社區(qū)獲得性肺炎的治療

呼吸道感染依然嚴重威脅人類生命（InternJTuberLungDis1997,Jul）世界范圍內，呼吸道感染仍是嚴重的醫(yī)療問題

每年患病人數3-4百萬人就診人數1千萬人次60萬病人住院治療4萬5千人死亡75%病人不適當使用抗生素（以美國為例）第一頁，共六十八頁。

下呼吸道感染支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）

上呼吸道感染鼻竇炎咽喉炎扁桃體炎氣管炎社區(qū)獲得性呼吸道感染(CARI)第二頁，共六十八頁。社區(qū)獲得性肺炎

（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。第三頁，共六十八頁。社區(qū)獲得性肺炎

（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）概述病原學診斷病情評價抗微生物治療第四頁，共六十八頁。CAP流行病學在美國每年約有200~400萬人發(fā)病，死亡率居第六位感染性疾病中居第一位院外治療CAP患者死亡率約1~5%需住院治療CAP患者死亡率約12~14%需入住ICU者死亡率約40%第五頁，共六十八頁。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）許多國家均根據本國病原流行病學情況制定了CAP診治指南。我國對CAP病原學檢查普遍不夠重視，標本送檢率低。迄今為止尚無CAP病原學的準確資料。1998-IDSA1998-中華醫(yī)學會2004-衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則2000-CDC2001-ATS2004-ASCAP第六頁，共六十八頁。病原學50%的CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體沒有一種可適用于一切病原體的檢測方法CAP往往合并細菌和非典型病原體或病毒感染。（非典型病原體主要指肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等，根據血清抗體呈4倍升高或急性期抗體水平明顯升高而診斷。）第七頁，共六十八頁。病原學--常見CAP病原菌肺炎鏈球菌（雙球菌）嗜血流感桿菌第八頁，共六十八頁。院外治療(門診)CAP患者的病原體40~50%不能明確痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌占9~20%血清學檢測肺炎支原體占13~37%,肺炎衣原體17%不同患者中軍團菌的感染率0.7~13%病毒感染率變化不定有危險因素時，G-菌的感染率也上升第九頁，共六十八頁。非ICU住院患者的病原體20~60%是肺炎鏈球菌3~10%嗜血流感桿菌3~6%由于誤吸造成肺炎非典型病原體中肺炎支原體、衣原體發(fā)生率高于軍團菌，它們通常是混合感染的致病菌之一合并有COPD、腫瘤或免疫抑制的患者容易感染腸道G-桿菌其它病原體：金葡菌、病毒第十頁，共六十八頁。ICU住院患者的病原體最常見的仍是肺炎鏈球菌G-需氧菌明顯增加達22%。銅綠假單孢菌10~15%，（有支擴史的患者更易感染）其他常見病原體：軍團菌、嗜血流感桿菌、金葡菌肺炎支原體、肺炎衣原體仍可引起重癥肺炎第十一頁，共六十八頁。我國CAP病原學資料—上海地區(qū)細菌嗜血桿菌屬肺炎克雷伯肺炎鏈球菌其它鏈球菌葡萄球菌屬其它革蘭氏陰性菌非典型病原肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌兩者混合病原陰性中國抗感染化療雜志2003,3(6):323第十二頁，共六十八頁。中國城市成人CAP

病原譜和預后的流行病學調查

（2005年中期報告）中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組第十三頁，共六十八頁。245株CAP分離菌株分布構成比---中國城市成人CAP病原譜和預后的流行病學調查

