癲癇進修講座

癲癇癲癇的定義癲癇發(fā)作（epilepticseizure）：癲癇發(fā)作是指大腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)生物學、認知、心理學以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作。（2005年國際抗癲癇聯(lián)盟）新的癲癇定義新的癲癇定義具有三個要素：至少一次的癲癇發(fā)作反復癲癇發(fā)作的傾向及易感性有相應神經(jīng)生物學﹑認知﹑心理及社會等方面的障礙兒童癲癇的發(fā)病情況兒童發(fā)病率高于成人，為151/10萬/年，成人為35/10萬/年嬰幼兒期是發(fā)病的第一個高峰，1歲內(nèi)起病占小兒癲癇總數(shù)29.0%，7歲內(nèi)占82.2%

癲癇的分類國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）1981年癲癇發(fā)作分類ILAE1989年癲癇綜合征的分類2001年ILAE“癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議”

癲癇的發(fā)作分類全面性發(fā)作（generalizedseizures）部分性發(fā)作（partialseizures）難以分類的發(fā)作特殊的發(fā)作形式或者類型全面性發(fā)作強直-陣攣性發(fā)作（generalizedtonic-clonicseizure）(發(fā)作1)失神發(fā)作（absenceseizure）(發(fā)作2)強直發(fā)作(tonicseizure)(發(fā)作3)陣攣發(fā)作(clonicseizure)(發(fā)作4)肌陣攣發(fā)作（myoclonicseizure）(發(fā)作5)痙攣發(fā)作（spasms）(發(fā)作6)失張力發(fā)作（atonicseizure）(發(fā)作7)部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作（simplepartialseizure,SPS）復雜部分性發(fā)作（complexpartialseizure,CPS）繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)發(fā)作錄像僅為局灶性運動發(fā)作(發(fā)作8)

偏轉(zhuǎn)性發(fā)作(發(fā)作9)姿勢性發(fā)作(發(fā)作10)

(發(fā)作11)發(fā)作錄像口咽自動癥(發(fā)作12)

、多動性自動癥(發(fā)作13)

(發(fā)作14)

(發(fā)作15)部分性發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作仍屬于部分性發(fā)作的范疇(發(fā)作16)發(fā)作錄像跌倒發(fā)作（dropattack）：

