2022年醫(yī)學(xué)專題-急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒指導(dǎo)

急性(jíxìng)有機(jī)磷殺蟲藥中毒東南大學(xué)附屬(fùshǔ)中大醫(yī)院急診科徐昌盛第一頁，共三十五頁。教學(xué)內(nèi)容概述臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷急診處理第二頁，共三十五頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)薈萃分析，1994.1～2007.9，24篇，27908例毒物分類：藥物26.5％，乙醇22.8％，CO14.9％,食物10.9％，農(nóng)藥(nóngyào)10.7％，殺鼠劑4.2％，亞硝酸鹽2.5%自殺最常見(57.9％)，80.8％為口服中毒有機(jī)磷占農(nóng)藥中毒58.4％醫(yī)學(xué)綜述,2008,14（15）:2374-2376第三頁，共三十五頁。有機(jī)磷殺蟲藥分類(fēnlèi)類型半數(shù)致死量有機(jī)磷殺蟲藥劇毒類<10mg/kg甲拌磷（3911）、對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）、丙氟磷（DFP）、蘇化203（治螟磷）、特普高毒類10~100mg/kg敵敵畏、甲胺磷、氧樂果、甲基對硫磷、馬拉氧磷、速滅磷、水胺硫磷、谷硫磷、殺撲磷、稻瘟凈、保棉豐、磷胺、乙硫磷中度毒類100~1000mg/kg樂果、敵百蟲、乙硫磷、久效磷、除草磷、除線磷、乙酰甲胺磷、二嗪農(nóng)、倍硫磷、殺蝗松（殺蝗硫磷）低毒類1000~5000mg/kg馬拉硫磷（4049）、辛硫磷、四硫特普、氯硫磷、獨(dú)效磷、矮性磷第四頁，共三十五頁。中毒(zhòngdú)類型職業(yè)性中毒(zhòngdú)使用性中毒生產(chǎn)性中毒生活性中毒自殺濫用：驅(qū)蟲或治療皮膚病誤服水/食品污染第五頁，共三十五頁。毒物的吸收、代謝(dàixiè)及排出吸收吸收途徑：胃腸道、呼吸道、皮膚黏膜分布：肝、腎、肺、脾等全身，肌肉和腦最少代謝部位：肝，多種形式生物轉(zhuǎn)化（氧化(yǎnghuà)、水解）對硫磷（1605）氧化對氧磷300內(nèi)吸磷（1059）氧化亞砜5敵百蟲側(cè)鏈脫氧化氫敵敵畏排出：腎、肺48h后完全排盡第六頁，共三十五頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制有機(jī)磷殺蟲劑+AChE=磷酰化膽堿酯酶ACh蓄積→膽堿能神經(jīng)興奮→出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿(yānjiǎn)樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第七頁，共三十五頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制第八頁，共三十五頁。教學(xué)內(nèi)容概述臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷急診處理第九頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)-急性(jíxìng)中毒毒蕈堿（M）樣癥狀腺體分泌亢進(jìn)：多汗、流淚、流涎、氣道分泌物增加（肺水腫）平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、二便失禁、支氣管痙攣其它：瞳孔縮小、心率(xīnlǜ)減慢第十頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)-急性(jíxìng)中毒煙堿（N）樣癥狀：ACh在神經(jīng)肌肉接頭和交感神經(jīng)處過度蓄積，持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體肌纖維顫動、強(qiáng)直性痙攣、肌力減退、癱瘓(tānhuàn)、呼吸肌麻痹刺激交感神經(jīng)節(jié)：血壓增高、心率增快第十一頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)-急性(jíxìng)中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)癥狀：頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷第十二頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)-反跳定義：急性中毒(zhòngdú)患者，特別是樂果和馬拉硫磷口服中毒(zhòngdú)者，經(jīng)積極搶救臨床癥狀好轉(zhuǎn)，達(dá)穩(wěn)定期數(shù)天至一周后病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