胸痹的護(hù)理查房

關(guān)于胸痹的護(hù)理查房第1頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六病例介紹15床，黃XX，75歲，因反復(fù)胸悶、胸痛1月余，再發(fā)加重2天于2012.11.0610:30由門診收入院。神清，清神差，面色晦暗，口唇稍紫紺，自動體位。訴心前區(qū)悶痛，伴氣緊，納寐尚可，二便調(diào)。查體：T36.6℃,P68次/分，R20次/分，BP150/75mmHg。第2頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六輔助檢查ECG：1.竇性心律2.r波遞增不良（V1—V3）近期前間壁心肌梗死？3.異常Q波（Ⅱ、Ⅲ、avF）近期下壁心肌梗死？胸片提示：1.考慮肺部感染，結(jié)合臨床2.主動脈硬化血像檢查：D二聚體2249ug/L，WBC11.7×109/L腹部彩超提示：1.肝內(nèi)稍高回聲團(tuán)（血管瘤？）2.肝內(nèi)膽管壁毛糙、回聲增強(qiáng)、膽囊內(nèi)弱光點(diǎn)（肝吸蟲感染？）第3頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六既往史既往有“胃病”病史，有高血壓病史2年，血壓最高達(dá)200-120mmHg。第4頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六診斷中醫(yī)診斷：胸痹—心血瘀阻西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死

