齊魯醫(yī)學氣管支氣管結核病

氣管—支氣管結核病

一、概述二、感染途徑三、病理改變四、分型五、臨床表現(xiàn)氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!六、實驗室檢查七、影像學檢查及其評價八、纖維支氣管鏡檢查九、診斷與鑒別診斷十、治療十一、預后

氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一、概述

氣管、支氣管結核是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結核?。╡ndobronchialtuberculosis.EBTB）。多數(shù)繼發(fā)于肺結核，也可單發(fā)。少數(shù)繼發(fā)于支氣管淋巴結結核。1698年Morton首次描述結核性支氣管炎。1928年開始使用硬質支氣管鏡診斷支氣管結核。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!成人EBTB最常見的感染途徑是肺內病灶中結核桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜，結核菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。兒童EBTB多因鄰近的縱膈淋巴結結核侵蝕支氣管，引起結核性支氣管炎。原發(fā)性支氣管結核極少見。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!總之，尸檢發(fā)現(xiàn)肺結核者合并有氣管、支氣管內膜結核者達40~80%。國內張君榘統(tǒng)計523例肺切除標本，發(fā)現(xiàn)纖維空洞和肺結核球引發(fā)支氣管結核發(fā)病率分別為63.2%和45.5%。據(jù)國內外資料顯示，支氣管結核發(fā)病率農村高于城市，城郊高于城市。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!早期炎性浸潤、滲出，療效明顯。中、晚期出現(xiàn)肉芽增殖和纖維疤痕時療效不佳。EBTB在發(fā)病4—6個月內支氣管狹窄發(fā)生率可達68%，并可引起肺不張，反復感染，呼吸衰竭和窒息，是患者死亡的主要原因。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!（三）直接侵犯指肺內病變中的結核菌，直接侵犯鄰近支氣管。（四）淋巴、血行感染結核菌沿支氣管周圍的淋巴結、血管侵入支氣管。病變先發(fā)生在粘膜下層，然后累及粘膜層。血行感染機會極少見。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!（二）粘膜萎縮和纖維組織增生，或干酪壞死，形成深淺不一，大小不等的結核性潰瘍，底部充滿肉芽組織，表面覆以黃白色膜樣干酪物。肉芽組織向管腔內增長，可使管腔狹窄或阻塞。并可導致肺不張、肺氣腫、張力性空洞，支氣管擴張等并發(fā)癥。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!（一）按支氣管結核來源：（1）單純支氣管結核指胸片無結核病變或僅有少數(shù)穩(wěn)定結核病灶。（2）結核性支氣管炎指繼發(fā)于肺結核者。（3）淋巴結性支氣管結核指繼發(fā)于支氣管淋巴結結核。四、分型

氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!（三）按支氣管鏡檢下分：1998年，有作者提出支氣管結核分為（1）充血水腫型。管壁粘膜局部充血水腫，管腔有不同程度狹窄或閉塞。（2）增殖型。管壁腫塊突出管腔，腫塊表面光滑或糜爛，常覆蓋灰白色壞死物，較大腫塊可造成管腔狹窄或閉塞。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!（5）淋巴結穿破支氣管型。管壁潰瘍穿破形成竇口，咳嗽時可見竇口有膿汁或干酪物溢出。2000年，有作者提出分為：①炎性浸潤型②潰瘍壞死型③肉芽增殖型④瘢痕狹窄型以上分型，我們的體會是，纖支鏡下所見病理變化常以某種改變?yōu)橹?，且與病程早晚與抗癆藥治療等因素有關。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!（二）據(jù)國外資料報告（《中華結核和呼吸雜志》2000年5期P306~307）：咳嗽71~100%；咯痰41~95%；發(fā)熱24~50%；盜汗50%；呼吸困難19.7%；體重減輕2.6~30%；咯血19.7%~25%；胸痛15%；喘息10~15%；聲嘶10%；局限性喘鳴音3%；無臨床癥狀2.6~24%。男女比例為女性略多于男性，平均年齡36~46歲，以青中年為主。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!六、實驗室檢查