第十四頁，共六十八頁。我國CAP病原學資料 資料反映非典型病原的檢出率已經達到了陽性檢出率的50%。應當注意第十五頁，共六十八頁。耐藥的肺炎鏈球菌（DRSP）在體外青霉素MIC<0.1g/ml為敏感；g/ml稱中等耐藥，MIC2.0g/ml時稱為高水平耐藥。目前美國DRSP達40%。1998年調查中高耐的肺炎鏈球菌對頭孢菌素的耐藥率42%，對美洛培南的耐藥率61%，對紅霉素的耐藥率為61%，新一代氟喹諾酮、萬古霉素對DRSP有效。美國CDC研究顯示當青霉素MIC4.0g/ml高度耐藥肺炎鏈球菌侵入性感染（主要是菌血癥）病死率增加。第十六頁，共六十八頁。中國肺炎鏈球菌耐藥現狀*李家泰等.中國醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染革蘭氏陽性球菌耐藥性監(jiān)測研究.中華醫(yī)學雜志，2003年3月，83：365-374??第十七頁，共六十八頁。特殊病原體致感染危險性增高的因素耐青霉素或耐藥肺炎鏈球菌腸道G-桿菌銅綠假單孢菌第十八頁，共六十八頁。耐青霉素或耐藥肺炎鏈球菌年齡65歲近3個月內-內酰胺類治療史酒精中毒免疫抑制性疾?。òㄌ瞧べ|激素治療）多種內科合并癥日間護理中心的兒童特殊病原體致感染危險性增高的因素-1第十九頁，共六十八頁。腸道G-

桿菌居住護理之家基礎心肺疾病多種內科合并癥最近抗生素治療特殊病原體致感染危險性增高的因素-2第二十頁，共六十八頁。銅綠假單孢菌結構性肺?。ㄖU）糖皮質激素治療（強的松10mg/d)近一個月內廣譜抗生素治療營養(yǎng)不良特殊病原體致感染危險性增高的因素-3第二十一頁，共六十八頁。CAP的診斷新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或)濕性羅音。WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。診斷依據第二十二頁，共六十八頁。CAP的診斷胸片（正側位）：提示特殊病原體或狀態(tài)，如肺膿腫和結核病；鑒別診斷并明確有無氣道阻塞、胸腔積液；評估病情嚴重程度第二十三頁，共六十八頁。CAP的診斷-胸片表現各有特征

克雷伯肺炎：多糖類莢膜頗具特征性，由于粘稠的滲出液多，會使相鄰的葉間裂墜出，呈現凸起的弧線形?？捎锌斩葱筒∽?。金葡菌肺炎：空洞出現較早，多在起病后72h內。肺炎鏈球菌肺炎：滲出、實變?yōu)橹?；不發(fā)生空洞性病變?？ㄋ窝祝阂装l(fā)生于COPD，特別是慢支炎。通常不發(fā)生菌血癥、肺空洞或胸水。非典型病原菌：以間質性浸潤為主。一般不出現肺實變、空洞或胸水。第二十四頁，共六十八頁。CAP的診斷-胸片表現各有特征第二十五頁，共六十八頁。CAP的診斷-病原預測相對緩脈有助于鑒別軍團菌肺炎和支原體肺炎。與軍團菌肺炎不同，支原體肺炎的典型表現為長時間干咳。在發(fā)病初期二者難鑒別，若伴有心動過緩常則支持軍團菌肺炎。冷凝集素滴度升高≥1：64基本診斷為肺炎支原體CAP。滴度輕度升高則足以排除軍團菌肺炎。

