醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)概論

66/66醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)記錄本科室：年度：

填表講明：1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室質(zhì)量操縱治理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、對(duì)科室質(zhì)量操縱考核自查存在的問題，要科室質(zhì)量操縱小組會(huì)議上做出小結(jié)，并提出整改措施和處罰意見。5、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。6、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。

陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院進(jìn)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必定產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷進(jìn)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全治理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、總則（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全治理和全程質(zhì)量操縱。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全操縱流程和全程質(zhì)量治理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療治理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全治理以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。治理工作強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（三）本院所有參與醫(yī)療活動(dòng)人員(包括高退休返聘、招聘職員、試用期職員)均適用本方案。（四）陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理操縱工作，日常工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)有權(quán)利按照木方案對(duì)科室、部門、個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)罰。（五）監(jiān)控指標(biāo)：參照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》、《陜西省綜合醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》和《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)杓臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)二級(jí)醫(yī)院的具體質(zhì)量指標(biāo)和各類技術(shù)規(guī)范、要求。二、接著完善和加強(qiáng)質(zhì)量治理體系全程醫(yī)療質(zhì)量操縱系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全操縱辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我治理三級(jí)治理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量治理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和各臨床醫(yī)技負(fù)責(zé)人組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全治理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全治理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)職責(zé)（1）委員會(huì)負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行綜合評(píng)估。（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療工作質(zhì)量與安全治理的年度工作打算。（3）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療工作的質(zhì)量操縱指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見。（4）對(duì)全院醫(yī)療工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入治理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級(jí)和臨床價(jià)值，決定對(duì)醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。（6）討論全院醫(yī)療工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。（7）提出全院臨床及醫(yī)技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。（8）醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議記錄。2、醫(yī)務(wù)科質(zhì)量操縱辦公室職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全操縱部門同意主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量操縱過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全治理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及進(jìn)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。（三）醫(yī)務(wù)人員自我治理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量阻礙較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的要緊因素，是質(zhì)量操縱的差不多點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特不強(qiáng)調(diào)十三項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱的正確實(shí)施。建立和完善適當(dāng)?shù)尼t(yī)療質(zhì)量治理組織依照我院實(shí)際建立和完善適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量治理與改進(jìn)組織，包括醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量治理與安全治理委員會(huì)，醫(yī)院感染治理委員會(huì)、藥事治理及藥物治療委員會(huì)、病案質(zhì)量治理委員會(huì)、輸血治理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量治理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量治理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。四、建立健全醫(yī)院治理規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)健全醫(yī)院治理規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，特不是保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的“核心制度”的落實(shí)，并依照質(zhì)量治理要求完善其他制度。醫(yī)院“醫(yī)療核心制度”包括①首診負(fù)責(zé)制度、②三級(jí)醫(yī)師查房制度、③分級(jí)護(hù)理制度、④疑難病例討論制度、⑤會(huì)診制度、⑥危重患者搶救制度、⑦術(shù)前討論制度、⑧死亡病例討論制度、⑨查對(duì)制度、⑩病歷書寫差不多規(guī)范與治理制度、?交接班制度、?患者知情同意告知制度、?臨床用血審核制度、等。健全和完善各種疾病診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范及工作流程接著健全和完善各種疾病診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范及工作流程，嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行，保證各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量和效率，保證終末質(zhì)量。建立鍵全考核體系依照醫(yī)院情況，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)科室基礎(chǔ)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦公室對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；黨辦都對(duì)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及行風(fēng)建設(shè)進(jìn)行考核；醫(yī)院辦公室對(duì)職能科室工作質(zhì)量進(jìn)行考核；綜合科對(duì)后勤、保衛(wèi)、行政庫(kù)房等科室工作質(zhì)量進(jìn)行考核?？己瞬扇《ㄆ诩袡z查、考核與不定期抽查相結(jié)合，檢查結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎(jiǎng)罰。醫(yī)療質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)各部門具體措施臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)包括醫(yī)療工作制度，崗位職責(zé)及流程、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、手術(shù)分級(jí)治理、重危病人治理、疾病診療常規(guī)、醫(yī)師技術(shù)操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)接著教育等。