆書寫。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙橫線劃在錯字上并在其右上方寫上修改內(nèi)容及簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（備注：連續(xù)書寫錯誤用原色筆雙橫線劃在錯字上，在錯字右上方簽名）。1.3護理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時間應(yīng)用24小時制（如：原午夜十二時記錄為00：00、中午十二時十分記錄為12:10、下午五時記錄為17:00、早上7時記錄為07:00）1.4護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護士書寫，實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的注冊護士審閱、修改并簽名。1.5上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)用紅色字注明修改內(nèi)容、日期及修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（每頁不超過3處、每處不超過5個字）。1.6因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。1.7搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。1.8住院手術(shù)患者應(yīng)有手術(shù)護理記錄單。1.9護理記錄書寫內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷相關(guān)記錄相吻Oo1.10每次書寫護理記錄后護士應(yīng)簽全名，電子護理記錄打印出來后需手工簽全名。1.11護士長和質(zhì)控員經(jīng)常檢查護理人員護理文書書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存在的問題。1.12護理部定期對護士進行護理文書書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定期對運行中的護理文書進行檢查，保證護理文書書寫規(guī)范、完整。2.護理文書書寫格式及內(nèi)容要求2.1電子體溫單2.1.1眉欄及頁數(shù)用黑色字錄入，“住院日期”要求入院的第1天應(yīng)錄入“年、月、日”，每頁第1天應(yīng)錄入“月、日”，其次只錄入“日”，如在7天中遇新的月份或年度，則應(yīng)錄入“月、日”或“年、月、日”。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如2011-04-01o2.1.240C橫線以上錄入內(nèi)容（用紅色字錄入）相應(yīng)時間內(nèi)，縱向頂格錄入入院、急診手術(shù)入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩，離院、拒試、死亡，除急診手術(shù)、手術(shù)、離院、拒試不錄入時間外，其它均應(yīng)錄入相應(yīng)時間，要求具體到時和分，翌破折號占兩個小格。（備注：對轉(zhuǎn)科患者，轉(zhuǎn)出科室錄入轉(zhuǎn)科及時間，接收科室在護理記錄單上記錄轉(zhuǎn)入時間及其它需要記錄的情況，如：因何原因于何時轉(zhuǎn)入我科治療）?；颊咭蚬孰x院須醫(yī)師知曉，并履行相應(yīng)手續(xù)，護士方可在體溫單上錄入“離院”，并附“離院申明書”O(jiān)2.1.3其它內(nèi)容錄入數(shù)據(jù)計量單位體溫（C）、脈搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg,新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmH）/J'兒年齡記錄：新生兒精確到/」'時（如38/24天，表示3天零8/J'時）;嬰兒精確到天（如82/30月，表示8個月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如31/12歲，表示3歲零1月）。血壓、體重數(shù)據(jù)錄入入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周翻頁時測量并錄入1次體重、血壓。入院時因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)錄入“平車”，入院第二周起因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)錄入“臥床”O(jiān)轉(zhuǎn)科當(dāng)天需在體溫單上錄入血壓、體重。按醫(yī)囑每日測量血壓1次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護理記錄單上，則不錄入在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按照醫(yī)囑執(zhí)行。大便次數(shù)錄入每隔24小時錄入前1天的大便次數(shù)。如無大便，錄入“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線錄入“E”，如“1/E”表示灌腸后大便1次；“0/E”表示灌腸后未解大便；“12/E”表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次；“*/E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。手術(shù)后天數(shù)錄入手術(shù)當(dāng)日用紅色字在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)錄入“手術(shù)”，手術(shù)次日開始記數(shù)，錄入數(shù)據(jù)10天（如果22:00進入手術(shù)室，超過00:00回病房，則以進手術(shù)室的時間為準(zhǔn)推算術(shù)后天數(shù)）。如在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“n—1”表示第二次手術(shù)后第1天，第二次手術(shù)后第二天以“2”表示，第三次依此類推。液體出入量錄入如24小時入量、24小時出量、尿量等，錄入前1天的數(shù)據(jù)。如有?？铺厥忭椖靠筛鶕?jù)需要錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。