2022年醫(yī)學(xué)專題-克羅恩病診治的難處和對策

克羅恩病診治的難處(nánchǔ)和對策許建明安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(yīyuàn)消化內(nèi)科第一頁，共八十八頁?？肆_恩病近代臨床(línchuánɡ)進展隨著小腸疾病內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查手段的進步，打破了小腸這個消化道的“盲區(qū)”合理應(yīng)用免疫抑制劑，可能改變CD自然病程(bìngchéng)Inflixim等生物制劑可以促進粘膜愈合，為難治性CD開辟了一條新治療途徑新近發(fā)表的國外共識意見賦予CD更為詳細和相對明確的當代診治觀念EuropeanevidencebasedconsensusonthediagnosisandmanagementofCrohn’sdiseaseGut2006;55(SupplI):i16–i35AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935第二頁，共八十八頁。提綱克羅恩病診斷(zhěnduàn)的難處和對策克羅恩病治療策略及其困難之處安徽省克羅恩病臨床協(xié)作研究設(shè)想第三頁，共八十八頁?？肆_恩病診斷和鑒別診斷中的困難(kùnnɑn)和對策

第四頁，共八十八頁。WHO的診斷要點(yàodiǎn)，臨床難以滿足CD的持點臨床X線腸鏡活檢切除標本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++②縱形潰瘍/鋪路石征+++③全壁炎+（腹塊）++（狹窄）+④非干酪性肉芽腫

++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門部病變+++具有(jùyǒu)①②③者為疑診，再加上④⑤⑥3項中之任何一項可確診。有第④項者，只要加上①②③3項中之任何兩項亦可確診第五頁，共八十八頁。CD組織學(xué)檢查(jiǎnchá)難以獲得典型征象非干酪性肉芽腫阿弗他潰瘍裂隙狀潰瘍固有膜慢性炎細胞浸潤，底部和粘膜下層淋巴細胞聚集粘膜下層增寬淋巴管擴張神經(jīng)節(jié)炎隱窩結(jié)構(gòu)大多(dàduō)正常，杯狀細胞不減少。第六頁，共八十八頁。診斷標準（我國2007年濟南共識(ɡònɡshí)意見）

在排除診斷(zhěnduàn)的基礎(chǔ)上，可按下列標準診斷(zhěnduàn):臨床疑診：具備上述臨床表現(xiàn)者，安排進一步檢查。臨床擬診：同時具備上述臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和腸鏡檢查特征者病理確診：如再加上述粘膜組織學(xué)檢查或手術(shù)標本病理檢查，發(fā)現(xiàn)肉芽腫與其他1項典型表現(xiàn)或無肉芽腫而有3項典型組織學(xué)改變者初發(fā)病例難以確診時，應(yīng)隨訪觀察3-６個月。如與TB混淆不清者應(yīng)按TB作診斷性治療4-8周，以觀后效第七頁，共八十八頁。

CD診斷(zhěnduàn)狀況的調(diào)查研究

對1998-2007年就診的268例CD進行回顧性調(diào)查：按我國2007年濟南共識意見：擬診236例,完全符合診斷規(guī)范(guīfàn)5例按WHO標準：疑診20例，完全符合診斷規(guī)范10例龐文璟等，中華(Zhōnghuá)消化雜志，2009，29（3）第八頁，共八十八頁?？肆_恩病臨床(línchuánɡ)診斷的難處臨床表現(xiàn)多樣性

