綜合評價細則

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)市醫(yī)院管理綜合評價細則(護理管理300分）評價項目及指標分值評價要點判定方法得分一、護理管理組織301、嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。認真執(zhí)行護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等2、病區(qū)實行目標管理責任制年計劃目標達標率≥90％1010101、健全護理工作制度、護士崗位職責、各科疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及臨床護理服務(wù)規(guī)范等，并及時修改、完善抽查病區(qū)是否有護理工作制度、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、護理士崗位職責及服務(wù)規(guī)范等1、查病區(qū)年度護理工作年計劃、總結(jié)、目標責任書2、及時參加護士長例會，并有記錄。核查護士長例會記錄本，每次記錄內(nèi)容是否全面，字跡是否清晰。缺一項扣2分，內(nèi)容陳舊或不完善每一項扣1分無計劃、總結(jié)、責任書各扣2分，計劃落實少一項扣1分護士長例會記錄少一次扣3分；內(nèi)容不完整扣2分，字跡不清扣1分市醫(yī)院管理綜合評價細則(護理管理300分）評價項目及指標分值判定方法得分二、護理人力資源管理401、有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責和工作標準。對各級各類護士資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確的要求2、制定并實施護士的在職培訓(xùn)計劃1010201、制訂并貫徹落實護士崗位職責及工作標準。對各級各類護士資質(zhì)、各崗位護士的技術(shù)能力有具體、明確的要求，并定期進行考核、評價查相關(guān)資料及考核評價結(jié)果，看落實情況2、病房護士長根據(jù)患者護理分級情況、護理難度、技術(shù)要求等要素對護士進行合理分工、合理排班。查看病區(qū)排班表及相應(yīng)時間段住院患者數(shù)量了解病區(qū)護士排班情況，有無夜班一人值全夜班等現(xiàn)象1、病區(qū)有護理人員“三基三嚴”年度培訓(xùn)計劃（培訓(xùn)率≧95%）查閱病區(qū)相關(guān)文字資料（含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房及操作考核等記錄，參加人員簽到）內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)理論、?？浦R、技術(shù)操作無崗位職責、工作標準不得分，崗位職責一項未落實扣2分；未定期進行考核、評估扣2分無排班表不得分、存在夜班一人值全夜者扣1分無計劃及培訓(xùn)方案各扣3分，培訓(xùn)率低于要求扣2分各種記錄不符合要求一項扣2分市醫(yī)院管理綜合評價細則(護理管理300分）評價項目及指標分值評價要點判定方法得分三、規(guī)章制度與工作規(guī)程351、認真貫徹落實《河南省醫(yī)療機構(gòu)護理核心制度》，實行護理質(zhì)量責任追究制2、有對患者緊急狀態(tài)及意外事故時的護理應(yīng)急預(yù)案及處理程序2510551、隨機考核各科室護士長及護理人員對14項護理核心制度的掌握及落實情況（1）護理質(zhì)量管理制度（2）病房管理制度（3）搶救工作制度（4）分級護理制度（5）護理交接班制度（6）查對制度（7）給藥制度（8）護理查房制度（9）健康教育制度（10）護理會診制度（11）患者身份識別制度（12）護理安全管理制度（13）護理不良事件報告制度（14）病房一般消毒隔離管理制度1、患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急預(yù)案及處理程序猝死窒息休克誤吸自殺輸液（輸血）反應(yīng)靜脈空氣栓塞化療藥物外滲墜床跌倒躁動患者外出不歸（走失）2、意外事故緊急狀態(tài)時的應(yīng)急預(yù)案及處理程序停水泛水停電有毒氣體泄漏失竊遭遇暴徒火災(zāi)地震等突發(fā)事件3、除以上外，相應(yīng)專科還應(yīng)有相應(yīng)預(yù)案及處理程序：腦疝小兒驚厥子癇羊水栓塞綜合癥急腹癥脂肪栓塞綜合征急性心包填塞消化道大出血隨機抽查護理管理人員及護理人員對患者緊急狀態(tài)及意外事故時護理應(yīng)急預(yù)案及程序掌握情況制度不完善缺一項扣2分，提問回答不全面每人缺一條扣1分落實不到位扣2分無應(yīng)急預(yù)案與處理程序不得分，提問一人回答不全面扣1分市醫(yī)院管理綜合評價細則(護理管理300分）評價項目及指標分值評價要點判定方法得分四、臨床護理質(zhì)量管理195加強護理質(zhì)量管理與評價2、建立護理不良事件報告制度。完善專項護理質(zhì)量管理制度，能夠應(yīng)用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的管理機制與工作流程、工作制度3、病房實施護士對患者的責任制護理，責任護士履行護理職責，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務(wù)。