1、核心制度治理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的十三條核心制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療治理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全治理制度化。病歷質(zhì)量治理科室質(zhì)控小組每月對(duì)本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，數(shù)量不得少于當(dāng)月出院病歷總數(shù)的30%，并認(rèn)真記錄檢查結(jié)果，對(duì)存在的問題提出整改措施，保證不合格病歷不出科。（2）每月醫(yī)務(wù)科對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題下發(fā)整改通知督促限期整改。終末病歷由科室病歷質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)師進(jìn)行檢查、打分、記錄，保證不合格病歷不不出科。每季度由病歷治理委員會(huì)組織臨床科室主任或副主任醫(yī)師以上專家對(duì)終末病歷進(jìn)行抽查，按照《陜西省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表》進(jìn)行評(píng)分，對(duì)評(píng)出的優(yōu)秀病歷和丙級(jí)病歷分不進(jìn)行單項(xiàng)獎(jiǎng)罰。醫(yī)務(wù)科每季度撰寫病歷質(zhì)量分析報(bào)告，全院通報(bào)。對(duì)病歷檢查中多次不合格或存在重大缺陷的科室和個(gè)人，及時(shí)反饋，限期整改，列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)施重點(diǎn)檢查，并參加醫(yī)務(wù)科組織的專項(xiàng)培訓(xùn)。3、實(shí)施臨床路徑及單病種質(zhì)量治理，規(guī)范診療行為近年來衛(wèi)生部已陸續(xù)下發(fā)了多種疾病的臨床路徑，要求在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行。我院自2012年開始實(shí)行臨床路徑治理，但臨床路徑入組率及完成率較低，2015年底依照《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2012版）》臨床路徑的要求，以衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》作為參照路徑，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的進(jìn)行調(diào)整。今年重點(diǎn)對(duì)調(diào)整后臨床路徑病種加強(qiáng)治理，力爭(zhēng)路徑病例入組率達(dá)50%，入組后完成率達(dá)70%，并認(rèn)真做好記錄、分析、總結(jié)及報(bào)告工作。醫(yī)務(wù)科將對(duì)各科室上報(bào)的實(shí)施路徑病例進(jìn)行抽檢，對(duì)發(fā)覺的問題及時(shí)反饋、通報(bào)、整改，保障完成質(zhì)量。（2）單病種質(zhì)量操縱是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量治理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施?！抖?jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2012版）》實(shí)行單病種質(zhì)量操縱指標(biāo)的病種如急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染。今年我院將單病種質(zhì)量操縱治理工作落到實(shí)處，各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)病種質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)，注重接診、檢查、處置、手術(shù)等各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，力爭(zhēng)達(dá)到質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)要對(duì)操縱并重做好記錄、分析、總結(jié)、報(bào)告工作。醫(yī)務(wù)科將定期檢查，對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)和獎(jiǎng)勵(lì)。4、處方質(zhì)量治理每月由醫(yī)務(wù)科組織藥劑科對(duì)全院各科的處方進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是處方的規(guī)范書寫、對(duì)合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，按科室統(tǒng)計(jì)合格率，及時(shí)反饋。（二）、急診質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)1、建立完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)同意各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)刻平均不超過72小時(shí)。2、完善急診相關(guān)制度及操作規(guī)范，急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。3、急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。4、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。（三）、門診質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)：1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量。2、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人中意度≥90%。（四）、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。2、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。3、實(shí)行影像科主任對(duì)常規(guī)X線、CT及磁共振的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和治理。影像科人員能熟練掌握上述設(shè)備的操作、維護(hù)和保養(yǎng)，積極通過統(tǒng)一閱片，自學(xué)和查閱相關(guān)書籍等方式，努力提高操作及診斷水平。4、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記及值班、交接班制度。5、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)中意度。（五）、檢驗(yàn)質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全治理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2、落實(shí)全面質(zhì)量治理與改進(jìn)制度，建立并完善醫(yī)療質(zhì)量、安全小組及活動(dòng)記錄、質(zhì)評(píng)記錄、質(zhì)控失控處理程序失控處理記錄、醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記報(bào)告記錄以及等。3、室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，并有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。4、室間質(zhì)控：我院檢驗(yàn)科2015年參加省級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，期中部分項(xiàng)目未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，今年將努力改進(jìn)，在去年的基礎(chǔ)上，今年增加凝血室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，要求今年參加的室間評(píng)價(jià)項(xiàng)目全部達(dá)標(biāo)。5、開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。6、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑，建立和完善設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄。7、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)中意度。（六）、輸血質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)：1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血治理方法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法擅自采血。具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。2、建立和完善臨床輸血治理規(guī)范、制度、操作流程及質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。3、定期對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血相關(guān)培訓(xùn)。掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。4、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。5、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)中意度。（七）、藥事質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)1、藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院差不多標(biāo)準(zhǔn)，建立完善醫(yī)院藥事治理組織，完善規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，制定藥事質(zhì)量治理規(guī)范、考核方法并持續(xù)改進(jìn)。2、加強(qiáng)藥劑治理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑、有效操縱藥品質(zhì)量，藥品供應(yīng)滿足臨床需要。3、執(zhí)行《處方治理方法》，開展處方點(diǎn)評(píng)、促進(jìn)合理用藥。4、按照《國(guó)家差不多藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家差不多藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督。