消化道病變部位(bùwèi)不一，嚴重度不一疾病過程中病情多變需要鑒別的疾病很多，常常難以區(qū)分病變特點由活檢發(fā)現(xiàn)的典型組織學(xué)改變檢出率低，非手術(shù)病例很難依靠病理診斷第九頁，共八十八頁?？肆_恩病診斷(zhěnduàn)策略臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎(chǔ)上，考慮CD的臨床診斷評估疾病的嚴重程度(chéngdù)、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導(dǎo)制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察）第十頁，共八十八頁。認識(rènshi)CD各項特點CD的持點臨床X線腸鏡活檢手術(shù)標本全消化道病變+++++非連續(xù)性病變++++++++縱形潰瘍/鋪路石征++++++++全壁炎(狹窄/瘺)+++++++++肛周病變++++非干酪壞死性肉芽腫+++++第十一頁，共八十八頁。CD檢查程序與評價(píngjià)對于可疑CD，進入回腸末段的結(jié)腸鏡檢查和活檢，是建立診斷的一線程序小腸鋇餐或鋇灌檢查可以(kěyǐ)確定CD的范圍和/或腸管狹窄小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡（狹窄禁用）可直接觀察到小腸壁內(nèi)病變CT/MR小腸成像或超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)CD壁外并發(fā)癥（瘺管或膿腫），并有助于治療后監(jiān)測第十二頁，共八十八頁?？肆_恩病診斷(zhěnduàn)策略臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別(jiànbié)疾病的基礎(chǔ)上，考慮CD的臨床診斷評估疾病的嚴重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導(dǎo)制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察）第十三頁，共八十八頁。顆粒狀粘膜糜爛(mílàn)地圖樣潰瘍跳躍式、非連續(xù)(liánxù)、全壁炎癥彌漫(mímàn)、連續(xù)、表淺炎癥鋪路石縱行潰瘍不規(guī)則潰瘍阿夫他潰瘍Anallesions

瘺管

CD

UC限于結(jié)腸全消化道（從口到肛門）UC與CD的鑒別診斷第十四頁，共八十八頁。UC與CD難以鑒別(jiànbié)時的診斷命名未定型結(jié)腸炎（IndeterminateColitis,IC）指結(jié)腸炎病理難以區(qū)分(qūfēn)UC和CD?，F(xiàn)建議用于病理檢查報告。炎癥性腸病類型待定（IBDtypeunclassified,IBDU）：用于結(jié)腸炎臨床難以區(qū)分UC和CD。第十五頁，共八十八頁。

UC還是(háishi)CD

男，20歲，學(xué)生回盲部黏膜水腫、降結(jié)腸以下黏膜散在點狀充血糜爛(mílàn)，血管紋理模糊，以乙狀結(jié)腸、直腸明顯，上覆黏液，有接觸性出血?？紤]UC可能性大（直腸為主，早期）第十六頁，共八十八頁。SASP治療(zhìliáo)6月后(自停藥3月）闌尾開口(kāikǒu)充血水腫、全結(jié)腸黏膜彌漫呈顆粒狀、黏膜有片狀糜爛、淺潰瘍，表面有膿性分泌物附著。直腸炎癥較前次減輕。考慮潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸型）。第十七頁，共八十八頁。UC還是(háishi)CDoC，自服中藥，后予5-ASA、SASP栓效果差。5月后開始靜脈激素（琥珀酸氫考200mg/日效果差，后改300mg/日）治療。大便轉(zhuǎn)黃稀便、無肉眼膿血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量紅白細胞、OB（+），Hb波動于107-139g/L。半月后因出血，予環(huán)孢菌素A250mg靜點，當晚及次日(cìrì)晨再排鮮血便2500-3000ml，BP50/25mmHg、Hbg46g/L，生命征不穩(wěn)，給予多巴胺、垂體后葉素及輸血等。急診血管造影檢查：右半結(jié)腸出血。第十八頁，共八十八頁。UCIC還是(háishi)CD?

結(jié)腸黏膜脫落(tuōluò)伴裂隙狀潰瘍形成，黏膜下疏松水腫伴淋巴組織增生，炎性息肉形成；腸壁全層慢性炎細胞浸潤，符合非特異性炎癥，考慮為IC。第十九頁，共八十八頁。手術(shù)(shǒushù)后兩年回納術(shù)1年診斷(zhěnduàn)：IBDU

CD第二十頁，共八十八頁。白塞病可表現(xiàn)為腸道單個或多個潰瘍，如同時有反復(fù)口腔潰瘍，且符合國際診斷(zhěnduàn)標準（下列4項中2項陽性：反復(fù)生殖器潰瘍，眼睛病變，皮膚病變，針刺試驗陽性），則有助于鑒別診斷(zhěnduàn)不能符合上述診斷標準，則難以與CD區(qū)別，激素治療無禁忌第二十一頁，共八十八頁。