第二十六頁，共六十八頁。CAP的診斷痰涂片革蘭氏染色：診斷價值很難判斷，如果檢查結果使最初的有效治療延誤，將導致死亡率增加。痰直接涂片：不能檢測非典型性致病菌和混合感染，也使治療缺乏針對性而影響預后；但對某些肺部感染包括分支桿菌屬、地方性真菌、軍團菌（直接熒光染色）和卡氏肺囊蟲病引起的感染具有診斷價值。第二十七頁，共六十八頁。CAP的診斷痰培養(yǎng)：敏感性和特異性低如果培養(yǎng)到非呼吸道寄殖菌或支原體、軍團菌或真菌是有價值的。當預計有耐藥肺炎鏈球菌、其他耐藥菌或經驗治療方案未能覆蓋的病原體，特別是病人有危險因素或入院時正在接受抗生素治療，痰培養(yǎng)和藥敏結果是有用的資料。需要根據癥狀、體征和X線評價嚴重程度，根據患者情況同時還應檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血氣分析等。第二十八頁，共六十八頁。CAP住院治療指征年齡>65歲有基礎病。如：COPD、支擴、糖尿病、腎衰、充血性心力衰竭、腦血管意外。第二十九頁，共六十八頁。CAP住院治療指征RR30bpm、BP<90/60mmHg、HR125bpm、T40C或<35C，昏迷，伴有肺外感染。實驗室檢查：WBC<4109/L或>20109/L,N<1109/L,Hb<9mg/dl,HCT<30%。動脈血PH<7.35,PaO2<60mmHg和/或Paco2>50mmHg。腎功能Cr>1.2mg/dl,BUN>20mg/dl。第三十頁，共六十八頁。CAP住院治療指征（續(xù)）感染灶累及多葉或伴有空洞、胸水等。有敗血癥、代謝性酸中毒、凝血功能異常。社會因素：如缺少穩(wěn)定家庭負責任的護理者，至少留觀24~48小時。

具備上述情形之一尤其是兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療。

第三十一頁，共六十八頁。入住ICU的指征次要標準呼吸頻率30次/分PaO2/FIO2<250雙肺或多葉肺炎收縮壓90mmHg舒張壓<60mmHg主要標準需要機械通氣在48小時內肺浸潤增多>50%膿毒性休克急性腎衰(或4小時尿量<80ml，血Cr>2mg/dl)第三十二頁，共六十八頁。CAP的分組與治療門診治療、無心肺病史、無危險因素門診治療、有心肺病史和/或其他危險因素住院非ICU有心肺病史和/或其他危險因素無心肺病史和無危險因素入住ICU無銅綠假單胞菌感染的危險因素有銅綠假單胞菌感染的危險因素第三十三頁，共六十八頁。1、門診治療、無心肺病史、無危險因素肺炎鏈球菌肺炎支原體/肺炎衣原體（單獨或混合感染）流感嗜血桿菌呼吸道病毒雜菌軍團菌結核分支桿菌地方性真菌新一代大環(huán)內酯類（阿奇霉素、克拉霉素）或多西環(huán)素第三十四頁，共六十八頁。2、門診治療、有心肺病史和/或其他危險因素耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染腸道G-桿菌厭氧菌呼吸道病毒軍團菌屬結核桿菌、卡氏肺囊蟲真菌-內酰胺類（口服頭孢呋辛、高劑量阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸），或腸外應用頭孢曲松隨后口服頭孢泊肟）+大環(huán)內酯類，或單用氟喹諾酮類第三十五頁，共六十八頁。3、住院非ICU

a.有心肺病史和/或其他危險因素肺炎鏈球菌（包括DRSP）流感嗜血桿菌肺炎支原體、衣原體混合非典型性致病菌腸道G-桿菌呼吸道病毒雜菌吸入（厭氧菌）、病毒、軍團菌屬、結核菌、真菌、卡氏肺囊蟲靜脈使用-內酰胺類（頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、高劑量氨芐西林）+靜脈或口服大環(huán)內酯類或強力霉素，或單用抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類IV3代頭孢+Newfluoroquinolone第三十六頁，共六十八頁。3、住院非ICU

b、無心肺病史和其他危險因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合非典型性致病菌呼吸道病毒軍團菌屬雜菌結核菌、真菌、卡氏肺囊蟲靜脈單用阿奇霉素;如大環(huán)內酯類過敏或不能耐受改用多西環(huán)素和-內酰胺類（頭孢2）；或單用抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類第三十七頁，共六十八頁。4、入住ICU

a、無銅綠假單胞菌感染的危險因素肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體、衣原體呼吸道病毒混合感染結核菌、真菌靜脈使用-內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈大環(huán)內酯類（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類。第三十八頁，共六十八頁。4、入住ICU

b、有銅綠假單胞菌感染的危險因素銅綠假單胞菌+肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體、衣原體呼吸道病毒混合感染結核菌、真菌IV抗假單胞菌-內酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+環(huán)丙沙星，IV抗假單胞菌-內酰胺類+氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內酯類（阿奇霉素）或靜脈非抗假單孢菌類氟喹諾酮類第三十九頁，共六十八頁。ATS、中華醫(yī)學會呼吸病學會治療指南

