2022年醫(yī)學(xué)專題-急性化膿性梗阻性膽管炎

急性梗阻(gěngzǔ)化膿性膽管炎的診治

2014-08-25第一頁，共三十五頁。膽道解剖(jiěpōu)概要

胚胎期第三周從卵黃(luǎnhuáng)囊背側(cè)形成原腸，進一步分化形成肝膽胰第二頁，共三十五頁。解剖結(jié)構(gòu)之膽道系統(tǒng)(xìtǒng)大體位置示意圖第三頁，共三十五頁。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)肝總管(zǒnɡɡuǎn)膽總管肝外膽管(dǎnguǎn)膽道解剖結(jié)構(gòu)之膽道系統(tǒng)★肝內(nèi)膽管分級IIIIII★膽總管分段十二指腸上段膽道探查取石部位第四頁，共三十五頁。解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)之膽囊膽囊(dǎnnáng)底膽囊(dǎnnáng)體Heister瓣膽囊頸Hartmann袋膽囊管★膽囊及膽囊管先天畸形、變異

位置、數(shù)目、結(jié)構(gòu)

第五頁，共三十五頁。膽囊(dǎnnáng)三角（Calot三角）第六頁，共三十五頁。解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)之肝門部膽管★膽管血供來源、走行★淋巴(línbā)神經(jīng)豐富第七頁，共三十五頁。膽總管（胰段）膽總管括約肌胰管括約肌乳頭(rǔtóu)括約肌膽總管括約肌胰管括約肌乳頭(rǔtóu)括約肌膽總管（胰段）胰管解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)之膽管十二指腸連接部第八頁，共三十五頁。生理功能之一膽汁(dǎnzhī)的生成和分泌毛細(xì)膽管(dǎnguǎn)肝細(xì)胞小膽管(dǎnguǎn)肝內(nèi)膽管肝外膽管門靜脈小便★總量1000ml左右★肝臟3/4★成分★膽汁功能★分泌調(diào)節(jié)第九頁，共三十五頁。病因★常見原因：膽管結(jié)石★其次為：膽道蛔蟲肝內(nèi)外膽管炎性狹窄膽管、壺腹部(fùbù)腫瘤膽腸吻合術(shù)后PTC、ERCP術(shù)后第十頁，共三十五頁。病理機制基本病理改變：膽道梗阻(gěngzǔ)+感染膽道梗阻(gěngzǔ)

膽管內(nèi)壓升高(shēnɡɡāo)擴張感染

膽管粘膜充血水腫炎性細(xì)胞浸潤

粘膜上皮糜爛、潰瘍膽小管破裂肝內(nèi)多發(fā)膿腫細(xì)菌毒素入血全身化膿感染多臟器功能損傷20cmH2O第十一頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)★膽道疾病史或膽道手術(shù)史★夏枯（Charcot）三聯(lián)征

腹痛、寒顫(hánzhàn)高熱、黃疸★雷諾（Reynolds）五聯(lián)征

三聯(lián)征、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制★上腹壓痛或腹膜刺激征★WBC升高，中性粒細(xì)胞分類升高第十二頁，共三十五頁。典型臨床表現(xiàn)加上低血壓或休克即可診斷。1983年標(biāo)準(zhǔn)有以下(yǐxià)兩項

精神癥狀

脈搏大于120/分

體溫高于390C或低于360C

白細(xì)胞高于2萬/ML

膽汁為膿性

血培養(yǎng)陽性

第十三頁，共三十五頁。超聲影像(yǐnɡxiànɡ)表現(xiàn)第十四頁，共三十五頁。膽管(dǎnguǎn)結(jié)石胰頭癌

PTC影像(yǐnɡxiànɡ)表現(xiàn)第十五頁，共三十五頁。第十六頁，共三十五頁。治療★原則：解除膽道梗阻，通暢引流(yǐnliú)★非手術(shù)治療：聯(lián)合、足量、廣譜抗生素糾正水電解質(zhì)紊亂改善并保證器官的良好灌流對癥治療第十七頁，共三十五頁。

手術(shù)治療

★目的：解除梗阻、引流膽道

★手術(shù)方法選擇：簡單有效(yǒuxiào)

★手術(shù)方法：1、膽管切開引流2、PTCD3、ERCP/EST/ENAD第十八頁，共三十五頁。膽管(dǎnguǎn)切開引流第十九頁，共三十五頁。PTCD第二十頁，共三十五頁。第二十一頁，共三十五頁。ERCP/EST第二十二頁，共三十五頁。病例(bìnglì)1患者，女，39歲，因上腹部隱痛15天，加重伴尿黃5天入院。診斷：1、肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴膽管炎；2、膽囊結(jié)石伴膽囊炎入科后經(jīng)抗感染治療(zhìliáo)，腹痛緩解后再次出現(xiàn)劇烈腹痛，查肝功提示膽紅素增高，并出現(xiàn)少尿、血壓低等休克癥狀，急診行PTCD引流，引出膿性膽汁后癥狀逐漸緩解。于12天后行膽囊切除、肝部分切除、膽道探查取石、膽道鏡取石、碎石、T管引流術(shù)+胰腺活檢術(shù)，痊愈出院。第二十三頁，共三十五頁。第二十四頁，共三十五頁。第二十五頁，共三十五頁。第二十六頁，共三十五頁。病例(bìnglì)2患者，男，31歲，因上腹部疼痛不適伴眼黃、膚黃、尿黃1月入院。入科后，完善術(shù)前檢查，考慮膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻膽管引流術(shù)，術(shù)后淀粉酶高，考慮誘發(fā)胰腺炎，經(jīng)積極抑酸、抑酶、保肝、支持治療，患者淀粉酶逐漸下降，進食清淡半流食(liúshí)無不適。于患者于2014-05-11突發(fā)腹痛，而后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮急性膽管炎，于2014-06-12在局麻下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后引流出粘稠膽汁少許。于2014-06-13在ERCP下再次放置鼻膽管引流，效果不佳，癥狀加重，并出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、腎功能不全及凝血功能障礙。于2014-06-14在全麻下行膽囊切除、膽道探查、T管引流術(shù)。術(shù)后給予積極抗感染、抑酸、保肝等治療，給予呼吸機輔助呼吸治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，肺功能、肝腎功能及凝血功能好轉(zhuǎn)第二十七頁，共三十五頁。第二十八頁，共三十五頁。第二十九頁，共三十五頁。第三十頁，共三十五頁。第三十一頁，共三十五頁。第三十二頁，共三十五頁。第三十三頁，共三十五頁。謝謝(xièxie)！第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)急性梗阻化膿性膽管炎的診治。2014-08-25?！锬懩壹澳懩夜芟忍旎?、變異。解剖結(jié)構(gòu)之肝門部膽管?！锬懙兰膊∈坊蚰懙朗中g(shù)史。三聯(lián)征、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制