泌尿系感染診斷治療指南課件

泌尿系感染診斷治療指南泌尿系感染診斷治療指南1一、定義泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。一、定義泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTract2尿路感染尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和膿尿[1]。細菌尿正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現(xiàn)，稱為細菌尿[1]。細菌尿定義本身包括了污染。因此，應用“有意義的細菌尿”來表示尿路感染。無癥狀菌尿患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細菌數(shù)>105菌落形成單位(colony-formingunits，CFU)/ml[2]。膿尿尿中存在白細胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應答[1]。國內(nèi)通常使用膿細胞（炎癥時白細胞發(fā)生變異或已殘缺，其外形變得不規(guī)則，結構不清，稱為膿細胞）來定義，實際上尿標本室溫久置后，因pH值、滲透壓等改變，白細胞也可產(chǎn)生退行性變，難與膿細胞區(qū)別，所以白細胞和膿細胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同。尿路感染尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和3二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據(jù)兩次感染之間的關系可以分為孤立或散發(fā)感染（Isolatedorsporadicinfection）和復發(fā)性感染（Recurrentinfection），復發(fā)性感染可以進一步分為再感染(Reinfection)和細菌持續(xù)存在（Bacterialpersistence）：再感染指外界細菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；細菌持續(xù)存在指復發(fā)性感染由存在于泌尿系中的同一細菌（如泌尿系結石或前列腺疾?。┰俅伟l(fā)作產(chǎn)生，也稱為復發(fā)（Relapse）二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。4根據(jù)解剖可分為單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復雜性尿路感染（包括導管相關的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）根據(jù)解剖可分為5四、致病菌與發(fā)病機制臨床常見感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲四種，其中細菌為原核細胞微生物，按革蘭染色分為革蘭陽性細菌和革蘭陰性細菌，再按細菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭陽性球菌、革蘭陽性桿菌、革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌四大類。革蘭陽性球菌常見致病菌有微球菌科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸球菌屬的糞腸球菌等；革蘭陽性桿菌常見的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破傷風桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結核分枝桿菌等；革蘭陰性球菌常見的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌；革蘭陰性桿菌常見的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌（即大腸桿菌）、假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。另外原核細胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原體屬的肺炎支原體、脲原體屬的解脲脲原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼衣原體等。四、致病菌與發(fā)病機制臨床常見感染性疾病的致病病原微生物包括病6尿路感染最常見的細菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子，Ⅰ型菌毛中的FimH亞單位可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結合，使細菌在膀胱內(nèi)立足，生長繁殖，引發(fā)感染，菌毛也可以介導細菌對細胞的入侵。細菌進入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。最后細菌可逆行而上進入腎盂。細菌在膀胱壁上形成生物膜，導致對抗菌藥物敏感性差、常規(guī)細菌培養(yǎng)困難及病程延長和容易復發(fā)[7]。細菌致病性與宿主的防御機制有關，尿路梗阻、留置尿管等情況下會削弱宿主的防御機制，更容易導致感染的發(fā)生或疾病遷延。尿路感染最常見的細菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三7不同感染類型的致病菌特點：1．單純性尿路感染病原菌主要為大腸埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)，偶見奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占80%以上，其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]。再發(fā)性尿路感染的病原菌可為上述任何一種[10]。妊娠期無癥狀菌尿的常見病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌[11]。此外，在有尿路感染癥狀的患者中，10%～15%不能用常規(guī)方法從尿中分離出病原菌[8,12]。不同感染類型的致病菌特點：8在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險因素是性生活活躍或近期有性生活，這是一個獨立的危險因素[13]。此外，殺精子膜的使用、無癥狀菌尿、反復發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低（<15歲）以及有尿路感染的家族史（直系女性親屬）等也是潛在的危險因素[10,14,15]。有多項研究表明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險因素[16,17]。其他潛在的危險因素包括、應用避孕藥進行節(jié)育、性生活后未及時排尿、穿緊身內(nèi)褲、排便后的衛(wèi)生習慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等[18]。對再發(fā)性尿路感染，前瞻性研究顯示性生活與其并沒有必然的聯(lián)系，而主要取決于年輕時是否發(fā)生過尿路感染[19,20]。在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險因素是性生活活躍或近期92．復雜性尿路感染與非復雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細菌更可能耐藥（特別是與治療有關的復雜性尿路感染）。但是，存在耐藥性細菌本身并不足以診斷復雜性尿路感染，還必須同時合并有泌尿系疾病（解剖或功能方面）或者誘發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部分是腸桿菌科（60%～75%），其中最常見的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者[21-24]。除存在結石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見于復雜性尿路感染（0～11%）[21,25]。另外，在不同時間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社區(qū)和醫(yī)院獲得性復雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒有得到糾正，治療失敗率也較高[26]。2．復雜性尿路感染與非復雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，10與尿路結石相關的復雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見，而變形桿菌和假單胞菌則較常見[26，27]。可產(chǎn)生尿素酶的細菌主要為變形桿菌,普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結石患者在診斷時被發(fā)現(xiàn)有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細菌[28]。尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結果使尿氨增加，損傷了氨基多糖（GAG）層，促進了細菌粘附和鳥糞石結晶的形成，后者聚集形成腎臟結石和導尿管上的硬殼[26，29-30]。與尿路結石相關的復雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見，而113．尿膿毒血癥微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進入泌尿道，但病原體必須進入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥[30]。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者[26,31]。尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術或者泌尿系統(tǒng)的實質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥[31,32]。3．尿膿毒血癥微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進入泌尿道，12雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關尿膿毒血癥的細菌菌譜文獻報道不多，通常以復雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細菌菌譜來替代[31,33,34]?？偟膩碇v，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭陽性菌15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭13五、細菌耐藥性由于抗菌藥物應用的不規(guī)范，細菌的耐藥性逐漸增強。國內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對氟喹諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%或以上,對阿莫西林/克拉維酸和復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31%和71%[37]。國外報道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對氨芐西林和復方磺胺甲噁唑耐藥，而對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達到91.9%[38]。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對左氧氟沙星耐藥，對氟喹諾酮類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長期應用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對較少，在尿失禁患者中使用間歇導尿的患者也相對較少[39]。革蘭陽性球菌對萬古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。五、細菌耐藥性14六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關癥狀包括尿頻、尿15上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進一步檢查發(fā)現(xiàn)同時存在上尿路病變[40]。對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%[41]。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)162．體檢除一般查體外，應進行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對鑒別是否同時存在的合并疾病有意義。女性慢性、復發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴重的低血壓、感染中毒性休克時，要考慮存在腎盂腎炎的可能。2．體檢除一般查體外，應進行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者173．實驗室檢查（1）尿常規(guī)檢查：包括尿液理學檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗單上有說明，應用最普遍的是尿液的干化學分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1）尿液的理學檢查：尿液外觀渾濁對診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%

[42]。2）尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動或全自動的尿干化學分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時測定多個項目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結果對除外尿路感染的特異性較高[43]。3．實驗室檢查18尿液生化檢查包含有8～11項檢查，其中與尿路感染相關的常用指標包括：Ⅰ.亞硝酸鹽(nitrite,NIT)：正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細菌數(shù)>105/ml時多數(shù)呈陽性反應，陽性反應程度與尿液中細菌數(shù)成正比。應注意尿中有大量淋巴細胞時該結果為陰性。Ⅱ.白細胞酯酶（leukocyteesterase,LEU）：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。Ⅲ.尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[44]。尿液生化檢查包含有8～11項檢查，其中與尿路感染相關的常用指193）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查Ⅰ.尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC數(shù)1～2個/HP表示非離心尿中WBC數(shù)為10個/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%～100%[45，46]。應注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病[44]。鏡下血尿（正常情況下尿紅細胞數(shù)<3個/HP[1]）見于40%～60%的膀胱炎患者，對診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高[47，48]。3）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢20Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會自動進行標本的定時、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對每個層流經(jīng)過的標本攝像，計算機進行圖像分析，提取尿有形成分特征，運用形態(tài)識別軟件自動識別和分類尿液有形成分。與普通光學顯微鏡法相比，具有簡便、高效、精確度高等優(yōu)點。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類：①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式細胞術和電阻抗檢測相結合的全自動尿有形成分分析儀。Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會自動進行標本的21在嚴格質(zhì)量控制的前提下，對尿路感染診斷的敏感性94.4%～100%，特異性49.8%～73.4%，可以使38.5%～58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查[49]。臨床應結合尿液干化學分析結果進行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗結果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選[50]。在嚴格質(zhì)量控制的前提下，對尿路感染診斷的敏感性94.4%～122（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標。