2022年醫(yī)學(xué)專題-TnT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用

HighsensitiveTnT在急性(jíxìng)冠脈綜合征中的應(yīng)用第一頁(yè)，共六十三頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)

急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標(biāo)記物檢測(cè)的歷史目前診斷ACS各種肌鈣蛋白的局限性高敏(gāomǐn)肌鈣蛋白在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)第二頁(yè)，共六十三頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)

急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標(biāo)記物檢測(cè)的歷史目前診斷ACS各種肌鈣蛋白的局限性高敏肌鈣蛋白在臨床(línchuánɡ)應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)第三頁(yè)，共六十三頁(yè)。

ACS是指：冠心病患者動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，引起大量促凝物質(zhì)釋放，通過(guò)內(nèi)源性和外源性凝血途徑引發(fā)血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈部分/完全性閉塞(bìsè)，從而引發(fā)與急性心肌缺血相關(guān)的一組臨床綜合征。是當(dāng)今心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一正確及時(shí)診段可逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)危為安高死亡率貽誤病情急性(jíxìng)冠脈綜合癥的定義第四頁(yè)，共六十三頁(yè)。急性(jíxìng)冠脈綜合癥的分型急性冠脈綜合癥（ACS）非ST段抬高ACS（NSTEACS）ST段抬高心梗（STEMI）ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）不穩(wěn)定心絞痛（UA）心電圖檢測(cè)肌鈣蛋白陽(yáng)性肌鈣蛋白陰性第五頁(yè)，共六十三頁(yè)。急性(jíxìng)心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心臟標(biāo)記物升高(shēnɡɡāo)量度與心肌壞死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly第六頁(yè)，共六十三頁(yè)。心臟標(biāo)志物檢測(cè)(jiǎncè)的歷史AST,angiotensinsensitivitytest;CK,creatinekinase;INH,immunoassay;LD,lactatedehydrogenase第七頁(yè)，共六十三頁(yè)。心肌梗死指南(zhǐnán)的演變1979年:WHO給心肌梗死（MI）的定義是：具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)：典型癥狀(例如：胸痛)心肌酶連續(xù)陽(yáng)性(GOT,LDH,CK,CK-MB)典型的心電圖表現(xiàn)(新的ST段改變)心血管標(biāo)志物檢測(cè)是三種方法之一，測(cè)定的是酶而不是肌鈣蛋白2000年:ESC/ACC(歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì))共識(shí)指南重新定義如下：生物標(biāo)志物典型的升高和逐漸降低(jiàngdī)

(肌鈣蛋白)或者迅速升高和降低(CK-MB)，伴有至少下列一項(xiàng)：典型癥狀(例如：胸痛)典型的ECG表現(xiàn)(ST段,Q波)心血管標(biāo)志物檢測(cè)是主要方法，測(cè)定的是肌鈣蛋白或CK-MB

1.Circulation,1979;Vol.59,No.132.JACC,2000;36:959-69第八頁(yè)，共六十三頁(yè)。心肌梗死指南(zhǐnán)的演變2007年:ESC/ACCF/AHA/WHF聯(lián)合(liánhé)提出了心肌梗死的通用定義:檢出心血管標(biāo)志物檢測(cè)（最好是肌鈣蛋白）升高和/或降低，至少1次測(cè)定值超過(guò)第99百分位的數(shù)值，伴有下列至少一項(xiàng)：缺血癥狀ECG改變影像學(xué)證據(jù)血液檢測(cè)是主要方法，最好測(cè)定肌鈣蛋白，第99百分位是判斷的臨界值Thygesen(2007).EuropeanHeartJournal28,2525第九頁(yè)，共六十三頁(yè)。哪個(gè)(nǎge)是更好的生化標(biāo)記物？第十頁(yè)，共六十三頁(yè)。肌鈣蛋白的敏感性與特異性顯著(xiǎnzhù)優(yōu)于其他標(biāo)志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。2007ESCACSGuideline中Troponins

