2022年醫(yī)學(xué)專題-會(huì)陰裂傷修補(bǔ)

會(huì)陰(huìyīn)裂傷修補(bǔ)

煙臺市煙臺山醫(yī)院(yīyuàn)趙明瑜

第一頁，共四十七頁。

產(chǎn)婦陰道分娩過程中常出現(xiàn)不同程度會(huì)陰裂傷，不僅導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)大出血，還會(huì)發(fā)生產(chǎn)傷性肛門括約肌損傷（OASIS）OASIS發(fā)生率增長迅速2000年（1.8%）2012年（5.9%）陰道分娩后6個(gè)月，3.6%Ⅲ度裂傷、30.8%Ⅳ度裂傷會(huì)出現(xiàn)糞失禁，30年后出現(xiàn)糞失禁的比例(bǐlì)仍然有6.9%第二頁，共四十七頁。會(huì)陰裂傷分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)

2015年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCOG)及國際尿失禁咨詢委員會(huì)（ICI)發(fā)布《會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷處理指南》

Ⅰ度會(huì)陰部皮膚和/或陰道粘膜損傷Ⅱ度有會(huì)陰部肌肉損傷，但無肛門括約肌損傷

Ⅲ度

有肛門括約肌復(fù)合損傷

Ⅲa肛門外括約?。‥AS）裂傷厚度(hòudù)≤50%

Ⅲb肛門外括約?。‥AS）裂傷厚度≥50%ⅢcEAS和內(nèi)括約?。↖AS)均受損Ⅳ度內(nèi)、外括約肌及直腸粘膜均發(fā)生損傷

OASIS陰道分娩后引起的Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷第三頁，共四十七頁。直腸(zhícháng)扣眼裂傷：Rectalbuttonholetear

直腸粘膜損傷但尚存有完整的肛門括約肌，按定義并不能稱為Ⅳ度裂傷，稱為直腸扣眼裂傷

如果(rúguǒ)未能識別和修復(fù)則可能導(dǎo)致直腸陰道瘺第四頁，共四十七頁。危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

亞洲人初產(chǎn)婦出生(chūshēng)體重＞4000g肩難產(chǎn)

持續(xù)性枕后位第二產(chǎn)程延長，時(shí)間持續(xù)越久，危險(xiǎn)越高陰道助產(chǎn)

第五頁，共四十七頁。預(yù)防(yùfáng)1.告知產(chǎn)婦會(huì)陰切開術(shù)的保護(hù)(bǎohù)作用存爭議2.有會(huì)陰切開指征時(shí)，推薦行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，應(yīng)確保會(huì)陰擴(kuò)張時(shí)沿中線60度角切開3.胎頭著冠時(shí)保護(hù)會(huì)陰

4.第二產(chǎn)程輕微按壓會(huì)陰

5.既往分娩過程中發(fā)生過OASIS的患者，再次妊娠時(shí)應(yīng)注意分娩方式的選擇第六頁，共四十七頁。

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究(2004-2012年639402名產(chǎn)婦第二胎的妊娠結(jié)局)

在第一次分娩時(shí)發(fā)生會(huì)陰裂傷，第二次分娩時(shí)嚴(yán)重會(huì)陰撕裂(sīliè)的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍第七頁，共四十七頁。會(huì)陰(huìyīn)切開術(shù)初產(chǎn)婦行會(huì)陰切開術(shù)的誤區(qū)

1.預(yù)防會(huì)陰嚴(yán)重裂傷

2.預(yù)防產(chǎn)后(chǎnhòu)盆底肌肉松弛

3.防止新生兒顱內(nèi)出血

4.會(huì)陰切開刀口整齊易縫合目前沒有已經(jīng)發(fā)表的研究證明這些假設(shè)的正確性第八頁，共四十七頁。會(huì)陰(huìyīn)切開術(shù)研究發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)會(huì)陰切開術(shù)

1.增加Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰撕裂的風(fēng)險(xiǎn)

2.會(huì)陰水腫

3.產(chǎn)后排尿困難

4.增加產(chǎn)后感染風(fēng)險(xiǎn)

5.再次妊娠后的會(huì)陰撕裂6.不能防止盆底損害以及將來的尿失禁及糞失禁第九頁，共四十七頁。澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷相關(guān)(xiāngguān)處理的指南2011

