第九版?zhèn)魅静W配套課件-6-螺旋體病

第九版?zhèn)魅静W配套課件-6-螺旋體病《傳染病學》(第9版)

配套課件“十三五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十三五”規(guī)劃教材全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用主編李蘭娟/任紅《傳染病學》(第9版)

配套課件“十三五”普通高等教育本科國第6章螺旋體病授課人：XXXX凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。--孫思邈《傳染病學》(第9版)第6章螺旋體病授課人：XXXX凡大醫(yī)治第一節(jié)鉤端螺旋體病第二節(jié)梅毒第三節(jié)回歸熱第四節(jié)萊姆病目錄第一節(jié)鉤端螺旋體病第二節(jié)梅毒第三節(jié)回歸熱第四節(jié)第一節(jié)

鉤端螺旋體病第一節(jié)鉤端螺旋體病一、概述二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現一、概述二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現六、實驗室及其他檢查七、診斷和鑒別診斷八、預后九、治療十、預防六、實驗室及其他檢查七、診斷和鑒別診斷八、預后九、治療十、預概述一概述一鉤端螺旋體?。╨eptospirosis）簡稱鉤體病。是由致病性鉤端螺旋體(Leptospira,簡稱鉤體)引起的一種人畜共患的自然疫源性疾病。其主要傳染源是鼠類和豬。一、概述鉤端螺旋體?。╨eptospirosis）簡稱鉤體病。一、概鉤體病臨床特點：早期為鉤端螺旋體血癥，表現為急性發(fā)熱、全身酸痛、結膜充血、腓腸肌壓痛、淺表淋巴結腫大、出血傾向等；中期為各器官損害和功能障礙；后期為各種變態(tài)反應后發(fā)癥。重者可引起肺彌漫性出血、肝腎衰竭、腦膜腦炎、心肌炎等，預后差。鉤體病臨床特點：病原學二病原學二（一）形態(tài)結構細長，一般呈12～18個細密規(guī)則的螺旋狀結構，一端或兩端呈鉤狀，故稱鉤端螺旋體。能運動，穿透力強。由菌體、軸絲、外膜組成。染色：革蘭染色陰性，鍍銀染色為黑色。二、病原學暗視野下的鉤端螺旋體電鏡：鉤端螺旋體(×10000)鉤端螺旋體鍍銀染色（×1000）（一）形態(tài)結構二、病原學暗視野下的鉤端螺旋體電鏡：鉤端螺（二）培養(yǎng)鉤體需氧，營養(yǎng)要求復雜，常用含兔血清柯氏培養(yǎng)基培養(yǎng)，培養(yǎng)的適宜溫度為28～30℃，生長緩慢，約需1周以上。（三）抵抗力鉤體在濕土或水中可存活數月，在傳播上有重要意義。在加熱、干燥及寒冷條件下易死亡。一般常用的消毒劑可迅速將其殺滅。二、病原學（二）培養(yǎng)二、病原學（四）分型鉤體的抗原結構極為復雜。從人和動物中分離出對人致病的25個血清群，200多個血清型。國內有19個血清群，75個血清型。波摩那群分布最廣，是洪水型和雨水型的主要菌群；黃疸出血群毒力最強，是稻田型的主要菌群。鉤體的型別不同，其毒力和致病性也不同。二、病原學（四）分型二、病原學流行病學三流行病學三（一）傳染源鉤體的動物宿主相當廣泛，鼠類和豬是主要的儲存宿主和傳染源。（二）傳播途徑直接接觸病原體是主要途徑。消化道傳播。其他

有報道經鼠、犬咬傷后可感染。并且有護理者和實驗室工作人員感染的報道。（三）人群易感性人群普遍易感。三、流行病學（一）傳染源鉤體的動物宿主相當廣泛，鼠類和豬是主要的儲存（四）流行特征1.地區(qū)分布本病分布廣泛，幾乎遍及世界各地，熱帶、亞熱帶地區(qū)流行較為嚴重。我國以西南和南方各省多見。2.季節(jié)分布全年均可發(fā)生，主要夏、秋季流行。3.流行性青壯年為主，男性高于女性。疫區(qū)兒童亦易感染。多發(fā)生于農民、漁民、屠宰工人、野外工作者和礦工等。三、流行病學（四）流行特征三、流行病學

稻田型雨水型洪水型主要傳染源鼠類豬與犬豬主要菌群黃疸出血群波摩那群波摩那群傳播因素鼠尿污染暴雨積水洪水淹沒感染地區(qū)稻田、水塘地勢低洼村落洪水泛濫區(qū)發(fā)病情況較集中分散較集中國內地區(qū)南方水稻耕作區(qū)北方和南方北方和南方臨床類型流感傷寒型黃疸出血型肺出血型流感傷寒型流感傷寒型少數腦膜腦炎型鉤體病主要流行類型及其特點

稻田型雨水型洪水型主要傳染源鼠類豬與犬豬主要菌群黃疸出血群發(fā)病機制與病理四發(fā)病機制與病理四（一）發(fā)病機制鉤體病病情輕重及臨床表現類型與鉤體的群型、毒力、數量和人群免疫狀況有關。早期（鉤體血癥期）：侵入體內經小血管或淋巴管至血循環(huán)到全身，鉤體繁殖、裂解，形成鉤體血癥。中期（器官損傷期）：鉤體進入內臟器官，使其受到不同程度損害，造成中期多個器官損傷。后期：可出現由遲發(fā)型變態(tài)反應引起的發(fā)熱、眼及中樞神經系統(tǒng)的后發(fā)癥。（一）發(fā)病機制鉤體病病情輕重及臨床表現類型與鉤體的群型、毒力（二）病理基本病理變化：全身毛細血管感染中毒性損傷。臨床類型的病理基礎：由全身毛細血管病變導致的各重要器官的功能障礙，則形成了主要的臨床表現，并依據受累主要靶器官的不同，就形成了各種不同的臨床類型。本病的病理特征：器官功能障礙的嚴重程度與組織形態(tài)輕微變化不相一致，較易逆轉。如肺彌漫性出血時，其功能障礙很嚴重，但病理損傷卻較輕微。

（二）病理

（二）病理—肺出血

鉤端螺旋體?。悍闻萸粌纫姀V泛性出血，炎癥反應輕微。（二）病理—肺出血

臨床表現五臨床表現五五、臨床表現

（一）潛伏期７～14天，長至28天，短至2天。（二）本病典型臨床發(fā)展過程分為早期、中期和后期三個階段。五、臨床表現

（一）潛伏期７～五、臨床表現

1.早期（鉤體血癥期）起病急驟，起病后1～3天內，主要表現為全身感染中毒癥狀發(fā)熱頭痛、身痛

全身乏力眼結膜充血腓腸肌疼痛淋巴結腫大三癥狀：寒熱，身痛，全身乏；三體征：眼紅，腿痛，淋巴結大五、臨床表現

1.早期（鉤體五、臨床表現

2.中期（器官損傷期）起病后3～10天，為癥狀明顯階段，各臨床類型表現各異，主要分為以下類型：（1）流感傷寒型（2）肺出血型：①肺出血普通型②肺彌漫性出血型（3）黃疸出血型（4）腎衰竭型（5）腦膜腦炎型五、臨床表現

2.中期（器官五、臨床表現（1）流感傷寒型無明顯器官損害，是早期臨床表現的繼續(xù)。治療后熱退或自然緩解。病程一般5～10天。此型最為多見。五、臨床表現（1）流感傷寒型五、臨床表現

（2）肺出血型為本病病情最重、病死率最高的一型。在早期感染中毒表現的基礎上，于病程3～4天病情加重，而出現不同程度的肺出血。①肺出血普通型痰中帶血或咯血，肺部無明顯體征或聞及少許啰音，X線胸片僅見肺紋理增多、點狀或小片狀陰影，經及時而適當治療較易痊愈。②肺彌漫性出血型表現為進行性呼吸困難，如不及時搶救，可很快因出血窒息而死亡。是近年無黃疸型鉤體病的常見死因，其進展可分為以下三期：先兆期；出血期；垂危期，偶有暴發(fā)起病者，可迅速出現肺彌漫性出血而死亡。五、臨床表現

（2）肺出血型五、臨床表現

（3）黃疸出血型于病程4～8天后，在感染中毒癥狀的基礎上出現進行性加重的黃疸、出血和腎損害。輕型病例僅有黃疸，無明顯出血和腎功能損害，能在短期內恢復。重型病例常因腎衰竭、肝衰竭或大出血而死亡。出血部位以胃腸道最常見，也可表現為全身皮膚及黏膜廣泛出血。腎衰竭為本型死亡的主要原因。五、臨床表現