2.高血壓3級（極高危組）

3.慢性胃炎8/11補(bǔ)充診斷：4.肝吸蟲感染第5頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六簡要病史與護(hù)理病程6/11患者自覺心前區(qū)悶痛，伴氣緊。入院后醫(yī)囑予下書面病重通知。遵醫(yī)囑予以一級護(hù)理，低鹽、低脂飲食，鼻氧管吸氧3L/min；監(jiān)測生命征，行心電監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律。絕對臥床休息，記24小時出入量。予活血通絡(luò)、營養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、降壓、抗凝等處理。予硝酸甘油靜脈泵入擴(kuò)冠、降壓；患者血壓最高達(dá)200/86mmHg,21：00遵醫(yī)囑予更換成硝普鈉靜脈泵入，視血壓調(diào)節(jié)泵速，BP波動在120-162/57-78mmHg之間。并行入院介紹、安全防護(hù)措施指導(dǎo)及相關(guān)知識宣教。第6頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六簡要病史與護(hù)理病程7/11患者訴偶有胸悶，BP139/60mmHg，19：00遵醫(yī)囑予停硝普鈉泵入，改換硝酸甘油泵入擴(kuò)冠，余治療同前，續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。8/11訴昨日未解大便，余無不適。遵醫(yī)囑停硝酸甘油泵入，予開塞露灌腸通便。余治療同前，續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。11/9查D二聚體162.0ug/L。第7頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六護(hù)理診斷一、胸悶、胸痛—與氣滯血瘀，心肌缺血缺氧有關(guān)二、活動無耐力—與患者年老體衰，氣血虧虛有關(guān)三、情志異常：焦慮—與頻發(fā)胸痛，憂慮預(yù)后有關(guān)四、排便形態(tài)異常：有便秘的危險（1）與病情需要絕對臥床有關(guān)（2）與心氣不足，導(dǎo)致腸胃氣滯有關(guān)第8頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六護(hù)理診斷五、潛在并發(fā)癥：厥脫—瘀血阻痹心脈，心脈不通有關(guān)六、潛在并發(fā)癥：出血—與低分子肝素鈣和阿司匹林的使用有關(guān)七、潛在并發(fā)癥：中風(fēng)—與血壓持續(xù)升高有關(guān)八、有皮膚受損的危險（1）與年老體弱，正氣不足，肌膚長期失養(yǎng)有關(guān)（2）與病情需要絕對臥床，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)九、缺乏自我調(diào)護(hù)知識—與缺乏胸痹病養(yǎng)生調(diào)護(hù)知識有關(guān)第9頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六護(hù)理措施一、胸悶、胸痛—與氣滯血瘀，心肌缺血缺氧有關(guān)1、絕對臥床休息，減少搬動，吸氧2-4L/分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，有無心律變化，并記錄。遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。2、保持病室環(huán)境安靜舒適，減少不必要的干擾。3、觀察胸痛發(fā)作的時間、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素，及用藥后疼痛緩解情況，并做好記錄。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。4、準(zhǔn)確記錄24出入量，控制輸入液量及速度，避免輸液速度過多、過快加重心臟負(fù)擔(dān)。第10頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六5、胸痛發(fā)作時立即停止活動，并向患者說明臥床休息及保持心情平和的重要性，消除緊張情緒。評估：8/11患者胸悶、胸痛癥狀緩解。第11頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六護(hù)理措施二、活動無耐力—與患者年老體衰，氣血虧虛有關(guān)1、急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動。2、協(xié)助病人滿足生活需要，協(xié)助患者習(xí)慣在床上進(jìn)行各種活動，如進(jìn)食、二便、肢體活動等。將呼叫鈴及所需物品放在伸手可及處。3、恢復(fù)期，協(xié)助患者下床活動，對其講解有關(guān)消除危險因素的方法，避免過勞。4、注意寒溫，慎防外感，時刻注意氣候變化，及時增減衣被。第12頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六5、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡細(xì)軟易消化物，宜進(jìn)食補(bǔ)氣益血的食物，如山藥、大棗、番茄、黑木耳等，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)恢復(fù)。少量多餐。12/11患者能配合護(hù)士進(jìn)行床上肢體活動。第13頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六護(hù)理措施三、情志異常：焦慮—與頻發(fā)胸痛，憂慮預(yù)后有關(guān)1、配合醫(yī)生用藥，積極止痛。待患者疼痛緩解后，向其介紹疼痛的原因、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，以及治療護(hù)理的有關(guān)知識，使其心里有數(shù)，解除焦慮，積極配合。2、多巡視。勤觀察，細(xì)心準(zhǔn)確了解病情。給予安慰、體貼和關(guān)懷，給予耐心的疏導(dǎo)解釋工作等，使其感到有依靠，有治療的信心。3、做好家屬、探視人員的工作，注意談話內(nèi)容，避免對患者不良的心理刺激。第14頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六8/11患者焦慮緩解。10/11患者心境平和，積極配合治療護(hù)理。第15頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六護(hù)理措施四、排便形態(tài)異常：有便秘的危險（1）與病情需要絕對臥床有關(guān)（2）與心氣不足，導(dǎo)致腸胃氣滯有關(guān)1、評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。2、心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義，養(yǎng)成每天按時排便的習(xí)慣。3、適當(dāng)腹部按摩（按順時針方向）以促進(jìn)腸蠕動。第16頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六4、指導(dǎo)病人采取通便的措施，如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時添加纖維素豐富的食物，如莖葉蔬菜、大蕉等；每日清晨予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲。5、遵醫(yī)囑給予通便藥物如蘆薈珍珠膠囊、果導(dǎo)、開塞露等，切忌用力排便。8/11患者訴昨日未解大便，遵醫(yī)囑予開塞露灌腸。12/11患者能每天自行解便。第17頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六護(hù)理措施五、潛在并發(fā)癥：厥脫—瘀血阻痹心脈，心脈不通有關(guān)1、囑患者絕對臥床休息，急性期謝絕探視，做好一切生活護(hù)理。2、備齊搶救物品、藥品，嚴(yán)密觀察病情變化，若發(fā)現(xiàn)心痛伴氣短，汗出，脈象促、緩、結(jié)、代時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，配合搶救，并做好記錄。3、嚴(yán)格控制輸液速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。4、遵醫(yī)囑給予麝香保心丸口服，以寧心安神。7/11患者訴偶有胸悶，無胸痛。10/11患者無不適主訴。第18頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六護(hù)理措施六、潛在并發(fā)癥：出血—與低分子肝素鈣和阿司匹林的使用有關(guān)1、阿司匹林應(yīng)囑患者于飯后服用，以防引起腸胃道反應(yīng)，同時注意監(jiān)測出凝血時間。2、觀察注射部位皮膚情況，有無皮下硬腫、出血等。3、在用藥期間及用藥后，客觀注意出血傾向，如有無皮膚黏膜出血點(diǎn)牙齦出血，鼻出血，血尿等應(yīng)及時報告醫(yī)生。13/11患者出凝血時間正常，無出血傾向。第19頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六護(hù)理措施七、潛在并發(fā)癥：中風(fēng)—與血壓持續(xù)升高有關(guān)1、注意情志調(diào)節(jié)，保持心情舒暢。避免惱怒，過勞，過喜等，做到心平氣和，以使氣血調(diào)暢。2、控制血壓，遵醫(yī)囑使用降壓藥物，并注意觀察用藥后效果及反應(yīng)。3、注意血壓變化，警惕中風(fēng)先兆，如感到頭痛眩暈，肢體麻木或肌肉無故跳動，立即報告醫(yī)生，及時診治。4、密切觀察病情，定時測量血壓，如血壓過高，及時報告醫(yī)生，并配合處理。第20頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六5、戒煙酒，避免肥甘厚味，避免過飽，受涼勞累等誘發(fā)因素。6、保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。13/11患者血壓穩(wěn)定，未發(fā)生中風(fēng)。第21頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六護(hù)理措施八、有皮膚受損的危險（1）與年老體弱，正氣不足，肌膚長期失養(yǎng)有關(guān)（2）與病情需要絕對臥床，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)1、予皮膚壓瘡高危因素評估，立翻身卡，定時為患者更換體位，同時按摩骨突部位。2、每天溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。3、正確使用便器，避免推、拉、拖等動作。勤剪指甲，防止損傷皮膚。4、支持療法：改善患者的全身情況和增強(qiáng)抵抗能力。保證每日進(jìn)食量。13/11患者皮膚完好，無潮紅。第22頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六護(hù)理措施九、缺乏自我調(diào)護(hù)知識—與缺乏胸痹病養(yǎng)生調(diào)護(hù)知識有關(guān)1、向患者講解疾病的相關(guān)知識，指導(dǎo)其胸痛發(fā)作時立即停止活動，臥床休息，安慰患者解除緊張情緒。2、指導(dǎo)患者學(xué)會控制自己的情緒，避免憂思、悲恐等不良情緒。3、進(jìn)食定時，切忌暴飲暴食，進(jìn)清淡易消化飲食。禁煙酒、濃茶。4、注意防寒保暖，避免寒冷刺激。第23頁，共26頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)20分，星期六5