水電解質(zhì)代謝障礙WaterandElectrolyteDisorders課件

第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂

第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂

1第一節(jié)水、鈉代謝障礙

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水水中毒水腫第二節(jié)鉀代謝障礙

低鉀血癥高鉀血癥主要內(nèi)容第一節(jié)水、鈉代謝障礙主要內(nèi)容2一、體液的容量和分布體液（bodyfluid）是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)組成。復(fù)習(xí)一、體液的容量和分布體液（bodyfluid）是由水和溶3體液總量（TBW）60%細(xì)胞內(nèi)液40％細(xì)胞外液組織間隙15％組織間液血漿5%體液總量（TBW）60%細(xì)胞內(nèi)液40％4水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑作用結(jié)合水水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝5電解質(zhì)：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機(jī)鹽或有機(jī)物。電解質(zhì)：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機(jī)鹽或有機(jī)物。6細(xì)胞內(nèi)液(mmol/L)組織間液(mmol/L)血漿(mmol/L)Na＋K＋Cl－HCO3－HPO42-10160387014541153011414.1103271細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿Na＋10145141細(xì)胞內(nèi)、外液的7電解質(zhì)的生理功能

維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持細(xì)胞的靜息電位、參與動作電位形成參與新陳代謝和生理功能活動

電解質(zhì)的生理功能維持體液的滲透壓和酸堿平衡8滲透壓二、體液的滲透壓由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)，與微粒的大小無關(guān)。1mol/L非電解質(zhì)溶液→1mol/L的滲透壓1mol/L電解質(zhì)溶液：1mol/LNaCl溶液→2mol/L的滲透壓1mol/LCaCl2溶液→3mol/L的滲透壓滲透壓二、體液的滲透壓由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效9血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。

正常范圍：280～310mmol/L血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子10血漿膠體滲透壓：血漿蛋白質(zhì)分子產(chǎn)生的滲透壓。

特點(diǎn)：1.滲透壓低，1.5mmol/L。2.維持血管內(nèi)外體液交換和血容量。血漿晶體滲透壓：血漿中的晶體物質(zhì)微粒(主要是電解質(zhì)離子)產(chǎn)生的滲透壓。

特點(diǎn)：1.占血漿滲透壓的絕大部分2.維持細(xì)胞內(nèi)外水的平衡。血漿膠體滲透壓：血漿蛋白質(zhì)分子產(chǎn)生的滲透壓。血漿晶體滲透11水平衡攝入（ml）排出(ml)飲水1000~1500食物水700代謝水300尿液1000~1500皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350糞便150合計2000~25002000~2500正常人每日水的攝入和排出量(體內(nèi)、外水交換)三、水、鈉平衡的調(diào)節(jié)水平衡攝入（ml）排出(ml)飲水12攝入:100~200mmol/dWHO：5~6克/天。幾乎全部經(jīng)小腸吸收。排出:腎、皮膚等。

ECF50%130～150mmol/LICF10%10mmol/L骨質(zhì)40%鈉平衡血清[Na+]正常范圍：130~150mmol/L攝入:ECF50%ICF10%骨質(zhì)40%鈉平13粗調(diào)節(jié):渴感血漿晶體滲透壓↑

調(diào)節(jié)方式思飲尋水粗調(diào)節(jié):渴感血漿晶體滲透壓↑調(diào)節(jié)方式思飲尋水14

細(xì)調(diào)節(jié):抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)

醛固酮(aldosterone，ADS)心房鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)細(xì)調(diào)節(jié):抗利尿激素醛固酮心房鈉尿肽15

抗利尿激素（ADH）

作用：遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收↑

ECF滲透壓↑有效循環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑

ECF量↑

滲透壓↓容量感受器ECF：細(xì)胞外液；ICF：細(xì)胞內(nèi)液抗利尿激素16醛固酮（ADS）作用：保鈉、保水、排鉀、排氫

1.腎遠(yuǎn)曲小管和集合管主動重吸收Na＋↑

2.Cl-和水的重吸收↑通過Na＋-K＋和Na＋-H＋交換而促進(jìn)K＋、H＋排出醛固酮（ADS）作用：保鈉、保水、排鉀、排氫1.腎遠(yuǎn)曲17有效循環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收

Na+↑、水↑ECF量↑低血Na+

高血K+有效循環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收E181.強(qiáng)大的利鈉利尿作用2.拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用3.減輕失水或失血后血漿ADH水平增高的程度又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由21~33個氨基酸組成。心房鈉尿肽（ANP）1.強(qiáng)大的利鈉利尿作用又叫心房肽(atriopeptin)19血容量↑