（3）黃疸出血型五、臨床表現

（4）腎衰竭型各型患者均可出現，主要表現為蛋白尿及少量細胞和管型。僅嚴重病例可出現氮質血癥，少尿或無尿，甚至腎衰竭。此型常與黃疸出血型合并出現，并為其致死的主要原因。單獨的腎衰竭型較為少見。五、臨床表現

（4）腎衰竭型五、臨床表現

（5）腦膜腦炎型少見，一般在發(fā)病后短期出現。表現為非化膿性腦膜炎或腦炎的癥狀：劇烈頭痛、嘔吐、頸強直等腦膜刺激征；或出現不同程度的意識障礙、抽搐、癱瘓等。重者可發(fā)生腦水腫、腦疝、中樞性呼吸衰竭等表現。單純腦膜炎患者預后較好，腦膜腦炎患者往往病情重，預后較差。五、臨床表現

（5）腦膜腦炎型五、臨床表現

3.后期（恢復期或后發(fā)癥期）少數患者熱退后于恢復期可再次出現癥狀和體征，稱鉤體后發(fā)癥。（1）后發(fā)熱（2）眼后發(fā)癥（3）反應性腦膜炎（4）閉塞性腦動脈炎五、臨床表現

3.后期（恢復實驗室及其他檢查六實驗室及其他檢查六六、實驗室及其他檢查（一）一般檢查1.血常規(guī)

白細胞總數和中性粒細胞輕度增高或正常，血沉增快。2.尿常規(guī)約2/3的患者有輕度蛋白尿，少量白細胞、紅細胞或管型。3.血生化檢查可有相應的肝功能、腎功能改變。六、實驗室及其他檢查（一）一般檢查（二）血清學檢查1.顯微凝集試驗（microscopicagglutinationtest，MAT）檢測血清中特異性抗體，一般在病后1周出現陽性，15～20天達高峰。1次凝集效價≥1︰400，或早、晚期兩份血清比較，效價增加4倍即有診斷意義。此法是目前國內最常用鉤體血清學診斷方法。2.酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）特異性及敏感性均高于顯凝試驗，用此法檢測鉤體IgM抗體，對早期診斷有重要價值。六、實驗室及其他檢查（二）血清學檢查六、實驗室及其他檢查（三）病原學檢查1.血培養(yǎng)發(fā)病1周內抽血接種于柯氏培養(yǎng)基，28℃培養(yǎng)1～8周左右，陽性率20％～70％。由于培養(yǎng)時間長，對急性期患者幫助不大。2.分子生物學檢查鉤體DNA探針、PCR技術可用于鉤體病的早期診斷。3.暗視野鏡檢法六、實驗室及其他檢查（三）病原學檢查六、實驗室及其他檢查（四）其他檢查約70%的腦膜腦炎型患者腦脊液檢查可見壓力增高，蛋白增加，白細胞多在500×106/L以下，淋巴細胞為主，糖正常或稍低，氯化物正常。腦脊液中分離到鉤體的陽性率較高。六、實驗室及其他檢查（四）其他檢查六、實驗室及其他檢查（四）其他檢查肺出血型X線胸片：可見雙肺呈毛玻璃狀或有彌散性點、片狀或融合性片狀陰影。鉤端螺旋體病肺出血患者胸部X線正位：兩側肺野散在腺泡結節(jié)樣病灶，邊界模糊，右上病灶呈斑片狀密度增高影六、實驗室及其他檢查（四）其他檢查鉤端螺旋體病肺出血患者胸部X線正位：兩側肺野散診斷和鑒別診斷七診斷和鑒別診斷七七、診斷和鑒別診斷（一）診斷1.流行病學資料在鉤體病流行季節(jié)，發(fā)病前一個月內有疫區(qū)旅居史，并接觸過可疑疫水或動物及其排泄物。2.臨床表現急性起病且有三癥狀（發(fā)熱、酸痛、全身軟）和三體征（眼紅、腿痛、淋巴結腫大）早期中毒癥候群，以及肺出血、黃疸、腎臟損害等特殊的器官損害表現，或在青霉素治療過程中出現赫氏反應。3.實驗室及其他檢查特異型血清學檢查或病原學檢查陽性可明確診斷。七、診斷和鑒別診斷（一）診斷（二）鑒別診斷本病表現復雜，臨床不同類型需與引起相應器官損害的其他疾病鑒別。流感傷寒型鉤體病需與流行性感冒、傷寒等疾病鑒別；黃疸出血型需與急性黃疸型病毒性肝炎、腎綜合征出血熱、急性溶血性貧血鑒別；肺出血型需與大葉性肺炎、肺結核或支氣管擴張等疾病鑒別；腎衰竭型需與急性腎小球腎炎、腎綜合征出血熱相鑒別。腦膜腦炎型需與病毒性和結核性腦膜腦炎相鑒別。七、診斷和鑒別診斷（二）鑒別診斷七、診斷和鑒別診斷治療與預后八治療與預后八（一）治療各型鉤體病的治療原則為早期發(fā)現、早期診斷、早期治療、就地治療。治療方法包括1.一般治療2.病原治療3.對癥治療4.后發(fā)癥治療（一）治療各型鉤體病的治療原則為早期發(fā)現、早期診斷、早期治療1.一般治療早期臥床休息，給予易消化、高熱量飲食，補充液體和電解質。高熱者可給予物理降溫。并加強病情觀察與護理。1.一般治療2.病原治療殺滅病原菌是治療本病的關鍵和根本措施，因此強調早期應用有效的抗生素。輕癥者可應用多西環(huán)素、阿莫西林、氨芐西林或阿奇霉素口服。重癥者可應用青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟鈉靜脈注射，療程一般為7天。其他抗生素可能有潛在治療作用，如氯霉素、喹諾酮類及大環(huán)內酯類等。2.病原治療2.病原治療治療鉤體病應注意預防青霉素治療時出現的赫氏反應。赫氏反應：是一種青霉素治療后加重反應，青霉素首劑后患者半小時至4小時易發(fā)生。由大量鉤體被青霉素殺滅后釋放毒素所致，當青霉素劑量較大時，容易發(fā)生。表現為突然出現寒戰(zhàn)、高熱，頭痛、全身痛、心率和呼吸加快，原有癥狀加重，部分患者出現體溫驟降、四肢厥冷。一般持續(xù)30分鐘至1小時。少數可誘發(fā)肺彌漫性出血。赫氏反應亦可發(fā)生于其他鉤體敏感抗菌藥物的治療過程中。2.病原治療3.對癥治療對于較重鉤體病患者均宜常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮、苯巴比妥、異丙嗪或氯丙嗪，必要時2～4小時可重復1次。（1）赫氏反應盡快使用鎮(zhèn)靜劑，并靜脈滴注氫化可的松。（2）肺出血型尤其是肺彌漫性出血型，應及早使用鎮(zhèn)靜劑，并給予氫化可的松緩慢靜脈注射，嚴重者每天用量可達1000～2000mg。根據心率、心音情況，可給予強心藥。應注意慎用升壓藥和提高血容量的高滲溶液，補液不宜過快過多，以免加重出血。（3）黃疸出血型加強護肝、解毒、止血等治療，可參照病毒性肝炎的治療。如有腎功能衰竭，可參照急性腎功能衰竭治療。3.對癥治療

4.后發(fā)癥治療（1）后發(fā)熱、反應性腦膜炎一般采取簡單對癥治療，短期即可緩解。（2）葡萄膜炎可采用1％阿托品或10％去氧腎上腺素滴眼擴瞳，必要時可用腎上腺糖皮質激素治療。（3）閉塞性腦動脈炎大劑量青霉素聯(lián)合腎上腺糖皮質激素治療，輔以血管擴張藥物等。4.后發(fā)癥治療（二）預后與病情輕重、治療早晚和正確與否有關。輕癥者預后良好，起病2天內接受抗生素和對癥治療者，恢復快，病死率低。重癥者，如肺彌漫性出血型，肝、腎衰竭或未得到及時、正確處理者，其預后不良，病死率高。葡萄膜炎與腦內動脈栓塞者，可遺留長期眼部和神經系統(tǒng)后遺癥。（二）預后與病情輕重、治療早晚和正確與否有關。預防九預防九九、預防（一）控制傳染源加強田間滅鼠和防鼠，管理好牲畜（主要是豬）糞尿，控制養(yǎng)犬。（二）切斷傳播途徑改造疫源地，保護水源和食物清潔，防止鼠和病畜糞尿的污染。應用個人防護用具，減少和避免接觸疫水。被污染的環(huán)境，可用2％～5％漂白粉溶液等消毒處理。（三）保護易感人群應用鉤體疫苗對流行區(qū)高危人群預防接種，提高人群免疫力。九、預防（一）控制傳染源加強田間滅鼠和防鼠，管理好牲畜（第二節(jié)

