固定劑量復(fù)合制劑與結(jié)核病治療岳冀課件

抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑（FDC）與結(jié)核病治療成都市結(jié)核病防治院成都市傳染病院岳冀抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑（FDC）與結(jié)核病治療成都市結(jié)核病防治1FDC是兩個(gè)和兩個(gè)以上的一線抗結(jié)核藥以固定的比例存在于單個(gè)制劑中所組成的復(fù)合物。FDC是兩個(gè)和兩個(gè)以上的一線抗結(jié)核藥以2一、FDC治療對象初治涂陽及初治涂陰肺結(jié)核患者為首選對象。復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者，可用鏈霉素、乙胺丁醇配合FDC組成方案治療耐藥結(jié)核患者依據(jù)藥敏試驗(yàn)選用散裝抗結(jié)核藥品組成規(guī)范方案治療。結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核，按照推薦化療方案，用乙胺丁醇配合FDC組成方案治療。一、FDC治療對象初治涂陽及初治涂陰肺結(jié)核患者為首選對象。3二、用量和用法

2008版指南抗結(jié)核藥品推薦劑量藥名每日療法成人(g)兒童＜50≥50(mg/kg)異煙肼0.30.310～15鏈霉素0.750.7520～30利福平0.450.610～20乙胺丁醇*0.751.0-吡嗪酰胺1.51.530-40二、用量和用法

2008版指南抗結(jié)核藥品推薦劑量藥名每日療法4（一）初治活動(dòng)性肺結(jié)核化療方案：2HRZE/4HR1、強(qiáng)化期治療使用4聯(lián)固定劑量復(fù)合制HRZE(R150mg、H75mg、Z400mg、E275mg)患者體重（kg）30-3738-54

55-70≥70片數(shù)2345（一）初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者體重（kg）30-3738-5452、繼續(xù)期治療

可選擇使用三種規(guī)格：H100mg、R150mgH150mg、R300mgH75mg、R150mg體重＜50Kg的患者，建議使用HR（H100mg、R150mg），3粒；體重≥50Kg的患者，建議使用HR（H150mg、R300mg），2粒，或HR（H75mg、R150mg），4粒。2、繼續(xù)期治療6（二）復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案：2HRZE+2S/6HR+6EFDC的用量、用法同上EMB：＜50kg0.75/日≥50kg1.0/日SM:0.75/日肌注（二）復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案：2HRZE+2S/6HR+6E7（三）結(jié)核性胸膜炎推薦化療方案：2HRZE/10HR+10EFDC的用量、用法同上EMB：＜50kg0.75/日≥50kg1.0/日（三）結(jié)核性胸膜炎推薦化療方案：2HRZE/10HR+10E8三、藥物不良反應(yīng)與化療方案選擇

（一）藥物不良反應(yīng)定義：藥物在正常用法和用量時(shí)引起的有害的和不期望產(chǎn)生的反應(yīng)，包括副作用、毒性反應(yīng)、依賴性特異質(zhì)反應(yīng)、超敏反應(yīng)、致畸、致癌和致突變反應(yīng)。三、藥物不良反應(yīng)與化療方案選擇

（一）藥物不良反應(yīng)定義：9不良反應(yīng)與藥物質(zhì)量事故和醫(yī)療事故有本質(zhì)的區(qū)別?？菇Y(jié)核藥物的不良反應(yīng)最常見和最主要的是超敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，但在臨床上二者很難區(qū)分。不良反應(yīng)與藥物質(zhì)量事故和醫(yī)療事故有本質(zhì)的區(qū)別。10（二）藥物不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)1、全身反應(yīng)主要表現(xiàn)為超敏反應(yīng)：喉頭水腫、過敏性休克、藥疹、剝脫性皮炎、高熱、腹瀉、血尿、少尿、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高（二）藥物不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)112、消化系統(tǒng)：①惡心、嘔吐、納差②肝功能損害：轉(zhuǎn)氨酶升高較常見、黃疸少見③排便次數(shù)增加2、消化系統(tǒng)：123、腎功能損害：蛋白尿?yàn)槌Ｒ姳憩F(xiàn)，極少數(shù)表現(xiàn)為急性腎功能不全、氨基糖苷類藥物最常見，其次為R、E引起的間質(zhì)性腎炎4、血液系統(tǒng)：以骨髓抑制為多見，多表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板降低，輕者元癥狀，嚴(yán)重者可有出血傾向，主要藥物有R、H、P、O3、腎功能損害：蛋白尿?yàn)槌Ｒ姳憩F(xiàn)，極少數(shù)表現(xiàn)為急性腎功能不全135、骨骼肌肉系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肌肉酸痛、肌腱疼痛甚至斷裂，此見于氟喹諾酮類藥物所致，還可影響骨骼形成，故兒童、孕婦禁用。6、神經(jīng)、精神系統(tǒng)多為H、TH所致，可表現(xiàn)為興奮、失眠、嗜睡、抑郁、躁狂，并可誘發(fā)癲癇，故有精神病史、癲癇病史者慎用，H還可致末梢神經(jīng)炎，氟喹諾酮類可致失眠、頭痛。5、骨骼肌肉系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肌肉酸痛、肌腱疼痛甚至斷裂，此見147、其它H可致男性乳房發(fā)育Z可誘發(fā)痛風(fēng)氨基糖苷類藥物致聽力下降E可致視神經(jīng)炎7、其它15（三）不良反應(yīng)處理程序（三）不良反應(yīng)處理程序16