表現(xiàn)為發(fā)作性的突發(fā)倒地，并不是一種具體的發(fā)作類型(發(fā)作17)反射性發(fā)作（reflexseizure）：

每次發(fā)作均為某種特定感覺刺激所誘發(fā)。發(fā)作符合癲癇發(fā)作的電生理和臨床特征，但沒有固定的發(fā)作形式(發(fā)作18)癲癇綜合征的分類癲癇綜合征：由一組體征和癥狀組成的特定的癲癇現(xiàn)象（根據(jù)發(fā)病年齡、發(fā)作類型、EEG及病因）癲癇病或癲癇性疾病癲癇性腦病良性癲癇綜合征反射性癲癇綜合征特發(fā)性癲癇綜合征癥狀性癲癇綜合征可能的癥狀性癲癇綜合征(隱源性)癲癇綜合征良性家族性新生兒驚厥（Benignfamilialneonatalconvulsion,BFNC）和良性新生兒驚厥（Benignneonatalconvulsion,BNC）早發(fā)性肌陣攣腦?。╡arlymyoclonicencephalopathy）大田原綜合征（Ohtahara綜合征）癲癇綜合征良性嬰兒肌陣攣癲癇（benignmyoclonicepilepsyininfancy）嬰兒嚴重肌陣攣癲癇（Dravet綜合征）嬰兒痙攣（West綜合征）Lennox-Gastaut綜合征（LGS）肌陣攣-站立不能性癲癇（epilepsywithmyoclonicastaticseizures）癲癇綜合征失神癲癇(absenceepilepsy)兒童良性癲癇伴有中央顳部棘波（benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspike）兒童良性枕葉癲癇（benignchildhoodoccipitalepilepsy）獲得性癲癇性失語(acquiredepilepticaphasia)慢波睡眠中持續(xù)棘慢復合波的癲癇（ECSWS/ESESS）癲癇綜合征Rasmussen綜合征青少年肌陣攣癲癇(juvenilemyoclonicepilepsy)覺醒期全身強直陣攣發(fā)作的癲癇肌陣攣失神癲癇全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥癲癇綜合征顳葉癲癇額葉癲癇頂葉癲癇枕葉癲癇常染色體顯性遺傳夜發(fā)性額葉癲癇家族性顳葉癲癇特殊類型的綜合征進行性肌陣攣癲癇（progressivemyoclonicepilepsies）反射性癲癇(reflexepilepsies)邊緣葉癲癇和新皮質(zhì)癲癇(limbicepilepsiesandneocorticalepilepsies)(新概念)熱性驚厥（febrileconvulsion）(不需要診斷為癲癇)癲癇性腦病(epilepticencephalopathies)(新概念)國際抗癲癇聯(lián)盟新提出的癲癇發(fā)作類型肌陣攣失神(myoclonicabsenceseizures)：表現(xiàn)為失神發(fā)作，同時伴有肢體的肌陣攣動作（發(fā)作20)負性肌陣攣(negativemyoclonus)：沒有預先的肌陣攣而出現(xiàn)的強直性肌肉活動的中斷，時間小于500毫秒眼瞼肌陣攣(eyelidmyoclonus)：眼瞼肌陣攣往往是突發(fā)性，節(jié)律性的快速眼瞼肌陣攣抽動，每次發(fā)作中往往有三次以上的眼瞼抽動，并且可以伴有輕微的意識障礙（發(fā)作21)癡笑發(fā)作（gelasticseizures）：為發(fā)作性的發(fā)笑，內(nèi)容空洞診斷癲癇的診斷步驟明確是否癲癇明確發(fā)作類型或綜合征明確癲癇的病因癲癇的診斷步驟發(fā)作期癥狀學，根據(jù)標準描述性術語對發(fā)作時癥狀進行詳細的不同程度的描述發(fā)作類型，根據(jù)發(fā)作類型表確定患者的發(fā)作類型綜合征，根據(jù)已被接受的癲癇綜合征表進行綜合征的診斷。病因，如可能根據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征的疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或癥狀性癲癇的特殊病理基礎。損傷，主要是關于癲癇造成損傷的程度。損傷的分類將根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）ICIDH-2功能和殘障的國際分類標準制定。癲癇診斷流程圖病史采集、體格檢查及相關檢查具有發(fā)作癥狀的病人常規(guī)EEG檢查不確定須做錄像腦電／動態(tài)腦電長程監(jiān)測或隨訪非癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作分類癲癇綜合征分類病因伴隨狀態(tài)的評估（根據(jù)條件選擇性進行）影像學檢查等癲癇的鑒別診斷暈厥低鈣驚厥癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性癥狀器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀其他癲癇的鑒別診斷暈厥癲癇誘因精神緊張、焦慮、疼痛等無上述誘因體位站立或坐位各種體位主要癥狀意識喪失，無明顯抽搐，肌張力不高意識喪失，強直陣攣發(fā)作，肌張力強直伴隨癥狀面色蒼白，兩眼微睜或閉著大汗，心率減慢舌咬傷及尿失禁罕見面色青紫，兩眼上翻，出汗不明顯常伴舌咬傷及尿失禁發(fā)作時EEG非特異性慢波癲癇樣放電發(fā)作間期EEG多正常，可有慢波多呈爆發(fā)性異常癲癇的鑒別診斷低鈣：多見于小嬰兒。