2.1.4體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法a體溫數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制體溫繪制符號：口溫為藍、腋溫為藍“X”、肛溫為藍；體溫》39C以上時應(yīng)繪制采用降溫措施后的體溫，以紅“°”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35C橫線以下用黑色字縱向頂格錄入“不升”二字，占2格。測量時間要求及數(shù)據(jù)錄入：發(fā)熱患者體溫》38.5C時每日測量6次（測量時間為03:00、07:00、11:00:15:00、19:00、23:00）,體溫正常連續(xù)測3天后按常規(guī)測量；體溫》39C時采取降溫措施后半小時應(yīng)測量體溫。體溫V38.5C、〉〉37.5C每日測量4次（測量時間為07:00、11：00、15:00、19:00）,體溫正常連續(xù)測3天后按常規(guī)測量。新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次，連續(xù)測量3天（測量時間為07:00、15:00）o手術(shù)、分娩患者每日測量4次，連續(xù)測量3天（測量時間為07:00、11:00、15:00、19:00）。危重患者無發(fā)熱者每日至少測量4次（測量時間為07:00、11:00、15:00、19:00）。一般患者無發(fā)熱者每日測量1次（測量時間為15:00）o離院前后體溫不相連。脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制脈搏以紅〃”表示，心率以紅“°”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。脈搏與體溫重疊一點時，若系口溫則先畫藍“”表示體溫，再將紅畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍“o”表示體溫，其內(nèi)畫紅E表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍"X”表示體溫，再將紅“O”畫于其外表示脈搏。呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制呼吸用黑色字在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)錄入數(shù)字，相鄰兩次呼吸上下交錯錄入，先上后下。輔助呼吸標(biāo)識，在起始相應(yīng)時間用黑色字在體溫單呼吸欄橫線上方縱向錄入“呼吸機”，用”V標(biāo)識開始，終止以”J”標(biāo)識；呼吸機設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用黑色字在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)錄入，相鄰兩次呼吸上下交錯錄入，先上后下。呼吸機使用時間少于4小時，只在護理記錄單上記錄，不在體溫單上錄入。2.2醫(yī)囑單3.長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單眉欄及項目應(yīng)錄入齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前所有長期醫(yī)囑等情況時，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)錄入“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。過敏試驗陽性結(jié)果記入臨時醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（+）”（醫(yī)囑單打印后+號用紅筆涂紅）。所有醫(yī)囑執(zhí)行單由所在科室保留2周備查。核對內(nèi)容包括：醫(yī)囑錄入后，確認(rèn)人應(yīng)先核對電腦醫(yī)囑無誤后打印醫(yī)囑執(zhí)行單，再將醫(yī)囑執(zhí)行單與電腦醫(yī)囑核對。每日醫(yī)囑由主班、P班、N班護士分別核對’確認(rèn)醫(yī)囑錄入、打印是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、執(zhí)行情況等）。核對醫(yī)囑時應(yīng)連同臨時醫(yī)囑一起核對。2.3護理記錄單2.3.1適用范圍3.危重患者（病重、病危、特級護理患者）；非病危、病重的一級護理患者；病情發(fā)生變化、有監(jiān)護需求的患者；手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者；醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各?？朴刑厥庖笳?；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。2.3.2記錄頻次a病危患者、特級護理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時記錄1次（時間為01：00、03：00、05：00、07：00、09：00、11:00、13：00、15：00、17：00、19:00、21:00、23:00,監(jiān)護室患者應(yīng)當(dāng)至少每1小時記錄1次），病情有變化應(yīng)隨時記錄，病情無變化，只記錄生命體征，每天15：00小結(jié)一次，包括患者24小時內(nèi)病情評估、護理措施和效果評價。（備注：其余時間是否需要小結(jié),根據(jù)病情及?？铺攸c決定）。b.病重患者、一級護理患者日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次（時間為03:00、07：00、09：00、11:00、13：00、15：00、17：00、19:00、23：00）,病情無變化，只記錄生命體征，每天15：00小結(jié)一次，包括患者24小時內(nèi)病情評估、護理措施和效果評價。（備注：其余時間是否需要小結(jié)，根據(jù)病情及?？铺攸c決定）。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護理情況的記錄，全麻、硬膜外麻醉每小時記錄1次，共記錄6次；局麻、臂叢麻醉記錄1次；病情有變化應(yīng)隨時記錄。根據(jù)醫(yī)囑進行觀察記錄；根據(jù)專科特點和要求進行觀察記錄；f-患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄。2.3.3記錄要求護理記錄欄內(nèi)首行空兩個字符書寫。轉(zhuǎn)科患者頁碼接著編寫，如從ICU轉(zhuǎn)入腦外科，ICU