（一）細菌學檢查國內痰液常規(guī)抗酸染色鏡檢陽性率，4.3~68.8%，多數(shù)報道在30%以下。國外報道，痰液結核菌培養(yǎng)陽性10.7%~100%。兒童胃液結核菌陽性率較高。究其原因是多方面的，如引流支氣管不通暢，含結核菌的壞死物不易排出體外，毛刷不易刷取結核性分泌物，痰含菌量少，病灶為粘膜下浸潤，增殖病灶處于相對靜止狀態(tài)，以及病例選擇和檢測方法不同等。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!（二）組織、細胞學檢查目前認為，經(jīng)纖支鏡檢查和采樣做組織和細胞學檢查是診斷本?。‥BTB）最重要手段，特別是對細菌學檢查陰性的EBTB診斷價值更大。國外作者1993年報道，本病組織理學改變主要是：干酪樣、非干酪樣肉芽腫，有類上皮細胞、淋巴細胞浸潤。典型者占36%。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!（三）聚合酶鏈反應（PCR）及免疫學技術檢查吳雪瓊等報告831份結核性支氣管肺泡灌洗液（BALF）的PCR、涂片、培養(yǎng)三種方法陽性率分別為56.6%、20.5%、25.3%，而對照組26份BALF的PCR檢查均陰性。陳章等1999年報告62例EBTB患者的BALF中的結核抗體、術后涂片、刷檢及活檢陽性率分別為85.7%、46.6%、45.8%、30.9%，認為BALF結核抗體檢測陽性率高可能與灌洗回收量大、接近病灶、抗體含量相對較高有關。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!

馬路等1999年報道，用巢式聚合酶反應（NPCR）檢測活組織中結核分支桿菌DNA。該法用內引物和第二次放時循環(huán)次數(shù)少，減少背景帶增加特異性的方法，最后產(chǎn)物以內引物特異性為基礎放大，克服污染，在110例標本中，陽性率達76%，明顯高于組織病理學的13%，刷檢涂片的19%，術后痰檢的22%和培養(yǎng)的15%。對照組確診為肺癌的43例，NPCR無一例陽性。認為對胸片正常，痰菌陰性，未見典型結核改變的支氣管結核等頗有診斷價值。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!

2、氣管、支氣管結核一般所見的異常改變多為肺不張、肺膨脹不全、阻塞性肺炎、局限性肺充氣過度、肺內炎性病灶、縱膈淋巴結腫大、張力性空洞、毀損肺等。3、據(jù)2000年5月王巍等綜述，EBTB的X線的胸片表現(xiàn)各異，與支氣管、肺、胸膜、縱膈病變密切相關。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!4、2001年6月湘雅醫(yī)院呼吸內科報告，145例患者的胸部X線表現(xiàn)各異，計有：12例胸片無明顯異常，肺內片狀陰影51例（上肺野10例，中肺野8例，下肺野24例，雙側中，下肺野散在點片狀影9例）；肺不張37例（上葉肺不張19例，中葉不張14例，下葉不張2例，全肺不張2例）；肺門增大7例;肺門塊影21例，肺內塊影13例，縱膈增寬3例，左下肺囊腫切除術后左肺膨脹不全1例。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!（三）支氣管造影檢查能顯示支氣管潰瘍、淋巴結支氣管瘺病變的部位和程度。但作該項檢查時應選擇時機，以免發(fā)生支氣管結核播散。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!