關于尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)數(shù)量的說明：自1960年起，尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥105CFU/ml被認為是尿路感染的診斷指標[51]，此數(shù)值對尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計數(shù)小于105CFU/ml[52]，因此，如果以菌落計數(shù)≥102CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性95％，特異性85％[48]；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性80％，特異性90％[52]。美國感染疾病學會(IDSA)和歐洲臨床微生物學和感染疾病學會(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細菌培養(yǎng)標準為[52]：急性非復雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復雜性尿路感染導尿標本≥104CFU/ml。綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒有一個固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染[26]，需要根據(jù)臨床情況具體分析。（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指23（3）影像學檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進一步的影像學檢查[53]。因為陽性發(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查[54]。反復發(fā)作的尿路感染、復發(fā)性腎盂腎炎、合并無痛血尿或懷疑合并有泌尿系結石或梗阻時，推薦進行進一步的影像學檢查。泌尿系超聲作為首選項目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結石等病變。在超聲有陽性發(fā)現(xiàn)時，螺旋CT是進一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于MRI。尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以發(fā)現(xiàn)上尿路結石和畸形。（4）侵入性檢查：

根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關檢查。（3）影像學檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要24七、鑒別診斷女性有尿路感染癥狀時應考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。通過婦科檢查可以明確，如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥常可鑒別，盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。有下尿路癥狀并存在膿尿，但尿培養(yǎng)陰性的患者應考慮有無淋病雙球菌感染或解脲支原體感染。對有下尿路癥狀但沒有感染證據(jù)的女性患者，應與引起下尿路癥狀的其他疾病如膀胱過度活動等相鑒別。青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別，中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應除外有無膀胱原位癌的存在對一般抗菌藥物治療無效的尿路感染應除外有無泌尿系結核。七、鑒別診斷25八、治療一般治療包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。觀察一些特殊情況下的無癥狀菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物治療，需要密切觀察病情（詳見后面章節(jié)）?？咕幬镏委熆咕幬镏委熓悄蚵犯腥镜闹饕委煼椒ǎ扑]根據(jù)藥敏試驗選擇用藥。常用抗菌藥物的作用機制包括：1干擾細菌細胞壁合成，包括β內(nèi)酰胺類的青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬古霉素等；2損傷細菌細胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3影響細菌蛋白質(zhì)合成，有氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等；4抑制細菌核酸代謝，有氟喹諾酮類、利福霉素類等；5其他，如影響葉酸合成的磺胺類藥物等。八、治療26根據(jù)藥效動力學特性不同將抗菌藥物分為兩大類[55]：1濃度依賴型藥物，這類藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴性殺菌的特點，所用藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖苷類和氟喹諾酮類，這些藥物的用藥方案目標是把藥物濃度提高到最大限度。2時間依賴性藥物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過致病菌的最小抑菌濃度(MIC)的時間有關，如β內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類，這些藥物的用藥方案目標是盡可能延長接觸時間，在血清濃度超過MIC期間，持續(xù)時間的長短將是這些藥物效能的重要決定因素。根據(jù)藥效動力學特性不同將抗菌藥物分為兩大類[55]：1濃度依27關于經(jīng)驗性抗菌藥物治療：可以對有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗用藥與最終的尿培養(yǎng)結果不符[56]。關于經(jīng)驗性抗菌藥物治療：可以對有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗性28手術治療在適當時機針對感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳氖中g治療。中醫(yī)治療目前應用于臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結合學會的推薦意見開展治療。針灸治療可以減少膀胱炎的復發(fā)[57]。手術治療在適當時機針對感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?9九、預后急性單純性膀胱炎患者經(jīng)治療和采取一定的預防措施后，總體預后較好。未經(jīng)治療的急性膀胱炎患者進展至上尿路感染的情況較少，癥狀可能持續(xù)數(shù)月，但可以逐漸自發(fā)緩解[58，59]。如果診斷和治療及時，急性單純性腎盂腎炎的預后較好，如果患者有腎臟其他病變、糖尿病或應用免疫抑制等情況，血行感染和死亡的發(fā)生率升高，但臨床上缺乏此類患者的長期隨訪數(shù)據(jù)[60]。如果存在嚴重的上尿路病變（畸形、狹窄或返流等），患者出現(xiàn)炎癥復發(fā)和腎功能不全的可能性明顯增加。九、預后30謝謝！

再見！謝謝！31泌尿系感染診斷治療指南泌尿系感染診斷治療指南32一、定義泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。一、定義泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTract33尿路感染尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和膿尿[1]。細菌尿正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現(xiàn)，稱為細菌尿[1]。細菌尿定義本身包括了污染。因此，應用“有意義的細菌尿”來表示尿路感染。無癥狀菌尿患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細菌數(shù)>105菌落形成單位(colony-formingunits，CFU)/ml[2]。膿尿尿中存在白細胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應答[1]。國內(nèi)通常使用膿細胞（炎癥時白細胞發(fā)生變異或已殘缺，其外形變得不規(guī)則，結構不清，稱為膿細胞）來定義，實際上尿標本室溫久置后，因pH值、滲透壓等改變，白細胞也可產(chǎn)生退行性變，難與膿細胞區(qū)別，所以白細胞和膿細胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同。尿路感染尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和34二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據(jù)兩次感染之間的關系可以分為孤立或散發(fā)感染（Isolatedorsporadicinfection）和復發(fā)性感染（Recurrentinfection），復發(fā)性感染可以進一步分為再感染(Reinfection)和細菌持續(xù)存在（Bacterialpersistence）：再感染指外界細菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；細菌持續(xù)存在指復發(fā)性感染由存在于泌尿系中的同一細菌（如泌尿系結石或前列腺疾?。