ANP↑排出Na+↑、H2O↑ECF量↓血容量↑ANP↑排出Na+↑、EC20第一節(jié)水、鈉代謝障礙第一節(jié)水、鈉代謝障礙21體液↓(脫水)體液↑血清鈉↓低血鈉性體液容量減少(低滲性脫水)低血鈉性體液容量增多(水中毒)血清鈉↑高血鈉性體液容量減少(高滲性脫水)高血鈉性體液容量增多血清鈉正常正常血鈉性體液容量減少(等滲性脫水)正常血鈉性體液容量增多(水腫)水鈉代謝紊亂的類型體液↓(脫水)體液↑血清鈉↓低血鈉性體液容量減少(低22

一、體液容量減少—脫水高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水一、體液容量減少—脫水23（一）高滲性脫水1、概念失水>失鈉血清鈉>150mmol/L血漿滲透壓>310mmol/L細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液均↓，尤其是細(xì)胞內(nèi)液（一）高滲性脫水1、概念失水>失鈉24高滲性脫水高滲性脫水25水?dāng)z入↓水源斷絕進(jìn)食或飲水困難渴感障礙經(jīng)呼吸道：過度通氣經(jīng)皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經(jīng)腎：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲透性利尿經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失↑高滲性脫水病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水2、原因水?dāng)z入↓水源斷絕經(jīng)呼吸道：過度通氣水丟失↑高滲性脫水病人雖口263、對機(jī)體的影響失水>失鈉ECF滲透壓↑ADH

少尿，尿比重ECF↓不明顯早期無休克ADS不增多尿鈉晚期ECF明顯↓ADS

尿鈉↓口干↑

CNS功能障礙脫水熱自我輸液細(xì)胞內(nèi)脫水因汗液分泌減少引起的體溫升高口渴3、對機(jī)體的影響失水>失鈉ECF滲透壓↑ADH少尿，27高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲主要脫水部位

ICF減少高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高284、防治原則1)去除病因2)單純失水：補(bǔ)水或輸注5%G.S3)失水>失鈉：補(bǔ)水+補(bǔ)鈉4、防治原則1)去除病因291、概念(二）低滲性脫水失鈉>失水血清鈉<130mmol/L血漿滲透壓<280mmol/L伴有明顯的細(xì)胞外液↓，細(xì)胞內(nèi)液稍↑1、概念(二）低滲性脫水失鈉>失水30低滲性脫水低滲性脫水31長期利尿急性腎衰多尿期Addison病消化道皮膚第三間隙經(jīng)腎丟失腎外丟失2、原因(前提：大量體液丟失后，只補(bǔ)水)長期利尿消化道經(jīng)腎丟失腎外丟失2、原因(前提：大量體液丟失32

3、對機(jī)體的影響失Na+>失水水移入細(xì)胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量脈速、BP、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少，尿比重↑尿Na+↓

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

失Na+>失水水移入ECF滲ECF量組織液33脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷、嬰幼兒囟門凹陷等體征。脫水征：因組織間液量減少，臨床上34ECF，尤其是組織間液

循環(huán)衰竭

低滲性脫水的主要脫水部位

對病人的主要威脅ECF，尤其是組織間液循環(huán)衰竭低滲性脫水的主要脫水部位354、防治原則

1)去除病因

2)補(bǔ)液：糾正不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液種類，一般用等滲液；低滲嚴(yán)重者可用3-5%高滲鹽水（減輕細(xì)胞水腫）

3)搶救休克4、防治原則1)去除病因361、概念（三）等滲性脫水失水≈失鈉血清鈉130~150mmol/L血漿滲透壓280~310mmol/L細(xì)胞外液↓，細(xì)胞內(nèi)液不變或稍↓1、概念（三）等滲性脫水失水≈失鈉37等滲性脫水等滲性脫水38丟失等滲液胃腸道丟失

大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷大量胸、腹水的形成、抽取2、原因丟失等滲液胃腸道丟失2、原因39

3、對機(jī)體的影響ECF滲透壓正常，血鈉正常醛固酮、ADH分泌尿量，尿鈉ECF減少血容量↓，組織間液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)體液量的變化？脫水的主要部位？(3)激素水平的變化？

ECF滲透壓正常，血鈉正常醛固酮、ADH分泌401)去除病因2)補(bǔ)低滲NaCl液（補(bǔ)水量>補(bǔ)Na+量）4、防治原則1)去除病因4、防治原則41治療不當(dāng)?shù)葷B性脫水低滲性脫水高滲性脫水治療不當(dāng)?shù)葷B性脫水低滲性脫水高滲性脫水42高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病機(jī)制主要表現(xiàn)和影響血清鈉(mmol/L)尿鈉治療水?dāng)z入不足或丟失過多細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水>150有或減少補(bǔ)充水分為主體液丟失而單純補(bǔ)水細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫<130減少或無補(bǔ)充生理鹽水或3％氯化鈉溶液水和鈉等比例丟失而未予補(bǔ)充細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞外液丟失尿少、脫水體征，休克130～150減少補(bǔ)充低滲鹽水三型脫水的比較