據(jù)靳二虎等1997年報告，在23例氣管、支氣管結核患者CT檢查和纖支鏡檢對照分析（19例經(jīng)組織學證實，4例經(jīng)臨床隨防證實）中，提出EBTB的CT特征是：⑴兩肺上葉，中葉，舌葉是結核好發(fā)部位；⑵受累支氣管病變廣泛，74%為多支受累；⑶有支氣管狹窄、管壁增厚、梗阻；⑷78%有肺結核，有肺門淋巴結增大；⑸多數(shù)支氣管引流的肺葉、肺段近端肺門層面無腫大及局部外突。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

示疑診的占30%；無特征，不能正確診斷的占22%。螺旋CT三維重建檢查。它可以清楚地顯示氣管、支氣管狹窄的立體圖形。據(jù)Kiny等1997年報道，三維重建技術可以分辨病灶處于氣管、支氣管內膜、粘膜下或管腔環(huán)周。其優(yōu)點有：氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!（二）本病纖支鏡下的表現(xiàn)1、粘膜充血、水腫；2、粘膜不規(guī)則糜爛或潰瘍，表面常見灰白色壞死物覆蓋，易滲血；3、管腔內肉芽組織或瘢痕形成；4、管腔狹窄或閉塞等。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

Kim,YH,Kim,HT1993年報告本病的纖支鏡的表現(xiàn)：粘膜肥厚狹窄43%，疤痕狹窄18.2%，充血水腫20.6%，糜爛潰瘍18.2%，不同程度狹窄90%占以上。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!2、病變類型：根據(jù)纖支鏡檢所見，一般分為四型。I型炎性浸潤型（占35.1%）II型潰瘍壞死型（占26.7%）III型肉芽增殖型（占23.8%）IV型瘢痕狹窄型（占17.8%）有作者認為，深潰瘍易致纖維性管腔狹窄，從內膜結核性潰瘍發(fā)展成纖維性管腔狹窄需5—6月。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!

有作者報道一組62例患者的支氣管灌洗（BALE）檢測結果，其中BALF結核抗體檢測陽性率高達85.7%，依次為纖支鏡檢術后涂片46.6%，刷檢45.8%，活檢30.9%。分析認為BALF結核抗體檢測陽性率高的原因可能與灌洗液回收量大，接近病灶，抗體含量相對較高有關。BALF及術后痰涂片陽性率也高，是因為纖支鏡下刷檢或活檢后病灶處的結核菌容易排出。國內外文獻一致認為，多項指標聯(lián)合檢測可明顯提高陽性檢出率有報道達（35~95%）。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!（2）原因不明的咯血或反復咯血者。（3）原因不明的呼吸困難者。（4）原因不明的粘稠痰或喘鳴者。（5）原因不明的胸骨后悶痛者。（6）X線胸片檢查無活動性結核而出現(xiàn)肺葉不張或痰菌抗酸染色陽性者。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!（二）鑒別診斷EBTB須與支氣管肺癌、肺真菌病、肺細菌感染、結節(jié)病、卡波肉瘤等疾病鑒別。我科在本病的纖支鏡表現(xiàn)與臨床診斷分析一文中，指出本病因為：1、肺門增大，肺門或肺內塊影誤診為肺癌。2、縱隔增寬誤診為淋巴瘤。3、肺不張誤診為肺癌、肺結核、非持異性炎癥。4、右上肺大片陰影誤診為肺癌并阻塞性肺炎。5、上、中、下肺片狀陰影誤診為細菌性肺炎。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!十、治療

（一）營養(yǎng)與休息（二）應注意呼吸道的隔離與痰液滅菌處理。（三）抗癆治療以全身抗癆治療為主，藥物方案同肺結核治療，選擇敏感、殺菌為主聯(lián)用3~4種藥物，堅持按時用藥，療程在一年或一年以上，其間注意肝功能的保護，并創(chuàng)造條件予以局部治療配合。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!

Chang等1987年報道，10例病程>6個月者抗結核治療后纖支鏡檢復查8例發(fā)生不可逆肺不張或支氣管狹窄。kim等1993年報道全身抗癆治療的56例纖支鏡檢隨訪，總改善率53.6%，靜止不變35.7%，繼續(xù)惡化10.7%。其中滲出型和潰瘍型改善率100%，瘢痕型和支氣管淋巴結核型改善率僅13.3%。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!

總之，單純全身用藥治療時間長，副作用大，部分病例經(jīng)一年以上治療后往往遺留不同程度的氣管、支氣管瘢痕狹窄。因此，必須爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!