推薦方案中的常見抗生素-內酰胺類：阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛酯、頭孢曲松、頭孢他啶大環(huán)類脂類：阿奇霉素、克拉霉素新氟喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星阿莫西林/克拉維酸及頭孢呋辛被推薦用于可能發(fā)生耐藥肺炎鏈球菌感染的CAP患者的治療第四十頁，共六十八頁。社區(qū)獲得性肺炎的經驗治療相伴情況宜選藥物可選藥物不需住院，無基礎疾病，青年青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內酯類不需住院，有基礎疾病，老年第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內酯類需住院第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內酯類氟喹諾酮類±大環(huán)內酯類重癥患者第三代頭孢菌素±大環(huán)內酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/?內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內酯類2004年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則第四十一頁，共六十八頁。治療發(fā)病8h內開始治療減少30d內的死亡率根據指南合理使用抗生素足療程使用抗生素阿奇霉素7~10d、抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類7d；肺炎鏈球菌感染治療7~10d，肺炎支原體/肺炎衣原體治療10~14d；長期使用激素者療程要大于14d。第四十二頁，共六十八頁。治療支擴并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經驗性治療藥物選擇應對此兼顧。除上述推薦藥物外，亦可用喹諾酮類+大環(huán)內酯類（此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜）。疑有吸入因素時應聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。第四十三頁，共六十八頁。療效評價發(fā)病24~72h，疾病是否穩(wěn)定。發(fā)病第3天，有無臨床好轉。異常指標恢復時間。第四十四頁，共六十八頁。臨床病程高齡、基礎病、酗酒、多葉肺炎在3d內惡化。健康人發(fā)熱可持續(xù)2~4d，WBC升高可持續(xù)達4d。20~40%的患者在第7d仍聞及羅音。<50歲感染肺炎鏈球菌時，僅有60%的患者在4w時X線表現可吸收。肺炎支原體吸收快，軍團菌慢。治療初期，即使臨床好轉，X線也可有進展，在72h內不要更換抗生素。重癥肺炎，如X線進展則預后差，死亡率高。第四十五頁，共六十八頁。臨床病程美國胸科學會(ATS)關于CAP的治療指南認為，絕大部分CAP經治療后3天能獲得臨床改善，這時可考慮轉換為口服抗生素治療（序貫治療） 指標：咳嗽和氣急減輕，體溫正常（間隔8小時測定2次），WBC↓。當開始口服抗生素治療后，若無其他醫(yī)療和社會問題可以出院。第四十六頁，共六十八頁。口服抗生素在臨床病情穩(wěn)定時，可更改為口服抗生素。序貫治療靜脈治療和口服治療血藥濃度相似多西環(huán)素、多數氟喹諾酮類降級治療靜脈治療改口服治療后血藥濃度降低-內酰胺類、大環(huán)內酯類選擇標準類型一致，副作用小，一天用藥1~2次。避免藥物間的相互作用。第四十七頁，共六十八頁。初始治療無效的處理在初始治療3d患者的病情無改善或惡化，如與宿主基礎條件有關應繼續(xù)用藥；如果7d內還無反應或病情在24h內惡化應考慮以下4種原因：抗菌藥物選擇不當非通常細菌感染肺外并發(fā)癥非感染性疾病第四十八頁，共六十八頁?？咕幬镞x擇不當病原菌對初始經驗性治療耐藥，如DRSP、MRSA或MRSE。阿莫西林/克拉維酸及頭孢呋辛被ATS、中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦用于可能發(fā)生耐藥肺炎鏈球菌感染的CAP患者的治療第四十九頁，共六十八頁。非通常細菌感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺內囊蟲第五十頁，共六十八頁。初始治療無效的處理纖支鏡取下呼吸道標本，協(xié)作病原學診斷。CT掃描發(fā)現有無胸水、空洞、肺栓塞。血清學檢查有助與軍團菌、支原體、病毒、真菌感染的診斷。對急診CAP患者的抗生素選擇應更加靈活，在門診治療失敗時應盡早選用廣譜抗生素。第五十一頁，共六十八頁。

Effectivenessofbetalactamantibioticscomparedwithantibioticsactiveagainstatypicalpathogensinnon-severeCAP:meta-analysis.