醫(yī)院確診的曾經(jīng)Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰撕裂修補(bǔ)患者，經(jīng)肛門(gāngmén)超聲及肛門(gāngmén)內(nèi)測壓無癥狀者，避免損傷性分娩，有經(jīng)驗(yàn)者操作，預(yù)防性會(huì)陰側(cè)切。如產(chǎn)程中可能發(fā)生損傷性分娩，可疑巨大兒，枕后位，產(chǎn)程進(jìn)展遲滯，建議剖宮產(chǎn)第十頁，共四十七頁。

澳洲(àozhōu)婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷相關(guān)處理的指南2011

癥狀中等，保守處理，飲食指導(dǎo)，處理便秘因素，可預(yù)防性應(yīng)用乳果糖，行物理治療和生物反饋治療，建議(jiànyì)剖宮產(chǎn)癥狀嚴(yán)重或大的缺損或低壓力，再次括約肌修補(bǔ)，建議剖宮產(chǎn)第十一頁，共四十七頁。第十二頁，共四十七頁。澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷相關(guān)處理(chǔlǐ)的指南2011

手術(shù)策略(cèlüè)是本指南的重點(diǎn)

1.適當(dāng)?shù)氖中g(shù)設(shè)施和麻醉方式

2.麻醉下檢查：必要時(shí)窺鏡評估和肛門指診以評估是否還有其他分娩損傷并明確會(huì)陰裂傷的分度

3.修補(bǔ)的順序是從內(nèi)到外：先修補(bǔ)宮頸和陰道上部的裂傷，再修補(bǔ)會(huì)陰部

第十三頁，共四十七頁。澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷相關(guān)(xiāngguān)處理的指南2011

手術(shù)策略是本指南的重點(diǎn)

4.針對會(huì)陰Ⅳ度裂傷：修補(bǔ)直腸粘膜時(shí)使用3-0延遲(yánchí)可吸收線

5.如果肛門內(nèi)括約肌裂傷的斷端可以識別，以3-0延遲可吸收線端端間斷褥式縫合

6.查找肛門外括約肌的斷端并以Allis鉗夾

第十四頁，共四十七頁。澳洲(àozhōu)婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷相關(guān)處理的指南2011手術(shù)策略是本指南的重點(diǎn)7.肛門外括約肌損傷的對合方法包括端-端縫合以及全層重疊縫合。選擇2-0的縫線褥式縫合。端-端縫合即是將裂傷的兩斷端點(diǎn)對點(diǎn)縫合沒有重疊；在肛門外括約肌完全撕裂的病例中，由外科醫(yī)生來選擇進(jìn)行全層重疊縫合還是端-端吻合縫合（證據(jù)等級(děngjí)：Ⅰb級，推薦等級：A級）第十五頁，共四十七頁。第十六頁，共四十七頁。

第十七頁，共四十七頁。診斷(zhěnduàn)癥狀體征輔助檢查：四維或三維會(huì)陰(huìyīn)部位彩超、直腸內(nèi)壓測定第十八頁，共四十七頁。診斷(zhěnduàn)在初次進(jìn)行了產(chǎn)科原因?qū)е碌母亻T括約肌損傷并修補(bǔ)的婦女，經(jīng)會(huì)陰彩超檢查(jiǎnchá)仍然發(fā)現(xiàn)有40%的患者有括約肌的缺陷，這種缺陷與患者有糞失禁的癥狀有關(guān)第十九頁，共四十七頁。美國克里夫蘭診所(zhěnsuǒ)四級分類1.無明顯大便失禁2.可控制大便，但不可控制排氣3.可控制固體大便、對稀便失禁和不可控制排氣4.不可控制大便糞失禁的嚴(yán)重指標(biāo)包括(bāokuò)：對排氣、直腸粘液、稀便、成形便的失禁：每月1-3次，每周1次，每周2次，每天1次，每天超過1次第二十頁，共四十七頁。陰蒂(yīndì)體尿道口坐骨(zuògǔ)海綿體肌球海綿體肌會(huì)陰(huìyīn)膜會(huì)陰淺橫肌肛門外擴(kuò)約肌提肛肌陰蒂頭陰蒂腳前庭球處女膜前庭大腺會(huì)陰中心腱肛門臀大肌尾骨會(huì)陰部解剖第二十一頁，共四十七頁。肛門(gāngmén)內(nèi)外括約肌Delancey.ObstetGynecol1997;90:924.第二十二頁，共四十七頁。肛門(gāngmén)內(nèi)括約肌(IAS)3cm與結(jié)腸相接的平滑肌纖維(xiānwéi)靜息期張力(70-80%)第二十三頁，共四十七頁。肛門(gāngmén)外括約肌(EAS)2cm橫紋肌纖維(xiānwéi)近端與恥骨直腸肌相鄰擠壓力第二十四頁，共四十七頁。肛門(gāngmén)內(nèi)外括約肌Delancey.ObstetGynecol1997;90:924.第二十五頁，共四十七頁。肛門(gāngmén)內(nèi)外括約肌EASIAS第二十六頁，共四十七頁。第二十七頁，共四十七頁。第二十八頁，共四十七頁。第二十九頁，共四十七頁。第三十頁，共四十七頁。直腸(zhícháng)粘膜