Up等1995年將58例常規(guī)全身抗癆的支氣管結核患者分成兩組，其中一組加用激素，兩個月后纖支鏡檢復查，兩組療效無明顯差別，并且兩組中纖支鏡下分型相同的患者療效亦無明顯差別。Me等1997年報道對水腫型氣管—支氣管結核使用激素可以明顯降低氣管、支氣管狹窄發(fā)生率。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!（五）霧化吸入治療為增加病變局部藥物濃度，可采用霧化吸入抗癆藥治療，通常單用異煙肼或聯(lián)合鏈霉素、阿米卡星等藥物霧化吸入。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!

霧化吸入藥物有鏈霉素0.5克、異煙肼0.25克溶于3—5ml生理鹽水或蒸餾水中，經(jīng)霧化器霧化吸入，每日2次，1~2月為一療程，若有繼發(fā)感染可加青霉素20~40萬單位。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!（六）經(jīng)纖支鏡的治療

1、纖支鏡下局部給藥治療。國內邵國光等1995年報道，對5例增殖型支氣管結核導致肺不張患者，使用纖支鏡清除病灶外層壞死物，用穿刺針分點刺入病灶，共注射異煙肼200mg/次，隔5~7天重復，同時口服抗結核藥物，經(jīng)1~5次纖支鏡下局部注射治療后全部達到肺葉復張目的。配合全身結核化療，2個月后纖支鏡檢復查，支氣管粘膜光滑，無纖維瘢痕遺留。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!有作者綜述報告：①病變支氣管粘膜定點注射：異煙肼0.2—0.3+阿米卡星0.2或鏈霉素1.0/每次，1次/周，經(jīng)8—16次，對充血水腫、增殖結節(jié)型病變療效達95%左右。②病變支氣管藥物灌洗：異煙肼0.3+氧氟沙星0.2+阿米卡星0.2+生理鹽水5㏕/每次，1次/周，經(jīng)3個月后，痰菌陰轉率81%，而對照組34%。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!

總之，局部給藥可增加病灶藥物濃度，加強殺菌，減少全身用藥副反應，但現(xiàn)缺乏長期療效數(shù)據(jù)，有待進一步觀察。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!

3、微波治療此系利用微波的熱效應使結核桿菌變性壞死，對正常細胞殺傷性小，同時微波的組織凝固作用以其極小范圍（1.5~1.7cm）的高溫造成局部組織凝固壞死，避免了炎癥愈合情況下瘢疤性攣縮，對已形成瘢痕者通過微波灼擴作用，使狹窄管腔有所擴大。劉傳玉等1995年報道，對42例病者行微波治療，治愈率85.7%，好轉率14.3%，總有效率100%，與同期65例單用HRSZ（E）方案化療者對比，治療1個月痰菌陰轉率，病灶明顯吸收率，微波治療明顯高于單用化療組。

氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!上時，則需要拔出輻射器用75%乙醇紗布擦洗干凈，然后沒再行插入，進行多次燒灼。注意燒灼時應距離正常組織約0.5cm，經(jīng)治療后局部病灶呈白色或焦黃色，病灶萎縮變小，部分有脫落，管腔變大，在治療完畢退出輻射器時，局部注入異煙肼300mg，平躺10—20min，治療即結束。燒灼后胸部偶感不適，1—2天后自行消失。經(jīng)6例治療觀察均未見并發(fā)癥。治療前后病灶對比均有好轉。微波治療每7—14天一次，一般治療2—6次。主要適用于肉芽結節(jié)型。微波輻射治療+局部注藥治療，因微波進氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!（七）球囊擴張及置內支架治療