梅毒第二節(jié)梅毒二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現六、實驗室及其他檢查一、概述二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現六、實驗七、并發(fā)癥與后遺癥八、診斷和鑒別診斷九、治療與預后十、預防七、并發(fā)癥與后遺癥八、診斷和鑒別診斷九、治療與預后十、預防概述一概述一梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起的一種全身慢性傳染病，主要通過性接觸傳播。臨床表現復雜，可侵犯全身各器官，造成多器官損害。早期主要侵犯皮膚黏膜，晚期可侵犯血管、中樞神經系統(tǒng)及全身各器官。可通過胎盤傳染給胎兒。一、概述梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起的一病原學二病原學二梅毒螺旋體（Treponemiapallidum，TP）二、病原學1905年被發(fā)現，在分類學上屬螺旋體目（Spirochaetales），密螺旋體科（Treponemataceae），密螺旋體屬（GenusTreponema）。TP通常不易著色，故又稱蒼白螺旋體，由8～14個整齊規(guī)則、固定不變、折光性強的螺旋構成，長4～14μm，寬0.2μm，以旋轉、蛇行、伸縮三種方式運動。TP系厭氧微生物，離開人體不易生存。煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒劑均可迅速將其殺滅，但其耐寒力強。梅毒螺旋體（Treponemiapallidum，TP）二梅毒螺旋體梅毒螺旋體流行病學三流行病學三（一）傳染源三、流行病學梅毒是人類特有的疾病，顯性和隱性梅毒患者均是傳染源，感染者的皮膚分泌物、血液、精液、乳汁和唾液均含有TP。梅毒呈世界性流行，據WHO估計，全球每年約有1200萬新發(fā)病例，主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。于1505年經印度傳入我國廣東省，至今已近500年。（一）傳染源三、流行病學梅毒是人類特有的疾病，顯性和隱性梅毒（二）傳播途徑1.性接觸傳染

主要的傳染途徑，約95％患者通過性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。2.垂直傳播

在懷孕的任何階段梅毒螺旋體均可輕易通過胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒，分娩過程中新生兒通過產道時皮膚擦傷處發(fā)生接觸性感染。主要的傳染途徑，約95％患者通過性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。3.其他途徑

少數患者可經醫(yī)源性途徑、接吻、哺乳或接觸污染衣物、用具而感染。（二）傳播途徑1.性接觸傳染2.垂直傳播3.其（三）人群易感性人群對梅毒螺旋體普遍易感，賣淫、嫖娼、同性戀、雙性戀等性亂行為者及吸毒者均為梅毒的高危人群。（三）人群易感性人群對梅毒螺旋體普遍易感，賣淫、嫖娼、同性戀發(fā)病機制與病理四發(fā)病機制與病理四（一）閉塞性動脈內膜炎和小血管周圍炎閉塞性動脈內膜炎指小動脈內皮細胞及纖維細胞增生，使管壁增厚、血管腔狹窄閉塞。小血管周圍炎指圍管性單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。（二）樹膠樣腫又稱梅毒瘤（syphiloma）。該肉芽腫質韌而有彈性，如樹膠，故得名樹膠樣腫（gumma）。鏡下結構似結核結節(jié)，中央為凝固性壞死，形態(tài)類似干酪樣壞死，但壞死不如干酪樣壞死徹底，彈力纖維尚保存。（一）閉塞性動脈內膜炎和小血管周圍炎臨床表現五臨床表現五（一）臨床分型與分期根據傳播途徑的不同分為胎傳（先天性）梅毒與獲得性（后天）梅毒。可根據病程的發(fā)展分為早期梅毒、晚期梅毒、潛伏梅毒。（一）臨床分型與分期根據傳播途徑的不同分為胎傳（先天性）梅毒（二）潛伏期獲得性梅毒通常為21天，一般為9～90天，此期的臨床血清反應呈陽性，但無明顯癥狀。嬰兒大多數會在生后5周后出現癥狀。（三）潛伏梅毒感染梅毒后經過一定的活動期，由于機體免疫力增強或不規(guī)則治療的影響，癥狀暫時消退，但未完全治愈，梅毒血清反應仍陽性，且腦脊液檢查正常，此階段稱為潛伏梅毒。感染兩年以內者稱早期潛伏梅毒；感染兩年以上者稱晚期潛伏梅毒。先天性梅毒未經治療，無臨床癥狀，而血清反應呈陽性。嬰兒大多數會在生后5周后出現癥狀。（二）潛伏期獲得性梅毒通常為21天，一般為9～90天，此期的（四）獲得性梅毒1.一期梅毒

主要表現為硬下疳，發(fā)生于不潔性交后約2～4周，典型的硬下疳初為單個無痛性丘疹，迅速發(fā)展為糜爛，形成具有特征性的潰瘍，上有少量滲出物，觸之邊緣及基底軟骨樣硬度。好發(fā)于龜頭、冠狀溝和包皮及女性陰唇、陰唇系帶、尿道和會陰。硬下疳出現1周內，大部分患者還可有腹股溝或患部近處淋巴結腫大，無痛，相互孤立而不粘連，質硬，不化膿破潰，表面皮膚無紅腫，稱為硬化性淋巴結炎。疳瘡不經治療，可在3～8周內自然消失，而淋巴結腫大持續(xù)較久。（四）獲得性梅毒1.一期梅毒（四）獲得性梅毒2.二期梅毒（1）皮疹：最常見的為斑疹和斑丘疹。（2）骨關節(jié)病變：骨膜炎最為常見，關節(jié)炎次之，亦可見骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑膜炎。（3）眼部病變：表現為虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡炎、視神經視網膜炎、視神經炎等，眼房水中可找到梅毒螺旋體。（4）神經系統(tǒng)病變：多無明顯癥狀，但至少25%二期梅毒患者的腦脊液異常，腦脊液快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）陽性。（5）其他：腎小球腎炎、肌炎、肝炎、脾腫大、胃腸疾病等表現。（四）獲得性梅毒2.二期梅毒二期梅毒皮疹特點90%的患者出現皮疹，最常見的為斑疹和斑丘疹。皮疹泛發(fā)，80%累及軀干，約半數的患者有掌跖受累，皮疹不癢、銅紅色和對稱分布是其特征。可同時伴有脫發(fā)，多為蟲蝕狀脫發(fā)，多是暫時性的，也可以是二期梅毒的唯一表現。在肛周、陰唇、腹股溝、陰莖、大腿內側等潮濕部位，?？梢姷奖馄綕耩啵渲泻写罅棵范韭菪w，極具傳染性。在口腔、鼻腔和生殖器黏膜等部位，可出現表淺的糜爛斑，有較強的傳染性。上述各種二期梅毒表現常重疊出現。不管治療與否，一般在2~10周消退，不留瘢痕。二期梅毒皮疹特點90%的患者出現皮疹，最常見的為斑疹和斑丘疹梅毒硬下疳梅毒脫發(fā)梅毒硬下疳梅毒脫發(fā)（四）獲得性梅毒3.三期梅毒（1）梅毒性樹膠腫：樹膠腫是晚期梅毒發(fā)生的非特異性肉芽腫樣損害。（2）晚期心血管梅毒：好發(fā)于升主動脈，引起主動脈瓣關閉不全和冠狀動脈狹窄，其次為主動脈弓橫部，腎動脈水平以下的腹主動脈很少受累。（3）晚期神經梅毒：發(fā)生率約10%，神經梅毒分為5種主要類型，即無表現神經梅毒、腦膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實質梅毒和樹膠腫性神經梅毒。（四）獲得性梅毒3.三期梅毒梅毒性樹膠腫樹膠腫是晚期梅毒發(fā)生的非特異性肉芽腫樣損害。皮膚樹膠腫表現為結節(jié)或結節(jié)潰瘍。結節(jié)損害表現為豌豆大或更小的深在硬結，棕紅色，好發(fā)于面部、肩胛和四肢，皮疹可以持續(xù)數周或數月，不破潰而愈合，可留瘢痕。如結節(jié)破潰則成結節(jié)潰瘍型，需數年才會愈合，形成萎縮性瘢痕，結節(jié)-潰瘍-愈合病變過程，最后可見大片瘢痕形成。皮膚樹膠腫治療后可吸收很快，可以完全痊愈。骨骼樹膠腫X線表現有骨膜炎、骨膜增厚成層、密度增高；骨炎、結構或骨髓破壞；硬化性骨炎。臨床癥狀包括疼痛、壓痛、腫脹、骨腫塊、僵直和活動受限。上顎及鼻中隔黏膜樹膠腫可導致上顎及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。梅毒性樹膠腫樹膠腫是晚期梅毒發(fā)生的非特異性肉芽腫樣損害。1.早期先天梅毒