成為唯一推薦的生化(shēnɡhuà)標(biāo)記物Troponins對(duì)于心肌損傷較CKMB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對(duì)于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測(cè)Troponins是預(yù)測(cè)AMI短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后最好的生化(shēnɡhuà)標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CKMB陰性的NSTE－ACS患者也能被檢測(cè)出兩次間隔6－12小時(shí)Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。ACS診斷過(guò)程(guòchéng)中Troponins的使用

（2007ESCACSGuideline）就診詢問(wèn)病史心電圖生化檢測(cè)危險(xiǎn)分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常Troponins陽(yáng)性Troponins陰性X2

高危低危

非ST段抬高心梗不穩(wěn)定性心絞痛介入治療非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注EuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)

急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標(biāo)記物檢測(cè)的歷史目前診斷ACS各種肌鈣蛋白的局限性高敏肌鈣蛋白在臨床應(yīng)用(yìngyòng)上的優(yōu)勢(shì)第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。各種肌鈣蛋白檢測(cè)(jiǎncè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異肌鈣蛋白I的非標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題(wèntí)傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的特點(diǎn)絕大多數(shù)現(xiàn)有肌鈣蛋白無(wú)法滿足WHO的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。各種(ɡèzhǒnɡ)肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異肌鈣蛋白I的非標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的特點(diǎn)絕大多數(shù)現(xiàn)有肌鈣蛋白無(wú)法(wúfǎ)滿足WHO的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)(jiégòu)

(Troponin)肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成(zǔchénɡ)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成(zǔchénɡ)

肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子–

存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基

–

僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動(dòng)肌肉收縮–

僅存在于心肌中心肌纖維

第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,ClinChem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,ClinChem1997;43:1379-1385.TroponinT的存在形式(xíngshì)單一,而TroponinI有多種存在形式TroponinI易發(fā)生蛋白質(zhì)水解和酶代謝降解在體內(nèi)體外都可發(fā)生TroponinT單體(dāntǐ)是TnT唯一的存在形式TroponinI有多種存在形式:自由的和復(fù)合形式蛋白結(jié)合形式復(fù)合的非肝磷脂形式磷?；问降谑隧?yè)，共六十三頁(yè)。各種肌鈣蛋白檢測(cè)(jiǎncè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異肌鈣蛋白I的非標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的特點(diǎn)絕大多數(shù)現(xiàn)有(xiànyǒu)肌鈣蛋白無(wú)法滿足WHO的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。24-40+41-49LiaisonBindingRegions27-39+80-110AxSYMBindingRegions20-39+87-91Architectandnewgeneration

AxSYM

41-49

BayerUltraTnI

27-40+87-91+41-4920cTnI檢測(cè)(jiǎncè)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)。不同(bùtónɡ)TnI形式對(duì)不同檢測(cè)方法的反應(yīng)各不相同相對(duì)(xiāngduì)反應(yīng)cTnIFormsWuAetal,ClinChem1998;44:1198-1208.第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。Report05085(Ninetroponinassays)December2005，不同檢測(cè)(jiǎncè)系統(tǒng)的肌鈣蛋白I檢測(cè)其結(jié)果也完全不同第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。不同檢測(cè)系統(tǒng)的肌鈣蛋白I檢測(cè),其結(jié)果(jiēguǒ)也完全不同Report06020,May2006，第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題(wèntí)對(duì)肌鈣蛋白I檢測(cè)所帶來(lái)的問(wèn)題個(gè)體間cTnI檢測(cè)到標(biāo)準(zhǔn)化較困難且檢測(cè)水平可能出現(xiàn)20倍以上的差異干擾物可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的升高或錯(cuò)誤地降低分析物濃度，這與反應(yīng)中干擾的部位(bùwèi)有關(guān)還可能導(dǎo)致使其他分析物的結(jié)果出現(xiàn)誤差對(duì)于免疫檢測(cè)的干擾可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室對(duì)患者結(jié)果的錯(cuò)誤解讀，及使醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)用錯(cuò)誤的治療由于cTnI檢測(cè)方法多樣,醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員產(chǎn)生常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的混淆。接受應(yīng)用一種個(gè)人的Tn檢測(cè)需要有基于同行評(píng)審的文獻(xiàn)支持。DattaPetal.Clinchem1999;56:2266-69.TateJ,WardG.ClinBiochemRev.2004;25:105-20;AppleFandWuA,ClinChem