（四）特殊情況初治抗結(jié)核治療方案

1.老年人（年齡≥６５歲）９HL2E異煙肼、乙胺丁醇每日一次；利福噴丁每周二次，共９個(gè)月。（四）特殊情況初治抗結(jié)核治療方案172．腎功能異常（非結(jié)核所致）制定方案原則：個(gè)體化；忌用氨基糖苷類藥物；根據(jù)腎功能代償情況及肌酐清除率選擇治療方案及藥物用量，腎功能明顯異常者慎用利福霉素類，乙胺丁醇適當(dāng)減量。（1）2HL2ZE/4HL2E強(qiáng)化期：異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日一次；利福噴丁每周二次，共2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、乙胺丁醇每日一次；利福噴丁每周二次，共4個(gè)月。2．腎功能異常（非結(jié)核所致）183．肝功能異常（非結(jié)核所致）或伴有肝臟基礎(chǔ)疾病制定方案原則：個(gè)體化；有肝功能損害不良反應(yīng)的藥物盡量不重疊并適當(dāng)減量；肝功能嚴(yán)重?fù)p害者不予抗癆治療。（1）2HESL2/7HL2E強(qiáng)化期：異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇每日一次；利福噴丁每周二次，共2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、乙胺丁醇每日一次；利福噴丁每周二次，共7個(gè)月。3．肝功能異常（非結(jié)核所致）或伴有肝臟基礎(chǔ)疾病19（2）2SHE/4S2HE/6HE強(qiáng)化期：異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇每日一次，共2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、乙胺丁醇每日一次，鏈霉素每周2次，共4個(gè)月。異煙肼、乙胺丁醇每日一次，共6個(gè)月。注：重癥結(jié)核并嚴(yán)重肝功能損害可加用左氧氟沙星。（2）2SHE/4S2HE/6HE204.艾滋病合并結(jié)核病總治療原則為優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療，待病人耐受抗結(jié)核治療后再考慮艾滋病的抗病毒治療。如CD4＜200的艾滋病合并結(jié)核病患者應(yīng)先進(jìn)行抗結(jié)核治療2周后再進(jìn)行艾滋病的抗病毒治療；200＜CD4＜350應(yīng)先進(jìn)行抗結(jié)核治療8周后再進(jìn)行艾滋病的抗病毒治療；而CD4＞350的艾滋病合并結(jié)核病患者則應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次CD4檢測。須注意的是利福平為肝酶誘導(dǎo)劑可加速蛋白酶抑制劑及非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的滅活，降低其抗病毒作用，臨床上需同時(shí)抗病毒及抗結(jié)核治療時(shí)，原則上不采用利福平。4.艾滋病合并結(jié)核病21（五）治療方案的調(diào)整1調(diào)整原則（1）保證調(diào)整后治療方案的有效性