原發(fā)性腸道淋巴瘤

與CD類似，以腸道潰瘍?yōu)橹鞅憩F(xiàn)，腸道T淋巴細胞瘤可表現(xiàn)為全腸道多發(fā)病變病程短、單個部位受累、明顯隆起病變要注意(zhùyì)原發(fā)性腸道淋巴瘤活檢是確診依據(jù)，反復(fù)、多塊、深取活檢至關(guān)重要第二十二頁，共八十八頁。一塊(yīkuài)啃不動的骨頭臨床表現(xiàn)相似甚至雷同典型內(nèi)鏡表現(xiàn)易鑒別，但往往不典型確診需病理(bìnglǐ)，但很難找到特異性改變●●●

TB與CD鑒別(jiànbié)

第二十三頁，共八十八頁。影像學(xué)（X線）TB：肺部常有結(jié)核病灶；腸管狹窄多為向心性(xīnxìng)，腸道短縮更明顯；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見。CD：腸管不對稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)；多部位受累；內(nèi)外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達70%以上。第二十四頁，共八十八頁。CD與TB的典型(diǎnxíng)內(nèi)鏡表現(xiàn)TB：潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結(jié)核。CD：單純累及回腸(huícháng)多見于CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。鄒寧等臨床(línchuánɡ)內(nèi)科雜志2005

第二十五頁，共八十八頁。非常典型(diǎnxíng)的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義腸結(jié)核第二十六頁，共八十八頁。腸結(jié)核克羅恩病病變位于(wèiyú)回盲部時，腸結(jié)核的回盲瓣大多是開大的，而CD的回盲瓣大多狹窄CD與TB的內(nèi)鏡表現(xiàn)(biǎoxiàn)第二十七頁，共八十八頁。TB與CD的內(nèi)鏡鑒別(jiànbié)對44例TB和44例CD的結(jié)腸鏡研究：

肛門直腸(zhícháng)病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個參數(shù)更常見于CD

病灶少于4個節(jié)段、回盲瓣擴張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個參數(shù)更常見于TBAsanMedicalCener,Seoul,Korea第二十八頁，共八十八頁。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫檢出率很低，常有不典型(diǎnxíng)征象CD:上皮樣肉芽腫體積(tǐjī)較小、單個不融合TB：肉芽腫也可呈非壞死性，但體積(tǐjī)大，多融合第二十九頁，共八十八頁。TB的判定(pàndìng)潛伏性結(jié)核感染（LTBI）判定？

PPD局限性接種卡介苗免疫抑制治療PPD假陰性82例IBD在inflaximin治療前進行PPD，71%（49/69）任何抗原(kàngyuán)反應(yīng)均陰性，83%(40/48)曾應(yīng)用激素或免疫抑制劑治療的病人PPD至少1個月內(nèi)為陰性

MowWS,etal.ClinGastroenterolHepatol.2004;2:309第三十頁，共八十八頁。實驗室檢查(jiǎnchá)TB-DNAPCR：TB標本中PCR陽性率為64%，在有非干酪樣肉芽腫的標本中可達71%；CD標本中PCR陽性率為0；ASCA：anti-saccharomycescerevisiaeantibodies（抗釀酒酵母(jiàomǔ)抗體）其陽性可能提示小腸型CD；ASCA診斷CD敏感性72%，特異性82%。第三十一頁，共八十八頁。T-SPOT---診斷LTBI一種(yīzhǒnɡ)新的手段對產(chǎn)生(chǎnshēng)γ干擾素的T細胞進行檢測的酶聯(lián)免疫斑點試驗原理：計數(shù)體內(nèi)近期遭遇結(jié)核抗原的效應(yīng)記憶T細胞結(jié)果是定量和動態(tài)的具有高敏感性（95%）和高特異性（100%）第三十二頁，共八十八頁。TB與CD的鑒別(jiànbié)點與困惑◆既往或現(xiàn)有腸外TB證據(jù)(但也可沒有)◆