多在生后2～10周發(fā)病，病變類似于成人的嚴重二期梅毒，有傳染性。皮膚黏膜損害如皮膚干燥、皺紋、斑疹、丘疹、水皰或大皰、膿皰、表淺脫屑、瘀點、黏膜斑和扁平濕疣等。2.晚期先天梅毒

2歲后發(fā)病，骨骼、感覺器官（眼、耳）受累多見。①Hutchinson三聯(lián)癥：包括間質性角膜炎、Hutchinson齒和神經性耳聾；②無表現神經梅毒；③其他病變：包括前額圓凸、上頜骨短小、馬鞍鼻、下頜骨突出、高弓腭、桑葚齒、Higoumenakis癥（鎖骨內1／3增厚）、佩刀脛、舟形肩胛、Clutton關節(jié)、腔口周圍裂紋、皮膚黏膜樹膠腫、精神發(fā)育遲緩和腦積水。（五）先天梅毒1.早期先天梅毒多在生后2～10周發(fā)病，病變類似于成實驗室及其他檢查六實驗室及其他檢查六六、實驗室及其他檢查暗視野顯微鏡下，典型的梅毒螺旋體呈白色發(fā)光，其螺旋體較密而均勻，其運動方式包括旋轉式、蛇形式、伸縮移動。此檢查對梅毒有病原學診斷的價值。（一）暗視野顯微鏡檢查（二）梅毒血清檢測1.非螺旋體抗原血清試驗

用心磷脂加卵磷脂及膽固醇為抗原，用來檢測抗心磷脂抗體?？捎米髋R床篩選，并可作定量，用于療效觀察。如快速血清反應素環(huán)狀卡片試驗（rapidplasmareagincirclecardtest，RPR）。2.螺旋體抗原血清試驗

用活的或死的梅毒螺旋體或其他成分檢測抗螺旋體抗體。六、實驗室及其他檢查暗視野顯微鏡下，典型的梅毒螺旋體呈白色發(fā)梅毒螺旋體-IgM陽性的一期梅毒患者經過青霉素治療后，約2～4周梅毒螺旋體-IgM消失。二期梅毒梅毒螺旋體-IgM陽性患者經過青霉素治療后，約2～8個月之內IgM消失。由于IgM抗體分子較大，母體IgM抗體不能通過胎盤，因此如果嬰兒梅毒螺旋體-IgM陽性則表示已被感染。（三）梅毒螺旋體IgM抗體檢測梅毒螺旋體-IgM陽性的一期梅毒患者經過青霉素治療后，約2～并發(fā)癥與后遺癥七并發(fā)癥與后遺癥七七、并發(fā)癥與后遺癥黏膜病變易發(fā)展為慢性間質性舌炎，是一種癌前病變，應嚴格觀察；心血管病變可相繼發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣關閉不全、心肌梗死、主動脈瘤或猝死等；神經梅毒發(fā)病緩慢，可發(fā)生脊髓膜炎，可壓迫脊髓導致痙攣、癱瘓。七、并發(fā)癥與后遺癥黏膜病變易發(fā)展為慢性間質性舌炎，是一種癌前診斷和鑒別診斷八診斷和鑒別診斷八（一）診斷主要包括不潔性交史，婚姻配偶或性伴侶有無梅毒。已婚婦女有無早產、流產、死產史，父母兄弟姐妹有無性病。1.流行病學史2.臨床表現皮膚、黏膜、外陰、肛門、口腔等處皮疹或硬下疳，梅毒不同分期，表現有各自的特點，對感染較長的患者除檢查其皮膚黏膜外應注意檢查心血管、神經系統(tǒng)、眼、骨骼等。潛伏梅毒患者缺乏臨床表現，主要依靠梅毒血清學檢查。3.實驗室檢查暗視野顯微鏡檢：早期梅毒皮膚黏膜損害可查到梅毒螺旋體；梅毒血清試驗：用非螺旋體抗原試驗做初試，如陰性，若懷疑為梅毒患者，應進一步檢查；如果陽性，結合病史及體格檢查符合梅毒，可以確定診斷。（一）診斷主要包括不潔性交史，婚姻配偶或性伴侶有無梅毒。1.主要有梅毒硬下疳同以下相鑒別軟下疳（杜克萊嗜血桿菌）固定性藥疹生殖器皰疹局部感染梅毒的臨床表現復雜多樣，因此必須仔細詢問病史、認真體格檢查和反復實驗室檢查方可及早明確診斷。（二）鑒別診斷主要有梅毒硬下疳同以下相鑒別（二）鑒別診斷治療與預后九治療與預后九（一）治療強調早診斷，早治療，療程規(guī)則，劑量足夠。應注意不規(guī)則治療可增加復發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生。青霉素為首選藥，常用芐星青霉素、普魯卡因青霉素G及水劑青霉素G。頭孢曲松近年來證實為高效的抗TP藥物，可作為對青霉素過敏者的優(yōu)先選擇藥物。四環(huán)素和大環(huán)內酯類療效較青霉素差，通常作為青霉素過敏者的替代治療藥物。一般原則（一）治療強調早診斷，早治療，療程規(guī)則，劑量足夠。一般原則治療后應定期隨訪，一般至少檢查3年，第1年內每3個月復查1次，第2年內每半年復查1次，第3年在年末復查1次；神經梅毒同時每6個月進行腦脊液檢查；梅毒孕婦分娩出的嬰兒應在生產后第1、2、3、6和12個月進行隨訪。如有血清復發(fā)或臨床癥狀復發(fā)，除應即加倍劑量進行復治外，還應考慮是否需要作腰椎穿刺進行腦脊液檢查。治療后應定期隨訪，一般至少檢查3年，第1年內每1.早期梅毒芐星青霉素240萬U，分為兩側臀部肌內注射，1次/周，連續(xù)3次；或普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌內注射，連續(xù)10～15d。對青霉素過敏用以下藥物：頭孢曲松鈉1g/d，靜脈滴注，連續(xù)10～14d?；蚨辔鳝h(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或米諾環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或口服大環(huán)內酯類。治療方案1.早期梅毒治療方案2.晚期梅毒及二期復發(fā)梅毒

芐星青霉素，1次/周，3～4次；或普魯卡因青霉素，同上，連續(xù)20d，也可考慮給第2個療程，療程間停藥2周。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素或大環(huán)內酯類連服30d，劑量同上。3.心血管梅毒

住院治療心力衰竭，控制心衰后再行驅梅治療。注射青霉素，需從小劑量開始，且不宜用芐星青霉素，以避免發(fā)生吉海反應，造成病情加劇或死亡。首選水劑青霉素G，劑量第1天10萬U；第2天20萬U（分2次）；第3天40萬U（分2次）；第4天起肌內注射普魯卡因青霉素G80萬U/d，連續(xù)15d為1個療程，共2個療程（或更多），療程間停藥2周；對青霉素過敏者處理同上。2.晚期梅毒及二期復發(fā)梅毒3.心血管梅毒4.神經梅毒