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或丟失過43水中毒水腫二、體液容量增多水中毒水腫二、體液容量增多441、概念（一）水中毒低滲性液體在體內(nèi)潴留——稀釋性低鈉血癥血清Na+<130mmol/L，總鈉量不減少血漿滲透壓<280mmol/L體液(細(xì)胞內(nèi)、外液)量明顯↑1、概念（一）水中毒低滲性液體在體內(nèi)潴留——稀釋性45(1)ADH分泌過多:惡性腫瘤CNS疾病肺部疾病應(yīng)激(2)水排出減少：急、慢性腎衰(3)低滲性脫水晚期輸入大量G.S2、原因(1)ADH分泌過多:惡性腫瘤2、原因46

3、對機(jī)體的影響水潴留ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞內(nèi)血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動、腦疝ICF滲透壓ICF量

水潴留ECF量

ECF滲透壓水移入細(xì)胞內(nèi)血[N474．防治原則防治原發(fā)病

限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)4．防治原則防治原發(fā)病限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽48過多液體在體腔內(nèi)集聚，稱為積水。過多液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚的病理過程。（二）水腫過多液體在體腔內(nèi)集聚，稱為積水。過多液體在組織間隙或體腔內(nèi)積49部位：

皮下水腫腦水腫肺水腫原因：

腎性水腫肝性水腫心性水腫營養(yǎng)不良性水腫淋巴性水腫炎性水腫范圍：全身性水腫局部性水腫水腫液存在狀態(tài)：

凹陷性水腫隱性水腫分類部位：原因：范圍：水腫液存在狀態(tài)：分類50

兩個平衡→失平衡

（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（組織液生成增多）

（2）體內(nèi)外液體交換失衡(鈉水潴留)1、發(fā)病機(jī)制兩個平衡→失平衡1、發(fā)病51毛細(xì)血管平均血壓：23mmHg組織間隙流體靜壓：-2mmHg血漿膠滲壓：25mmHg組織間隙膠滲壓：8mmHg=(23-(-2))-(25-8)=25-17=8mmHg正常血管內(nèi)、外液體交換毛細(xì)血管平均血壓：=(23-(-2))-(25-852

血管內(nèi)外液體交換失衡的因素

V壓↑：充血性心衰、肝硬化、血栓栓塞、腫瘤壓迫A充血：炎性水腫

組織液生成>回流

毛細(xì)血管流體靜壓增高血管內(nèi)外液體交換失衡的因素V壓↑：充血性心衰、肝硬化、血53血漿膠體滲透壓降低

攝入↓：營養(yǎng)不良合成↓：肝硬化、營養(yǎng)不良丟失↑：腎病綜合癥、燒傷分解↑：慢性感染、惡性腫瘤血漿膠體滲透壓降低

54微血管壁通透性↑：炎癥、過敏、組織缺血缺氧

滲出液漏出液發(fā)病環(huán)節(jié)Cap通透性↑Cap流體靜壓↑蛋白含量高(可達(dá)30-50g/L)較低(<25g/L)細(xì)胞數(shù)目多(可見大量白細(xì)胞)少(<500個/100ml)液體比重大(>1.018)小(<1.015)水腫液的性狀微血管壁通透性↑：炎癥、過敏、組織滲出液55淋巴回流受阻淋巴回流受阻56

兩個平衡→失平衡

（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（組織液生成增多）（2）體內(nèi)外液體交換失衡(鈉水潴留)1、發(fā)病機(jī)制兩個平衡→失平衡1、發(fā)病57腎小球濾過率下降原發(fā)性:腎小球病變→濾過面積↓繼發(fā)性:有效循環(huán)血量減少影響球-管失衡的因素腎小管重吸收增加腎小球濾過率下降原發(fā)性:腎小球病變→濾過面積↓影響58近端小管重吸收鈉水增多

腎小球濾過分?jǐn)?shù)（filtrationfraction）增加腎小球濾過率腎血漿流量濾過分?jǐn)?shù)＝近端小管重吸收鈉水增多腎小球濾過分?jǐn)?shù)（filtrati59遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加

ADS分泌↑：有效循環(huán)血量↓ADH分泌↑：有效循環(huán)血量↓，晶體滲透壓↑遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加ADS分泌↑：有效循環(huán)血602、特點(diǎn)、對機(jī)體的影響（1）水腫液性狀（2）體重增加（3）皮下水腫（4）漿膜腔積液（5）全身性水腫的分布特點(diǎn)2、特點(diǎn)、對機(jī)體的影響61心性水腫