確定傷口的頂端自傷口頂端開始縫合以3/0人工合成可吸收線連續(xù)或間斷縫合避免縫合到直腸(zhícháng)粘膜

第三十一頁，共四十七頁。陰道(yīndào)直腸膈

自后部縫合直腸陰道筋膜以2/0人工合成可吸收(xīshōu)線連續(xù)縫合

目的是減少死腔，加強(qiáng)陰道直腸膈避免縫進(jìn)直腸腔

第三十二頁，共四十七頁。括約肌

確定括約肌的末端以艾利斯鉗鉗夾以2/0PDS-Ⅱ縫合至少(zhìshǎo)4點(diǎn)不要牽拉過緊第三十三頁，共四十七頁。End-to-endrepair第三十四頁，共四十七頁。Overlaprepair第三十五頁，共四十七頁。重疊(chóngdié)vs端端肛門失禁:從42%下降(xiàjiàng)到8%（排氣）外括約肌缺陷：從85%降低到15%SultanAHetal1999第三十六頁，共四十七頁。陰道(yīndào)自陰道頂端(dǐngduān)上開始使用人工合成可吸收線縫合

關(guān)閉處女膜環(huán)

第三十七頁，共四十七頁。會(huì)陰(huìyīn)體

新法縫合或陰道連續(xù)(liánxù)縫合對缺損進(jìn)行評估關(guān)閉1或2層進(jìn)行“冠狀縫合”或完全縫合

第三十八頁，共四十七頁。會(huì)陰(huìyīn)

連續(xù)(liánxù)縫合關(guān)閉皮下由于增加疼痛，不建議行作皮內(nèi)縫合完全縫合至陰道內(nèi)打結(jié)

第三十九頁，共四十七頁。各類組織(zǔzhī)損傷修復(fù)的縫合方法肛門直腸(zhícháng)粘膜，連續(xù)或間斷縫合，盡量不穿透直腸(zhícháng)粘膜肛門內(nèi)括約肌，可分別采用間斷縫合或連續(xù)縫合肛門外括約?。和耆珨嗔芽蛇x擇重疊或端-端縫合，部分撕裂（所有Ⅲa和部分Ⅲb裂傷）者，使用端-端縫合OASIS損傷修復(fù)應(yīng)避免8字縫合第四十頁，共四十七頁。術(shù)后管理(guǎnlǐ)在OASIS修復(fù)術(shù)后使用廣譜抗生素，以降低產(chǎn)后感染和傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)建議修復(fù)術(shù)后使用通便藥，以降低傷口裂開風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生腹瀉(fùxiè)的患者，不必常規(guī)應(yīng)用容積性瀉藥第四十一頁，共四十七頁。術(shù)后管理(guǎnlǐ)OASIA術(shù)后進(jìn)行物理治療有利于患者的恢復(fù)對接受括約肌修復(fù)術(shù)的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-12周應(yīng)進(jìn)行隨訪如果產(chǎn)婦隨訪時(shí)主訴有失禁或疼痛，應(yīng)考慮(kǎolǜ)接受婦科或結(jié)直腸外科會(huì)診第四十二頁，共四十七頁。并發(fā)癥感染裂開血腫直腸陰道瘺直腸皮下瘺會(huì)陰膿腫肛門失禁性交(xìngjiāo)困難第四十三頁，共四十七頁。并發(fā)癥的病因(bìngyīn)感染性交用力過大血腫吸煙組織對合不佳腸道炎性疾病肥胖結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病會(huì)陰部不衛(wèi)生既往盆腔放療史營養(yǎng)不良血液病貧血子宮內(nèi)膜異位癥便秘第四十四頁，共四十七頁?？偨Y(jié)(zǒngjié)盡可能避免切開分娩時(shí)保護(hù)會(huì)陰進(jìn)行止血及完成(wánchéng)組織良好對合對修復(fù)和直腸檢查警惕術(shù)后感染并謹(jǐn)慎處理第四十五