水劑青霉素G1800萬～2400萬U靜脈滴注，分4～6小時1次，連續(xù)10～14d。必要時，繼以芐星青霉素，用法同前。或普魯卡因青霉素G，240萬U/d，1次肌內注射，同時口服丙磺舒，每次0.5g，每天4次，共10～14d。必要時，繼以芐星青霉素，用法同前。替代方案：頭孢曲松2g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)10～14d。對青霉素過敏者處理同上。5.早期胎傳梅毒（<2歲）腦脊液異常者：水劑青霉素G10萬～15萬U/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注，療程10～14d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬U/(kg·d)，肌內注射，每日1次，10～14d。腦脊液正常者芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側臀部肌內注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。4.神經梅毒5.早期胎傳梅毒（<2歲）6.晚期胎傳梅毒(>2歲)水劑青霉素G，20～30萬U/(kg·d)，分4～6次靜脈滴注，10～14天，可用1～2個療程；或普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌注，10～14天為1個療程；對較大兒童的青霉素用量，不應超過成人同期患者的治療量。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U／kg，1次分兩側臀肌注射。對青霉素過敏者選用紅霉素，20～30mg/(kg·d)，分4次口服，連續(xù)30天。也可選用頭孢曲松，注意交叉過敏，用藥前應進行皮試。7.妊娠期梅毒按相應梅毒分期治療。用法及用量與同期其他梅毒患者相同，妊娠初3個月及妊娠末3個月各進行1個療程的治療。禁用四環(huán)素、多西環(huán)素。青霉素過敏者選用紅霉素類藥物口服。治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學試驗，觀察有無復發(fā)及再感染。6.晚期胎傳梅毒(>2歲)7.妊娠期梅毒（二）預后早期梅毒經過規(guī)范的治療，硬下疳可達到根治，二期梅毒疹經規(guī)范治療，皮疹消失，無功能性障礙；晚期皮膚黏膜、骨、關節(jié)梅毒經規(guī)范治療能夠痊愈，形成瘢痕，功能障礙部分得到恢復，有些損害如鼻骨的樹膠腫、上腭穿孔等則不能恢復；心血管梅毒如出現心衰、心絞痛則不能達到根治。主動脈弓降段的梅毒性動脈瘤，經抗TP治療，可使病情穩(wěn)定，不再惡化；早期神經梅毒的腦頂部腦膜炎、腦底部腦膜炎、橫斷性脊髓炎、腦動脈炎如不嚴重，經治療后可望全部或部分恢復功能，嚴重者治療則多無裨益。（二）預后早期梅毒經過規(guī)范的治療，硬下疳可達到根治，二期梅毒預防十預防十十、預防潔身自愛，杜絕不正當的性行為。若有可疑梅毒接觸史，應及時進行梅毒血清試驗，及時發(fā)現，及時治療；對可疑患者均應行梅毒血清試驗檢查；發(fā)現梅毒患者必須強迫進行隔離治療；對可疑患梅毒的孕婦，應及時給予預防性治療，以防胎兒受染。十、預防潔身自愛，杜絕不正當的性行為。若有可疑梅毒接觸史，應第三節(jié)

回歸熱第三節(jié)回歸熱二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現六、實驗室及其他檢查一、概述二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現六、實驗七、并發(fā)癥與后遺癥八、診斷和鑒別診斷九、治療與預后十、預防七、并發(fā)癥與后遺癥八、診斷和鑒別診斷九、治療與預后十、預防概述一概述一回歸熱是由回歸熱螺旋體（包柔螺旋體）引起的急性蟲媒性傳染病。臨床特點：陣發(fā)性高熱伴全身疼痛、肝脾大，重癥可出現黃疸和出血傾向，短期內熱退呈無熱間歇，數日后又反復出現發(fā)熱，發(fā)熱期與間歇期反復交替出現。據不同的傳播媒介，又分為虱傳（流行性）回歸熱及蜱傳（地方性）回歸熱。我國流行的主要是虱傳回歸熱。一、概述回歸熱是由回歸熱螺旋體（包柔螺旋體）引起的急性蟲媒性傳染病。病原學二病原學二疏螺旋體（Borreliarecurrentis，包柔螺旋體）二、病原學回歸熱螺旋體屬于疏螺旋體屬。以虱為傳播媒介的包柔螺旋體僅有一種，為回歸熱包柔螺旋體。以蜱為傳播媒介的包柔螺旋體有10余種。亞洲及中國流行的為波斯包柔螺旋體及拉迪什夫包柔螺旋體等。包柔螺旋體有3～10個粗而不規(guī)則的螺旋（圖1）。在暗視野中可見旋轉、彎曲的螺旋活動（圖2）。疏螺旋體（Borreliarecurrentis，包柔螺旋圖1回歸熱螺旋體鏡下形態(tài)圖2螺旋體300x156圖1回歸熱螺旋體鏡下形態(tài)圖2螺旋體300x156革蘭染色呈陰性，吉姆薩染色呈紫紅色，較紅細胞染色略深。需用含有血液、腹水或組織（兔腎）碎片的培養(yǎng)基，其在普通培養(yǎng)基上不能生長。敏感的實驗動物有大白鼠、小白鼠?；貧w熱包柔螺旋體具有內毒素樣活性。含有類屬抗原和特異性抗原。最大的特點是體表抗原極易變異。低溫環(huán)境下抵抗力較強。但對熱、干燥和一般消毒劑均較敏感。疏螺旋體（Borreliarecurrentis，包柔螺旋體）革蘭染色呈陰性，吉姆薩染色呈紫紅色，較紅細胞染色略深。疏螺旋流行病學三流行病學三（一）傳染源三、流行病學患者是虱傳回歸熱的唯一傳染源，以人-體虱-人的方式傳播。蜱傳回歸熱是一種自然疫源性傳染病，因蜱叮咬人時將螺旋體帶入人體而感染。鼠類等嚙齒動物既是蜱傳回歸熱主要傳染源又是貯存宿主。牛、羊、馬、驢等家畜及狗、狼、蝙蝠等亦可成為蜱傳回歸熱傳染源?；颊咭嗫蔀轵鐐骰貧w熱的傳染源，但作為傳染源的意義不大。（一）傳染源三、流行病學患者是虱傳回歸熱的唯一傳染源，以人-（二）傳播途徑1.虱傳回歸熱：體虱，虱吸患者血后，回歸熱包柔體穿過虱的腸壁進入體腔繁殖增生，經4～5d成熟，在虱體腔中，包柔體可終生（約30d）存活，但不能進入胃腸道和唾液腺，故虱叮咬及虱糞不是傳播本病的途徑。人被虱叮咬后因抓癢將虱體壓碎，螺旋體自體腔內逸出，隨皮膚創(chuàng)面進入人體，也可因污染手指接觸眼結膜或鼻黏膜而感染。2.蜱傳回歸熱：蜱，蜱的體腔、唾腺和糞便內均含有病原體，當蜱吸血時可直接將病原體從皮膚創(chuàng)口注入人體，其糞便和體腔內（壓碎后）的病原體也可經皮膚破損處侵入體內。亦可經眼結膜、胎盤或輸血感染。（二）傳播途徑1.虱傳回歸熱：體虱，虱吸患者血后，回歸熱包（三）人群易感性人群普遍易感，無性別和年齡之差別。兩種回歸熱之間無交叉免疫力，病后免疫力均不持久。虱傳回歸熱病后免疫力約持續(xù)2～6個月，最長2年。蜱傳回歸熱感染后第1周即可出現IgM型抗體，1個月后逐漸下降，繼之出現IgG型抗體，持續(xù)約1年。（三）人群易感性人群普遍易感，無性別和年齡之差別。兩種回歸熱（四）流行特征虱傳回歸熱分布于世界各地，冬、春季流行，無明顯地區(qū)性。在貧困、災荒、戰(zhàn)爭和居住擁擠、衛(wèi)生條件差的情況下容易流行。新中國成立后，我國已很少有本病報道。蜱傳回歸熱散發(fā)于世界各國的局部地區(qū)，以熱帶、亞熱帶地區(qū)為多。發(fā)病以春、夏季（4～8月）為多，國內主要見于新疆、山西等地。（四）流行特征虱傳回歸熱分布于世界各地，冬、春季流行，無明顯發(fā)病機制與病理四發(fā)病機制與病理四1.回歸熱的中毒癥狀與螺旋體血癥有關。其發(fā)作及間歇之“回歸”表現與機體免疫應答和螺旋體體表抗原變異有關。螺旋體侵入人體進入血流繁殖，產生大量代謝產物，導致發(fā)熱和毒血癥癥狀。機體對侵入的螺旋體產生特異性抗體如溶解素、凝集素、制動素等，單核-巨噬細胞系統(tǒng)可吞噬和溶解螺旋體，當螺旋體從周圍血流中消失，高熱驟退，轉入間歇期。但血流中病原體并未完全被殺滅，故此期仍具傳染性。四、發(fā)病機制與病理1.回歸熱的中毒癥狀與螺旋體血癥有關。其發(fā)作及間歇之“回歸2.少數未被殺滅的螺旋體通過螺旋體表面蛋白抗原結構發(fā)生變異，其變異類似于基因重組或基因重排的機制進行，以逃避機體的免疫清除?？乖园l(fā)生變異的螺旋體隱匿于肝、脾、骨髓、腦及腎等臟器中，經繁殖達一定數量再次入血流，引起發(fā)熱等臨床癥狀，但較前次為輕。3.每次“回歸”發(fā)作，螺旋體的抗原蛋白發(fā)生一次新的變異，導致新的免疫應答，如此反復抗原蛋白變異和新的免疫應答，引起發(fā)熱間歇表現的回歸熱。復發(fā)次數愈多，產生特異性免疫范圍愈廣，病原體抗原變異范圍愈加有限直至其抗原變異不能超越特異免疫作用的范圍時，終將螺旋體消滅，疾病不再復發(fā)。四、發(fā)病機制與病理2.少數未被殺滅的螺旋體通過螺旋體表面蛋白抗原結構發(fā)生變異4.螺旋體產生的代謝產物能破壞紅細胞和損傷小血管內皮細胞以及激活補體、活化凝血因子等，導致溶血性黃疸、貧血、出血性皮疹及嚴重的腔道出血，甚或發(fā)生DIC。5.病變主要見于脾、肝、腎、心、腦、骨髓等，以脾的變化最為顯著。脾臟腫大，質軟，有散在的梗死、壞死灶及小膿腫，鏡檢可見巨噬細胞、漿細胞浸潤和單核-巨噬細胞系統(tǒng)增生。肝細胞可見變性、壞死、充血和濁腫。心臟有時呈彌漫性心肌炎。腎混濁腫脹、充血。肺出血。腦充血水腫，有時出血。上述臟器中均可檢出回歸熱螺旋體。四、發(fā)病機制與病理4.螺旋體產生的代謝產物能破壞紅細胞和損傷小血管內皮細胞以臨床表現五臨床表現五（一）虱傳回歸熱潛伏期為7～8天（1～14天），個別可長達3周五、臨床表現

