衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)模板

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書(shū)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位XX股份有限公司XX購(gòu)物中心申請(qǐng)日期2007年9月24日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制申請(qǐng)單位XX股份有限公司XX購(gòu)物中心經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限公司分公司單位負(fù)責(zé)人XXX法人及法人代表XXX單位地址寶雞市經(jīng)二路134號(hào)電話0917—3201234職工人數(shù)57應(yīng)體檢人數(shù)53固定資產(chǎn)(萬(wàn)元)780使用面積(M2)50竣工驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)號(hào)無(wú)原衛(wèi)生許可證號(hào)寶市(2005)衛(wèi)監(jiān)準(zhǔn)字第11號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：定型包裝食品、酒、飲料銷(xiāo)售。

申報(bào)材料及保密要求：編號(hào) 材料名稱(chēng) 頁(yè)數(shù)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū) 1企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 1法人代表身份證復(fù)印件 1經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖 1衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備清單 1衛(wèi)生管理制度 3房屋租賃協(xié)議 1法人委托書(shū) 1從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明董事會(huì)決議 1衛(wèi)生設(shè)施：場(chǎng)所公用垃圾桶34個(gè);水龍頭12個(gè)；洗手池24個(gè);拖把池20；蹲便器10個(gè)；小便池2個(gè)（7樓男廁使用）；便池21個(gè)（1-7樓女廁使用）；榨水車(chē)一臺(tái)；中央空調(diào)等。主管部門(mén)意見(jiàn)（公章）年月日（以上由申請(qǐng)單位填寫(xiě)）

收到申請(qǐng)書(shū)日期衛(wèi)生監(jiān)督人員 年月日經(jīng)辦監(jiān)督員意見(jiàn)衛(wèi)生監(jiān)督人員 年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目核發(fā)人員 年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)(公章)發(fā)證日期及編號(hào)年 月 日編號(hào) 有效期限：年月日至年月日備注：填^說(shuō)明1。本書(shū)由申請(qǐng)者填寫(xiě)后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。.填寫(xiě)時(shí)要用毛筆或鋼筆，文字要求簡(jiǎn)練，清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。.“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫(xiě)申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類(lèi)。.呈報(bào)申請(qǐng)書(shū)時(shí)，必須提交下列材料：(1)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書(shū)，竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)。(2)設(shè)備布局及工藝流程圖，原料配方，使用標(biāo)準(zhǔn)，特殊規(guī)定品種批準(zhǔn)證明，從業(yè)人員健康檢查及衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明.(3)基本衛(wèi)生設(shè)施情況，安全性證明材料