2001;47:377-379,.第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。各種(ɡèzhǒnɡ)肌鈣蛋白檢測(cè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異肌鈣蛋白I的非標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題傳統(tǒng)(chuántǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的特點(diǎn)絕大多數(shù)現(xiàn)有肌鈣蛋白無(wú)法滿足WHO的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。

1818位可疑急性心肌梗死的患者納入3個(gè)德國(guó)研究中心，通過(guò)生物標(biāo)志物評(píng)估(pínɡɡū)登記處研究用肌鈣蛋白I檢測(cè):SiemensTroponinIUltra最終診斷:不知道cTnI結(jié)果的情況下有2位獨(dú)立心臟科醫(yī)生裁定基于所有臨床，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)

心肌壞死的記錄是基于至少有一個(gè)值高于分界值，并且在入院后6小時(shí)內(nèi)有20%的升高或降低的趨勢(shì)改變以此來(lái)區(qū)別檢測(cè)背景升高與急性升高

本地應(yīng)用的傳統(tǒng)Tn檢測(cè):RochecTnT第四代(分界值0.03ng/mL)和SiemensDimensionRxLTnI(只用于診斷MI但不與敏感TnI檢測(cè)做比較)敏感肌鈣蛋白檢測(cè)應(yīng)用(yìngyòng)于急性心肌梗死的早期診斷

NEJM,Volume361:868-877,2009.

NEJM,Volume361:868-877,2009.第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。評(píng)價(jià)敏感(mǐngǎn)TnI檢測(cè)的診斷價(jià)值(SiemenscTnI-Ultra)在一項(xiàng)有5000人的獨(dú)立研究Gutenberg心臟研究中第99百分位數(shù)的URL定位0.04ng/mL。此值被作為診斷分界點(diǎn)。值>0.04ng/mL且在入院3小時(shí)或6小時(shí)后有升高或降低30%或更多的即診斷AMI統(tǒng)計(jì)分析:接受者操作特征(ROC)曲線通過(guò)取每次檢測(cè)的生物學(xué)標(biāo)志物水平作為分界點(diǎn)得到，再得到每個(gè)分界點(diǎn)的敏感性和特異性值。在每個(gè)生物學(xué)指標(biāo)的組合和每次發(fā)生胸痛時(shí)都會(huì)重復(fù)一次這樣的步驟研究目的(mùdì)與方法NEJM,Volume361:868-877,2009.第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。入選人群包括(bāokuò)各類ACS患者和非ACS胸痛患者

22.7%的患者診斷AMI包括(bāokuò)130位患者(7.2%)有ST段抬高NEJM,Volume361:868-877,2009.第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。傳統(tǒng)(chuántǒng)肌鈣蛋白T的敏感和特異性低于敏感肌鈣蛋白

敏感cTnI的AUC(0.95)比傳統(tǒng)第四代TnT(0.76)在早期就診者中高，且所有Tn的AUC都在較晚就診患者中升高(0.96and0.81)NEJM,Volume361:868-877,2009.第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。對(duì)于所有(suǒyǒu)胸痛患者:傳統(tǒng)肌鈣蛋白T敏感性低于敏感肌鈣蛋白注:所有患者的結(jié)果證實(shí)了敏感(mǐngǎn)TnI檢測(cè)

(0.04ng/mL分界點(diǎn))

的較高敏感性(90.7%)和NPV(96.4%)&TnT第四代

(10%CV分界點(diǎn))

證明有最高的特異性(97.2%)和PPV(88.8%)NEJM,Volume361:868-877,2009.第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)。注:與傳統(tǒng)(chuántǒng)標(biāo)志物相比敏感TnI檢測(cè)

(0.04ng/ml分界點(diǎn))

證實(shí)有最高的敏感性(84%)和NPV(94%)&TnT第四代

(10%CV分界點(diǎn))