左心衰→心源性肺水腫呼吸困難端坐呼吸心性水腫

呼吸困難62下垂性水腫靜脈壓升高肝腫大腹水雙下肢明顯水腫右心衰→心性水腫下垂性水腫右心衰→心性水腫63腎性水腫

腎炎性水腫：早期眼瞼和面部水腫

腎性水腫64

腎病性水腫：三高一低下肢開始

高蛋白尿高脂血癥高度水腫低蛋白血癥高蛋白尿65

肝性水腫

腹水

肝性水腫66第二節(jié)鉀代謝障礙低鉀血癥高鉀血癥第二節(jié)鉀代謝障礙低鉀血癥67一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調(diào)節(jié)

(一)鉀的生理功能

維持細(xì)胞新陳代謝，參與糖原、蛋白質(zhì)合成保持細(xì)胞靜息膜電位調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調(diào)節(jié)(一)鉀的生理功能68攝入：食物吸收：腸道分布

體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(160mmol/L)（二）鉀的平衡攝入：食物

體內(nèi)鉀細(xì)胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol694.排泄:

腎（80%～90％）

腸(10％)

皮膚腎排鉀特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排4.排泄:

腎（80%～90％）

70跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入：70-100mmol細(xì)胞外液鉀量50mmol（三）鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入：70-100mmol細(xì)胞外液鉀量50711.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。泵-漏機(jī)制(pump-leakmechanism)泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外[K+]i:160mM[K+]e:3.5-5.5mM1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。泵：指72影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素

激素：胰島素細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡（H+-K+交換）影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素激素：胰島素73影響遠(yuǎn)曲小管、集合管排鉀的因素

醛固酮:

Na＋-K＋泵活性↑

細(xì)胞外液鉀濃度

遠(yuǎn)端原尿流速

酸堿平衡狀態(tài):

競爭性抑制Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管小管腔2.腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)影響遠(yuǎn)曲小管、集合管排鉀的因素醛固酮:Na+K+K743.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀約占10%（腎衰時起作用）汗液排鉀量少，平均9mmol/L(高熱大汗時)3.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀約占10%（腎衰時起作用75二、低鉀血癥血清[K+]<3.5mmol/L二、低鉀血癥血清[K+]<3.5mmol/L76腎食物體鉀ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%多攝多排少攝少排不攝也排（一）原因和機(jī)制

消化道腎食物體鉀ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體鉀77腎體鉀↓ECFICF血鉀<3.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%食物①消化道腎體鉀↓ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體鉀978②皮膚消化道腎體鉀↓ECFICF血鉀<3.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%食物①②皮膚腎體鉀↓ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+79②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀<3.5mmol/L食物①K+③②皮膚腎體鉀ECFICF血鉀食物①K+③801.攝入不足：長期不能進(jìn)食鉀來源減少不吃也排(10mmol)低鉀血癥1.攝入不足：長期不能進(jìn)食鉀來源減少不吃也排(10mmo81經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉嘔吐腸道失鉀低鉀血癥ECF↓

醛固酮↑鉀重吸收↓2.鉀丟失過多經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉腸道失鉀低鉀血癥ECF↓醛固酮↑鉀重吸收82經(jīng)腎臟失鉀排鉀性利尿劑皮質(zhì)激素、醛固酮↑遠(yuǎn)曲小管的原尿流速↑遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒近端腎小管性酸中毒經(jīng)腎臟失鉀排鉀性利尿劑83低鉀血癥型周期性麻痹糖原合成增強(qiáng)鋇中毒急性堿中毒3.鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多低鉀血癥型周期性麻痹3.鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多84堿中毒H+H+K+血[K+]腎小管K+Na+Na+[H+]堿中毒H+H+K+血[K+]腎小管K+Na+Na+85對肌肉組織的影響肌肉組織興奮性降低橫紋肌溶解（二）對機(jī)體的影響對肌肉組織的影響（二）對機(jī)體的影響86興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定

Ek+=59.5lg[K+]e/[K+]i靜息電位負(fù)值，興奮性靜息電位負(fù)值，興奮性興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定Ek+=59.5l87超極化阻滯血K+↓細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位負(fù)值↑靜息電位與閾電位差↑興奮性↓因靜息電位與閾電位距離增大而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象超極化阻滯血K+↓細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位負(fù)值↑靜息電88骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽瘛⒏姑?、麻痹性腸梗阻