，甚至發(fā)生昏迷、肺水腫或突然死亡可能原因：皮膚、毛發(fā)和胃腸道內(nèi)殘留的有機(jī)磷殺蟲藥被重新吸收解毒藥減量過快或停用過早第十三頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)-遲發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)患者在急性重度中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生感覺型和運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病變主要表現(xiàn)感覺型：肢體末端燒灼感、疼痛、麻木運(yùn)動型：下肢無力、癱瘓、四肢肌肉萎縮原因(yuányīn)：神經(jīng)靶酯酶受抑制并老化第十四頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)-中間(zhōngjiān)型綜合征定義：指AOPP所引起的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征。發(fā)生時間介于膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故被稱為中間型綜合征。常發(fā)生于急性中毒后1-4d，個別可在第7d發(fā)病主要表現(xiàn)：屈頸肌、四肢近端肌肉以及第3-7對和第9-12對顱神經(jīng)所支配的部分(bùfen)肌肉肌力減退，可致呼吸肌麻痹可能原因：OPI排出延遲、體內(nèi)再分布、解毒藥用量不足，使AChE長時間受到抑制，突觸間隙內(nèi)高濃度ACh持續(xù)刺激突觸后膜上N受體并使之失敏，導(dǎo)致沖動在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻第十五頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)-局部(júbù)損害過敏性皮炎(píyán)剝脫性皮炎第十六頁，共三十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)膽堿酯酶真性(zhēnxìng)AChE：灰質(zhì)（中樞神經(jīng)）、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動終板，水解乙酰膽堿。神經(jīng)末梢AchE恢復(fù)較快，RBC中AChE，需待紅細(xì)胞再生假性AChE：白質(zhì)（中樞神經(jīng)）、血清、肝、腸黏膜下層，水解丁酰膽堿，對乙酰膽堿幾無作用血?dú)夥治龅谑唔摚踩屙?。教學(xué)內(nèi)容概述臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷急診處理第十八頁，共三十五頁。診斷(zhěnduàn)診斷依據(jù)：OPI接觸史臨床表現(xiàn)：蒜味、針尖樣瞳孔(tóngkǒng)、大汗、腺體分泌增加、肌纖維顫動、意識障礙全血膽堿酯酶活力降低中毒程度分級：輕度中毒：以M樣癥狀為主，AChE活力50%-70%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，AChE活力30%-50%重度中毒：除M、N樣癥狀外，還合并肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、抽搐、昏迷，AChE活力<30%第十九頁，共三十五頁。鑒別(jiànbié)診斷氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒（肌肉震顫、抽搐、角弓反張）急性(jíxìng)胃腸炎中暑第二十頁，共三十五頁。教學(xué)內(nèi)容概述臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷急診處理第二十一頁，共三十五頁。清除(qīngchú)毒物立即脫離(tuōlí)現(xiàn)場，脫去污染的衣服，清洗皮膚、毛發(fā)和指甲洗胃

氣管插管后洗胃、反復(fù)洗胃活性炭吸附導(dǎo)瀉血液凈化：血液灌流第二十二頁，共三十五頁。特效(tèxiào)解毒藥-膽堿酯酶復(fù)活劑常用藥物：氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷作用機(jī)制：季胺基帶正電荷，能被磷酰化AChE的陰離子所吸引，肟基與磷原子有較強(qiáng)親和力，可與磷?；疉ChE中的磷結(jié)合形成復(fù)合物，使其與AChE的酯解部位分離(fēnlí)，從而恢復(fù)AChE活力第二十三頁，共三十五頁。特效(tèxiào)解毒藥-膽堿酯酶復(fù)活劑藥理作用：有效解除N樣癥狀，迅速控制肌顫不良反應(yīng)：一過性眩暈、口苦、咽干、惡心、嘔吐、視物模糊、顏面潮紅(cháohóng)、血壓升高、全身麻木和灼熱感用量過大或注射速度過快，可癲癇樣發(fā)作、呼吸抑制、心律失常、中毒性肝病及膽堿酯酶抑制加重第二十四頁，共三十五頁。