PPD皮試及PPD抗體（敏感性和特異性都不理想）◆少有(shǎoyǒu)腸瘺、腹腔膿腫、肛周病變（但可有與CD相似的腸瘺或穿孔）◆潰瘍多為環(huán)形（也可是淺表而不規(guī)則型）◆多為局限區(qū)域性病灶（也可呈跳躍性節(jié)段性病灶）◆組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或TB桿菌可確診（但檢出率很低）◆PCR對TB特異性高，對鑒別CD非常有用（但敏感性低）◆ASCA被視為CD的特異性標志物（但不能鑒別CD與TB）◆IFN-r-releaseassays(IGRA):（價格昂貴,敏感性?）不能鑒別腸結(jié)核與CD時：診斷(zhěnduàn)性抗癆治療！第三十三頁，共八十八頁。最后(zuìhòu)診斷：腸TB!第三十四頁，共八十八頁?；啬c(huícháng)末端回盲部升結(jié)腸07－7－1108－11－2108－06－1308－8－10起抗癆治療(zhìliáo)第三十五頁，共八十八頁。CD的診斷(zhěnduàn)臨床上很難制訂一個明確的診斷標準根據(jù)CD的特點，通過多種檢查手段(臨床、內(nèi)鏡、X線影象及病理)，進行綜合分析(fēnxī)，可以作出臨床診斷必須排除相關(guān)的疾病(在我國特別是腸結(jié)核)確立(quèlì)診斷手術(shù)切除標本的病理組織學(xué)特征臨床治療后的隨訪第三十六頁，共八十八頁。克羅恩病治療(zhìliáo)及其困難之處第三十七頁，共八十八頁?？肆_恩病病程(bìngchéng)CosnesJ,CattanS.InflammBowelDis.2002;8(4):244-50

第三十八頁，共八十八頁。CD的危害性第三十九頁，共八十八頁。40首選副作用小的藥物(yàowù)治療無效則藥物升級疾病(jíbìng)嚴重程度時間(shíjiān)傳統(tǒng)治療方法（StepUp）第四十頁，共八十八頁。SASP/5ASA糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑手術(shù)克羅恩病(%of435例患者)28.322.713.633.2中國克羅恩病的治療現(xiàn)狀誘導(dǎo)(yòudǎo)緩解后無法長期維持治療中國(zhōnɡɡuó)IBD協(xié)作組，F(xiàn)alk論壇163，杭州2008CD臨床(línchuánɡ)治療存在的問題必須更重視病情的觀察和分析，更強調(diào)個體化的治療原則。第四十一頁，共八十八頁。CD治療(zhìliáo)的困難之處

與UC相比，CD具有以下特點：疾病嚴重程度與活動性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變(bìngbiàn)恢復(fù)常不一致治療效果不如UC，疾病過程中病情復(fù)雜多變第四十二頁，共八十八頁。一、制訂CD治療方案時應(yīng)考慮(kǎolǜ)的問題制定(zhìdìng)治療方案？調(diào)整治療方案？判斷疾病的活動性及評定治療效果？第四十三頁，共八十八頁?；颊撸?，35歲，先后發(fā)現(xiàn)腹水、全身浮腫(fúzhǒng)和低蛋白血癥以及腹痛、腹塊9個月。腹部CT＋增強顯示部分小腸及降結(jié)腸腸壁增厚雙氣囊小腸鏡檢查診斷回腸中段克羅恩病。予以頗得斯安（美沙拉嗪）3.0g/d可維持緩解腹痛，但頗得斯安減量至1.0g/d時出現(xiàn)腹痛。目前體重無明顯下降，無發(fā)熱，排便正常，無明顯腹塊。病情嚴重程度分析？處理(chǔlǐ)抉擇？病例(bìnglì)報告2安徽醫(yī)科大學(xué)一附院第四十四頁，共八十八頁。1.制定治療(zhìliáo)方案：