Ohn等1996年報道，對13例主支氣管結核患者行球囊擴張治療后，呼吸道癥狀改善，F(xiàn)VC、FEV1明顯提高，同法治療活動性氣管—支氣管結核較非活動性者肺功能改善幅度大。Ohn主張對激素無效氣管—支氣管狹窄者可首選球囊擴張術，但球囊擴張術長期療效因易發(fā)生再狹窄而不近人意。Chung等1991年報道，氣囊擴術后一個月內再狹窄發(fā)生率37.5%，且擴張的氣道在呼氣時塌陷。Ham等1992年對狹窄部位行氣囊擴張術后置放內支架治療，防止氣道再狹窄或塌陷，該項治療優(yōu)點在于操作簡單，避免手術創(chuàng)傷，缺點是費用相對較高，置入的支架無法用纖支鏡取出，有報道置支架部位發(fā)生再阻塞。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!（八）外科手術治療國內外作者指出，EBTB的手術適應證是：（1）氣管狹窄合并嚴重呼吸困難，有窒息先兆者；（2）氣管—支氣管疤痕狹窄超過管腔周徑2/3，合并反復感染或有毀損肺和支氣管擴張者；（3）支氣管狹窄合并遠端肺結核，有頑固性呼吸道癥狀，抗結核治療無效者。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!

手術方法應根據(jù)病變具體情況選擇。葉以下支氣管阻塞、狹窄、遠端肺組織病變廣泛、有不可逆并發(fā)癥者，袖式肺葉切除是首選方式。主支氣管狹窄原則上盡可能做肺葉切除+支氣管成形術。雙側主支氣管狹窄病變廣泛、嚴重、同側各肺葉開口明顯狹窄、肺內有病灶者，只要是健側肺功能允許，主張做一側全肺切除并清除肺門、縱隔腫大的干酪淋巴結。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!十一、預后

1、病期和是否及時發(fā)現(xiàn)和正確治療是決定預后的關鍵。2、早期炎性浸潤，滲出病變，療效明顯。3、中、晚期出現(xiàn)肉芽腫增殖和纖維疤痕則療效不佳。LeeJH，Parkss，LeeDH1992年指出，EBTB在發(fā)病4—6月內支氣管狹窄發(fā)生率可達68%，隨著時間延長，發(fā)生率還將進一步提高。4、嚴重的支氣管狹窄和阻塞可引起肺不張，反復感染，導致呼吸衰竭，窒息成為患者死亡的主要原因。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!我國最早報道支氣管結核是蘇應衡、諸榮恩（1951年）、鄔學?。?952年），隨著纖維支氣管鏡檢查的臨床廣泛運用，有助于對氣管、支氣管結核的診斷和治療的研究。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!活動性肺結核中大約10~40%伴有EBTB。據(jù)文獻報道：肺結核尸檢、肺切除標本、支氣管檢查比較，發(fā)現(xiàn)支氣管結核發(fā)病率為10~60%，尸檢為10~70%，切除肺葉標本為40~94.5%。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!主支氣管，兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管為支氣管結核的好發(fā)部位。左主支氣管多于右主支氣管，可能與左主支氣管纖弱、細長有關。支氣管結核痰菌陽性率高，傳染性大。支氣管結核臨床誤診或漏診率高，有報告達85%。氣管、支氣管結核的病期和能否及時正確治療是決定預后的關鍵。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!二、感染途徑

（一）直接植入系最常見的感染途徑結核空洞或肺內病灶內結核菌，通過引流支氣管時，直接植入粘膜，或經(jīng)粘液腺管口侵入支氣管壁。（二）支氣管旁淋巴結侵犯干酪壞死淋巴結，直接壓迫、浸潤、穿破鄰近的支氣管壁，使支氣管受累。多見于兒童和青年患者。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!三、病理改變（一）早期粘膜表面充血水腫、分泌物增加，粘膜下形成結核結節(jié)和淋巴細胞浸潤。與非特異性炎癥不易區(qū)別。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!（三）支氣管旁干酪壞死淋巴結破潰，穿透支氣管壁，形成潰瘍與瘺孔，多為單發(fā)。干酪物排空后，淋巴結可形成空洞，成為排菌源泉或因阻塞支氣管導致肺不張、小葉性干酪性肺炎等。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!（二）按切除肺和剖檢肺病理標本：（1）繼發(fā)性支氣管結核（2）單純性支氣管結核（3）孤立性支氣管結核（4）淋巴結性支氣管結核氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!（3）潰瘍肉芽腫型。粘膜潰瘍表面凹凸不平，覆蓋有灰白色壞死物，基底及邊緣有肉芽組織。（4）瘢痕型。由潰瘍或肉芽組織纖維化所致，管壁可有瘢痕，由于纖維收縮，管腔多有不同程度狹窄或變形甚至閉塞。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!五、臨床表現(xiàn)