CNS：萎靡、倦怠、嗜睡表現(xiàn)：表現(xiàn)：892.對心臟的影響*2.對心臟的影響*903.對腎臟的影響集合管對ADH反應(yīng)性↓多尿、低比重尿4.代謝性堿中毒(低鉀性堿中毒)反常性酸性尿3.對腎臟的影響4.代謝性堿中毒(低鉀性堿中毒)91血漿上皮管腔尿K+↓K+H+↑K+↓H+↓堿中毒K+↓H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿血漿上皮管腔尿K+↓K+H+↑K+↓H+↓堿中毒K+↓H+92（三）防治原則1.治療原發(fā)病2.補(bǔ)鉀原則：見尿補(bǔ)鉀,禁止靜推①最好口服②不宜過早（尿量500ml/d以上，才靜滴）③不宜過濃（<40mmol/L）④不宜過快（10~20mmol/h）⑤不宜過多（<120mmol/D)（三）防治原則1.治療原發(fā)病93三、高鉀血癥血清[K+]>5.5mmol/L三、高鉀血癥血清[K+]>5.5mmol/L94（一）原因和機(jī)制1.腎排鉀減少GFR減少醛固酮↓（Addison?。╀筲涱惱騽ㄒ唬┰蚝蜋C(jī)制1.腎排鉀減少GFR減少95缺氧組織分解：溶血、擠壓綜合征酸中毒2.細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外缺氧2.細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外96K+H+H+酸中毒H+血[K+]

Na+K+H+Na+腎小管K+H+H+酸中毒H+血[K+]Na+K+H+973.鉀攝入過多3.鉀攝入過多981.對肌肉組織的影響興奮性先增高后降低（二）對機(jī)體的影響超極化阻滯去極化阻滯1.對肌肉組織的影響興奮性先增高后降低（二）對機(jī)體的影響超99血K+↑細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓

靜息電位≥閾電位興奮性↓(重度）靜息電位負(fù)值↓與閾電位距離↓興奮性↑(輕度）血K+↑細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓靜息電位≥閾電位興奮性↓(100*2.對心臟的影響*2.對心臟的影響1013.對酸堿平衡的影響高鉀血癥酸中毒反常性堿性尿3.對酸堿平衡的影響102（三）防治原則1.治療原發(fā)病2.降低血鉀

①減少血鉀來源②促進(jìn)鉀移入細(xì)胞：靜脈注射葡萄糖＋胰島素③排鉀3.對抗鉀的毒性：

注射鈣劑和鈉鹽（三）防治原則1.治療原發(fā)病103第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂

第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂

104第一節(jié)水、鈉代謝障礙

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水水中毒水腫第二節(jié)鉀代謝障礙

低鉀血癥高鉀血癥主要內(nèi)容第一節(jié)水、鈉代謝障礙主要內(nèi)容105一、體液的容量和分布體液（bodyfluid）是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)組成。復(fù)習(xí)一、體液的容量和分布體液（bodyfluid）是由水和溶106體液總量（TBW）60%細(xì)胞內(nèi)液40％細(xì)胞外液組織間隙15％組織間液血漿5%體液總量（TBW）60%細(xì)胞內(nèi)液40％107水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑作用結(jié)合水水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝108電解質(zhì)：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機(jī)鹽或有機(jī)物。電解質(zhì)：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機(jī)鹽或有機(jī)物。109細(xì)胞內(nèi)液(mmol/L)組織間液(mmol/L)血漿(mmol/L)Na＋K＋Cl－HCO3－HPO42-10160387014541153011414.1103271細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿Na＋10145141細(xì)胞內(nèi)、外液的110電解質(zhì)的生理功能

維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持細(xì)胞的靜息電位、參與動作電位形成參與新陳代謝和生理功能活動

電解質(zhì)的生理功能維持體液的滲透壓和酸堿平衡111滲透壓二、體液的滲透壓由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)，與微粒的大小無關(guān)。1mol/L非電解質(zhì)溶液→1mol/L的滲透壓1mol/L電解質(zhì)溶液：1mol/LNaCl溶液→2mol/L的滲透壓1mol/LCaCl2溶液→3mol/L的滲透壓滲透壓二、體液的滲透壓由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效112血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。

正常范圍：280～310mmol/L血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子113血漿膠體滲透壓：血漿蛋白質(zhì)分子產(chǎn)生的滲透壓。

特點(diǎn)：1.滲透壓低，1.5mmol/L。2.維持血管內(nèi)外體液交換和血容量。血漿晶體滲透壓：血漿中的晶體物質(zhì)微粒(主要是電解質(zhì)離子)產(chǎn)生的滲透壓。