┰俅伟l(fā)作產(chǎn)生，也稱為復發(fā)（Relapse）二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。35根據(jù)解剖可分為單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復雜性尿路感染（包括導管相關的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）根據(jù)解剖可分為36四、致病菌與發(fā)病機制臨床常見感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲四種，其中細菌為原核細胞微生物，按革蘭染色分為革蘭陽性細菌和革蘭陰性細菌，再按細菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭陽性球菌、革蘭陽性桿菌、革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌四大類。革蘭陽性球菌常見致病菌有微球菌科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸球菌屬的糞腸球菌等；革蘭陽性桿菌常見的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破傷風桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結核分枝桿菌等；革蘭陰性球菌常見的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌；革蘭陰性桿菌常見的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌（即大腸桿菌）、假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。另外原核細胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原體屬的肺炎支原體、脲原體屬的解脲脲原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼衣原體等。四、致病菌與發(fā)病機制臨床常見感染性疾病的致病病原微生物包括病37尿路感染最常見的細菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子，Ⅰ型菌毛中的FimH亞單位可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結合，使細菌在膀胱內(nèi)立足，生長繁殖，引發(fā)感染，菌毛也可以介導細菌對細胞的入侵。細菌進入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。最后細菌可逆行而上進入腎盂。細菌在膀胱壁上形成生物膜，導致對抗菌藥物敏感性差、常規(guī)細菌培養(yǎng)困難及病程延長和容易復發(fā)[7]。細菌致病性與宿主的防御機制有關，尿路梗阻、留置尿管等情況下會削弱宿主的防御機制，更容易導致感染的發(fā)生或疾病遷延。尿路感染最常見的細菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三38不同感染類型的致病菌特點：1．單純性尿路感染病原菌主要為大腸埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)，偶見奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占80%以上，其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]。再發(fā)性尿路感染的病原菌可為上述任何一種[10]。妊娠期無癥狀菌尿的常見病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌[11]。此外，在有尿路感染癥狀的患者中，10%～15%不能用常規(guī)方法從尿中分離出病原菌[8,12]。不同感染類型的致病菌特點：39在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險因素是性生活活躍或近期有性生活，這是一個獨立的危險因素[13]。此外，殺精子膜的使用、無癥狀菌尿、反復發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低（<15歲）以及有尿路感染的家族史（直系女性親屬）等也是潛在的危險因素[10,14,15]。有多項研究表明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險因素[16,17]。其他潛在的危險因素包括、應用避孕藥進行節(jié)育、性生活后未及時排尿、穿緊身內(nèi)褲、排便后的衛(wèi)生習慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等[18]。對再發(fā)性尿路感染，前瞻性研究顯示性生活與其并沒有必然的聯(lián)系，而主要取決于年輕時是否發(fā)生過尿路感染[19,20]。在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險因素是性生活活躍或近期402．復雜性尿路感染與非復雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細菌更可能耐藥（特別是與治療有關的復雜性尿路感染）。但是，存在耐藥性細菌本身并不足以診斷復雜性尿路感染，還必須同時合并有泌尿系疾病（解剖或功能方面）或者誘發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部分是腸桿菌科（60%～75%），其中最常見的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者[21-24]。除存在結石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見于復雜性尿路感染（0～11%）[21,25]。另外，在不同時間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社區(qū)和醫(yī)院獲得性復雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒有得到糾正，治療失敗率也較高[26]。2．復雜性尿路感染與非復雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，41與尿路結石相關的復雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見，而變形桿菌和假單胞菌則較常見[26，27]?？僧a(chǎn)生尿素酶的細菌主要為變形桿菌,普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結石患者在診斷時被發(fā)現(xiàn)有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細菌[28]。尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結果使尿氨增加，損傷了氨基多糖（GAG）層，促進了細菌粘附和鳥糞石結晶的形成，后者聚集形成腎臟結石和導尿管上的硬殼[26，29-30]。與尿路結石相關的復雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見，而423．尿膿毒血癥微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進入泌尿道，但病原體必須進入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥[30]。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者[26,31]。尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術或者泌尿系統(tǒng)的實質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥[31,32]。3．尿膿毒血癥微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進入泌尿道，43雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關尿膿毒血癥的細菌菌譜文獻報道不多，通常以復雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細菌菌譜來替代[31,33,34]?？偟膩碇v，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭陽性菌15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭44五、細菌耐藥性由于抗菌藥物應用的不規(guī)范，細菌的耐藥性逐漸增強。