氣管—支氣管結核臨床表現(xiàn)起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性。易誤診或漏診。（一）據(jù)國內1991年—1998年10所醫(yī)院516例綜合分析表明（《中國防癆雜志》2000年1期P50~54）：咳嗽發(fā)生率83.7%，干咳占37.4%，少數(shù)伴刺激性嗆咳；發(fā)熱35%；咯血30.3%（絕大多數(shù)系痰中帶血）；胸疼24.2%；胸悶氣促16.9%；乏力、盜汗20%；喘鳴7.8%，少數(shù)病例無臨床癥狀。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!（三）2001年6月，湘雅醫(yī)院呼吸內科在一組145例纖支鏡下活檢病理證實為支氣管結核的分析報告中，女性92例，男性53例，年齡<30歲43例，30~50歲57例，>50歲45例，全部病例均有咳嗽，系刺激性咳嗽者18例，血痰者33例；長期低熱者11例，反復高熱者4例；食欲不振，胸痛、消瘦乏力者5例；聲嘶3例；氣促2例；肺部濕羅音15例，干性羅音者12例（其中局部哮鳴音者5例，滿肺哮鳴音者1例）。所有患者均緩慢起病，癥狀遷延不愈。從癥狀出現(xiàn)到確診時間，1月以內者26例，2~5月70例，6月以上者49例，其中一年以上者22例。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!國內有報告在纖支鏡直視下用直徑2mm硅膠管探入病變亞亞段細支氣管吸取分泌物厚涂片檢查，其陽性率可達20.8%。近年多主張，采用毛刷涂片，支氣管灌洗液涂片、培養(yǎng)，特別術后痰涂片等聯(lián)合應用，以提高檢測的陽性率。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!

艾滋?。ˋIDS）合并EBTB者缺乏結核性肉芽腫的特征性改變。EBTB細胞特征是壞死較為徹底，壞死物水分少、含脂多，易干燥呈顆粒狀。結核結節(jié)周圍無游離的纖毛柱狀細胞，纖毛柱狀細胞排列仍有極性，游離緣清晰，柱狀結構存在。核呈桑椹樣排列。以上特征不同于腫瘤凝固性壞死和異物型多核巨細胞。國外作者報告認為，細胞學檢查陽性率并不低于細菌學檢查，在一定程度上可彌補細菌學檢出率低的狀況。在一組746例纖支鏡下支氣管灌洗液細菌形態(tài)學檢查中，23例確診EBTB者中，僅一例抗酸染色涂片陽性。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!

檢測組織標本中結核分支桿菌DNA是一種先進技術方法。胡敏等采用聚合酶鏈原位擴增法檢測肺石蠟切片中結核分支桿菌DNA，陽性區(qū)域有桿、棒狀或點狀深藍色小體存在，陽性率達80%，而常規(guī)抗酸染色陽性率16.6%。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!七、影像學檢查及其評價（一）普通X線胸片檢查1、普通X線胸片檢查對氣管、支氣管結核的診斷缺乏特征性，且發(fā)病早期的胸片檢查常無異常，是導致誤診、漏診的主要原因之一。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!