證實(shí)有最高的特異性(98%)和PPV(88.9%)對(duì)于(duìyú)早期胸痛患者:傳統(tǒng)肌鈣蛋白T,敏感性低于敏感肌鈣蛋白NEJM,Volume361:868-877,2009.第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。各種肌鈣蛋白檢測(cè)(jiǎncè)的特點(diǎn)肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學(xué)差異肌鈣蛋白I的非標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)(jiǎncè)的特點(diǎn)絕大多數(shù)現(xiàn)有肌鈣蛋白無(wú)法滿足WHO的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。肌鈣蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)各種(ɡèzhǒnɡ)指標(biāo)的意義AMI的Cutoff值（WHO）10％CV（ESC/ACC）99％的參考上限（ESC/ACC）97.5％的參考上限檢測(cè)限無(wú)蛋白的樣本0.500.060.040.030.010.00RocheElecsys?Gen4TnT第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。每個(gè)心臟標(biāo)志物都應(yīng)建立參考決定范圍，且是基于正常健康無(wú)心臟疾病史的人群（參考人群）對(duì)于心臟肌鈣蛋白和CK-MB，值的升高應(yīng)定義為測(cè)量值超過(guò)參考對(duì)照組的第99百分位數(shù)每個(gè)檢測(cè)(jiǎncè)第99百分位數(shù)可接受的誤差應(yīng)≤變異系數(shù)的10%NACB和IFCC指南(zhǐnán)對(duì)于ACS心臟標(biāo)志物檢測(cè)的建議AppleFetal.NACBPracticeGuidelinesinACS;Circulation2007,352-355NACB：NationalAcademyofClinicalBiochemistry美國(guó)臨床生化(shēnɡhuà)科學(xué)院

IFCC：internationalfederationofclincalchemistryandlaboratorymedicine國(guó)際臨床化學(xué)學(xué)會(huì)

第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。只有少數(shù)肌鈣蛋白檢測(cè)能夠滿足(mǎnzú)ESC和ACC的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)SiemensCentaur?TnIUltra(2nd)AbbottARCHITECTBeckmanAccess?AccuTnI(2nd)SiemensImmulite2500STATSiemensImmulite1000TurboSiemensVISTA(2cd)OrthoVitrosECi(2nd)SiemensDimensionRxL(2cd)BioMerieuxVidasTnI-UltraAbbottAxSYMADV(2cd)TosohAIA21(2cd)符和ESC/ACC

標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)分層=99thcentileURL=10%CV0.040.030.0120.0320.040.060.0340.150.640.0450.14YesNoNoYesNoNoNo0.009**=Limitofdetection**0.01*0.012*0.04*0.20.420.1**0.0150.070.04NoYesNoNoYesYesYesNoNoYesYes0.01*YesNo*0.020.040.16NoNo0.06**0.09第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)

急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標(biāo)記物檢測(cè)的歷史目前診斷ACS各種肌鈣蛋白的局限性高敏肌鈣蛋白在臨床(línchuánɡ)應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。高敏(gāomǐn)肌鈣蛋白T在臨床應(yīng)用上的優(yōu)勢(shì)高敏(gāomǐn)肌鈣蛋白T的檢測(cè)敏感性高敏肌鈣蛋白T在ACS診斷篩查中的價(jià)值第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。高敏肌鈣蛋白T在臨床應(yīng)用(yìngyòng)上的優(yōu)勢(shì)高敏肌鈣蛋白T的檢測(cè)敏感性高敏肌鈣蛋白T在ACS診斷(zhěnduàn)篩查中的價(jià)值第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。肌鈣蛋白T檢測(cè)(jiǎncè)的發(fā)展

19891st

2cd

3rd

4th5thELISATroponinT EnzymunTroponinTElecsysTroponinTElecsys?TroponinTElecsys?TroponinTElecsys?TroponinT–高敏感度1cardio-specificmonocl.Ab2cardio-specificmonocl.ab