臨床表現(xiàn)為一過性青紫、抽搐等，時間短暫，發(fā)作間期活潑如常。精神運動發(fā)育正常。尿鈣試驗陰性。腦電圖發(fā)作間期正常，發(fā)作期無癇波，可以呈現(xiàn)慢波。癲癇的鑒別診斷癔病癲癇性別年齡青年女性各年齡激惹性格多見少見發(fā)作場合有精神誘因及有人在場任何情況下，白天或晚上發(fā)作多樣化、戲劇化刻板意識喪失無有伴隨癥狀兩眼緊閉，眼球亂動面色蒼白或發(fā)紅無摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后無行為異常兩眼上翻或斜向一側(cè)面色青紫有摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后可有行為異常持續(xù)時間長，可達數(shù)小時短，約1～2分鐘終止方式需安慰及暗示治療自行停止瞳孔正常，對光發(fā)射存在散大，對光反射消失角膜反射存在消失EEG多正常有癲癇樣放電癲癇的鑒別診斷偏頭痛癲癇先兆癥狀持續(xù)時間較長相對較短視幻覺多為閃光、暗點、偏盲視物模糊除閃光、暗點外，有的為復雜視幻覺主要癥狀劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐強直陣攣發(fā)作意識喪失少見多見持續(xù)時間較長，幾小時或幾天較短，幾分鐘精神記憶障礙無或少見多見EEG非特異性慢波癲癇樣放電睡眠障礙包括發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚、夢游、夢魘、快速眼動期行為障礙等多發(fā)生在睡眠期間或者在睡眠清醒轉(zhuǎn)換期間，發(fā)作時意識多不清醒發(fā)作內(nèi)容包含運動、行為等內(nèi)容屏氣發(fā)作癲癇發(fā)作明顯誘因有，如驚嚇、疼痛或發(fā)怒無發(fā)作時間清醒時白天、夜間均可發(fā)生呼吸暫停均出現(xiàn)不一定紫紺與驚厥關系先紫紺后驚厥驚厥后紫紺角弓反張常見偶見EEG正常異常生理性睡眠肌陣攣。良性新生兒睡眠肌陣攣。嬰兒早期良性肌陣攣。震顫和顫抖發(fā)作。習慣性擦腿。器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀先天性心臟病引起的青紫發(fā)作：心臟的檢查等有助于鑒別嚴重大腦損傷出現(xiàn)的腦干強直發(fā)作：表現(xiàn)為角弓反張樣；在臨床分析的基礎上，EEG能夠及時地排除鑒別破傷風引起的痙攣性發(fā)作：病史、發(fā)作的表現(xiàn)、EEG表現(xiàn)等均能提供鑒別的價值其他多發(fā)性抽動癥：多發(fā)生于兒童和青少年，主要表現(xiàn)為不自主的反復快速的一個部位或者多個部位肌肉的抽動，多伴有發(fā)聲（喉部肌肉抽動）。在臨床上容易與肌陣攣發(fā)作相混淆發(fā)作性運動障礙（發(fā)作性肌張力障礙）：多于青少年期發(fā)病，由于突然驚嚇或者過度運動誘發(fā)，多出現(xiàn)手足一側(cè)肢體肌張力障礙，舞蹈樣不自主運動，意識正常，持續(xù)1-2分鐘緩解癲癇的病因診斷根據(jù)引起癲癇的病因不同，可以分為：特發(fā)性癲癇：除了存在或者可疑的遺傳因素意外，缺乏其他的病因癥狀性癲癇：由于各種原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或者異常，包括腦結(jié)構(gòu)異常或者影響腦功能的各種因素隱源性癲癇：盡管臨床的某些特征提示為癥狀性的，但是目前的手段難以尋找到病因不同的年齡組常見病因新生兒及嬰兒期先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、遺傳代謝性疾病、皮質(zhì)發(fā)育異常所致的畸形及特發(fā)性兒童以及青春期特發(fā)性（與遺傳因素有關）、先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦發(fā)育異常等成人期頭顱外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性因素等老年期腦血管意外、腦腫瘤、代謝性疾病、變性病等癲癇診斷中應注意的一些問題是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作癲癇還是癲癇發(fā)作在病史采集時應注意的一些問題腦電圖在癲癇診斷中的作用