1）強(qiáng)化期至少3藥，至少2個(gè)為殺菌藥2）繼續(xù)期至少2藥，至少一個(gè)為殺菌藥；3）如果繼續(xù)期只包含一個(gè)殺菌藥，繼續(xù)期應(yīng)延長2-3月。4）不能組成有效方案的患者，可考慮暫時(shí)停用抗結(jié)核藥物，不良反應(yīng)糾正后再恢復(fù)治療。（五）治療方案的調(diào)整1調(diào)整原則22初治肺結(jié)核患者原則上在一線抗結(jié)核藥品范圍內(nèi)調(diào)整，盡量避免使用二線抗結(jié)核藥品；(3)初治患者治療療程為6-9個(gè)月，新調(diào)整方案的療程應(yīng)根據(jù)化療原則及所調(diào)整方案用藥情況確定。初治肺結(jié)核患者原則上在一線抗結(jié)核藥品范圍內(nèi)調(diào)整，盡量避免使用232調(diào)整指征（1）頭痛、末梢神經(jīng)炎，癥狀輕但經(jīng)對癥治療不好轉(zhuǎn)，癥狀較重或服藥過程中出現(xiàn)癲癇精神癥狀時(shí)；（2）谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，超過正常值2.5倍時(shí),應(yīng)及時(shí)停用全部抗結(jié)核藥，待肝功能恢復(fù)后，調(diào)整方案重新治療；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如過敏性休克、喉頭水腫、氣道阻塞、剝脫性皮炎等，應(yīng)及時(shí)停用全部抗結(jié)核藥品，立即住院治療，調(diào)換藥品；2調(diào)整指征24（4）胃腸道反應(yīng)，可將藥品分次服用及給予對癥治療，仍不緩解或嚴(yán)重反應(yīng)者，應(yīng)停用并更改治療方案；（5）出現(xiàn)視力損害癥狀應(yīng)進(jìn)行眼科檢查，若確定為乙胺丁醇引起的視力損害，應(yīng)及時(shí)更換藥品；（6）出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)對癥治療未見好轉(zhuǎn)者或癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)調(diào)整治療方案。（4）胃腸道反應(yīng)，可將藥品分次服用及給予對癥治療，仍不緩解或253治療方案調(diào)整方法不能用異煙肼可用鏈霉素或乙胺丁醇代替治療。方案2HRZE/4HR調(diào)整為2SRZE/6RE；若不能用SM代替時(shí)，可用9RZE方案治療；不能用鏈霉素的患者可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代INH治療；3治療方案調(diào)整方法26不能用利福平可用鏈霉素或乙胺丁醇代替治療。將方案2HRZE/4HR調(diào)整為2SHZE/6HE不能用鏈霉素的患者也可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代利福平；不能用吡嗪酰胺可改為9個(gè)月方案；不能用乙胺丁醇換用鏈霉素代替治療,如可將方案2HRZE/4HR調(diào)整為2HRZS/4HR。不能用利福平27（四）療效觀察

1癥狀是否改善多數(shù)結(jié)核患者抗結(jié)核治療后兩周內(nèi)體溫逐漸恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰等癥狀逐漸緩解。如經(jīng)有效的抗結(jié)核治療，患者癥狀不緩解或加重，應(yīng)鑒別除外是否合并有其他肺部疾患。2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善痰結(jié)核菌陽轉(zhuǎn)，治療失敗。

（四）療效觀察1癥狀是否改善283X線胸片抗結(jié)核治療強(qiáng)化期末及治療結(jié)束，結(jié)核病灶應(yīng)部分或完全吸收?？拱A藥物中鏈霉素、利福平、氟喹諾酮類抗生素具有抗結(jié)核感染和抗其它細(xì)菌感染的雙重作用，如果抗癆方案中包含有這些藥物，抗癆治療一個(gè)月內(nèi)病灶完全吸收，則應(yīng)鑒別排除肺結(jié)核。3X線胸片29謝謝！謝謝！30抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑（FDC）與結(jié)核病治療成都市結(jié)核病防治院成都市傳染病院岳冀抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑（FDC）與結(jié)核病治療成都市結(jié)核病防治31FDC是兩個(gè)和兩個(gè)以上的一線抗結(jié)核藥以固定的比例存在于單個(gè)制劑中所組成的復(fù)合物。FDC是兩個(gè)和兩個(gè)以上的一線抗結(jié)核藥以32一、FDC治療對象初治涂陽及初治涂陰肺結(jié)核患者為首選對象。復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者，可用鏈霉素、乙胺丁醇配合FDC組成方案治療耐藥結(jié)核患者依據(jù)藥敏試驗(yàn)選用散裝抗結(jié)核藥品組成規(guī)范方案治療。結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核，按照推薦化療方案，用乙胺丁醇配合FDC組成方案治療。一、FDC治療對象初治涂陽及初治涂陰肺結(jié)核患者為首選對象。33二、用量和用法