5、建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事治理機(jī)制，實(shí)施藥物不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與藥物耐藥性檢測(cè)結(jié)果。6、指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。7、加強(qiáng)對(duì)專門治理藥品的治理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、定期公布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。9、定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。10、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)中意度。（八）、其他輔助科室質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全、字跡清晰檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。2、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)中意度。八、質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)操縱方法1、醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會(huì)定期組織職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)院質(zhì)量治理體系的有效運(yùn)行。2、不斷檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及配套的實(shí)施方案或措施適時(shí)修改醫(yī)院質(zhì)量治理操縱方案。。3、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗、簽發(fā)報(bào)告、書寫相關(guān)醫(yī)療文書。新畢業(yè)未取得執(zhí)業(yè)證人員在高年資醫(yī)師、護(hù)師、技師的帶教下工作，帶教人員為其負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)治理、新技術(shù)準(zhǔn)入治理。4、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、差不多知識(shí)、差不多技能”培訓(xùn)與考核。醫(yī)務(wù)科每年組織三基培訓(xùn)、考核至少一次，各科室、部門每月對(duì)職員進(jìn)行三基知識(shí)培訓(xùn)、考核要有記錄。5、加強(qiáng)質(zhì)量操縱教育，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織進(jìn)行全員質(zhì)量操縱教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、臨床路徑、工作流程，對(duì)違反法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)范、臨床路徑、工作流程的個(gè)人組織進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)直至達(dá)標(biāo)。6、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案，確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。依照醫(yī)療質(zhì)量形成的特點(diǎn)、規(guī)律以及阻礙醫(yī)療質(zhì)量的各種因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性治理，對(duì)病人從入院到出院整個(gè)醫(yī)療過程，實(shí)施全程質(zhì)量操縱。7、明確責(zé)任，細(xì)化、分解指標(biāo)，層層落實(shí)。將操縱指標(biāo)明確下發(fā)到各科室，科室落實(shí)到個(gè)人，每月總結(jié)完成情況。九、本修訂方案自下發(fā)之日起執(zhí)行，原方案作廢，解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)科。陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院2016年01月10日醫(yī)療質(zhì)量操縱目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1、平均住院日≤10天2、入院病人三日確診率≥90%3、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天4、入出院診斷符合率≥95%5、手術(shù)前后診斷符合率≥95%6、臨床要緊診斷、病理診斷符合率≥90%7、急危重癥搶救成功率≥85%8、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%9、甲級(jí)病案率≥95%，無丙級(jí)病案10、無發(fā)生定性為完全或要緊責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故11、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%12、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)刻≤10分鐘13、手術(shù)、麻醉、專門檢查、專門治療履行患者告知率100%14、麻醉死亡率≤0.02%15、法定傳染病報(bào)告率100%16、手術(shù)安全核查率100%17、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%18、輸血適應(yīng)證合格率≥90%19、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%20、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%21、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%22、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)刻操縱在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)23、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)刻不超過24小時(shí)24、同意抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%（二）急診1、急救物品完好率100%2、器械、儀器完好率100%3、急診留觀時(shí)刻≤48小時(shí)（三）門診1、處方合格率≥95%2、門診病歷書寫格式合格率≥90%3、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（四）醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染率≤5%2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%4、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5%5、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%7、一次性注射器、輸液血器用后毀形率達(dá)100%（五）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）1、醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%2、檢查報(bào)告誤診率≤3%3、報(bào)告及時(shí)性≥95%4、大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)刻≤48小時(shí)5、檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)刻≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)刻≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)刻≤4天6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告7、放射科平片出報(bào)告：急診≤30分鐘；平診≤2小時(shí)8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%9、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)刻≥50小時(shí)/周（六）放射科1、X光攝片甲片率≥90%2、廢片率≤0.5%3、X線診斷符合率≥95%4、大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%5、CT檢查陽性率≥70%6、MRI檢查陽性率≥70%（七）檢驗(yàn)科1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤80）2、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）3、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥95%4、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%5、報(bào)告單審核率達(dá)100%（八）藥劑科1、處方復(fù)核率≥95%2、調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤1/100003、中藥處方飲片誤差≤±5%4、無假冒偽劣藥品5、藥品供應(yīng)滿足率≥95%6、藥品收入占總收入比例≤30%7、門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤35%8、出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤30%9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%10、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)中意度≥90%（九）臨床路徑1、10種臨床路徑治理病種臨床路徑治理入組率50%3、臨床路徑治理入組完成率90%4、臨床路徑治理病種平均住院日較前縮短或持平5、臨床路徑治理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非打算重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6、臨床路徑治理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平