（二）脾傳回歸熱

潛伏期4~9天（2～15天）（一）虱傳回歸熱潛伏期為7～8天（1～14天），個別可長達3（一）虱傳回歸熱1.前驅期1～2天，可有畏寒、頭痛、關節(jié)肌肉疼痛、精神不振、全身乏力及眩暈等前驅癥狀。2.

發(fā)熱期多數患者起病急驟，最初有畏寒、寒戰(zhàn)，數小時后體溫達38℃左右。1～2天內迅速高達40℃左右、多呈稽留熱，少數為弛張型或間歇型。劇烈頭痛及全身肌肉骨骼疼痛為本病突出癥狀，尤以腓腸肌為著。部分患者可有鼻出血。高熱期間還可出現譫妄、抽搐、神志不清等癥狀。嚴重者可有嘔血、黑便等出血癥狀。（一）虱傳回歸熱1.前驅期1～2天，可有畏寒、頭痛、關面部及眼結膜充血。呼吸次數增加、肺底聞及啰音。脈快可有奔馬律及室性過早搏動，心臟擴大及心力衰竭也非罕見。約半數以上的病例脾臟明顯增大，約2/3的病例肝臟腫大伴壓痛，重癥病例可出現黃疸。淋巴結可腫大。皮膚有時出現一過性點狀出血性皮疹。少數病例可發(fā)生DIC。高熱一般持續(xù)6～7天。后體溫下降，并伴有大量出汗，呈虛脫狀態(tài)。血中螺旋體也常于退熱前消失。面部及眼結膜充血。3.間歇期高熱一般持續(xù)6～7天后體溫驟降，伴大量出汗，呈虛脫狀態(tài)，隨著體溫下降，癥狀逐漸消失，肝、脾大及黃疸隨之消退。仍感乏力、食欲及精神差。4.復發(fā)期經7～9天的無熱間歇期后，體溫再次上升，各種癥狀又重復出現。如此每次發(fā)作，發(fā)熱期逐漸縮短而間歇期則愈見延長。一般在重復發(fā)作前血中即可查到螺旋體，但數量常較初發(fā)期為少。虱傳回歸熱病例大多發(fā)作1～2次的為最多。3.間歇期高熱一般持續(xù)6～7天后體溫驟降，伴大量出汗，（二）蜱傳回歸熱臨床表現與虱傳回歸熱基本相同，但較輕。發(fā)病前在蜱叮咬的局部有炎癥改變，初為斑丘疹，刺口有出血或小水皰，伴癢感，局部淋巴結可腫大。肝、脾增大較虱傳回歸熱為少且緩慢。一般發(fā)作2～4次，多者可達10余次。（二）蜱傳回歸熱臨床表現與虱傳回歸熱基本相同，但較輕。發(fā)病前實驗室及其他檢查六實驗室及其他檢查六虱傳回歸熱患者白細胞多增高，在（10～20）×109/L，中性粒細胞比例增加，間歇期恢復正常或偏低。蜱傳回歸熱白細胞多正常。發(fā)作次數多者貧血常較嚴重，血小板可減少。（一）血常規(guī)（二）尿和腦脊液尿中常有少量蛋白、紅白細胞及管型。少數患者的腦脊液壓力可稍增高，蛋白質和淋巴細胞中等度增多。虱傳回歸熱患者白細胞多增高，在（10～20）×109/L，中血清中丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高，嚴重者血清膽紅素上升，可達170μmol/L以上。（三）血生化試驗1.暗視野檢查在發(fā)熱期采血暗視野檢查可查到螺旋體。在滾動的紅細胞附近很易發(fā)現活動的螺旋體。尿和腦脊液亦可查到螺旋體。2.涂片染色檢查血液、骨髓或腦脊液同時涂厚片或薄片，吉姆薩或瑞特染色可查到紅色或紫色螺旋體。3.動物接種取血1～2ml接種小鼠腹腔，逐日尾靜脈采血，1～3天內即可檢出螺旋體。（四）病原學檢查血清中丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高，嚴重者血清膽紅素上升，并發(fā)癥與后遺癥七并發(fā)癥與后遺癥七七、并發(fā)癥與后遺癥最常見的并發(fā)癥為支氣管肺炎可有虹膜睫狀體炎中耳炎關節(jié)炎偶見腦炎、腦膜炎及脾破裂出血等七、并發(fā)癥與后遺癥最常見的并發(fā)癥為支氣管肺炎診斷和鑒別診斷八診斷和鑒別診斷八根據典型臨床表現，結合有否體虱或野外作業(yè)和蜱叮咬史等流行病學資料，應考慮本病診斷。凡在流行地區(qū)和流行季節(jié)，有體虱或蜱叮咬，又有不規(guī)則間歇發(fā)熱者，均應考慮有本病之可能。確診有賴于查獲病原螺旋體。國內已多年消滅本病，應警惕首發(fā)病例被忽略。（一）診斷（二）鑒別診斷回歸熱應與布魯菌病、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病、瘧疾、傷寒、登革熱和腎綜合征出血熱等疾病相鑒別。疾病反復“回歸”發(fā)作，是本病鑒別診斷的要點，最終鑒別診斷依賴于病原學檢查。根據典型臨床表現，結合有否體虱或野外作業(yè)和蜱叮咬史等流行病學治療與預后九治療與預后九（一）治療臥床休息。給予高熱量流質飲食。補充足量液體和所需電解質。毒血癥狀嚴重者，可適當應用腎上腺皮質激素。1.一般治療及對癥治療2.病原治療四環(huán)素（tetracycline）為首選藥物，成人2g/d，分4次服，熱退后減量為1.5g/d，療程7～10d?？捎枚辔鳝h(huán)素，第1日0.2g，以后每日0.1g，連用7天。孕婦及7歲以下兒童禁用四環(huán)素，可用紅霉素或頭孢菌素治療。應用抗生素治療時，首次劑量不宜過大，以免發(fā)生赫氏反應，需及時采用腎上腺皮質激素治療。（一）治療臥床休息。給予高熱量流質飲食。補充足量液體和所需電預后取決于治療早晚、年齡及有無并發(fā)癥。病死率約2％～6％，蜱傳回歸熱病死率略低。兒童患者預后良好。本病痊愈后免疫力維持時間不長，一年以后可再次感染。（二）預后預后取決于治療早晚、年齡及有無并發(fā)癥。（二）預后預防十預防十十、預防本病最有效的預防措施是消滅體虱、改善個人衛(wèi)生條件，流行區(qū)野外作業(yè)時須穿防護衣。（一）管理傳染源