是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作切忌把任何發(fā)作性癥狀均視為癲癇性發(fā)作,而忽視了其他常見的發(fā)作性疾病在臨床發(fā)作性疾病的診斷中,也要防止將一些非典型性的癲癇發(fā)作誤診為非癲癇性發(fā)作同時有癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作是癲癇還是癲癇發(fā)作不應診斷為癲癇的八種情況：良性新生兒驚厥熱性驚厥反射性發(fā)作酒精戒斷性發(fā)作藥物或其他化學物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作單次/單簇的癲癇發(fā)作一般不診斷為癲癇，除非有持續(xù)再發(fā)的傾向和基礎極少發(fā)生的重復性發(fā)作在病史采集時應注意的一些問題同一患者一個完整的病史有時需多次了解隨著年齡增加以及病情變化，其綜合征的診斷有時需改變對于病程長，抗癲癇藥物治療效果不好的患者，均應重新詢問病史，以進一步明確診斷，指導治療腦電圖在癲癇診斷中的應用價值幫助鑒別發(fā)作性質(zhì)：癲癇性或非癲癇性發(fā)作幫助診斷癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征了解部分性發(fā)作的起源和傳播過程評價首次癲癎發(fā)作后復發(fā)的可能性有助于判斷治療反應，作為減藥、停藥的參考腦電圖診斷的局限性記錄到癲癎樣放電不一定都診斷為癲癎少數(shù)正常人也存在癲癎樣放電腦電圖正常不能完全排除癲癎放電部位隱蔽，頭皮EEG記錄不到異常放電稀少，在有限的記錄時間內(nèi)未能捕捉到癲癎樣放電的頻度與臨床發(fā)作的嚴重程度不完全一致有些發(fā)作頻繁而間期放電稀少（如某些額葉癲癇）有些間期大量放電而發(fā)作不頻繁（如兒童良性癲癇）對各種不典型腦電圖表現(xiàn)需要仔細甄別正?；蛄夹宰儺愋蛨D形與癲癇樣放電的鑒別不典型的癲癇樣異常，特別是發(fā)作期異常的識別提高腦電圖的陽性率適當延長描圖時間保證各種誘發(fā)試驗,特別是睡眠誘發(fā)必要時加作蝶骨電極描記癲癇的藥物治療現(xiàn)狀和總體評估治療方法以藥物為主新診斷患者藥物治療發(fā)作控制率50~80%藥物治療中存在的問題發(fā)作分類不正確選擇的藥物對于發(fā)作是恰當?shù)?，但對于治療的個體不合適治療劑量不恰當有明顯的副作用，卻沒有進行相應的調(diào)整治療缺口達60-70%傳統(tǒng)AEDs苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)苯妥英鈉 （Phenytoin－PHT)卡馬西平 （Carbamazepine－CBZ)丙戊酸鈉 （Sodiumvalproate－VPA)撲米酮 （Primidone－PRM)乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)氯硝西泮 （Clonazepam－CZP)新型AEDs非氨脂 （Felbamate－FBM)加巴噴丁 （Gabapentin－GBP)拉莫三嗪 （Lamotrigine－LTG)左乙拉西坦 （Levetiracetam－LEV)奧卡西平 （Oxcarbazepine－OXC)替加賓 （Tiagabine－TGB)托吡酯 （Topiramate－TPM)氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺 （Zonisamide-ZNS）傳統(tǒng)抗癲癇藥的作用機制電壓依賴性的鈉通道阻滯劑增加腦內(nèi)或突觸的GABA水平選擇性增強GABAA介導的作用直接促進氯離子的內(nèi)流鈣通道阻滯劑其它卡馬西平++？+苯二氮卓類+++（L型）苯巴比妥++++？苯妥英鈉++？+撲米酮++++？丙戊酸鈉？+？+（T型）++新型抗癲癎藥的作用機制電壓依賴性的鈉通道阻滯劑增加腦內(nèi)或突觸的GABA水平選擇性增強GABAA介導的作用直接促進氯離子的內(nèi)流鈣通道阻滯劑其它非氨脂+++++（L型）+加巴噴丁？？＋＋（N型，P/Q型）？拉莫三嗪+++＋＋（N，P/Q，R，T型）+左乙拉西坦？++（N型）++奧卡西平++？＋（N，P型）+替加賓++托吡酯+++++（L型）+氨己烯酸++唑尼沙胺++？＋＋（N，P，T型）抗癲癇藥的藥代動力學特征理想的AEDs應具有以下特征：

