醫(yī)保智能輔助審核培訓課件

智能輔助審核培訓會議主講人：衛(wèi)華*******醫(yī)院1.智能輔助審核培訓會議1.醫(yī)療保險的基本概念及意義醫(yī)療保險：是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險醫(yī)療保險的醫(yī)療費用是由國家、單位和個人共同負擔

醫(yī)療保險在我國現(xiàn)階段的施行原則為：廣覆蓋，低保障，可持續(xù)醫(yī)療保險與我們臨床的醫(yī)療行為原則上不形成相互影響2.醫(yī)療保險的基本概念及意義醫(yī)療保險：是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費在介紹這個系統(tǒng)前首先我想先說一下它產生的背景及意義，原有的手工審核模式相信大家都是比較熟悉的，這是自2001年醫(yī)療保險成立以來一直采用的審核模式，但是經過這么久的實際操作，我們發(fā)現(xiàn)這種模式還是存在有很大的不足，例如，隨著我市基本醫(yī)療保險參保范圍的不斷擴大和參保人員的不斷增加，各定點醫(yī)療機構的就診量也是逐年增高，產生的醫(yī)療審核單據(jù)也是越來越多，相對原有規(guī)模的審核人員來說，人手就顯得相對不足，審核人員個人工作量很大，很多時候都需要加班加點才能完成，當然，由此導致我們人員的審核細致度也就不能保證；其次，由于審核人員的醫(yī)療衛(wèi)生知識水平存在差異，所以在審核過程中可能存在判別上的不同和人為的錯審、漏審，無法對各定點醫(yī)療機構做到標準統(tǒng)一。所以，在此基礎上我市醫(yī)保局根據(jù)科學管理的原則引進了在其他省市已經較成熟使用醫(yī)療保險智能輔助審核系統(tǒng)，希望通過這種智能與人工審核結合的模式來彌補之前純人工模式存在的不足，達到“高效準確、標準統(tǒng)一、公正公開”的審核標準，進一步規(guī)范全市定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的管理，保證我市醫(yī)保基金在各定點醫(yī)療機構合理、安全的使用。智能輔助審核系統(tǒng)產生的背景3.在介紹這個系統(tǒng)前首先我想先說一下它產生的背景及意義，原有的手智能輔助審核系統(tǒng)是指通過對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)設定規(guī)則后，由計算機通過規(guī)則自動判定各醫(yī)院端上傳的費用數(shù)據(jù)能否納入報銷的程序；智能輔助系統(tǒng)規(guī)則的概念