特點(diǎn)：1.占血漿滲透壓的絕大部分2.維持細(xì)胞內(nèi)外水的平衡。血漿膠體滲透壓：血漿蛋白質(zhì)分子產(chǎn)生的滲透壓。血漿晶體滲透114水平衡攝入（ml）排出(ml)飲水1000~1500食物水700代謝水300尿液1000~1500皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350糞便150合計2000~25002000~2500正常人每日水的攝入和排出量(體內(nèi)、外水交換)三、水、鈉平衡的調(diào)節(jié)水平衡攝入（ml）排出(ml)飲水115攝入:100~200mmol/dWHO：5~6克/天。幾乎全部經(jīng)小腸吸收。排出:腎、皮膚等。

ECF50%130～150mmol/LICF10%10mmol/L骨質(zhì)40%鈉平衡血清[Na+]正常范圍：130~150mmol/L攝入:ECF50%ICF10%骨質(zhì)40%鈉平116粗調(diào)節(jié):渴感血漿晶體滲透壓↑

調(diào)節(jié)方式思飲尋水粗調(diào)節(jié):渴感血漿晶體滲透壓↑調(diào)節(jié)方式思飲尋水117

細(xì)調(diào)節(jié):抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)

醛固酮(aldosterone，ADS)心房鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)細(xì)調(diào)節(jié):抗利尿激素醛固酮心房鈉尿肽118

抗利尿激素（ADH）

作用：遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收↑

ECF滲透壓↑有效循環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑

ECF量↑

滲透壓↓容量感受器ECF：細(xì)胞外液；ICF：細(xì)胞內(nèi)液抗利尿激素119醛固酮（ADS）作用：保鈉、保水、排鉀、排氫

1.腎遠(yuǎn)曲小管和集合管主動重吸收Na＋↑

2.Cl-和水的重吸收↑通過Na＋-K＋和Na＋-H＋交換而促進(jìn)K＋、H＋排出醛固酮（ADS）作用：保鈉、保水、排鉀、排氫1.腎遠(yuǎn)曲120有效循環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收

Na+↑、水↑ECF量↑低血Na+

高血K+有效循環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收E1211.強(qiáng)大的利鈉利尿作用2.拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用3.減輕失水或失血后血漿ADH水平增高的程度又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由21~33個氨基酸組成。心房鈉尿肽（ANP）1.強(qiáng)大的利鈉利尿作用又叫心房肽(atriopeptin)122血容量↑

ANP↑排出Na+↑、H2O↑ECF量↓血容量↑ANP↑排出Na+↑、EC123第一節(jié)水、鈉代謝障礙第一節(jié)水、鈉代謝障礙124體液↓(脫水)體液↑血清鈉↓低血鈉性體液容量減少(低滲性脫水)低血鈉性體液容量增多(水中毒)血清鈉↑高血鈉性體液容量減少(高滲性脫水)高血鈉性體液容量增多血清鈉正常正常血鈉性體液容量減少(等滲性脫水)正常血鈉性體液容量增多(水腫)水鈉代謝紊亂的類型體液↓(脫水)體液↑血清鈉↓低血鈉性體液容量減少(低125

一、體液容量減少—脫水高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水一、體液容量減少—脫水126（一）高滲性脫水1、概念失水>失鈉血清鈉>150mmol/L血漿滲透壓>310mmol/L細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液均↓，尤其是細(xì)胞內(nèi)液（一）高滲性脫水1、概念失水>失鈉127高滲性脫水高滲性脫水128水?dāng)z入↓水源斷絕進(jìn)食或飲水困難渴感障礙經(jīng)呼吸道：過度通氣經(jīng)皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經(jīng)腎：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲透性利尿經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失↑高滲性脫水病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水2、原因水?dāng)z入↓水源斷絕經(jīng)呼吸道：過度通氣水丟失↑高滲性脫水病人雖口1293、對機(jī)體的影響失水>失鈉ECF滲透壓↑ADH

少尿，尿比重ECF↓不明顯早期無休克ADS不增多尿鈉晚期ECF明顯↓ADS

尿鈉↓口干↑

CNS功能障礙脫水熱自我輸液細(xì)胞內(nèi)脫水因汗液分泌減少引起的體溫升高口渴3、對機(jī)體的影響失水>失鈉ECF滲透壓↑ADH少尿，130高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲主要脫水部位

ICF減少高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高1314、防治原則1)去除病因2)單純失水：補(bǔ)水或輸注5%G.S3)失水>失鈉：補(bǔ)水+補(bǔ)鈉4、防治原則1)去除病因1321、概念(二）低滲性脫水失鈉>失水血清鈉<130mmol/L血漿滲透壓<280mmol/L伴有明顯的細(xì)胞外液↓，細(xì)胞內(nèi)液稍↑1、概念(二）低滲性脫水失鈉>失水133低滲性脫水低滲性脫水134長期利尿急性腎衰多尿期Addison病消化道皮膚第三間隙經(jīng)腎丟失腎外丟失2、原因(前提：大量體液丟失后，只補(bǔ)水)長期利尿消化道經(jīng)腎丟失腎外丟失2、原因(前提：大量體液丟失135

