若干臨床檢驗(yàn)指標(biāo)在手術(shù)麻醉中的危險(xiǎn)值崇左(與“麻醉”有關(guān)的文檔共53張)

若干臨床檢驗(yàn)指標(biāo)在手術(shù)麻醉中的危險(xiǎn)值崇左第一頁(yè)，共53頁(yè)。教育背景及工作經(jīng)歷：1993.9～1998.7廣西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系麻醉學(xué)本科學(xué)生1998.7～2002.9廣西醫(yī)科大學(xué)一附院麻醉科住院醫(yī)師2002.9～2005.7廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)碩士研究生2004.9～2010.3廣西醫(yī)科大學(xué)一附院麻醉科主治醫(yī)師2010.3～廣西醫(yī)科大學(xué)一附院麻醉科副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師第二頁(yè)，共53頁(yè)。吸入麻醉

的歷史乙醚的使用被公認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開(kāi)始迄今為169年

Etherday1846,10,16第三頁(yè)，共53頁(yè)。乙醚麻醉第四頁(yè)，共53頁(yè)。全身麻醉基本要求全麻組成(AAAA)痛覺(jué)喪失（Analgesia）自主反射抑制（Autonomicreflexcontrol）運(yùn)動(dòng)不能（Akinesia）記憶缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）無(wú)痛肌肉松弛抑制應(yīng)激？無(wú)意識(shí)第五頁(yè)，共53頁(yè)。疼痛=意識(shí)存在全身麻醉＝意識(shí)消失因此，全身麻醉時(shí)無(wú)痛覺(jué)刺激

交感神經(jīng)興奮痛覺(jué)消失第六頁(yè)，共53頁(yè)。運(yùn)動(dòng)不能第七頁(yè)，共53頁(yè)。記憶缺失/催眠/鎮(zhèn)靜第八頁(yè)，共53頁(yè)。異丙酚巴比妥類苯二氮卓類阿片類物質(zhì)局麻藥非甾體類抗炎藥有害刺激覺(jué)醒肌松劑吸入性麻醉劑吸入麻醉劑與阿片類鎮(zhèn)痛藥作用部位第九頁(yè)，共53頁(yè)。第十頁(yè)，共53頁(yè)。

患者劉XX，女性，47歲，診斷后腹腔腫瘤，擬在全麻下行剖腹探查術(shù)，氣管插管全麻后行切皮，探查過(guò)程中BP↑260/180mmHg，HR:120～140次/分，硝酸甘油100μg3次iv，再次探查BP：230/170mmHg,HR：130次/分。病例1第十一頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題1２．如何處理？１．該病人考慮什么疾?。康谑?yè)，共53頁(yè)。

分析11.異位嗜鉻細(xì)胞瘤。2.北京協(xié)和醫(yī)麻醉科主任黃宇光曾經(jīng)講：“嗜鉻細(xì)胞瘤并不可怕，可怕的是未控制的嗜鉻細(xì)胞瘤”。持續(xù)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及心排血量監(jiān)測(cè)。第十三頁(yè)，共53頁(yè)。目前，我院"ATP+立其丁"是一組搭配合理的降壓藥。小劑量硝酸甘油，最大程度擴(kuò)張靜脈，引起回心血量減小，反射性引起心率加快，用0.4～0.8μg/kg/min擴(kuò)張動(dòng)脈血管平滑肌，達(dá)到降壓目的。第十四頁(yè)，共53頁(yè)。危險(xiǎn)值：收縮壓≥180或（和）舒張壓≥110mmHg嚴(yán)重的高血壓患者超過(guò)危險(xiǎn)值，應(yīng)推遲麻醉手術(shù),除急癥外應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間控制血壓保護(hù)靶器官。

1高血壓挑戰(zhàn)和思考！第十五頁(yè)，共53頁(yè)。推遲手術(shù)的理由(1)推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；(2)高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評(píng)估治療。高血壓對(duì)靶器官的損害包括缺血性心臟病、心衰、腎病和腦血管疾病，仍是圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子，值得麻醉醫(yī)師關(guān)注。第十六頁(yè)，共53頁(yè)。病例2

患者，男，46歲，因右上腹痛，惡心納差，倦怠乏力入院，查乙肝血清標(biāo)志物HBsAg（+）,HBsAb（-）,HBeAg（+）HBeAb（-），HBcAb（-），體格檢查：右側(cè)臥能觸及脾臟邊緣，有蜘蛛痣，雙下肢浮腫，腹壁靜脈曲張。B超示：腹腔大量積液。第十七頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題22.處理原則？1.該患者出現(xiàn)這種情況的原因？第十八頁(yè)，共53頁(yè)。