2008版指南抗結(jié)核藥品推薦劑量藥名每日療法成人(g)兒童＜50≥50(mg/kg)異煙肼0.30.310～15鏈霉素0.750.7520～30利福平0.450.610～20乙胺丁醇*0.751.0-吡嗪酰胺1.51.530-40二、用量和用法

2008版指南抗結(jié)核藥品推薦劑量藥名每日療法34（一）初治活動(dòng)性肺結(jié)核化療方案：2HRZE/4HR1、強(qiáng)化期治療使用4聯(lián)固定劑量復(fù)合制HRZE(R150mg、H75mg、Z400mg、E275mg)患者體重（kg）30-3738-54

55-70≥70片數(shù)2345（一）初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者體重（kg）30-3738-54352、繼續(xù)期治療

可選擇使用三種規(guī)格：H100mg、R150mgH150mg、R300mgH75mg、R150mg體重＜50Kg的患者，建議使用HR（H100mg、R150mg），3粒；體重≥50Kg的患者，建議使用HR（H150mg、R300mg），2粒，或HR（H75mg、R150mg），4粒。2、繼續(xù)期治療36（二）復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案：2HRZE+2S/6HR+6EFDC的用量、用法同上EMB：＜50kg0.75/日≥50kg1.0/日SM:0.75/日肌注（二）復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案：2HRZE+2S/6HR+6E37（三）結(jié)核性胸膜炎推薦化療方案：2HRZE/10HR+10EFDC的用量、用法同上EMB：＜50kg0.75/日≥50kg1.0/日（三）結(jié)核性胸膜炎推薦化療方案：2HRZE/10HR+10E38三、藥物不良反應(yīng)與化療方案選擇

（一）藥物不良反應(yīng)定義：藥物在正常用法和用量時(shí)引起的有害的和不期望產(chǎn)生的反應(yīng)，包括副作用、毒性反應(yīng)、依賴性特異質(zhì)反應(yīng)、超敏反應(yīng)、致畸、致癌和致突變反應(yīng)。三、藥物不良反應(yīng)與化療方案選擇

（一）藥物不良反應(yīng)定義：39不良反應(yīng)與藥物質(zhì)量事故和醫(yī)療事故有本質(zhì)的區(qū)別。抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)最常見和最主要的是超敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，但在臨床上二者很難區(qū)分。不良反應(yīng)與藥物質(zhì)量事故和醫(yī)療事故有本質(zhì)的區(qū)別。40（二）藥物不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)1、全身反應(yīng)主要表現(xiàn)為超敏反應(yīng)：喉頭水腫、過敏性休克、藥疹、剝脫性皮炎、高熱、腹瀉、血尿、少尿、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高（二）藥物不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)412、消化系統(tǒng)：①惡心、嘔吐、納差②肝功能損害：轉(zhuǎn)氨酶升高較常見、黃疸少見③排便次數(shù)增加2、消化系統(tǒng)：423、腎功能損害：蛋白尿?yàn)槌Ｒ姳憩F(xiàn)，極少數(shù)表現(xiàn)為急性腎功能不全、氨基糖苷類藥物最常見，其次為R、E引起的間質(zhì)性腎炎4、血液系統(tǒng)：以骨髓抑制為多見，多表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板降低，輕者元癥狀，嚴(yán)重者可有出血傾向，主要藥物有R、H、P、O3、腎功能損害：蛋白尿?yàn)槌Ｒ姳憩F(xiàn)，極少數(shù)表現(xiàn)為急性腎功能不全435、骨骼肌肉系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肌肉酸痛、肌腱疼痛甚至斷裂，此見于氟喹諾酮類藥物所致，還可影響骨骼形成，故兒童、孕婦禁用。6、神經(jīng)、精神系統(tǒng)多為H、TH所致，可表現(xiàn)為興奮、失眠、嗜睡、抑郁、躁狂，并可誘發(fā)癲癇，故有精神病史、癲癇病史者慎用，H還可致末梢神經(jīng)炎，氟喹諾酮類可致失眠、頭痛。5、骨骼肌肉系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肌肉酸痛、肌腱疼痛甚至斷裂，此見447、其它H可致男性乳房發(fā)育Z可誘發(fā)痛風(fēng)氨基糖苷類藥物致聽力下降E可致視神經(jīng)炎7、其它45（三）不良反應(yīng)處理程序（三）不良反應(yīng)處理程序46