膽堿酯酶復(fù)活劑的劑量(jìliàng)和用法藥名用藥階段輕度中毒中毒中毒重度中毒氯解磷定首劑0.5~0.75g，稀釋后緩慢靜注0.75~1.5g，稀釋后緩慢靜注1.5~2.0g，稀釋后緩慢靜注，30-60min后視情況重復(fù)首次劑量的1/2以后必要時2h后重復(fù)1次0.5g，稀釋后緩慢靜注，每2h1次，供3次1.0g/h，靜滴，6h后若病情顯著改善、可停藥觀察碘解磷定首劑0.4g，稀釋后緩慢靜注0.8~1.2g稀釋后緩慢靜注1.0~1.6g稀釋后緩慢靜注，30min后視情況重復(fù)0.6~0.8g以后必要時2~3h重復(fù)1次0.4~0.8g稀釋后緩慢靜注，q2h，共3次0.4g/h，靜滴，6h后若病情顯著改善，可停藥觀察雙復(fù)磷首劑0.125~0.25g，肌注0.5g，稀釋后靜注，2-3h后可重復(fù)0.25g0.5-0.75g，稀釋后靜注，30min后可重復(fù)0.5g以后必要時2~3h重復(fù)1次0.25g，肌注，酌情用藥1-3次0.25g，稀釋后靜注，q2-3h，共2-3次第二十五頁，共三十五頁。特效(tèxiào)解毒藥-抗膽堿藥藥理作用阻斷ACh對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)M受體的作用，有效解除M樣癥狀和呼吸中樞抑制不能阻斷N受體，對N樣癥狀和呼吸肌麻痹無效不能復(fù)活膽堿酯酶使用(shǐyòng)目的使患者盡快達(dá)到阿托品化維持阿托品化第二十六頁，共三十五頁。特效(tèxiào)解毒藥-抗膽堿藥阿托品化：指應(yīng)用阿托品后，患者瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率加快、肺部啰音消失等表現(xiàn)阿托品中毒：瞳孔明顯擴(kuò)大，出現(xiàn)神志模糊、煩躁不安、譫妄、驚厥(jīngjué)、昏迷和尿潴留第二十七頁，共三十五頁。特效(tèxiào)解毒藥-抗膽堿藥阿托品：非選擇性M受體拮抗劑，阻斷突觸前膜及心臟M2受體，常引起心動過速長托寧：拮抗(jiékànɡ)中樞和外周M、N受體，作用于腦、腺體、平滑肌等部位M1、M3性受體，而對心臟和神經(jīng)元前膜M2型受體無明顯作用第二十八頁，共三十五頁。特效(tèxiào)解毒藥-抗膽堿藥長托寧的比較優(yōu)勢拮抗M樣癥狀的效應(yīng)更強(qiáng)拮抗N受體作用，有效解除肌顫或肌肉(jīròu)痙攣中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)，中樞作用強(qiáng)于外周不引起心動過速無需頻繁給藥（半衰期長）每次所用劑量較小，中毒發(fā)生率低首選抗膽堿藥第二十九頁，共三十五頁。抗膽堿藥的劑量(jìliàng)與方法藥名用藥階段輕度中毒中毒中毒重度中毒阿托品開始2-4mg，皮下，q1-2h首劑5-10mg，靜注，隨后1-2mg，靜注，q30min首劑10-20mg，靜注，隨后2-5mg，靜注，q10-30min阿托品化0.5mg，皮下，q4-6h0.5~1mg，皮下，q4-6h0.5~1mg，皮下，q2-6h長托寧首劑1-2mg，肌注2-4mg，肌注4-6mg，肌注45min后視情況重復(fù)1-2mg視情況重復(fù)首劑半量1-2次視情況重復(fù)首劑半量1-2次阿托品化1-2mg，肌注，q8-12h1-2mg，肌注，q8-12h1-2mg，肌注，q8-12h第三十頁，共三十五頁。對癥(duìzhèng)治療保持呼吸道通暢、氧療、機(jī)械通氣肺水腫：阿托品休克：血管活性藥物心律失常腦水腫：甘露醇、激素(jīsù)血液凈化第三十一頁，共三十五頁。107例重癥有機(jī)磷中毒(zhòngdú)阿托品用量的回顧性分析中華(Zhōnghuá)急診醫(yī)學(xué)雜志，2002,11（2）：125-126第三十二頁，共三十五頁。病例(bìnglì)1994年年初三中午，本人在家飲酒，電話要求會診某男，65歲，飲酒后口服敵敵畏約250ml，洗胃，阿托品10mg靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)，每10min一次，共3h，靜脈滴注碘解磷定0.5克。查體：體溫38.9℃，中度昏迷，面部潮紅，雙瞳散大，呼吸急促，兩肺呼吸音粗，心率120bpm，胸部及腿部肌肉震顫藥物調(diào)整后，次日患者神志轉(zhuǎn)清，三日后患者訴胸悶、呼吸費(fèi)力，口唇紫紺，當(dāng)日死亡處理存在哪些問題？第三十三頁，共三十五頁。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)內(nèi)容概念：反跳、中間型綜合征、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病、阿托品化、阿托品中毒問答：毒蕈堿樣癥狀和煙堿(yānjiǎn)樣癥狀的具體表現(xiàn)中毒程度分級膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用原則和