-生物利用度完全且穩(wěn)定

-半衰期較長，每日服藥次數(shù)少

-一級藥代動力學特征，即劑量與血藥濃度成比例變化

-蛋白結(jié)合率低，并且呈飽和性

-無肝酶誘導作用

-無活性代謝產(chǎn)物傳統(tǒng)抗癲癇藥的藥代動力學特征生物利用度（％）一級動力學蛋白結(jié)合率（％）半衰期（h）血漿達峰濃度時間（h）活性代謝產(chǎn)物對肝酶的作用卡馬西平75－85是65－8525-34(初用藥)8－20(幾周后)4－8有誘導自身誘導氯硝西泮>80是8520－601－4有苯巴比妥80－90是45－5040－901－6無誘導苯妥英鈉95否9012-223-9無誘導撲米酮80~100是20-3010-122-4有間接誘導丙戊酸鈉70-100否90-958-151-4有抑制新型抗癲癇藥的藥代動力學特征生物利用度（％）一級動力學蛋白結(jié)合率（％）半衰期（h）血漿達峰濃度時間（h）活性代謝產(chǎn)物對肝酶的作用非氨脂≧80是3014-251-4有抑制加巴噴丁～60否05-72-3無無拉莫三嗪98是5515-302-3無無左乙拉西坦～100是06-80.6-1.3無無奧卡西平～95是408-254.5-8有弱誘導替加賓≧90是964-130.5-1.5無無托吡脂≧80是1320-302-4無抑制氨己烯酸≧60是05-81-3無無唑尼沙胺≧50否5050-702-6無無開始藥物治療的指征AEDs應該在癲癇的診斷明確之后開始使用在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后應該開始AEDs治療一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療發(fā)作間歇期太長（1年以上甚至更長），可以暫時推遲藥物治療有明確促發(fā)因素的發(fā)作，并不需要立刻開始AEDs治療。首次發(fā)作后開始AEDs治療的情況并非真正的首次發(fā)作有預示再次發(fā)作風險的因素典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征提示某些特殊的癲癇綜合征，如：Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等患者本人及監(jiān)護人認為再次發(fā)作難以接受抗癲癇藥物的選擇根據(jù)發(fā)作類型和綜合征的選藥原則部分AEDs可能使某些發(fā)作類型加重，應盡量避免使用苯巴比妥：可用于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，沒有條件使用其他更好的AEDs的驚厥性癲癇患者根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則部分性發(fā)作的單藥治療：

CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、LEV、ZNS、GBP各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療：

VPA、LTG、TPM、LEV發(fā)作分類不確定：VPA、LTG、TPM、LEV部分性癲癇的添加治療：所有新型AEDs根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則發(fā)作類型一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作的藥物強直陣攣VPALEV、TPMPB、PHT失神VPA、LTGTPMCBZ、OXC、PB、GBP肌陣攣VPA、TPMLEV、CZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP強直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC失張力VPA、LTGLEV、TPM、CZPPBCBZ、OXC部分性(有/無繼發(fā)全面性）CBZ、VPA、OXC、LTGLEV、GBP、TPM、ZNSPHT、PB根據(jù)綜合征類型的選藥原則癲癇綜合征一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作的藥物兒童失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年肌陣攣VPA、LTGLEV、TPM、CZPCBZ、OXC、PHT僅有全面強直陣攣發(fā)作VPA、CBZLEV、OXCCZP、PB部分性癲癇VPA、CBZ、TPM、LTG、OXCLEV、GBP、PHTPB嬰兒痙攣類固醇CZP、VPA、TPM、LTGCBZ、OXCL-G綜合征VPA、TPMLEV、CZPCBZ、OXC癲癇綜合征一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作的藥物伴中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇VPA、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM伴枕部爆發(fā)活動的兒童良性癲癇VPA、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM嬰兒期嚴重肌陣攣癲癇VPA、TPM、CPZLEVCBZ、OXC慢波睡眠中持續(xù)棘慢波VPA、類固醇、LTG、CPZLEV、TPMCBZ、OXC獲得性癲癇性失語VPA、類固醇、LTGLEV、TPMCBZ、OXC肌陣攣站立不能癲癇VPA、TPM、CPZLEV、LTGCBZ、OXC常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度

起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)(次/日)卡馬西平成人100~200mg/d逐漸增加400~1200mg/d1600mg/d4~12mg/L2～3兒童<5歲5mg/(kg.d)6~12歲100mg/d5~7天增加1次每2周增加1次10~20mg/(kg.d)400~800mg400mg1000mg23~4氯硝西泮成人1.5mg/d0.5~1mg/3d4~8mg/d20mg/d3兒童10歲以下或體重<30kg,0.01~0.03mg/(kg.d)0.03~0.05mg/kg/3d0.1~0.2mg/(kg.d)20－90ug/L2~3苯巴比妥成人

90mg/d極量250mg/次,500mg/d15~40mg/L1~3兒童3~5mg/(kg.d)1~3苯妥英鈉成人200mg/d逐漸增加250－300mg/d10~20mg/L2~3兒童5mg/(kg.d)逐漸增加4~8mg/(kg.d)250mg2~3

起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）撲癇酮（撲米酮）成人50mg/d,1次晚服逐漸增加750mg/d1500mg/d3兒童8歲以下50mg/d,

1次服5mg/(kg.d);8歲以上同成人逐漸增加375~700mg/d或10~25mg/(kg.d)3丙戊酸鈉成人5~10mg/(kg.d)逐漸增加600~1200mg/d1800mg/d50~100mg/L2~3兒童15mg/(kg.d)20~30mg/(kg.d)15~30mg/kg/天

2~3加巴噴丁成人300mg/d300mg/d900~1800mg/d2400~3600mg/d3兒童12歲以下劑量未定，12歲~18歲劑量同成人首次劑量由肌肝清除率決定30－90mg/d