肺斑片狀浸潤影29~41%胸腔積液5.3%肺不張28~49%空洞26%肺實變36%毀損肺5.2%肺內非活動性病灶13~33%胸片無異常者3~40%肺門增大8~15.8%氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!（二）普通氣管支氣管體層攝片檢查可顯示氣管、支氣管有無管腔狹窄、阻塞、管腔壁隆起、不光滑等。但應注意，導致氣管、支氣管廣泛性狹窄的病變除結核性病變外，亦可見于惡性腫瘤，淀粉樣變性、復發(fā)性多軟骨炎，胸內劍鞘狀氣管等。因此必須結合臨床其它資料綜合分析判斷。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!（四）胸部CT檢查，（普通CT、高分辨CT、螺旋CT等）胸部CT檢查，特別是高分辨CT檢查，較普通X線體層攝影更敏感。CT檢查的優(yōu)點在于能較全面地觀察肺部病變，可以觀察管腔增厚、狹窄、阻塞、病灶數(shù)量、病變范圍、淋巴結腫大，肺內并發(fā)病等情況，但不能區(qū)分管腔粘膜內，粘膜下或支氣管周圍病變，不能顯示支氣管粘膜或粘膜下浸潤病變，缺乏診斷的特異性。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!

CT征象典型，容易明顯診斷的占43%。CT征象不典型，較難診斷但有線索提示疑診的占30%。CT無特征，不能正確診斷的占22%。螺旋CT三維重建檢查。它可以清楚地顯示氣管、支氣管狹窄的立體圖形。三維重建技術可以分辨病灶處于氣管、支氣管內膜、粘膜下或管腔環(huán)周。其優(yōu)點有：⑴估算病灶向心性狹窄的程度，估算病灶的長度；⑵為纖支鏡檢查提供路線圖；⑶為外科手術方案的確定提供重要參數(shù)；⑷作為隨訪觀察治療反應的檢查；⑸有助于與惡性腫瘤、結節(jié)病、淀粉樣變性等疾病監(jiān)別。螺旋CT三維重建技術優(yōu)于普通CT，但費用較高，限制普及。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!

八、纖維支氣管鏡檢查

（一）纖支鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管結核的病變部位、范圍、性質。通過活檢、刷檢、抽吸分泌物，支氣管灌洗等手段獲取標本，送細菌學或病理學、免疫學等檢查，得到病原學診斷。是確診本病的最重要手段。并為治療方法的選擇、療效考核提供重要依據(jù)，也是監(jiān)別診斷的重要選擇之一。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!

湘雅醫(yī)院呼吸內科2001年6月在中國內鏡雜志報告145例支氣管結核顯示，各種類型病變互有重疊。表現(xiàn)為⑴氣管、支氣管壁粘膜充血、脹體管腔狹窄（113/145例）占77.9%，其中粘膜表面凹凸不平，糜爛、壞死96/113例占84.9%；⑵支氣管腔閉塞（30/145例）占20.6%，其中粘膜腫脹及壞死阻塞（5/30例）占63.3%，管壁纖維化疤痕閉塞（9/30例）占30%；⑶支氣管壁腫塊突起呈增殖改變（23/143例）占20%，其中表面光滑者（13/143例）占9.0%，粘膜糜爛有壞死物復蓋（10/23例）占43.4%，⑷支氣管外壓隆起，粘膜充血腫脹或凹凸不（4/145例）占2.7%；⑸支氣管管壁潰爛穿破形成竇口，有膿液或干酪樣壞死物溢出145例中僅2例。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!（三）病變分布與類型。據(jù)姜尼紅綜合國內10所醫(yī)院516例分析報告（《中國防癆雜志》22卷1期）1、支氣管結核病變分布；右上+左上比右中+左舌比右下+左下為1.4比1.0比1.3。右側比左側為1.4比1。其中多支病變占20.7%，氣管結核占5.9%。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!3、纖支鏡檢的陽性率：有報告：刷檢陽性率7.8~89.7%；活檢陽性率9.8~91.7%。以上差別認為可能與操作技術、實驗技術、病變類型等有關。有作者報告，潰瘍壞死型、肉芽增殖型活檢陽性率高達80.4%，而炎性浸潤型、瘢痕狹窄型活檢陽性率低，為21%。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!九、診斷、監(jiān)別診斷