國內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對氟喹諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%或以上,對阿莫西林/克拉維酸和復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31%和71%[37]。國外報道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對氨芐西林和復方磺胺甲噁唑耐藥，而對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達到91.9%[38]。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對左氧氟沙星耐藥，對氟喹諾酮類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長期應用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對較少，在尿失禁患者中使用間歇導尿的患者也相對較少[39]。革蘭陽性球菌對萬古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。五、細菌耐藥性45六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關癥狀包括尿頻、尿46上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進一步檢查發(fā)現(xiàn)同時存在上尿路病變[40]。對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%[41]。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)472．體檢除一般查體外，應進行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對鑒別是否同時存在的合并疾病有意義。女性慢性、復發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴重的低血壓、感染中毒性休克時，要考慮存在腎盂腎炎的可能。2．體檢除一般查體外，應進行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者483．實驗室檢查（1）尿常規(guī)檢查：包括尿液理學檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗單上有說明，應用最普遍的是尿液的干化學分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1）尿液的理學檢查：尿液外觀渾濁對診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%

[42]。2）尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動或全自動的尿干化學分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時測定多個項目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結果對除外尿路感染的特異性較高[43]。3．實驗室檢查49尿液生化檢查包含有8～11項檢查，其中與尿路感染相關的常用指標包括：Ⅰ.亞硝酸鹽(nitrite,NIT)：正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細菌數(shù)>105/ml時多數(shù)呈陽性反應，陽性反應程度與尿液中細菌數(shù)成正比。應注意尿中有大量淋巴細胞時該結果為陰性。Ⅱ.白細胞酯酶（leukocyteesterase,LEU）：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。Ⅲ.尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[44]。尿液生化檢查包含有8～11項檢查，其中與尿路感染相關的常用指503）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查Ⅰ.尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC數(shù)1～2個/HP表示非離心尿中WBC數(shù)為10個/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%～100%[45，46]。應注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病[44]。鏡下血尿（正常情況下尿紅細胞數(shù)<3個/HP[1]）見于40%～60%的膀胱炎患者，對診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高[47，48]。3）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢51Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會自動進行標本的定時、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對每個層流經(jīng)過的標本攝像，計算機進行圖像分析，提取尿有形成分特征，運用形態(tài)識別軟件自動識別和分類尿液有形成分。與普通光學顯微鏡法相比，具有簡便、高效、精確度高等優(yōu)點。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類：①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式細胞術和電阻抗檢測相結合的全自動尿有形成分分析儀。Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會自動進行標本的52在嚴格質(zhì)量控制的前提下，對尿路感染診斷的敏感性94.4%～100%，特異性49.8%～73.4%，可以使38.5%～58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查[49]。臨床應結合尿液干化學分析結果進行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗結果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選[50]。在嚴格質(zhì)量控制的前提下，對尿路感染診斷的敏感性94.4%～153（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標。關于尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)數(shù)量的說明：自1960年起，尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥105CFU/ml被認為是尿路感染的診斷指標[51]，此數(shù)值對尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計數(shù)小于105CFU/ml[52]，因此，如果以菌落計數(shù)≥102CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性95％，特異性85％[48]；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性80％，特異性90％[52]。美國感染疾病學會(IDSA)和歐洲臨床微生物學和感染疾病學會(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細菌培養(yǎng)標準為[52]：急性非復雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復雜性尿路感染導尿標本≥104CFU/ml。綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒有一個固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染[26]，需要根據(jù)臨床情況具體分析。（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指54（3）影像學檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進一步的影像學檢查[53]。因為陽性發(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查[54]。反復發(fā)作的尿路感染、復發(fā)性腎盂腎炎、合并無痛血尿或懷疑合并有泌尿系結石或梗阻時，推薦進行進一步的影像學檢查。泌尿系超聲作為首選項目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結石等病變。在超聲有陽性發(fā)現(xiàn)時，螺旋CT是進一步