起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）拉莫三嗪單藥治療成人50mg/d25mg/w100~200mg/d500mg/d2兒童0.3mg/(kg.d)0.3mg/(kg.d)2~10mg/(kg.d)2與肝酶誘導類的AEDs藥物合用成人50mg/d50mg/2w100~200mg/d2兒童0.6mg/(kg.d)0.6mg/(kg.d)5~15mg/(kg.d)2與丙戊酸類藥物合用成人12.5mg/d12.5mg/2w100~200mg/d2兒童0.15mg/(kg.d)0.15mg/(kg.d)1~5mg/(kg.d)2

起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）左乙拉西坦（尚無4歲以下兒童的使用資料）成人1000mg/d500~1000mg/2w1000~4000mg/d2奧卡西平成人300mg/d300mg/w600~1200mg/d2400mg/d2兒童8~10mg/(kg.d)10mg/(kg.d)20~30mg/(kg.d)45mg/(kg.d)2托吡酯成人兒童25mg/d0.5~1mg/(kg.d)25mg/w0.5~1mg/(kg.d)100~200mg/d3~6mg/(kg.d)2唑尼沙胺成人100~200mg/d100mg/1~2w200~400mg/d2兒童2~4mg/(kg.d)2~4mg/(kg.w)4~8mg/(kg.d)2抗癲癇藥物的不良反應所有的AEDs都可能產(chǎn)生不良反應，其嚴重程度在不同個體有很大差異最常見的不良反應包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、對全身多系統(tǒng)的影響和特異體質(zhì)反應。可以分為四類：-劑量相關的不良反應-特異體質(zhì)的不良反應-長期的不良反應-致畸作用藥物劑量相關的副作用長期治療的副作用特異體質(zhì)副作用對妊娠的影響卡馬西平頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性粒細胞減少、低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障礙性貧血、stevens－Johnson綜合征、肝損害FDA妊娠安全分級D級,能透過胎盤屏障，可能導致神經(jīng)管畸形氯硝西泮常見：鎮(zhèn)靜（成人比兒童更常見）、共濟失調(diào)易激惹、攻擊行為、多動（兒童)少見，偶見白細胞減少FDA妊娠安全分級D級,能透過胎盤屏障，有致畸性及胎兒鎮(zhèn)靜、肌張力下降苯巴比妥疲勞、嗜睡、抑郁、注意力渙散、多動、易激惹（見于兒童）、攻擊行為、記憶力下降少見皮膚粗糙、性欲下降、突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀，焦慮、失眠等皮疹、中毒性表皮溶解癥、肝損害FDA妊娠安全分級D級,能透過胎盤屏障，可發(fā)生新生兒出血藥物劑量相關的副作用長期治療的副作用特異體質(zhì)副作用對妊娠的影響苯妥英鈉眼球震顫、共濟失調(diào)、厭食、惡心、嘔吐、攻擊行為、巨幼紅細胞性貧血痤瘡、齒齦增生、面部粗糙、多毛、骨質(zhì)疏松、小腦及腦干萎縮（長期大量使用）、性欲缺乏、維生素K和葉酸缺乏皮疹、周圍神經(jīng)病、Stevens－Johnson綜合征、肝毒性FDA妊娠安全分級D級,能透過胎盤屏障，可能導致胎兒頭面部畸形、心臟發(fā)育異常、精神發(fā)育缺陷及新生兒出血撲米酮同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板減少、狼瘡樣綜合征FDA妊娠安全分級D級，同苯巴比妥丙戊酸鈉震顫、厭食、惡心、嘔吐、困倦體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征肝毒性（尤其在2歲以下的兒童）、血小板減少、急性胰腺炎（罕見）、丙戊酸鈉腦病FDA妊娠安全分級D級,能透過胎盤屏障，可能導致神經(jīng)管畸形及新生兒出血藥物劑量相關的副作用長期治療的副作用特異體質(zhì)副作用對妊娠的影響加巴噴丁嗜睡、頭暈、疲勞、復視、感覺異常、健忘較少罕見FDA妊娠安全分級C級拉莫三嗪復視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟失調(diào)、嗜睡攻擊行為、易激惹皮疹、Stevens－Johnson綜合征、中毒性表皮溶解癥、肝衰竭、再生障礙性貧血FDA妊娠安全分級C級奧卡西平疲勞、困倦、復視、頭暈、共濟失調(diào)、惡心低鈉血癥皮疹FDA妊娠安全分級C級左乙拉西坦頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感綜合征較少無報告FDA妊娠安全分級C級托吡酯厭食、注意力、語言、記憶障礙、感覺異常、無汗腎結(jié)石、體重下降急性閉角型青光眼（罕見）FDA妊娠安全分級C級藥物之間的相互作用肝酶誘導作用肝酶抑制作用蛋白結(jié)合置換作用藥效學方面的相互作用基礎AEDs添加AEDs相互作用結(jié)果建議LTGVPALTG半衰期延長、血漿濃度升高減少LTG劑量VPAPB