分析21.原因：

⑴查患者白蛋白為22g/L，為低白蛋白血癥引起的。⑵通常白蛋白在35g/L以上的患者才可以做手術(shù)⑶如果低于35g/L的行手術(shù)，則引起肺間質(zhì)性水腫第十九頁(yè)，共53頁(yè)。

2.處理原則：

⑴補(bǔ)充白蛋白

⑵用呼氣末壓通氣（PEEP）

⑶保護(hù)心、腦、腎等重要器官功能

⑷調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡紊亂第二十頁(yè)，共53頁(yè)。

白蛋白正常值參考區(qū)間4～14歲兒童，血清白蛋白濃度為38～54g/L健康成年人，血清白蛋白濃度為34～48g/L通常白蛋白在35g/L以上的患者才可以做手術(shù)第二十一頁(yè)，共53頁(yè)。血白蛋白濃度降低

（1）血漿中水分增加，血漿被稀釋。如因各種原因引起的水鈉潴留。（2）營(yíng)養(yǎng)不良或消耗增加，如長(zhǎng)期食物中蛋白質(zhì)含量不足或慢性腸道疾患所致吸收不良，使體內(nèi)缺乏合成蛋白質(zhì)的原料，或因長(zhǎng)期患有慢性消耗性疾病如結(jié)核病、甲狀腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤等。（3）合成障礙，主要是肝功能障礙。肝臟功能?chē)?yán)重?fù)p害時(shí)，合成蛋白質(zhì)減少，主要以白蛋白的下降明顯。

第二十二頁(yè)，共53頁(yè)。（4）蛋白質(zhì)丟失。如嚴(yán)重大面積燒傷、大量血漿滲出、大出血；腎病綜合征時(shí)，尿液中蛋白質(zhì)長(zhǎng)期被丟失；嚴(yán)重時(shí)，白蛋白濃度可低于10g/L。白蛋白濃度低于20g/L時(shí)，由于膠體滲透壓的下降，?？梢?jiàn)到水腫等現(xiàn)象。妊娠晚期，由于體內(nèi)對(duì)蛋白質(zhì)的需要量增加，同時(shí)又伴有血漿容量增高，血清白蛋白可明顯下降，但分娩后可迅速恢復(fù)正常。文獻(xiàn)報(bào)道，還有極少數(shù)先天性白蛋白缺乏癥患者，由于白蛋白合成障礙，血清中幾乎沒(méi)有白蛋白，但患者不出現(xiàn)水腫。第二十三頁(yè)，共53頁(yè)。病例3

患者韋XX，女，68歲，高血壓腦出血，急診擬行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，麻醉誘導(dǎo)后，BP：60-50/20-30mmHg，HR:80次/分，四肢冰冷、出現(xiàn)瘀斑，隨給予麻黃素5mg3次，無(wú)效果后，給去甲腎上腺素處理后，仍無(wú)效果。第二十四頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題32.下一步該如何處理？1.該患者這種情況是什么原因引起的？第二十五頁(yè)，共53頁(yè)。

分析31.查血糖：38.8mmol/L。國(guó)內(nèi)大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后血糖均有不同程度升高。2.以靜吸復(fù)合全身麻醉為主，麻醉前后測(cè)定血糖。第二十六頁(yè)，共53頁(yè)。血糖

危險(xiǎn)值

下限≤2.2mmol/L

上限≥22.2mmol/L第二十七頁(yè)，共53頁(yè)。

（1）空腹血糖①一般空腹全血血糖為3.9～6.1毫摩爾/升(70～110毫克/分升)，血漿血糖為3.9～6.9毫摩爾/升(70～125毫克/分升)。②空腹全血血糖≥6.7毫摩爾/升(120毫克/分升)、血漿血糖≥7.8毫摩爾/升(140毫克/分升)，2次重復(fù)測(cè)定可診斷為糖尿病。③當(dāng)空腹全血血糖在5.6毫摩爾/升(100毫克/分升)以上，血漿血糖在6.4毫摩爾/升(115毫克/分升)以上，應(yīng)做糖耐量試驗(yàn)。④當(dāng)空腹全血血糖超過(guò)11.1毫摩爾/升(200毫克/分升)時(shí)，表示胰島素分泌極少或缺乏。因此，空腹血糖顯著增高時(shí)，不必進(jìn)行其它檢查，即可診斷為糖尿病。第二十八頁(yè)，共53頁(yè)。