(cal:牛cTnT)2cardio-specificmonoclab

cal:人rec.cTnT不受肝素(ɡānsù)的干擾最低檢測(cè)濃度:0.003ng/ml第99百分位數(shù):<

0.014ng/ml10%CV:0.013ng/ml1993199620052009第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。Elecsys?TnT-hs檢測(cè)與傳統(tǒng)(chuántǒng)肌鈣蛋白T檢測(cè)的比較TnT第四代檢測(cè)TnT-hs檢測(cè)樣本量15μl50μl樣本類型血清,肝素-undEDTA-血漿血清,肝素-undEDTA-血漿孵培時(shí)間9(STAT)/18分鐘9(STAT)/18分鐘最低計(jì)量范圍0.01ng/ml0.003ng/ml稀釋度1:101:10第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)。初步(chūbù)結(jié)果(445人)

第99百分位數(shù)=0.014ng/mlElecsys?TnT-hs正常(zhèngcháng)人群中第99百分位數(shù)：0.014ng/mlConfidential:ForInternalUseOnly來(lái)自(láizì)546位健康志愿者第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。TnT-hs檢測(cè)10%CV為0.013ng/ml

小于第99百分位數(shù),符合指南(zhǐnán)對(duì)于檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求10%CVat0.014

ng/ml…Confidential:ForInternalUseOnlyTnT-hs在第99百分位數(shù)的URL值時(shí)能小于10%CV(<14pg/ml)第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。Elecsys?TnT-hs

是少數(shù)符合(fúhé)ESC和ACC指南要求的高敏肌鈣蛋白

符和ESC/ACC

標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)FromtheupdatedtablefromIFCCWebsite,AnalyticalcharacteristicsofcommercialTnassaysasstatedbymanufacturer(Oct2008)危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層YesSiemensImmulite2500STATSiemensImmulite1000Turbo=99thcentileURL=10%CV*=Limitofdetection*RocheElecsys?TnTSiemensCentaur?TnIUltra(2nd)AbbottARCHITECTBeckmanAccess?AccuTnI(2nd)0.040.030.0120.0320.040.060.0340.030.150.64SiemensVISTA(2cd)0.0450.14YesNoNoYesNoNoYesNo0.009**0.01*0.006*0.01*0.012*0.04OrthoVitrosECi(2nd)*No0.0050.0130.20.42Roche

Elecsys?TnT-hs0.0140.1**0.0150.070.04SiemensDimensionRxL(2cd)NoYesYesYesNoNoYesYesYesNoNoBioMerieuxVidasTnI-UltraYes0.01*YesNo*0.02AbbottAxSYMADV(2cd)0.040.16NoNoTosohAIA21(2cd)0.06**0.09第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。高敏肌鈣蛋白T在臨床應(yīng)用(yìngyòng)上的優(yōu)勢(shì)高敏肌鈣蛋白T的檢測(cè)(jiǎncè)敏感性高敏肌鈣蛋白T在ACS診斷篩查中的價(jià)值第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。應(yīng)用更敏感的心臟肌鈣蛋白T檢測(cè)早期(zǎoqī)診斷急性心肌梗死：APACE研究

研究設(shè)計(jì)和入選人群：持續(xù)進(jìn)行的前瞻性國(guó)際多中心研究設(shè)計(jì)，與巴塞爾大學(xué)醫(yī)院協(xié)作:AdvantageousPredictorsofAcuteCoronarySyndromeEvaluation(APACE)急性(jíxìng)冠脈綜合癥評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)預(yù)測(cè)指標(biāo)5所醫(yī)院:3所在瑞士,1所在德國(guó),1所在西班牙患者:n=786納入標(biāo)準(zhǔn):到急診室時(shí)(ED)有AMI(急性心肌梗死)的癥狀，且發(fā)生或發(fā)展高峰在最近12小時(shí)內(nèi)排除標(biāo)準(zhǔn):需要透析的終末期腎功能不全NEJM,Volume361:858-867,2009.第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。