15105151、根據(jù)護理質(zhì)量管理標準，每月對護理質(zhì)量進行全面檢查、評價，及時解決護理質(zhì)量存在問題并體現(xiàn)持續(xù)改進查病區(qū)對護理質(zhì)量的檢查評價及對護理質(zhì)量缺陷跟蹤監(jiān)控記錄1、建立、完善、執(zhí)行皮膚壓瘡、患者墜床、跌倒、導(dǎo)管滑脫、意外傷害專項護理質(zhì)量管理制度，對于已發(fā)生的護理不良事件要進行討論、分析并制定防范措施建立和完善以下護理不良事件報告制度：——患者跌倒（墜床）登記、報告制度——患者皮膚壓瘡評估、報告制度——輸液（輸血）反應(yīng)登記、報告制度——導(dǎo)管滑脫登記、報告制度（如中心靜脈插管、氣管插管、氣管切開、尿管、胃管、引流管、深靜脈置管等）——意外傷害（燙傷、自殺、走失等）登記、報告制度查病區(qū)的相關(guān)資料及落實情況（包括原因分析、處理及防范措施等，并有詳實記錄和報表）1、病房實行責任護士或責任小組包干負責一定數(shù)量患者的責任制分工方式，為患者提供包括生活護理、病情觀察、用藥、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)在內(nèi)的全面、全程的護理服務(wù)。查各病區(qū)護士長、護士對責任制分工方式的掌握情況2、責任護士掌握所負責患者的病情、觀察重點、治療要點、飲食和營養(yǎng)狀況、身體的自理能力等情況。抽查病房責任護士對所負責患者情況的掌握程度一項達不到要求扣2分，未進行護理質(zhì)量缺陷追溯不得分無制度、無分析、無改進措施或上報不及時各扣2分，少一項制度扣1分，登記內(nèi)容少一項扣1分不掌握或掌握不清一人扣1分一人一處不掌握扣2分4、依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》，提供規(guī)范的臨床護理服務(wù)，加強危重患者管理基礎(chǔ)護理合格率≧85%危重患者護理合格率≧85%5、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評價標準》、《患者安全目標》，加強護理重點環(huán)節(jié)管理，保障患者安全6、建立手術(shù)科室手術(shù)患者術(shù)后支持服務(wù)制度7、急救物品管理規(guī)范30101055555555101、隨機抽查臨床各科室一級護理（危重）患者的基礎(chǔ)護理與專科護理措施落實情況及護理效果，要求：——患者頭發(fā)、口腔、皮膚、會陰、指（趾）甲清潔無異味——床單位清潔、干燥、平整、舒適、無渣屑——各類管道通暢、位置正確——患者臥位符合疾病護理要求——病情觀察及時準確——護理措施、到位（危重患者有護理計劃），符合分級護理和?？谱o理要求，無因護理不當發(fā)生的護理并發(fā)癥——護理級別、飲食種類做到三統(tǒng)一（醫(yī)囑、床頭卡、患者一覽表）2、呼吸機、監(jiān)護儀、吸引器等搶救儀器、設(shè)備齊全、安全、能有效使用隨機檢查并抽查護理人員現(xiàn)場操作1、建立使用‘腕帶’作為識別標識制度，準確識別患者身份在護理各關(guān)鍵的流程中，有患者識別準確性的具體措施、交接程序與記錄①急診與病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科之間②手術(shù)室（麻醉恢復(fù)室）與病房、重癥醫(yī)學(xué)科之間③產(chǎn)房與產(chǎn)科病房、手術(shù)室（或NICU）之間認真執(zhí)行患者身份識別制度，至少同時使用三種患者識別的方法（如姓名、性別、床號），至少應(yīng)對手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用‘腕帶’作為各項診療操作前辨識患者的有效手段現(xiàn)場查看重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用腕帶情況2、對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)護理人員掌握住院患者安全用藥須知，落實給藥制度。按醫(yī)囑正確給藥，認真執(zhí)行三查七對制度，注意藥物配伍禁忌。藥物過敏者應(yīng)有標識病區(qū)應(yīng)建立藥品管理制度，藥柜內(nèi)的藥品應(yīng)限額存放、定期核查，有記錄；存放毒、麻、限、劇藥品有專人管理，專柜加鎖并有登記制度病區(qū)藥柜存放的高危藥品不得與其它藥物混合存放；高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及氯化納等）、肌肉松弛劑與細胞毒性等藥品必須單獨存放，有醒目的標識病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開防止，標識醒目病區(qū)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，護士知曉并能正確規(guī)范執(zhí)行，及時報告并記錄建立安全輸液操作規(guī)范及預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案，執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要嚴格配伍禁忌?