（2）餐后血糖①餐后1小時(shí)：血糖6.7-9.4毫摩/升。最多也不超過(guò)11.1mmol/L（200mg/dl）②餐后2小時(shí)：血糖≤7.8毫摩/升。③餐后3小時(shí)：第三小時(shí)后恢復(fù)正常，各次尿糖均為陰性第二十九頁(yè)，共53頁(yè)。（3）孕婦血糖①孕婦空腹不超過(guò)5.1mmol/L②孕婦餐后1小時(shí)：餐后1小時(shí)血糖值一般用于檢測(cè)孕婦糖尿病檢測(cè)中，權(quán)威數(shù)據(jù)表明孕婦餐后1小時(shí)不得超過(guò)10.0mmol/L才是血糖的正常水平;③孕婦餐后2小時(shí)：餐后正常血糖值一般規(guī)定不得超過(guò)11.1mmol/L，而孕婦餐后2小時(shí)正常血糖值規(guī)定不得超過(guò)8.5mmol/L。第三十頁(yè)，共53頁(yè)。病理性低血糖A.胰島細(xì)胞瘤、高血糖素缺乏。B.對(duì)抗胰島素的激素分泌不足，如垂體前葉功能減退、上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺功能減退而使生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺素分泌減少。C.嚴(yán)重肝病患者，肝細(xì)胞糖原儲(chǔ)存不足及糖原異生功能低下，肝臟不能有效地調(diào)節(jié)血糖。生理性低血糖見(jiàn)于饑餓和劇烈運(yùn)動(dòng)后第三十一頁(yè)，共53頁(yè)。病例4

患者黃XX，女，67歲，因胃底間質(zhì)瘤，在門(mén)診插管全麻下行超聲胃鏡術(shù)，術(shù)中患者HR↓40次/分，SO2↓，經(jīng)觀察后停止手術(shù)，轉(zhuǎn)入胃腸腺體外科，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中患者心電圖顯示心動(dòng)過(guò)速，BP：90/50mmHg，尿液:2500ml。第三十二頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題42.應(yīng)該怎么處理？1.考慮什么情況？

第三十三頁(yè)，共53頁(yè)。

分析41.禁食，嘔吐等引起的低鉀血癥。2.靜脈輸注氯化鉀。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀緩慢補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣測(cè)定血鉀監(jiān)測(cè)心電圖定血清鉀及心電圖以免發(fā)第三十四頁(yè)，共53頁(yè)。鉀危險(xiǎn)值下限≤2.8mmol/L

上限≥6.2mmol/L第三十五頁(yè)，共53頁(yè)。（1）血清鉀降低常見(jiàn)于嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、服用利尿劑、胰島素的應(yīng)用、鋇鹽與棉籽油中毒。家族性麻痹在發(fā)作時(shí)血清鉀下降，可低至2.5mmol/L左右，但在發(fā)作間歇期血清鉀正常。大劑量注射青霉素鈉鹽時(shí)，腎小管會(huì)大量失鉀。第三十六頁(yè)，共53頁(yè)。（2）血清鉀增高可見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、急性或慢性腎功能衰竭、休克、組織擠壓傷、重度溶血、口服或注射含鉀溶液過(guò)多等。第三十七頁(yè)，共53頁(yè)。病例5

患者男，70歲，在腰硬聯(lián)合麻醉下，擬行TURP，手術(shù)半小時(shí)后，患者訴：頭疼、胸悶，隨之出現(xiàn)氣短、嘔吐、煩躁，視物模糊、神志迷亂等。HR：113次/分，BP：160/90mmHg，CVP：30cmH2O第三十八頁(yè)，共53頁(yè)。問(wèn)題52.應(yīng)該如何處理？１.該病人上述表現(xiàn)的原因是什么？第三十九頁(yè)，共53頁(yè)。

分析51原因：⑴稀釋性低鈉血癥，是TURP術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥⑵電切過(guò)程中前列腺內(nèi)的某些物質(zhì)被釋放和灌洗液吸收，產(chǎn)生的稀釋性低鈉血癥。⑶當(dāng)鈉離子濃度低于120mmol/L就會(huì)出現(xiàn)腦水腫。第四十頁(yè)，共53頁(yè)。2處理：⑴TURP期間術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，控制輸液量；⑵檢測(cè)血漿相關(guān)離子濃度；⑶預(yù)防性的補(bǔ)鈉、利尿、脫水；⑷速尿及高滲鹽水；⑸糾正酸堿紊亂、強(qiáng)心劑等藥物救治。第四十一頁(yè)，共53頁(yè)。