3、對機(jī)體的影響失Na+>失水水移入細(xì)胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量脈速、BP、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少，尿比重↑尿Na+↓

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

失Na+>失水水移入ECF滲ECF量組織液136脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷、嬰幼兒囟門凹陷等體征。脫水征：因組織間液量減少，臨床上137ECF，尤其是組織間液

循環(huán)衰竭

低滲性脫水的主要脫水部位

對病人的主要威脅ECF，尤其是組織間液循環(huán)衰竭低滲性脫水的主要脫水部位1384、防治原則

1)去除病因

2)補(bǔ)液：糾正不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液種類，一般用等滲液；低滲嚴(yán)重者可用3-5%高滲鹽水（減輕細(xì)胞水腫）

3)搶救休克4、防治原則1)去除病因1391、概念（三）等滲性脫水失水≈失鈉血清鈉130~150mmol/L血漿滲透壓280~310mmol/L細(xì)胞外液↓，細(xì)胞內(nèi)液不變或稍↓1、概念（三）等滲性脫水失水≈失鈉140等滲性脫水等滲性脫水141丟失等滲液胃腸道丟失

大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷大量胸、腹水的形成、抽取2、原因丟失等滲液胃腸道丟失2、原因142

3、對機(jī)體的影響ECF滲透壓正常，血鈉正常醛固酮、ADH分泌尿量，尿鈉ECF減少血容量↓，組織間液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)體液量的變化？脫水的主要部位？(3)激素水平的變化？

ECF滲透壓正常，血鈉正常醛固酮、ADH分泌1431)去除病因2)補(bǔ)低滲NaCl液（補(bǔ)水量>補(bǔ)Na+量）4、防治原則1)去除病因4、防治原則144治療不當(dāng)?shù)葷B性脫水低滲性脫水高滲性脫水治療不當(dāng)?shù)葷B性脫水低滲性脫水高滲性脫水145高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病機(jī)制主要表現(xiàn)和影響血清鈉(mmol/L)尿鈉治療水?dāng)z入不足或丟失過多細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水>150有或減少補(bǔ)充水分為主體液丟失而單純補(bǔ)水細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫<130減少或無補(bǔ)充生理鹽水或3％氯化鈉溶液水和鈉等比例丟失而未予補(bǔ)充細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞外液丟失尿少、脫水體征，休克130～150減少補(bǔ)充低滲鹽水三型脫水的比較

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或丟失過146水中毒水腫二、體液容量增多水中毒水腫二、體液容量增多1471、概念（一）水中毒低滲性液體在體內(nèi)潴留——稀釋性低鈉血癥血清Na+<130mmol/L，總鈉量不減少血漿滲透壓<280mmol/L體液(細(xì)胞內(nèi)、外液)量明顯↑1、概念（一）水中毒低滲性液體在體內(nèi)潴留——稀釋性148(1)ADH分泌過多:惡性腫瘤CNS疾病肺部疾病應(yīng)激(2)水排出減少：急、慢性腎衰(3)低滲性脫水晚期輸入大量G.S2、原因(1)ADH分泌過多:惡性腫瘤2、原因149

3、對機(jī)體的影響水潴留ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞內(nèi)血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動、腦疝ICF滲透壓ICF量

水潴留ECF量

ECF滲透壓水移入細(xì)胞內(nèi)血[N1504．防治原則防治原發(fā)病

限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)4．防治原則防治原發(fā)病限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽151過多液體在體腔內(nèi)集聚，稱為積水。過多液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚的病理過程。（二）水腫過多液體在體腔內(nèi)集聚，稱為積水。過多液體在組織間隙或體腔內(nèi)積152部位：

皮下水腫腦水腫肺水腫原因：

腎性水腫肝性水腫心性水腫營養(yǎng)不良性水腫淋巴性水腫炎性水腫范圍：全身性水腫局部性水腫水腫液存在狀態(tài)：

凹陷性水腫隱性水腫分類部位：原因：范圍：水腫液存在狀態(tài)：分類153

兩個平衡→失平衡

（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（組織液生成增多）

（2）體內(nèi)外液體交換失衡(鈉水潴留)1、發(fā)病機(jī)制兩個平衡→失平衡1、發(fā)病154毛細(xì)血管平均血壓：23mmHg組織間隙流體靜壓：-2mmHg血漿膠滲壓：25mmHg組織間隙膠滲壓：8mmHg=(23-(-2))-(25-8)=25-17=8mmHg正常血管內(nèi)、外液體交換毛細(xì)血管平均血壓：=(23-(-2))-(25-8155