考慮病情嚴重程度和病變部位（1）輕度中度重度飲食不受限、體重下降<10%兩者之間體重下降明顯無全身癥狀，僅有腹痛腹瀉等消化道癥狀全身癥狀明顯無明顯腹部壓痛、無包塊或梗阻并發(fā)癥病情嚴重程度(chéngdù)的臨床評估CD部位：回腸型回結(jié)腸型結(jié)腸型CD范圍局限性（<30cm，通常(tōngcháng)位于回結(jié)腸）廣泛性>100cm

第四十五頁，共八十八頁。根據(jù)病變部位(bùwèi)和活動度進行治療ECCOstatement5A局限在回盲部的輕度活動CD：首選布地奈德9mg/天。美沙拉嗪效果有效。不推薦使用抗生素。對于癥狀較輕的部分患者可不治療ECCOStatement5B中度活動性回盲部CD：應(yīng)選用布地奈德9mg/天，或全身使用激素。懷疑有敗血癥時，可加用抗生素ECCOStatement5C重度活動性回盲部CD：應(yīng)開始全身激素治療。對于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，（如果不耐受(naishòu)，可考慮甲氨喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制劑抵抗或不耐受(naishòu)患者。第四十六頁，共八十八頁。根據(jù)病變(bìngbiàn)部位和活動度進行治療ECCOStatement5D結(jié)腸活動性CD：如僅輕度活動可用柳氮磺胺吡啶(bǐdìng)，或全身激素對于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。激素或免疫抑制劑抵抗者，可考慮英夫利昔遠端病變可考慮局部治療。ECCOStatement5E中或重度廣泛性小腸CD：應(yīng)使用全身激素治療。硫唑嘌呤(piàolìng)/巰嘌呤(piàolìng)推薦使用（如果不耐受或抵抗，應(yīng)考慮甲氨喋呤），輔以營養(yǎng)治療。治療失敗可考慮英夫利昔第四十七頁，共八十八頁。變量權(quán)重過去7天內(nèi)稀便次數(shù)總和2過去7天內(nèi)腹痛程度評分的總和（0～3分）5過去7天內(nèi)一般情況評分的總和（0～4分）7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（1項1分）20是否服用苯乙哌啶或阿片類止瀉藥（0.1分）30腹部包塊（可疑2分；肯定5分）10紅細胞壓積降低值（正常：男47，女42）6100x(標準體重-實際體重)/標準體重1總分＝各分值之和各項得分乘以規(guī)定(guīdìng)的權(quán)重，求得分值，8項分值之和為總分。2.調(diào)整治療方案(fāngàn)：根據(jù)CDAI第四十八頁，共八十八頁。CD疾病(jíbìng)活動與分度輕度中度重度CDAI150-220例如：不臥床，可進食，體重下降<10%。無梗阻、發(fā)熱、脫水、腹部包塊、或壓痛。CRP通常增高CDAI220-450例如：間歇性嘔吐，或體重下降>10%。對于輕度疾病治療無效，或有觸痛包塊。無明顯梗阻。CRP增高CDAI>450例如：惡液質(zhì)（BMI<18），或梗阻或膿腫征象。經(jīng)強化治療后癥狀持續(xù)。CRP增高CD疾病活動判斷(pànduàn)標準：CRP>10mg/l結(jié)合CDAI＞150第四十九頁，共八十八頁。CD療效(liáoxiào)判斷標準治療有反應(yīng)：CDAI減低≥100點緩解標準：CDAI<150，CD緩解維持的研究至少持續(xù)12月激素抵抗：使用潑尼松龍0.75mg/Kg/天4周以上疾病仍有活動性激素依賴激素治療后3月仍不能減量為潑尼松龍10mg/天以下（或布地奈德3mg/天以下），無再發(fā)的活動性疾病，或停用激素3月以內(nèi)復(fù)發(fā)。激素抵抗或依賴的評價應(yīng)仔細(zǐxì)除外并發(fā)癥第五十頁，共八十八頁。CD復(fù)發(fā)定義(dìngyì)與標準復(fù)發(fā)：CDAI>150且較基線升高超過100點早期(zǎoqī)復(fù)發(fā)：治療緩解后3月內(nèi)復(fù)發(fā)者復(fù)發(fā)類型：偶爾復(fù)發(fā)（≤1次/年），反復(fù)頻繁復(fù)發(fā)（≥2次/年），或持續(xù)（活動性CD的癥狀持續(xù)，無緩解期）。第五十一頁，共八十八頁。根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整(tiáozhěng)治療方案ECCOStatement5G任何早期復(fù)發(fā)的患者最好開始使用免疫抑制劑ECCOStatement5H激素依賴者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受(naishòu)或無效，應(yīng)考慮甲氨喋呤。同時應(yīng)考慮和討論手術(shù)治療。ECCOStatement5I激素抵抗者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，可考慮甲氨喋呤。在無敗血癥的情況下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制劑失敗或需要更快速的起效。同時應(yīng)考慮和討論手術(shù)。第五十二頁，共八十八頁。輕-中度(zhōnɡdù)CD的治療流程圖輕-中度(zhōnɡdù)CD回結(jié)腸(jiécháng)型結(jié)腸型5-ASA*布地奈德口服#無效/藥物副反應(yīng)無效