4.智能輔助審核系統(tǒng)是指通過對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)設定規(guī)則后，由計算醫(yī)療保險審核原則及標準醫(yī)療保險施行過程中最重要的一環(huán)就是“醫(yī)療費用審核”醫(yī)療費用審核的核心指導思想就是“合理性”“合理性”的內容：1、首要遵從現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險實施的基本原則2、再要遵從地方統(tǒng)籌區(qū)域所制定的政策標準3、其次要參照相關部門的目錄規(guī)范4、最后要結合參考現(xiàn)有衛(wèi)生各類管理，實施法規(guī)和已既定成熟的臨床實際診療行為。5.醫(yī)療保險審核原則及標準醫(yī)療保險施行過程中最重要的一環(huán)就是“醫(yī)醫(yī)療保險現(xiàn)階段采用的標準本地化醫(yī)保政策性審核：藥品、診療項目……《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》《成都市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》《2013審核標準解讀（試行）》《成都醫(yī)療保險藥品目錄》《成都醫(yī)療保險診療目錄》《成都疾病目錄ICD-10》醫(yī)療行為審核：住院、門診、門診特定治療……根據(jù)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構評價參考指標，如定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險住院次均費用、平均住院天數(shù)、日均費用、藥品費用占總費用的比例、自費費用占總費用的比例、住院次均費用等關鍵指標，以及衛(wèi)生部臨床路徑、中公網臨床知識庫的數(shù)據(jù)庫資料和當?shù)氐膶嶋H數(shù)據(jù)標準，通過數(shù)據(jù)挖掘工具，篩查出有違規(guī)嫌疑的異常單據(jù)。參考其他地區(qū)的醫(yī)保管理經驗和本地區(qū)的管理要求，設定對住院、門診、門特等不同就醫(yī)方式下，醫(yī)保支付費用異常單據(jù)的篩查規(guī)則，發(fā)現(xiàn)如超低標準入院、可疑違規(guī)轉院等有違規(guī)嫌疑的單據(jù)。臨床規(guī)范性審核：安全性、合理性、適度性……臨床知識庫：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；《全國醫(yī)學高等學校8年制及8年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《物理因子治療技術》;《康復醫(yī)學（第四版）》;《康復療法學》;《常用康復治療技術操作規(guī)范》；《實用檢驗醫(yī)學》；《實用檢驗醫(yī)學手冊》；《實驗診斷學（第二版）》；《現(xiàn)代實驗診斷學檢驗與臨床（第二版）》（人民衛(wèi)生出版社）、新編藥物學等；國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關政策、文件：《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（國家藥典委員會）；《國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書》；《關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》；《抗菌藥物臨床應用指導原則》（中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部）；衛(wèi)生部22個專業(yè)331個病種臨床路徑（中華人民共和國衛(wèi)生部）；6.醫(yī)療保險現(xiàn)階段采用的標準本地化醫(yī)保政策性審核：藥品、診療項目審核系統(tǒng)的發(fā)展和現(xiàn)狀2001.1-2013.12年實行人工審核2014.1年-至今引入智能輔助審核系統(tǒng)審核人工及智能輔助審核系統(tǒng)的優(yōu)缺點7.審核系統(tǒng)的發(fā)展和現(xiàn)狀2001.1-2013.12年實行人工審規(guī)則分類1、限定就醫(yī)方式2、限定醫(yī)院類型級別3、中藥飲片超量4、城鄉(xiāng)居民手術報銷比例審核5、限兒童6、限定性別審核7、限定總額8、違反限定適應癥(條件)（違規(guī)）9、非基本醫(yī)療保險目錄項目10、階梯用藥審核11、超限定頻次12、違反項目匹配13、重復收費14、違反限定適應癥(條件)項目（可疑）15、限定適應癥(條件)用藥16、醫(yī)用材料與診療項目匹配17、重復用藥報銷規(guī)則（17個）1、超適應癥用藥(臨床)2、非常規(guī)治療藥品(臨床)3、超適應癥診療項目(臨床)4、非常規(guī)診療項目(臨床)5、超臨床常規(guī)治療頻次(臨床)6、用藥安全審核(臨床)臨床規(guī)則（6個）統(tǒng)計規(guī)則（3個）1、不合理入院審核2、住院間隔審核3、就診信息數(shù)據(jù)異常8.規(guī)則分類1、限定就醫(yī)方式10、階梯用藥審核報銷規(guī)則（17個）審核規(guī)則結果分類按照問題單據(jù)的違規(guī)性質和嚴重程度，可以將現(xiàn)有的審核規(guī)則分為兩類，方便審核人員有側重點地處理問題單據(jù)?？梢桑焊鶕?jù)臨床知識庫或相關數(shù)據(jù)挖掘篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，供審核人員進一步確認。違規(guī)：明確違反當?shù)蒯t(yī)保政策管理規(guī)定，證據(jù)確鑿，無需人工復核的規(guī)則?？梢蓛H展示：對于一些醫(yī)院反饋信息較大，爭議較多，規(guī)則細則可能還需要進一步細化和調整，現(xiàn)階段由醫(yī)院自行篩查整改，無需申訴和上傳的項目。規(guī)則的分類可以根據(jù)業(yè)務的需要進行調整，也可以通過細化規(guī)則內涵，逐步將部分可疑規(guī)則轉化為違規(guī)規(guī)則。配置規(guī)則介紹9.審核規(guī)則結果分類按照問題單據(jù)的違規(guī)性質和嚴重程度，可以將現(xiàn)有智能輔助審核規(guī)則調整情況審核規(guī)則內涵調整情況經收集每月定點醫(yī)療機構在“兩定交互平臺”上傳的申訴意見，按照我市醫(yī)保政策規(guī)定，建議對部分審核規(guī)則內涵及配置進一步完善。10.智能輔助審核規(guī)則調整情況審核規(guī)則內涵調整情況10.審核規(guī)則詳細展示11.審核規(guī)則詳細展示11.【規(guī)則名稱】重復收費【規(guī)則描述】對于同一診療過程中，存在重復使用相同或類似的

項目進行審核

【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床常規(guī)使用經驗，審核重復使用或者報銷同類或類似診療項目，以及已收取打包收費項目后，又收取分項費用的重復收費單據(jù)?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--重復收費12.【規(guī)則名稱】重復收費報銷規(guī)則--重復收費12.報銷規(guī)則–重復收費13.報銷規(guī)則–重復收費13.【規(guī)則名稱】限定適應癥(條件)項目（可疑）