患者必須住院隔離及徹底滅虱。隔離至體溫正常后15天。接觸者滅虱后醫(yī)學觀察14天。（二）切斷傳播途徑

滅虱、蜱及鼠等是預防回歸熱的關鍵措施。（三）保護易感人群

主要做好個人防護，防止被虱、蜱叮咬。在野外作業(yè)時必須穿防蜱衣，必要時可口服多西環(huán)素或四環(huán)素以防發(fā)病。對進入疫區(qū)而確被蜱叮咬者可口服多西環(huán)素0.1g預防發(fā)病。十、預防本病最有效的預防措施是消滅體虱、改善個人衛(wèi)生條件，流第四節(jié)

萊姆病第四節(jié)萊姆病二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現六、實驗室及其他檢查一、概述二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現六、實驗七、并發(fā)癥與后遺癥八、診斷和鑒別診斷九、治療與預后十、預防七、并發(fā)癥與后遺癥八、診斷和鑒別診斷九、治療與預后十、預防概述一概述一萊姆病是伯氏疏螺旋體通過硬蜱蟲叮咬人而傳播的自然疫源性疾病。臨床特點：本病病程長，臨床上以發(fā)熱、頭痛、乏力、慢性游走性紅斑、關節(jié)炎、心臟異常、神經系統(tǒng)等多臟器、多系統(tǒng)受損為主要表現。本病1910年由歐洲最早報道，1975年在美國東北部康涅狄格州萊姆（Lyme）鎮(zhèn)發(fā)生流行，1980年將本病命名為萊姆病，1992年世界衛(wèi)生組織（WHO）將其列為重點防治疾病。自1985年黑龍江省海林縣首次發(fā)現萊姆病疑似病例以來，國內相繼出現此病病例報告。一、概述萊姆病是伯氏疏螺旋體通過硬蜱蟲叮咬人而傳播的自然疫源性疾病。病原學二病原學二伯氏疏螺旋體（Bolreliaburgdorferi）二、病原學1982年Burgdorfer從蜱和患者的標本中分離，1984年命名為伯氏疏螺旋體。在分類上屬于螺旋體的一種，是單細胞的螺旋體。其形態(tài)較小，長約4～30μm，橫徑在0.22μm左右，有3～10個以上大而稀疏的螺旋，電鏡下可見每端有7～15條鞭毛。由表層、外膜、鞭毛及原生質4部分組成。革蘭染色陰性，吉姆薩染色呈淡藍色，微嗜氧，屬發(fā)酵型菌。在含發(fā)酵糖、酵母、礦鹽和還原劑的固體和液體BSKⅡ培養(yǎng)基內生長良好。伯氏疏螺旋體（Bolreliaburgdorferi）二、伯氏疏螺旋體感染人體后6～8周產生特異性的IgM抗體達高峰，以后下降，可用于診斷。A和B為兩種主要外膜抗原，株間變異較大，可致機體在感染2～3個月后出現特異性IgG及l(fā)gA抗體并持續(xù)多年，用做流行病學調查。伯氏疏螺旋體對熱、干燥、紫外線和一般消毒劑如酒精、戊二醛、漂白粉等均較敏感；對潮濕、低溫有較強抵抗力；對青霉素、氨芐青霉素、四環(huán)素、紅霉素等抗菌素均敏感，對慶大霉素、卡那霉素等不敏感。伯氏疏螺旋體感染人體后6～8周產生特異性的IgM抗體達高峰，流行病學三流行病學三（一）傳染源本病主要傳染源和保存宿主是嚙齒目的小鼠。中國以黑線姬鼠、大林姬鼠、黃鼠、褐家鼠等為主；美國以白足鼠為主。此外還發(fā)現鹿、兔、狗、牛、馬等30余種哺乳類動物和49種鳥類可作為本病的保存宿主。鳥類對萊姆病的遠距離傳播有重要作用?；颊邇H在感染早期血液有伯氏疏螺旋體，作為傳染源的意義不大。（一）傳染源本病主要傳染源和保存宿主是嚙齒目的小鼠。（二）傳播途徑萊姆病為蜱媒傳染病，硬蜱是主要主要傳播媒介，中國主要是全溝硬蜱（Ixodespersulcatus）和嗜群硬蜱（I-taemaphysalisconcinna）；此外蚊、馬蠅和鹿蠅等可成為本病的傳播媒介；患者感染早期血中存在伯氏疏螺旋體，也可傳播本?。徊鲜杪菪w通過某些硬蜱的吸血活動等多途徑、多方式傳播到人和動物的；萊姆病在人、牛、馬、鼠等動物中也可通過胎盤垂直傳播；動物與動物間可通過尿液相互感染，甚至可以傳染給接觸密切的人；皮下注射及輸血也可能引起本病的傳播。（二）傳播途徑萊姆病為蜱媒傳染病，硬蜱是主要主要傳播媒介，中蜱蟲若蟲階段蜱蟲成蟲階段蜱蟲若蟲階段蜱蟲成蟲階段（三）人群易感性人群對本病普遍易感，以散發(fā)為主。感染后顯性感染與隱性感染之比例為1︰1。發(fā)病年齡以青壯年居多，無性別差異。顯性或隱性感染者體內均可產生特異性IgM和IgG抗體。特異性IgG抗體可長期存在，但對人體無保護作用，故可反復感染本病。（三）人群易感性人群對本病普遍易感，以散發(fā)為主。（四）流行特征本病在世界各地均有流行，全球70多個國家有此病例報告，廣泛分布于美國東北部、歐洲（包括德國、奧地利、斯洛文尼亞和瑞典以及英國的部分地區(qū)）、俄羅斯、日本和我國。我國已有29個省、自治區(qū)報告伯氏疏螺旋體感染病例，包括東北林區(qū)、內蒙古林區(qū)和西北林區(qū)等主要流行地區(qū)在內的19個省、區(qū)存在本病的自然疫源地。人群感染率林區(qū)為5％～10％、平原地區(qū)在5％以下。全年均可發(fā)病，6～10月高發(fā)，以6月最高。感染者以青壯年、從事野外工作的人員為主，與接觸機會多少有關。（四）流行特征本病在世界各地均有流行，全球70多個國家有此病發(fā)病機制與病理四發(fā)病機制與病理四（一）發(fā)病機制蜱叮咬人體時，伯氏疏螺旋體隨唾液進入宿主皮膚，經3～32天由原發(fā)性浸潤灶向外周遷移，并經淋巴或血液蔓延到其他部位皮膚及器官（如中樞神經系統(tǒng)、關節(jié)、心臟和肝脾等）。伯氏疏螺旋體游走至皮膚導致慢性游走性紅斑、同時螺旋體入血引起全身中毒癥狀。伯氏疏螺旋體黏附在細胞外基質、內皮細胞和神經末梢上，誘導交叉反應，產生循環(huán)免疫復合物，活化與神經、心臟和關節(jié)的等大血管閉塞發(fā)生有關的特異性T和B淋巴細胞；同時螺旋體的脂多酯具有內毒素的生物學活性，非特異性激活單核巨噬細胞、滑膜纖維細胞、B淋巴細胞和補體，產生多種細胞因子，兩者共同作用引起腦膜炎、腦炎、心臟和關節(jié)受損。HLA-2、DR3及DR4等免疫遺傳因素與本病的發(fā)生有關。（一）發(fā)病機制（二）病理解剖皮膚病變：早期可見充血，表皮淋巴細胞浸潤，漿細胞、巨噬細胞浸潤等非特異性的改變，偶見嗜酸細胞，生發(fā)中心的出現有助于診斷。晚期出現表皮和皮下組織漿細胞為主細胞浸潤，明顯的皮膚靜脈擴張和內皮增生。神經系統(tǒng)病變：主要為進行性腦脊髓炎和軸索性脫髓鞘病變。關節(jié)病變：主要表現為滑膜絨毛肥大，纖維蛋白沉著，單核細胞浸潤等。還可出現心臟、肝、脾、淋巴結、眼等部位的受累。（二）病理解剖臨床表現五臨床表現五（一）潛伏期為3～32天，平均為7天。（二）本病臨床表現多種多樣，是以某一器官或某一系統(tǒng)的反應為主的多器官、多系統(tǒng)受累的炎性綜合征；主要特征為慢性游走性紅斑（erythemachronimumi-grans，ECM）；個別患者可以出現后遺癥。根據病程經過可將萊姆病分為三期，病人可僅有一種病期，也可同時具有三個病期：