鈉血清鈉濃度正常值136～145mmol/L第四十二頁(yè)，共53頁(yè)。（1）血清鈉降低1）胃腸道失鈉：可見(jiàn)于幽門(mén)梗阻，嘔吐，腹瀉，胃腸道、膽道、胰腺手術(shù)后造瘺、引流等都可丟失大量消化液而發(fā)生缺鈉。2）尿液排出增多：見(jiàn)于嚴(yán)重腎盂腎炎、腎小球嚴(yán)重?fù)p害、腎上腺皮質(zhì)功能不全、糖尿病、應(yīng)用利尿劑治療等。皮膚失鈉：見(jiàn)于大量出汗時(shí)，如只補(bǔ)充水分而不補(bǔ)充食鹽。大面積燒傷和創(chuàng)傷時(shí)，體液和鈉從創(chuàng)口大量丟失，也可引起低血鈉。第四十三頁(yè)，共53頁(yè)。3）抗利尿激素（ADH）過(guò)多：腎病綜合癥的低蛋白血癥、肝硬化腹水、右心衰竭時(shí)有效血容量減低等都可引起抗利尿激素增多，血鈉被稀釋。第四十四頁(yè)，共53頁(yè)。(2)血清鈉增高

1）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：庫(kù)欣綜合癥、原發(fā)性醛固酮增多癥，由于皮質(zhì)激素的排鉀保鈉作用，使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加，出現(xiàn)高血鈉。2）嚴(yán)重脫水：體內(nèi)水分丟失比鈉丟失多時(shí)發(fā)生高張性脫水。中樞性尿崩癥時(shí)ADH分泌量減少，尿量大增，如供水不足，則血鈉增高。第四十五頁(yè)，共53頁(yè)。

6酸堿度（PH）

危險(xiǎn)值下限≤7.25上限≥7.55pH<7.35為酸血癥pH>值7.45為堿血癥pH值只能決定是否有酸血癥或堿血癥，pH正常并不能排除酸堿失衡。單憑pH不能區(qū)別代謝性還是呼吸性酸堿失衡。第四十六頁(yè)，共53頁(yè)。PH增加代謝性堿中毒：應(yīng)用過(guò)多堿性液體，胃酸丟失（嘔吐或胃管引流），缺鉀（應(yīng)用大劑量利尿藥及糖皮質(zhì)類固醇激素，腹瀉，禁食等），糖原累積病等。呼吸性堿中毒：過(guò)度換氣，腦損傷，高熱，水楊酸類中毒，人工呼吸機(jī)通氣量過(guò)大等。第四十七頁(yè)，共53頁(yè)。PH降低代謝性酸中毒：酮癥酸中毒，高脂低碳水化合物飲食，乳酸性酸中毒，腎衰，腎小管性酸中毒，阿狄森病，腹瀉，腸瘺，應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，攝入過(guò)多酸性食物或藥物等。呼吸性酸中毒：肺心病，呼吸衰竭，肺水腫等。第四十八頁(yè)，共53頁(yè)。

7動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）

參考區(qū)間91.9%～99%常規(guī)應(yīng)用脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，可為臨床觀察病情變化提供有意義的指標(biāo)，避免了病人反復(fù)采血，也減少護(hù)士的工作量，值得推廣。臨床一般認(rèn)SaO2正常應(yīng)不低于94%，在94%以下為供氧不足，當(dāng)然要對(duì)不同的科室。第四十九頁(yè)，共53頁(yè)。

缺氧缺氧是機(jī)體氧供與氧耗之間出現(xiàn)的不平衡，即組織細(xì)胞代謝處于乏氧狀態(tài)。機(jī)體是否缺氧取決于各組織接受的氧運(yùn)輸量和氧儲(chǔ)備能否滿足有氧代謝的需要。缺氧的危害與缺氧程度、發(fā)生速度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。嚴(yán)重低氧血癥是麻醉死亡的常見(jiàn)原因，約占心臟驟停或嚴(yán)重腦細(xì)胞損害死亡的1/3到2/3。臨床上凡是PaO2<80mmHg即為低氧，基本上等同于重度低氧血癥。

缺氧是機(jī)體氧供與氧耗之間出現(xiàn)的不平衡，即組織細(xì)胞代謝處于乏氧狀態(tài)。機(jī)體是否缺氧取決于各組織接受的氧運(yùn)輸量和氧儲(chǔ)備能否滿足有氧代謝的需要。缺氧的危害與缺氧程度、發(fā)生速度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。嚴(yán)重低氧血癥是麻醉死亡的常見(jiàn)原因，約占心臟驟?；驀?yán)重腦細(xì)胞損害死亡的1