MillsGD,OehleyMR,ArrolBBMJ.2005Feb26;330(7489):456.Epub2005Jan31.第五十二頁，共六十八頁。第五十三頁，共六十八頁。Casesofcommunityacquiredpneumonia

duetoMycoplasmapneumoniae

第五十四頁，共六十八頁。肺炎診治工作流程肺炎經驗治療+病原學檢查有效無效第五十五頁，共六十八頁?？偨Y首先要考慮影響病原體的因素（如有無心肺疾病、是否具備產生耐藥菌的危險因素等）；對疾病的輕重程度作出客觀的評價并決定院內還是院外治療；然后根據患者的分級選用合適的抗生素。第五十六頁，共六十八頁。頭孢呋辛對呼吸道常見的病原菌具有高度敏感性

細菌 細菌株數 耐藥率肺炎鏈球菌 152 0流感嗜血桿菌 197 0卡他莫拉氏菌 53 -MSSA* 155 0MssCoN* 121 0.8*MSSA-甲氧西林敏感的金葡菌*MSSCoN-甲氧西林敏感的凝固酶陽性葡萄球菌MinjunChen.EvalutionofInVitroAntimicrobialActivityof19AntibioticsAgainst2462IsolatesfromTwoHospitalsinPeking.P21-24頭孢呋辛對β-內酰胺酶具有高度穩(wěn)定性第五十七頁，共六十八頁。頭孢呋辛的抗菌活性-體外作用

對頭孢呋辛敏感的致病菌：G+需氧菌(葡萄球菌、鏈球菌等)G-需氧菌(大腸桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、奈瑟氏球菌等)少數厭氧菌第五十八頁，共六十八頁。西力欣的耐受性良好罕見過敏反應失聰胃腸失調短暫性的血液參數變化-血紅蛋白減少-血清膽紅素升高-血清肌酐/尿素氮升高但無肝臟/腎臟損害的報告

不良反應很少發(fā)生，即使發(fā)生，也較溫和且短暫第五十九頁，共六十八頁。頭孢呋辛針劑／片劑序貫療法治療CAP

治療方案：靜注頭孢呋辛0.75-1.5gtid48－72小時后，口服頭孢呋辛酯250-500mgbid7天。VandenBrandeetal.Chest1997;112:406-415患者（％）治療前治療中治療后咳嗽呼吸困難聽診異?？忍敌赝?00806040200

第六十頁，共六十八頁。顯著的臨床療效[注]

頭孢呋辛tid治療組（n=259）:靜注頭孢呋辛1.5gtid48-72h后，改口服頭孢呋辛酯500mgbid5-7d。VandenBrandeetal.Chest1997;112:406-415治療后 隨訪治愈／改善的患者%100806040200[注]:此項研究,病例數共636人,有臨床研究價值為523人,隨機分二組,分別用頭孢呋辛tid治療組（病例數259人）;用頭孢呋辛bid治療組（病例數264人）進行分組對照治療。第六十一頁，共六十八頁。頭孢呋辛針劑／片劑序貫療法

同樣具有理想的療效

序貫療法(n＝74):靜注頭孢呋辛1.5gtid72小時,口服頭孢呋辛酯500mgbid7天。全靜脈注射法(n=80)：靜注頭孢呋辛1.5gtid10天。StilleWetal.18thInternationalCongressofChemotherapy.Stockholm,SWE,27JUN93to02JAL93,Abstractno.1376.100％80％60％40％20％0％序貫療法全靜脈注射療法99％＊99％＊*兩組數據在統(tǒng)計學上無明顯差異第六十二