常規(guī)激素指SASP或美沙拉嗪#輕度回結(jié)腸病例可考慮美沙拉嗪或不予詒療無效重新評估為中/重度5-ASA維持治療好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)第五十三頁，共八十八頁。P=.005P=.7P=.5P=.04HanauerSBetal.ClinGastroenterolHepatol.2004;2:379.ChangeinCDAIscoresanddifferencein

remissionratesin3placebo-controlledtrials5-氨基水楊酸制劑的療效評價

—3個安慰劑對照的RTCs的薈萃(huìcuì)分析第五十四頁，共八十八頁。循證醫(yī)學(xué)(yīxué)證據(jù)5-ASA對輕-中度活動性CD誘導(dǎo)緩釋有效(yǒuxiào)，無證據(jù)表明對CD維持緩解優(yōu)于安慰劑

AkobengAK,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2005,Issue1.第五十五頁，共八十八頁。三、糖皮質(zhì)激素使用存在(cúnzài)的問題使用前應(yīng)注意是否合并感染，有合并感染者應(yīng)在有效控制感染前提下使用激素。約有1/3～2/3患者激素治療無效或發(fā)生(fāshēng)激素依賴長期使用激素不但不能維持緩解、改變患者的自然病程，還會發(fā)生很多不良反應(yīng)第五十六頁，共八十八頁。激素治療(zhìliáo)CD的短期與長期預(yù)后1月療效(liáoxiào)(n=74)1年療效(liáoxiào)(n=74)FaubionWAJretal.Gastroenterology.2001;121:255.激素依賴28%(n=21)完全緩解32%(n=24)手術(shù)治療38%(n=28)完全緩解58%(n=43)部分緩解26%(n=19)無效16%(n=12)1月療效(n=74)第五十七頁，共八十八頁。●激素能有效地誘導(dǎo)CD緩解,激素的副作用并未導(dǎo)致治療(zhìliáo)的中斷。

Beuchimoletal.CochraneDatabaseofSystematicReviews

2008,Issue2●誘導(dǎo)CD緩解,Budesonide比安慰劑和mesalamine更有效，副反應(yīng)發(fā)生率更低。SeowCH,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews

,2008,Issue3

●不推薦Budesonide作為CD維持緩解用藥Beuchimoletal.

CochraneDatabaseofSystematicReviews2009,IssueI循證醫(yī)學(xué)(yīxué)證據(jù)第五十八頁，共八十八頁。