（一）診斷線索與思考。綜合文獻資料，凡有下列情況之一者，應懷疑氣管、支氣管結核的可能性。（1）原因不明的陣發(fā)性劇咳，經(jīng)抗炎治療無好轉者。對難治性咳嗽患者，不論影像學有無異常，均應常規(guī)作纖支鏡檢查，被認為是診斷單純性支氣管結核的最有效方法，有報告確診率達70%。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!（7）X線胸片呈現(xiàn)變化較快的肺不張，肺門部有浸潤或腫塊影，時大時小的張力性空洞或空洞內有空氣液平面以及一側或雙側肺反復出現(xiàn)不規(guī)則的支氣管播散病灶等。（8）多部位支氣管損害，如管腔狹窄、扭曲、變形、而周圍無明顯軟組織塊影者。對于以上情況，需進一步作結核痰菌檢查，PPD皮試、結核抗體檢測，胸部CT掃描檢查，尤以纖支鏡檢對診斷最為重要并具決定性意義。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!6、右下肺大片陰影伴空洞誤診為肺膿腫。7、兩中、下肺散在斑片狀陰影誤診支氣管疾病并肺部感染。8、咯血誤診支氣管擴張。9、咳嗽咯痰誤診為慢性支氣管炎。10、因喘息反復發(fā)作誤診為支氣管哮喘等。其中X線胸片無明顯異?；蚍尾坎≡畈辉诮Y核好發(fā)部位時，更易誤診。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!

當前許多患者確診時常有多部位受累，或管腔狹窄導致肺不張、阻塞性肺炎等嚴重病變，肺功能受累等，影響治療效果與病程的長短及病變分型有關。一般認為深潰瘍易致纖維性狹窄，從內膜結核性潰瘍發(fā)展成纖維性狹窄需5—6月。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!

Chung等1995年報道，47例患者，發(fā)現(xiàn)抗癆治療2~3月后，顆粒狀或非特異炎癥性病灶基本吸收不留后遺癥，約2/3的活動性干酪性病灶及充血水腫性病灶出現(xiàn)支氣管狹窄，而原有瘢痕狹窄的管腔無明顯改善，腫瘤樣增生的病灶變化大，即使在治療4~5個月后仍會出現(xiàn)新的病灶。

氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!（四）激素治療Lee等1992年發(fā)現(xiàn)應用常規(guī)抗癆早期對嗆咳無效的患者用激素治療有反應，認為皮質激素對處于早期超敏反應階段的氣管一支氣結核患者有效，對晚期粘膜廣泛纖維化階段，皮質激素作用不大。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!**激素給藥方法：1、頭6天潑松龍由5mg/kg/d減至1mg/kg/d，以后20天維持1mg/kg/d，并在6周內逐漸減量至停藥。2、頭2周內，潑尼松龍2mg/kg/d，以后在2—3月逐漸減量至停藥?？傊?，糖皮質激素作用不肯定，僅在治療兒童氣管—支氣管結核取得較肯定療效，應用于成人其效果并不肯定，目前很少應用。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!

Pikimaru等1998年報道，56例潰瘍壞死型氣管—支氣管結核進行抗癆治療（HRZE/S），其中1/3患者加用鏈霉素和激素霧化吸入，結果顯示加用霧化吸入組潰瘍病灶愈合較單純抗癆組明顯加快，但未進行遠期療效觀察。Toyota等1999年報道，34例氣管—支氣管結核患者在全身常規(guī)抗癆基礎上加用異煙肼霧化吸入，纖支鏡檢隨訪發(fā)現(xiàn)，近期療效顯著，但遠期氣管—支氣管狹窄的發(fā)生率無明顯降低。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!

總之，支氣管結核病霧化吸入治療雖近期療效較好，但遠期療效不肯定。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!

林金學等1997年報道，對21例患者纖支鏡下局部注射卡那霉素0.25~0.5克/次，每周一次，配合HR全身用藥，纖支鏡下治療<3次者16例，>4次者3例，病變均愈合，僅2例無效。氣管支氣管結核病共82頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!

湘雅醫(yī)院呼吸內科2002年10月報道，采用纖支鏡下OlympusNM-3K型針病灶處注入異煙肼10例和纖支鏡下病灶局部點狀注異煙肼7例兩種方式，每次注入異