PB半衰期延長、血漿濃度升高可導致PB的鎮(zhèn)靜作用增強，減少PB劑量PHTVPA相互作用復雜，結(jié)果不確定需要監(jiān)測血藥濃度PHTTPMTPM降低PHT的清除率，PHT濃度升高如果出現(xiàn)毒性反應，減少PHT劑量PHTOXCOXC降低PHT的清除率，PHT濃度升高同上基礎AEDs添加AEDs相互作用結(jié)果建議CBZVPA抑制CBZ代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物的代謝（導致CBZ主要副作用的物質(zhì)）可能導致惡心、疲乏等副作用加重，尤其在兒童，如果出現(xiàn)，CBZ需減量CBZPB增加CBZ的代謝，降低CBZ的濃度CBZ可能需要更大的劑量CBZLTG藥效學的相互作用可能導致神經(jīng)毒性增加如果出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(頭暈、惡心、復視等),可減少CBZ劑量PBPHT不確定測定PHT和PB的血漿濃度，調(diào)整劑量單藥治療的原則強調(diào)單藥治療的原則方案簡單，依從性好；藥物不良反應相對較少；致畸性較聯(lián)合用藥?。环奖銓τ诏熜Ш筒涣挤磻呐袛?；無藥物之間的相互作用；減輕經(jīng)濟負擔。當首選的一種一線藥物已達最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可換另一種一線或二線藥物治療如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療獲益的可能性很小，預示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。合理的多藥治療兩次單藥治療后仍不能很好控制多藥治療對藥物的作用機制、藥代動力學特點以及與其他藥物之間的相互作用有所了解選擇不同作用機制的藥物避免有相同的不良反應、復雜的相互作用和肝酶誘導的藥物合用如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，應注意藥物療效及其不良反應之間的利弊平衡抗癲癇藥物的調(diào)整從較小的劑量開始，緩慢的增加劑量直至發(fā)作控制或至最大可耐受劑量。多數(shù)患者不需要用至最大可耐受劑量出現(xiàn)劑量相關的副作用，可暫時停止增加劑量或酌情減少當前用量，待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標劑量合理安排服藥次數(shù)：方便治療，提高依從性，保證療效，減少不良反應表現(xiàn)AEDs治療失?。瓩z查患者的依從性－重新評估癲癇的診斷－選擇另一種有效且副作用較小的，逐漸加量至發(fā)作 控制或最大可耐受劑量減藥停藥原則藥物治療后2-5年以上完全無發(fā)作，可以考慮停藥停藥后有再次發(fā)作的風險，停藥前應評估復發(fā)的可能性。腦電圖始終異常、存在多種發(fā)作類型、有明顯的神經(jīng)影像學異常及神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者，復發(fā)率明顯升高，應延長服藥時間。不同綜合征停藥后維持緩解率不同，因而療程有所不同。如兒童良性癲癇綜合征，1-2年無發(fā)作就可以考慮停藥；青少年肌陣攣癲癇即使5年無發(fā)作，停藥后的復發(fā)率也很高；Lennox-Gastaut綜合征大多需要更長時間，甚至終身用藥。減藥停藥原則停藥過程應該緩慢進行，可能持續(xù)數(shù)月甚至1年以上。苯二氮卓類和苯巴比妥的撤藥除了有再次發(fā)作的風險，還可能出現(xiàn)戒斷綜合征（焦慮、驚恐、不安、出汗等），停藥過程應該更緩慢多藥聯(lián)合治療的患者，每次只能減掉一種藥物，并且撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無作，再撤掉第二種藥物如果在撤藥過程中出現(xiàn)發(fā)作，應停止繼續(xù)撤藥，并將藥物劑量恢復到發(fā)作前的劑量癲癇的預后復發(fā)的概率：醫(yī)院病人（27％～58％）社區(qū)人群（67％～82％）復發(fā)的危險因素發(fā)作類型病因腦電圖神經(jīng)系統(tǒng)異常程度復發(fā)的時間：最常見于6個月內(nèi)治療對預后的影響新診斷的癲癇單藥和多藥治療對新診斷的癲癇預后的影響新診斷的癲癇病人的預后慢性癲癇停藥和復發(fā)未經(jīng)治療的癲癇的自然病史新診斷的癲癇通過規(guī)范化治療，70%－80%的癲癎發(fā)作能夠得到完全控制大部分病人發(fā)作緩解出現(xiàn)在治療的最初2～5年，隨著時間的推移，緩解的可能性逐漸降低對新診斷的癲癇在開始治療的2年內(nèi)能完全控制發(fā)作，則有可能預示著長期緩解。單藥和多藥治療對新診斷的癲癇預后的影響新診斷的癲癇人應用一種或兩種抗癲癇藥物治療就可緩解第一次抗癲癇治療失敗，有可能對以后的治療反應也較差。新型抗癲癇藥有效率和傳統(tǒng)抗癲癇藥相比無顯著差別，但是耐受性更好，作用譜更廣。新診斷的癲癇人的預后預后良好：在經(jīng)過一段時間的發(fā)作后，即使沒有經(jīng)過治療也可獲得長期緩解預后一般：持續(xù)應用抗癲癇藥物可控制癲癇發(fā)作預后較差：盡管正規(guī)治療仍持續(xù)有癲癇發(fā)作慢性癲癇定義：發(fā)作持續(xù)存在（≥5年），約4/5的病人成為難治性癲癇危險因素：具有明確病因隱源性癲癇部分性癲癇在治療前具有多種發(fā)作類型有熱性驚厥史及癲癇家族史并有其他障礙發(fā)病早期頻繁癲癇發(fā)作部分慢性癲癇病人可通過應用新型抗癲癇藥物或外科手術干預，從而改善預后停藥和復發(fā)發(fā)作完全緩解2～4年后，可以考慮停藥復發(fā)大部分發(fā)生在停藥后1年之內(nèi)，停藥早期特別是3～6個月內(nèi)復發(fā)率高停藥后復發(fā)的危險因素在緩解前有長期癲癇發(fā)作史具有多種癲癇發(fā)作類型存在結(jié)構(gòu)性腦損傷合并有異常神經(jīng)系統(tǒng)體征或?qū)W習障礙過去有緩解復發(fā)史青少年肌陣攣癲癇未經(jīng)治療的癲癇的自然病史約有1／3的癲癇人未經(jīng)任何治療可自發(fā)緩解癲癇綜合征的預后預后很好的癲癇綜合征：20％～30％，屬良性自限性疾病預后較好的癲癇綜合征：30％～40％，應用抗癲癇藥物容易控制發(fā)作，抗癲癇藥物可以成功撤停預后不確切的癲癇綜合征：10％～20％，具有長期癲癇發(fā)作的傾向，需要終身服用抗癲癇藥預后不好的癲癇綜合征：20％，藥物僅能減輕發(fā)作而不能抑制發(fā)作預后很好的癲癇綜合征良性新生兒發(fā)作良性部分性發(fā)作嬰兒良性肌陣攣癲癇一些有特殊原因促發(fā)的癲癇綜合征預后較好的癲癇綜合征兒童失神癲癇覺醒時全身性強直陣攣性發(fā)作無神經(jīng)病癥的全身性強直陣攣發(fā)作一些與局灶部位相關的癲癇（隱源性或癥狀性）預后不確切的癲癇綜合征青少年肌陣攣癲癇大多數(shù)與局灶部位相關的癲癇預后不好的癲癇綜合征與先天性神經(jīng)功能缺陷有關的發(fā)作部分性持續(xù)性癲癇進行性肌陣攣型癲癇其他進行性神經(jīng)疾病嬰兒痙攣、Lennox-Gastaut綜合征和以失張力/強直發(fā)作為特征的綜合征有顯著結(jié)構(gòu)損傷的部位相關性發(fā)作以及一些與部位相關的隱源性癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)定義1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長時間或經(jīng)過極短的時間間隔反復發(fā)作1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長時間或頻繁的反復發(fā)作而且在發(fā)作間期無意識恢復2001年：超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)的時間后，發(fā)作仍然沒有停止的征象或反復的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期意識水平?jīng)]有恢復到基線期Lowenstein等建議成人及兒童（>5歲）全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間定義為5分鐘以上。

癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性強直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇持續(xù)性先兆邊緣性癲癇持續(xù)狀