●使用激素超過3月的患者，應(yīng)監(jiān)測(jiāncè)骨密度（GradeA)●使用激素的患者,應(yīng)監(jiān)測血糖和其他一些代謝指標(GradeB)●使用激素的患者應(yīng)注意腎上腺皮質(zhì)功能不全和發(fā)生感染的危險（GradeB)并發(fā)癥的監(jiān)測(jiāncè)第五十九頁，共八十八頁。四、緩解期維持(wéichí)治療的問題CD復(fù)發(fā)率高，特別是由激素誘導(dǎo)的緩解非常容易復(fù)發(fā)。“反復(fù)頻繁復(fù)發(fā)或/及病情嚴重者，再使用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解時，即應(yīng)加用硫唑嘌呤或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)(jìxù)以硫唑嘌呤或6-MP維持緩解”，這是CD緩解期維持治療的關(guān)鍵。第六十頁，共八十八頁?！駥β曰钚?激素依賴)CD和UC有效；劑量：AZA，2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeA)●對激素治療后復(fù)發(fā)(fùfā)的CD和UC有效;劑量：AZA;2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeC)●對CD術(shù)后復(fù)發(fā)中度有效;(GradeB)●對肛瘺有效;劑量：AZA;2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeC)AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935免疫抑制劑（AZA/6-MP）應(yīng)用的推薦(tuījiàn)意見第六十一頁，共八十八頁。3Ms(n=32)15Ms(n=32)Remission68.8%(n=22)Response15.6%(n=5)Noresponse15.6%(n=5)Remission53.1%(n=17)Response18.8%(n=6)Noresponse28.1%(n=9)HuPJ&ChenMH2007Leucopeniaoccurredin9.4%(3/32)免疫(miǎnyì)抑制劑的應(yīng)用A15-monthfollowing-upstudyofAZAtreatment

Patientswithcorticosteroidrefractory/dependent第六十二頁，共八十八頁。五、免疫抑制劑應(yīng)用(yìngyòng)的價值1962年Scan首次用于臨床,今天仍然用于慢性難治的或激素無效或激素依賴的患者起效慢(17周起效),毒副作用大,但能誘導(dǎo)緩解和維持緩解AZA,6-MP盡管能促進(cùjìn)粘膜愈合，但不能減少手術(shù)率AZA和6-MP做為CD的二線用藥已得到肯定，但對UC還有爭論第六十三頁，共八十八頁。嘌呤類似物的不良反應(yīng)和療效與藥物的代謝產(chǎn)物有關(guān)。6-硫鳥嘌呤核苷酸(6-TGN)是AZA的活性代謝產(chǎn)物；硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)是AZA代謝的關(guān)鍵酶,二者均與AZA/6-MP療效和不良反應(yīng)有關(guān)。使用AZA/6-MP時，檢測(jiǎncè)6-TGN和TPMT對于監(jiān)測療效及不良反應(yīng)是行之有效。在使用AZA/6-MP前,檢測TPMT基因型或表型可能對預(yù)測療效和不良反應(yīng)有一定價值不良反應(yīng)和療效(liáoxiào)的監(jiān)測第六十四頁，共八十八頁。65

優(yōu)點缺點使用毒性較小的藥物達到緩解獲得對自身最有效的治療前患者需先使用其它藥物僅病情重、難治性患者使用毒性較大的藥物在得到最有效的治療前生活質(zhì)量已經(jīng)下降降低不良反應(yīng)的風險手術(shù)風險較高節(jié)約費用？不能改變疾病的病程傳統(tǒng)方法(fāngfǎ)治療優(yōu)、缺點第六十五頁，共八十八頁。傳統(tǒng)治療(zhìliáo)目標

PanaccioneRetal.APT2008;28:674-88治療(zhìliáo)目標和策略的變遷傳統(tǒng)治療目標最新治療目標控制發(fā)作誘導(dǎo)迅速反應(yīng)維持緩解不用激素維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥完全的黏膜愈合保證生活質(zhì)量防止并發(fā)癥、住院和手術(shù)提高生活質(zhì)量第六十六頁，共八十八頁。生物制劑的應(yīng)用(yìngyòng)前景Week0 Week10 Week54對難治性CD可能有效可使病變(bìngbiàn)愈合英夫利昔第六十七頁，共八十八頁。68