，F(xiàn)場檢查3、護理人員進行護理技術(shù)操作中應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范現(xiàn)場檢查安全管理落實情況*隨機抽查運行病歷并詢問手術(shù)患者術(shù)后支持服務(wù)制度的落實情況（包括：術(shù)后護理常規(guī)、術(shù)后手術(shù)室與病房交接程序等）*急救藥品、物品及儀器符合要求，完好率100﹪1、藥品種類、數(shù)量符合病區(qū)規(guī)定及需要，用后及時補充，無過期藥品2、搶救儀器、設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài)3、搶救儀器、藥品及物品做到專人管理，定數(shù)量、定位放置、定期檢查、定期保養(yǎng)維修和清潔消毒4、特殊搶救物品符合要求5、急救藥品、物品及儀器應(yīng)做到班班交接，專人管理，每周全面檢查不少于兩次，有記錄現(xiàn)場檢查各科急救藥品、物品及儀器配置基數(shù)表及相關(guān)記錄一人一項不符合要求或措施落實不到位扣2分一位患者因護理不當發(fā)生護理并發(fā)癥扣5分不能正常使用不得分，一人操作不合格扣3分無不得分，少做一項扣1分做不到不得分，一項不符合要求扣1分無藥品管理制度，毒、麻、限、劇藥品無專人管理、專柜加鎖和登記制度各扣2分藥品混放、高危藥品未單獨存放、無醒目標識各扣2分未分開放置、無標識各扣2分，標識不清扣1分無制度、程序、提問護士不知曉、無報告記錄各扣1分一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣1分無制度不得分，一位患者支持服務(wù)落實不到位扣1分一類搶救儀器未處于應(yīng)急狀態(tài)不得分，其余一項不符合要求或做不到扣2分8、護理文書書寫符合病歷書寫有關(guān)規(guī)定，合格率≥90%9、護理技術(shù)操作規(guī)范、熟練，操作合格率≥90%10、各種醫(yī)技檢查的告知及護理措施到位11、為患者提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，健康教育覆蓋率100%2010520護理文書書寫符合病歷書寫有關(guān)規(guī)定，隨機抽查運行病歷中護理文書書寫質(zhì)量，要求：1、醫(yī)囑單：執(zhí)行及時、準確，簽字規(guī)范、無漏項2、體溫單：項目齊全準確，頁面清潔整齊、繪制美觀，時間、數(shù)值、連線準確，填寫方法正確3、護理評估單及護理記錄單：護理評估客觀、真實、完整，記錄及時、準確，護理問題符合患者實際；護理措施落實到位，書寫符合要求4、手術(shù)護理記錄單（含術(shù)前訪視記錄、術(shù)后交接）：記錄準確、規(guī)范、無漏項，字跡工整、項目齊全，簽名規(guī)范執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范(護理分冊)》及《河南省護士崗位技能操作評價標準》等，基礎(chǔ)護理、?？谱o理技術(shù)操作規(guī)范，操作流程體現(xiàn)以人為本，符合無菌技術(shù)操作及安全有效的原則隨機抽考值班護士現(xiàn)場操作（90分合格）有特殊醫(yī)技檢查（治療前后）護理常規(guī)或措施（CT、MRI、介入診療、內(nèi)鏡檢查、血管造影、超聲檢查等）查閱資料并詢問患者，了解落實情況按照護理程序適時為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，基本內(nèi)容應(yīng)包括：——患者住院須知（包括科主任、護士長、主管醫(yī)師、責任護士、病房環(huán)境及住院探視制度）——疾病相關(guān)知識——用藥知識——飲食知識——特殊檢查注意事項及檢查前的準備——出院指導(dǎo)（飲食、活動、康復(fù)鍛煉、預(yù)防知識及復(fù)診時間等）隨機抽查健康教育計劃單并詢訪住院患者，了解落實情況和效果一項不符合要求或一處繪制錯誤各扣2分不達標不得分無護理常規(guī)、措施或不落實均不得分，缺一項扣1分，落實不到位扣1分覆蓋率每低10﹪扣2分，一項做不到扣1分市醫(yī)院管理綜合評價細則(護理管理300分）評價項目及指標分值評價要點判定方法得分五、手術(shù)室護理質(zhì)量管理201、建立健全手術(shù)室各項規(guī)章制度、護理人員崗位職責、工作標準、護理工作制度和護理技術(shù)操作規(guī)范533252貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）90號），制定并嚴格執(zhí)行手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責、護理技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程手術(shù)室工作制度——手術(shù)室管理制度——手術(shù)室查對制度——交接班制度——無菌物品管理制度——醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度——感染手術(shù)管理制度——手術(shù)間管理制度——外來醫(yī)療器械管理制度——手術(shù)室安全管理制度——術(shù)前患者訪視制度——患者身份識別制度——手術(shù)安全核查制度——手術(shù)物品清點制度——手術(shù)中