718位患者癥狀提示AMI(68位患者被排除，由于沒(méi)有cTn值)最終診斷:由兩位獨(dú)立的心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)從到ED就診至60天隨訪的所有記錄裁定AMI診斷基于目前的指南:臨床上有與心肌缺血相符的心肌壞死的證據(jù)。壞死診斷的確立是本地cTn升高和/或降低后的值有高于第99百分位數(shù)且不精確度<10%。不穩(wěn)定性心絞痛的診斷:正常Tn水平和典型的靜息時(shí)心絞痛;之前有穩(wěn)定性心絞痛后惡化;心臟運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性或心臟導(dǎo)管檢測(cè)冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)有狹窄≥70%;不明確AMI的病例或60天內(nèi)有心源性猝死的本地cTn檢測(cè):Roche第四代cTnT,AbbottAxsymTnIADV,BeckmannCoulterAccucTnI常規(guī)在就診時(shí)抽血或在之后的6-9小時(shí)APACE研究(yánjiū)方法：第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。心臟肌鈣蛋白(cTn)檢測(cè):應(yīng)用盲法確定

連續(xù)抽血，急診就診時(shí)和1,2,3和6小時(shí)(xiǎoshí)接受者操作特征(ROC)曲線應(yīng)用于比較cTns檢測(cè)

評(píng)價(jià)了五種cTn檢測(cè),四種敏感肌鈣蛋白和一種傳統(tǒng)肌鈣蛋白：AbbottcTnI-ArchitectSiemenscTnI-UltraRochecTnT-hsRochecTnIRochecTnTgen4thAPACE研究(yánjiū)方法：第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。所有(suǒyǒu)比較的敏感肌鈣蛋白中，高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)極限最低

且符合ESC和ACC對(duì)于檢測(cè)穩(wěn)定性的要求

5個(gè)單獨(dú)測(cè)試的檢測(cè)中只有(zhǐyǒu)RocheTnT-hs和SiemensTnI-Ultra滿足ESC和ACC指南的要求，：其10%的CV值≤第99百分位數(shù)*1:最終TnT-hsLoD=0.003μg/L(包裝說(shuō)明書)*2:最終RocheTnILoD=0.16μg/L(包裝說(shuō)明書)LoDμg/L99thpercμg/L10%CVμg/LAbbottcTnIArchitect0.010.0280.032RochecTnTgen4th0.01<0.010.035RocheTnT-hs0.002*10.0140.013RocheTnI0.10*20.160.3SiemensTnI-Ultra0.0060.040.03LoD=檢測(cè)(jiǎncè)極限;perc=百分位數(shù)第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。APACE研究-入選(rùxuǎn)人群

17%的患者(huànzhě)診斷AMI(123/718)，16%的患者為不穩(wěn)定性心絞痛第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)(chuántǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究結(jié)果：

所有(suǒyǒu)患者(n=718)AUC

(95%confidenceinterval)AbbottcTnIArchitect0.96(0.94-0.98)RochecTnT-hs0.96(0.94-0.98)RocheTnI0.94(0.92-0.97)SiemensTnI-Ultra0.96(0.94-0.98)RocheTnTgen4th0.90(0.86-0.94)4種新cTn檢測(cè)(jiǎncè)的敏感性比傳統(tǒng)肌鈣蛋白T都有顯著提高第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)。高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)(jiǎncè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究結(jié)果：敏感性(95%CI)特異性

(95%CII)陰性預(yù)測(cè)值(NPV)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)AbbottcTnIArchitect99thpercentile86(79-.92)92(90-94)97(95-98)69

(61-76)RochecTnT-hs99thpercentile95

(90-98)80(77-83)99

(97-100)50(43-56)RocheTnI99thpercentile84(76-90)94

(95-98)97

(95-98)73(65-80)SiemensTnI-Ultra99thpercentile89(82-94)92

(89-94)96

(96-99)68

(60-76)RocheTnTgen4thLimitofdetection(0.01μg/L)10%CV(0.035μg/L)83(76-90)72

(64-80)93

(91-95)97

(96-98)97

(95-98)94

(92-96)72

(64-79)85

(76-91)注:TnT-hs(第99百分位數(shù)URL分界(fēnjiè)值)

證明有最高的敏感性(95%)和NPV(99%)&第四代TnT(10%CV分界值)

有最高的特異性(97%)和PPV(85%)第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)(jiǎncè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究結(jié)果：注:TnT-hs(第99百分位數(shù)URL分界(fēnjiè)值)