患者(huànzhě)緩解率(%)LemannM,etal.Gastroenterology.2006;130:1054-1061IFX/AZA在激素(jīsù)依賴的CD患者中的研究第六十八頁，共八十八頁。評估(pínɡɡū)癥狀的嚴重性手術(shù)的可行性及危險性開始(kāishǐ)或調(diào)整免疫調(diào)節(jié)劑AZA,6-MP,MTX評估(pínɡɡū)療效維持治療考慮infliximab第6周時評估必要時注射infliximab低危病人隨訪?高危病人維持注射infliximab增加infliximab劑量?其他療法?外科手術(shù)反應(yīng)好反應(yīng)差8周內(nèi)復(fù)發(fā)8周后復(fù)發(fā)好轉(zhuǎn)無效常規(guī)激素無效中-重度/難治性CD治療流程圖第六十九頁，共八十八頁。患者，男，32歲，反復(fù)發(fā)熱、腹痛8個月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療。12年前，因癥狀復(fù)發(fā)住院治療無效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過程中發(fā)生(fāshēng)急性腹膜炎征象。在上海手術(shù)診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術(shù)后死亡如何評價(píngjià)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險性及其預(yù)防措施？

病例(bìnglì)報告3安徽醫(yī)科大學(xué)一附院第七十頁，共八十八頁。手術(shù)(shǒushù)治療MunkholmPetal.Gastroenterology.1993;105:1716.YearsPercentProbability020406080100025811141720±2SDDxN=373第七十一頁，共八十八頁。McLeodRSetal.Gastroenterology.1997;113:1823.204080100060%RecurrenceYears0123456Radiologic/Endoscopic

recurrenceSymptomatic

recurrence術(shù)后復(fù)發(fā)(fùfā)第七十二頁，共八十八頁。選擇(xuǎnzé)合適的手術(shù)時機？CD術(shù)后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)治療是CD治療的最后(zuìhòu)選擇手術(shù)指征：積極內(nèi)科治療無效而病情危及生命或嚴重影響患者生存質(zhì)量者，有并發(fā)癥（穿孔，梗阻，腹腔膿腫等）需外科治療者應(yīng)評估手術(shù)的價值和風險，力求在最合適的時間施行最有效的手術(shù)治療第七十三頁，共八十八頁。術(shù)后復(fù)發(fā)(fùfā)的預(yù)防？CD病變(bìngbiàn)腸道切除術(shù)后復(fù)發(fā)率相當高。患者術(shù)后原則上均應(yīng)用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。一般選用5-ASA，易于復(fù)發(fā)的高?；颊呖煽紤]使用Aza或6-MP預(yù)防用藥推薦在術(shù)后2周開始，持續(xù)時間不少于2年。尋找有效措施預(yù)防復(fù)發(fā)仍是當今研究的熱點第七十四頁，共八十八頁。CD術(shù)后病人(bìngrén)復(fù)發(fā)高危(ɡāowēi)病人*復(fù)發(fā)(fùfā)低危病人正服AZA未服AZA繼續(xù)AZA開始AZA或/及甲硝唑3-6個月后內(nèi)鏡復(fù)查中-重度病變無/輕病變有癥狀無癥狀布地奈德+AZA美沙拉嗪?隨訪*高危因素:內(nèi)科治療無效手術(shù)者、因瘺手術(shù)者、2次手術(shù)CD術(shù)后的處理流程圖第七十五頁，共八十八頁?；颊?，男，32歲，反復(fù)發(fā)熱、腹痛8個月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性(jíxìng)腸梗阻手術(shù)治療。12年前，因癥狀復(fù)發(fā)住院治療無效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術(shù)診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術(shù)后死亡系術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人(bìngrén)，宜采取免疫抑制劑預(yù)防措施？

病例(bìnglì)報告5安徽醫(yī)科大學(xué)一附院第七十六頁，共八十八頁。問題(wèntí)與總結(jié)CD治療的主要問題(wèntí)理想的治療IBD的方案目前還沒有，也不可能有一個方案適合所有IBD，只能根據(jù)“個體化的原則”選擇目前“最好”或“最適合”的方案.臨床判斷的難點：哪些患者是難治性？哪些對常規(guī)藥物沒有反應(yīng)或反應(yīng)很差，而需要盡快使用免疫抑制劑或生物制劑？哪些患者一開始就對免疫抑制劑或生物制劑有很好的反應(yīng)？尚無更好的血清學(xué)、遺傳學(xué)等指標協(xié)助(xiézhù)正確