（四）特殊情況初治抗結(jié)核治療方案

1.老年人（年齡≥６５歲）９HL2E異煙肼、乙胺丁醇每日一次；利福噴丁每周二次，共９個(gè)月。（四）特殊情況初治抗結(jié)核治療方案472．腎功能異常（非結(jié)核所致）制定方案原則：個(gè)體化；忌用氨基糖苷類藥物；根據(jù)腎功能代償情況及肌酐清除率選擇治療方案及藥物用量，腎功能明顯異常者慎用利福霉素類，乙胺丁醇適當(dāng)減量。（1）2HL2ZE/4HL2E強(qiáng)化期：異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日一次；利福噴丁每周二次，共2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、乙胺丁醇每日一次；利福噴丁每周二次，共4個(gè)月。2．腎功能異常（非結(jié)核所致）483．肝功能異常（非結(jié)核所致）或伴有肝臟基礎(chǔ)疾病制定方案原則：個(gè)體化；有肝功能損害不良反應(yīng)的藥物盡量不重疊并適當(dāng)減量；肝功能嚴(yán)重?fù)p害者不予抗癆治療。（1）2HESL2/7HL2E強(qiáng)化期：異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇每日一次；利福噴丁每周二次，共2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、乙胺丁醇每日一次；利福噴丁每周二次，共7個(gè)月。3．肝功能異常（非結(jié)核所致）或伴有肝臟基礎(chǔ)疾病49（2）2SHE/4S2HE/6HE強(qiáng)化期：異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇每日一次，共2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、乙胺丁醇每日一次，鏈霉素每周2次，共4個(gè)月。異煙肼、乙胺丁醇每日一次，共6個(gè)月。注：重癥結(jié)核并嚴(yán)重肝功能損害可加用左氧氟沙星。（2）2SHE/4S2HE/6HE504.艾滋病合并結(jié)核病總治療原則為優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療，待病人耐受抗結(jié)核治療后再考慮艾滋病的抗病毒治療。如CD4＜200的艾滋病合并結(jié)核病患者應(yīng)先進(jìn)行抗結(jié)核治療2周后再進(jìn)行艾滋病的抗病毒治療；200＜CD4＜350應(yīng)先進(jìn)行抗結(jié)核治療8周后再進(jìn)行艾滋病的抗病毒治療；而CD4＞350的艾滋病合并結(jié)核病患者則應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次CD4檢測。須注意的是利福平為肝酶誘導(dǎo)劑可加速蛋白酶抑制劑及非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的滅活，降低其抗病毒作用，臨床上需同時(shí)抗病毒及抗結(jié)核治療時(shí)，原則上不采用利福平。4.艾滋病合并結(jié)核病51（五）治療方案的調(diào)整1調(diào)整原則（1）保證調(diào)整后治療方案的有效性

1）強(qiáng)化期至少3藥，至少2個(gè)為殺菌藥2）繼續(xù)期至少2藥，至少一個(gè)為殺菌藥；3）如果繼續(xù)期只包含一個(gè)殺菌藥，繼續(xù)期應(yīng)延長2-3月。4）不能組成有效方案的患者，可考慮暫時(shí)停用抗結(jié)核藥物，不良反應(yīng)糾正后再恢復(fù)治療。（五）治療方案的調(diào)整1調(diào)整原則52初治肺結(jié)核患者原則上在一線抗結(jié)核藥品范圍內(nèi)調(diào)整，盡量避免使用二線抗結(jié)核藥品；(3)初治患者治療療程為6-9個(gè)月，新調(diào)整方案的療程應(yīng)根據(jù)化療原則及所調(diào)整方案用藥情況確定。初治肺結(jié)核患者原則上在一線抗結(jié)核藥品范圍內(nèi)調(diào)整，盡量避免使用532調(diào)整指征（1）頭痛、末梢神經(jīng)炎，癥狀輕但經(jīng)對癥治療不好轉(zhuǎn)，癥狀較重或服藥過程中出現(xiàn)癲癇精神癥狀時(shí)；（2）谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，超過正常值2.5倍時(shí),應(yīng)及時(shí)停用全部抗結(jié)核藥，待肝功能恢復(fù)后，調(diào)整方案重新治療；（3）出現(xiàn)嚴(yán)