證明有最高的敏感性(95%)和NPV(99%)&第四代TnT(10%CV分界值)

有最高的特異性(97%)和PPV(85%)第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。胸痛(xiōnɡtònɡ)發(fā)生<3

小時(shí)

(n=222)C.Müller,etalNEJM2009(unpublished)早期(zǎoqī)胸痛者，高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究結(jié)果：ROC曲線貫穿所有cTn檢測(cè)的不同濃度，第四代TnT的值<0.01ng/ml(LoD)的就不能報(bào)告且敏感性和特異性也不能在這樣低的濃度區(qū)域中得到計(jì)算;TnT-hs的結(jié)果在0.003ng/mL(LoD)就開始報(bào)告在低濃度區(qū)(0.003-0.010ng/mL)沒(méi)有(méiyǒu)第四代TnT的檢測(cè)值，致使在曲線右段出現(xiàn)直線？建立ROC曲線中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化概念的局限性解釋了這樣的表現(xiàn)。

新cTn檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)最能在早期就診者中體現(xiàn)第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。早期胸痛(xiōnɡtònɡ)者,高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白TAPACE研究結(jié)果：敏感性(95%CI)特異性

(95%CI)陰性預(yù)測(cè)值(NPV)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)AbbottcTnIArchitect第99百分位數(shù)(0.028μg/L)70(50-.86)96(92-98)96(92-98)70

(50-86)RochecTnT-hs第99百分位數(shù)(0.04μg/L)85(66-96)84(78-89)98

(94-99)42(29-56)RocheTnI第99百分位數(shù)(0.16μg/L)63(42-81)96

(95-98)95

(91-98)71(49-87)SiemensTnI-Ultra第99百分位數(shù)(0.040μg/L)77(56-91)95

(90-97)97

(93-99)67

(47-83)RocheTnTgen4th檢測(cè)極限(0.01μg/L)10%CV(0.035μg/L)56(35-75)44

(26-65)95

(91-98)99

(96-100)94

(90-97)93

(88-96)60(39-79)80

(52-95)注:TnT-hs敏感性最高(85%)且NPV(98%)&第四代TnT(10%CV分界點(diǎn))

證明(zhèngmíng)有最高的特異性(99%)和PPV(80%)第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。胸痛發(fā)生的時(shí)間很難評(píng)估且患者的感受(gǎnshòu)因人而異(如糖尿病患者),而且受到許多變量的影響AMI的患者,胸痛發(fā)生到至醫(yī)院就診的平均時(shí)間約為4小時(shí)高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)敏感性在胸痛發(fā)作后的所有時(shí)段都優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T

APACE研究(yánjiū)結(jié)果：第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。胸痛后連續(xù)(liánxù)采樣,高敏肌鈣蛋白T對(duì)于急性心梗診斷準(zhǔn)確性最高

APACE研究結(jié)果注:在第6小時(shí)才有點(diǎn)，第四代TnT和TnT-hs都證明有最高的AUC(0.98)在1小時(shí)采樣點(diǎn),TnT-hs顯示出最高的AUC(0.98)第四代TnT檢測(cè)(jiǎncè)顯示出隨著時(shí)間變化AUC持續(xù)升高第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。胸痛后連續(xù)采樣,高敏肌鈣蛋白T對(duì)于(duìyú)急性心梗診斷準(zhǔn)確性最高APACE研究結(jié)果

結(jié)合就診時(shí)cTn和1小時(shí)&2小時(shí)的改變(gǎibiàn)能輕度增高在就診時(shí)得到的AUC，且與在1小時(shí)和2小時(shí)取樣的AUC有可比性0h加?1h-0h(n=519)0h加?2h-0h(n=440)AbbottcTnIArchitect0.97(0.96-0.99)0.97(0.95-0.99)RochecTnT-hs0.98(0.97-0.99)0.97(0.95-0.99)RocheTnI0.96(0.93-0.99)0.97(0.95-0.99)SiemensTnI-Ultra0.97(0.94-0.99)0.97