（一）潛伏期為3～32天，平均為7天。1.第一期（局部皮膚損害期）萊姆病皮膚損害的三大特征是游走性紅斑、慢性萎縮性肢端皮炎和淋巴細胞瘤。（1）皮膚損害

70％～80％的患者發(fā)生慢性游走性紅斑或丘疹，一般發(fā)生在蜱叮咬后3～32天。起初為充血性紅斑，由中心逐漸向四周呈環(huán)形擴大，直徑8～52mm，邊緣色鮮紅而中心色淡，扁平或略隆起，表面光滑，偶有鱗屑。有輕度灼熱和瘙癢感。皮疹中心有時呈深色紅斑、水痘或壞死。慢性游走性紅斑不僅出現在蜱蟲叮咬處，全身各部位的皮膚均可發(fā)生紅斑，多見于腋下、大腿、腹部和腹股溝等部位，兒童多見于耳后發(fā)際。而手掌、足及黏膜罕有受累。紅斑一般在3～4周內消退。有些患者在慢性游走性紅斑出現后幾天，螺旋體經血行播散常再發(fā)生繼發(fā)性慢性游走性紅斑。約25％的患者不出現特征性的皮膚表現。1.第一期（局部皮膚損害期）萊姆病皮膚損害的三大特征是游走（2）伴隨癥狀伴隨皮膚表現的有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽痛、刺激性咳嗽、極度不適、倦怠、肌痛、關節(jié)痛、劇烈頭痛、頸強直、蛋白尿。少數患者可見全身表現包括結膜炎、虹膜炎或全眼炎、全身淋巴結腫大、肝脾腫大、睪丸腫大。未經治療的患者早期癥狀亦可在幾周內自限。（3）慢性萎縮性肢端皮炎一般發(fā)生在發(fā)病數年之后，起初為紅色或淡黃色皮疹，有時變成硬化性或萎縮性。（2）伴隨癥狀伴隨皮膚表現的有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽痛、刺激性咳嗽2.第二期（播散感染期）（1）神經系統(tǒng)表現本期可出現明顯的腦膜炎、腦炎、舞蹈病、小腦共濟失調、顱神經炎、運動及感覺性神經根炎以及脊髓炎等神經系統(tǒng)受累表現，病變可反復發(fā)作，偶可發(fā)展為癡呆及人格障礙，發(fā)生率約15%～20%。腦膜炎患者可出現頭痛、嘔吐、眼球痛、頸強直等腦膜刺激征表現；約1/3患者可出現明顯的腦炎癥狀，腦炎患者可出現興奮性升高、睡眠障礙、譫妄、腦電圖異常等；神經炎可見于半數患者，面神經損害最為常見，眼神經、視神經、聽神經及周圍神經均可受損傷。面神經損害表現為面肌不完全麻痹，麻木或刺痛，但無明顯的感覺障礙。在青少年多可完全恢復，中、老年常出現后遺癥。2.第二期（播散感染期）（1）神經系統(tǒng)表現本期可出現明（2）循環(huán)系統(tǒng)表現約80%患者在皮膚病變后3～10周出現房室傳導阻滯、心肌炎、心包炎及左心室功能障礙等心血管系統(tǒng)損害。主要表現為急性發(fā)病、心前區(qū)疼痛、呼吸短促、胸痛、心音低鈍、心動過速和房室傳導阻滯，嚴重者可發(fā)生完全性房室傳導阻滯、心肌病和心功能不全。心臟損害一般持續(xù)數日至6周，但可反復發(fā)作。（2）循環(huán)系統(tǒng)表現約80%患者在皮膚病變后3～10周出3.第三期（持續(xù)感染期）（1）關節(jié)損害

此期主要特點，60％的患者在發(fā)病幾周至2年出現關節(jié)病變。膝、踝和肘等大關節(jié)受累多見，表現為反復發(fā)作的單關節(jié)炎，出現關節(jié)和肌肉僵硬、疼痛、關節(jié)腫脹、活動受限，可伴隨體溫升高和中毒癥狀等。受累關節(jié)的滑膜液出現嗜酸性粒細胞及蛋白含量升高，并可查出伯氏疏螺旋體。（2）萎縮性肢端皮炎萊姆病晚期可出現慢性萎縮性肢端皮炎，主要見于老年婦女前臂或小腿皮膚，初期表現為皮膚微紅，數年后出現萎縮硬化。3.第三期（持續(xù)感染期）（1）關節(jié)損害此期主要特點，6（3）眼病變不常見，多見于第二、三期患者。有間質性角膜炎、彌漫性脈絡炎、全眼炎、缺血性視神經病、視神經炎、正常顱壓或假腦瘤的視盤水腫、皮質性盲和眼的運動性麻痹。（4）先天性感染萊姆病可通過母嬰傳播引起先天性感染，導致嬰兒出現并指畸形、先天性心臟病、腦皮質性失明、早產、死胎或皮疹等不良結局。（3）眼病變不常見，多見于第二、三期患者。有間質性角膜炎蜱蟲咬傷局部充血皮損游走性紅斑蜱蟲咬傷局部充血皮損游走性紅斑游走性紅斑萊姆病慢性關節(jié)損傷游走性紅斑萊姆病慢性關節(jié)損傷實驗室及其他檢查六實驗室及其他檢查六六、實驗室及其他檢查外周血白細胞總數正常，血沉快。（一）血常規(guī)（二）病原學檢查1.伯氏疏螺旋體檢查取患者病損皮膚、滑膜、淋巴結及腦脊液等標本，用暗視野顯微鏡或銀染色鏡檢發(fā)現伯氏疏螺旋體即可診斷，但檢出率低。還可用游走性紅斑周圍皮膚培養(yǎng)分離螺旋體，陽性即可診斷，但培養(yǎng)約需1～2個月。2.PCR檢測檢測血液及其他組織標本中的伯氏疏螺旋體DNA，具有高的敏感性和特異性。六、實驗室及其他檢查外周血白細胞總數正常，血沉快。（一）血常1.ELISA測特異性抗體ELISA檢測血清或腦脊液中的特異性抗體，主要用于初篩檢查。特異性IgM抗體多在游走紅斑發(fā)生后2～4周出現，6～8周達高峰，4～6個月降至正常水平；特異性IgG抗體多在病后6～8周開始升高，4～6個月達高峰，持續(xù)至數年以上。2.免疫印跡法檢測特異性抗體免疫印跡法（immunoblot，IB）用于ELISA法篩查結果可疑者，主要用于確認試驗。3.兩步檢測法（Two-tiertesting）為減少ELISA法假陽性結果的影響，用免疫印跡法進行核實診斷。對ELISA法陽性結果者，用IB法進行確認試驗，稱為兩步檢測法。ELISA法檢測陰性結果則不需進行IB確認。（三）血清學檢查1.ELISA測特異性抗體ELISA檢測血清或腦脊液中并發(fā)癥與后遺癥七并發(fā)癥與后遺癥七七、并發(fā)癥與后遺癥部分萊姆病患者在進行有效抗生素治療后，仍留有疲勞、肌肉骨骼疼痛和神經認知困難等后遺癥，持續(xù)癥狀平均達6.2年。七、并發(fā)癥與后遺癥部分萊姆病患者在進行有效抗生素治療后，仍留診斷和鑒別診斷八診斷和鑒別診斷八（一）診斷萊姆病主要根據流行病學資料、臨床表現和實驗室檢查進行。1.流行病學資料：生活在流行區(qū)或數月內曾到過流行區(qū)，或有蜱蟲叮咬史；2.臨床表現：疾病早期出現皮膚慢性游走性紅斑損害有診斷價值。晚期出現神經、心臟和關節(jié)等受累；3.實驗室檢查：分離培養(yǎng)到伯氏疏螺旋體或檢測特異性抗體可以確診。（一）診斷（二）鑒別診斷1.鼠咬熱發(fā)熱、斑疹、多發(fā)性關節(jié)炎并可累及心臟等臨床表現與本病相似，但都有鼠或其他動物咬傷史，血培養(yǎng)小螺菌陽性，并可檢出特異性抗體可以與本病鑒別。2.恙蟲病發(fā)熱、淋巴結腫大等臨床表現與本病相似，但可見恙螨叮咬處皮膚焦痂、潰瘍，周圍有紅暈等特征表現；進行血清學檢測可幫助鑒別。3.風濕病發(fā)熱、環(huán)形紅斑、關節(jié)炎及心臟受累等臨床表現與本病相似，但抗溶血性鏈球菌“O”抗體、C反應蛋白陽性，并可分離出鏈球菌等可幫助鑒別。4.其他本病還應與病毒性腦炎、腦膜炎、神經炎及皮膚真菌感染等疾