科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員：組長(zhǎng)：成員：質(zhì)控員：科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組職責(zé)：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及進(jìn)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。5、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理文書等），并做好質(zhì)量檢查記錄。6、對(duì)醫(yī)療、護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)檢查中發(fā)覺的問題及時(shí)報(bào)告科主任，并提出改進(jìn)意見。具體職責(zé)分工：

2016年度科室質(zhì)量與安全治理方案

2016年度科室質(zhì)量操縱打算一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月份：

1月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查記錄檢查時(shí)刻檢查者檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題整改措施效果評(píng)價(jià)信息反饋

1月科室醫(yī)療質(zhì)量分析討論記錄時(shí)刻：20年月日地點(diǎn)：參加人員簽名：主持人：記錄人：會(huì)議討論：1、科室月工作完成情況：2、檢查中科室存在的質(zhì)量問題：改進(jìn)措施：

2月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查記錄檢查時(shí)刻檢查者檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題整改措施效果評(píng)價(jià)信息反饋

2月科室醫(yī)療質(zhì)量分析討論記錄時(shí)刻：20年月日地點(diǎn)：參加人員簽名：主持人：記錄人：會(huì)議討論：1、科室月工作完成情況：2、檢查中科室存在的質(zhì)量問題：改進(jìn)措施：

3月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查記錄檢查時(shí)刻檢查者檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題整改措施效果評(píng)價(jià)信息反饋

3月科室醫(yī)療質(zhì)量分析討論記錄時(shí)刻：20年月日地點(diǎn)：參加人員簽名：主持人：記錄人：會(huì)議討論：1、科室月工作完成情況：2、檢查中科室存在的質(zhì)量問題：改進(jìn)措施：

4月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查記錄檢查時(shí)刻檢查者檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題整改措施效果評(píng)價(jià)信息反饋

4月科室醫(yī)療質(zhì)量分析討論記錄時(shí)刻：20年月日地點(diǎn)：參加人員簽名：主持人：記錄人：會(huì)議討論：1、科室月工作完成情況：2、檢查中科室存在的質(zhì)量問題：改進(jìn)措施：

5月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查記錄檢查時(shí)刻檢查者檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題整改措施效果評(píng)價(jià)信息反饋

5月科室醫(yī)療質(zhì)量分析討論記錄時(shí)刻：20年月日地點(diǎn)：參加人員簽名：主持人：記錄人：會(huì)議討論：1、科室月工作完成情況：2、檢查中科室存在的質(zhì)量問題：改進(jìn)措施：

6月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查記錄檢查時(shí)刻檢查者檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題整改措施效果評(píng)價(jià)信息反饋

6月科室醫(yī)療質(zhì)量分析討論記錄時(shí)刻：20年月日地點(diǎn)：參加人員簽名：主持人：記錄人：會(huì)議討論：1、科室月工作完成情況：2、檢查中科室存在的質(zhì)量問題：改進(jìn)措施：

7月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查記錄檢查時(shí)刻檢查者檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題整改措施效果評(píng)價(jià)信息反饋

7月科室醫(yī)療質(zhì)量分析討論記錄時(shí)刻：20年月日地點(diǎn)：參加人員簽名：主持人：記錄人：會(huì)議討論：1、科室月工作完成情況：2、檢查中科室存在的質(zhì)量問題：改進(jìn)措施：

8月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查記錄檢查時(shí)刻檢查者檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題整改措施效果評(píng)價(jià)信息反饋

8月科室醫(yī)療質(zhì)量分析討論記錄時(shí)刻：20年月日地點(diǎn)：參加人員簽名：主持人：記錄人：會(huì)議討論：1、科室月工作完成情況：2、檢查中科室存在的質(zhì)量問題：改進(jìn)措施：

9月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查記錄檢查時(shí)刻檢查者檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題整改措施效果評(píng)價(jià)信息反饋

9月科室醫(yī)療質(zhì)量分析討論記錄時(shí)刻：20年月日地點(diǎn)：參加人員簽名：主持人：記錄人：會(huì)議討論：1、科室月工作完成情況：2、檢查中科室存在的質(zhì)量問題：改進(jìn)措施：

10月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查記錄檢查時(shí)刻檢查者檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題整改措施效果評(píng)價(jià)信息反饋

10月科室醫(yī)療質(zhì)量分析討論記錄時(shí)刻：20年月日地點(diǎn)：參加人員簽名：主持人：記錄人：會(huì)議討論：1、科室月工作完成情況：2、檢查中科室存在的質(zhì)量問題：改進(jìn)措施：

11月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查記錄檢查時(shí)刻檢查者檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題整改措施效果評(píng)價(jià)信息反饋