血管內(nèi)外液體交換失衡的因素

V壓↑：充血性心衰、肝硬化、血栓栓塞、腫瘤壓迫A充血：炎性水腫

組織液生成>回流

毛細(xì)血管流體靜壓增高血管內(nèi)外液體交換失衡的因素V壓↑：充血性心衰、肝硬化、血156血漿膠體滲透壓降低

攝入↓：營養(yǎng)不良合成↓：肝硬化、營養(yǎng)不良丟失↑：腎病綜合癥、燒傷分解↑：慢性感染、惡性腫瘤血漿膠體滲透壓降低

157微血管壁通透性↑：炎癥、過敏、組織缺血缺氧

滲出液漏出液發(fā)病環(huán)節(jié)Cap通透性↑Cap流體靜壓↑蛋白含量高(可達(dá)30-50g/L)較低(<25g/L)細(xì)胞數(shù)目多(可見大量白細(xì)胞)少(<500個/100ml)液體比重大(>1.018)小(<1.015)水腫液的性狀微血管壁通透性↑：炎癥、過敏、組織滲出液158淋巴回流受阻淋巴回流受阻159

兩個平衡→失平衡

（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（組織液生成增多）（2）體內(nèi)外液體交換失衡(鈉水潴留)1、發(fā)病機(jī)制兩個平衡→失平衡1、發(fā)病160腎小球濾過率下降原發(fā)性:腎小球病變→濾過面積↓繼發(fā)性:有效循環(huán)血量減少影響球-管失衡的因素腎小管重吸收增加腎小球濾過率下降原發(fā)性:腎小球病變→濾過面積↓影響161近端小管重吸收鈉水增多

腎小球濾過分?jǐn)?shù)（filtrationfraction）增加腎小球濾過率腎血漿流量濾過分?jǐn)?shù)＝近端小管重吸收鈉水增多腎小球濾過分?jǐn)?shù)（filtrati162遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加

ADS分泌↑：有效循環(huán)血量↓ADH分泌↑：有效循環(huán)血量↓，晶體滲透壓↑遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加ADS分泌↑：有效循環(huán)血1632、特點(diǎn)、對機(jī)體的影響（1）水腫液性狀（2）體重增加（3）皮下水腫（4）漿膜腔積液（5）全身性水腫的分布特點(diǎn)2、特點(diǎn)、對機(jī)體的影響164心性水腫

左心衰→心源性肺水腫呼吸困難端坐呼吸心性水腫

呼吸困難165下垂性水腫靜脈壓升高肝腫大腹水雙下肢明顯水腫右心衰→心性水腫下垂性水腫右心衰→心性水腫166腎性水腫

腎炎性水腫：早期眼瞼和面部水腫

腎性水腫167

腎病性水腫：三高一低下肢開始

高蛋白尿高脂血癥高度水腫低蛋白血癥高蛋白尿168

肝性水腫

腹水

肝性水腫169第二節(jié)鉀代謝障礙低鉀血癥高鉀血癥第二節(jié)鉀代謝障礙低鉀血癥170一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調(diào)節(jié)

(一)鉀的生理功能

維持細(xì)胞新陳代謝，參與糖原、蛋白質(zhì)合成保持細(xì)胞靜息膜電位調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調(diào)節(jié)(一)鉀的生理功能171攝入：食物吸收：腸道分布

體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(160mmol/L)（二）鉀的平衡攝入：食物

體內(nèi)鉀細(xì)胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol1724.排泄:

腎（80%～90％）

腸(10％)

皮膚腎排鉀特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排4.排泄:

腎（80%～90％）

173跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入：70-100mmol細(xì)胞外液鉀量50mmol（三）鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入：70-100mmol細(xì)胞外液鉀量501741.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。泵-漏機(jī)制(pump-leakmechanism)泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外[K+]i:160mM[K+]e:3.5-5.5mM1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。泵：指175影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素

激素：胰島素細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡（H+-K+交換）影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素激素：胰島素176影響遠(yuǎn)曲小管、集合管排鉀的因素

醛固酮:

Na＋-K＋泵活性↑

細(xì)胞外液鉀濃度

遠(yuǎn)端原尿流速

酸堿平衡狀態(tài):

競爭性抑制Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管小管腔2.腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)影響遠(yuǎn)曲小管、集合管排鉀的因素醛固酮:Na+K+K1773.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀約占10%（腎衰時起作用）汗液排鉀量少，平均9mmol/L(高熱大汗時)3.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀約占10%（腎衰時起作用178二、低鉀血癥血清[K+]<3.5mmol/L二、低鉀血癥血清[K+]<3.5mmol/L179腎食物體鉀ECFICF血鉀3.