【規(guī)則描述】對有適應癥或使用條件限定的項目（可疑）

進行審核【規(guī)則依據(jù)】當?shù)氐尼t(yī)保政策對部分項目的支付范圍進行限定。在符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的費用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付。經辦機構在支付費用前，應核查相關證據(jù)?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--限定適應癥（條件）項目（可疑）14.【規(guī)則名稱】限定適應癥(條件)項目（可疑）報銷規(guī)則--【規(guī)則名稱】重復用藥【規(guī)則描述】同一天對同一藥理最小分類項下的藥品的重復使用進行審核【規(guī)則依據(jù)】各地要加強定點醫(yī)療機構和零售藥店使用《藥品目錄》的管理。醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用等，要明確相應的處罰措施并納入定點協(xié)議管理?！蛾P于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知

》*西藥主要依據(jù)臨床藥理學和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類—《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄

凡例》【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--重復用藥15.【規(guī)則名稱】重復用藥報銷規(guī)則--重復用藥15.【規(guī)則名稱】階梯用藥【規(guī)則描述】審核有二線使用限定的藥品的合理使用

【規(guī)則依據(jù)】《藥品目錄》“備注”一欄標注為“限二線用藥”的藥品，支付時應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)?！秶一踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄

凡例》【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--階梯用藥16.【規(guī)則名稱】階梯用藥報銷規(guī)則--階梯用藥16.臨床規(guī)則—超適應癥診療藥品【規(guī)則名稱】超適應癥用藥【規(guī)則描述】審核處方藥品與疾病診斷的關聯(lián)性

【規(guī)則依據(jù)】

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書批準的藥品適應癥，審核單據(jù)中藥品與疾病診斷之間的關聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)超適應癥用藥的可疑單據(jù)。【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則17.臨床規(guī)則—超適應癥診療藥品【規(guī)則名稱】超適應癥用藥17.臨床規(guī)則—超適應癥用藥18.臨床規(guī)則—超適應癥用藥18.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療藥品【規(guī)則名稱】非常規(guī)治療藥品

【規(guī)則描述】按病種，審核診療過程中，處方藥品與疾病的相關性

【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內容的處方藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥的異常單據(jù)。國內資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學高等學校8年制及7年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《實用醫(yī)學》系列等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則19.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療藥品【規(guī)則名稱】非常規(guī)治療藥品19.臨床規(guī)則—超適應癥診療項目【規(guī)則名稱】超適應癥診療項目

【規(guī)則描述】對診療項目與疾病診斷的關聯(lián)性進行審核【規(guī)則依據(jù)】

根據(jù)臨床知識庫對單據(jù)中的診療項目與疾病診斷的相關性進行審核，發(fā)現(xiàn)項目應用與疾病不符的單據(jù)。資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會）;《物理因子治療技術》;《康復醫(yī)學（第四版）》;《康復療法學》;《常用康復治療技術操作規(guī)范》；《實用檢驗醫(yī)學》；《實用檢驗醫(yī)學手冊》；《實驗診斷學（第二版）》；《現(xiàn)代實驗診斷學檢驗與臨床（第二版）》（人民衛(wèi)生出版社）等?！疽?guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則20.臨床規(guī)則—超適應癥診療項目【規(guī)則名稱】超適應癥診療項目臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目【規(guī)則名稱】非常規(guī)診療項目【規(guī)則描述】按診斷，審核診療過程中診療項目與疾病的相關性【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內容的診療項目，發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療的異常單據(jù)。國內資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學高等學校8年制及7年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《實用醫(yī)學》系列等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則21.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目【規(guī)則名稱】非常規(guī)診療項目21.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目22.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目22.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目23.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目23.臨床規(guī)則—超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則名稱】超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則描述】審核超出臨床診療常規(guī)頻次的診療項目【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫中對物理治療項目、檢查檢驗項目等診療項目的常規(guī)使用頻次和療程的限定，篩查超出常規(guī)治療強度的異常單據(jù)。資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會編著）;《物理因子治療技術》;《康復醫(yī)學（第四版）》;《康復療法學》;《常用康復治療技術操作規(guī)范》；《實用檢驗醫(yī)學》；《實用檢驗醫(yī)學手冊》；《實驗診斷學（第二版）》；《現(xiàn)代實驗診斷學檢驗與臨床（第二版）》等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則24.臨床規(guī)則—超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則名稱】超臨床常規(guī)治療頻次臨床規(guī)則—用藥安全審核【規(guī)則名稱】用藥安全審核【規(guī)則描述】根據(jù)臨床知識庫對藥品的使用安全進行評估【規(guī)則依據(jù)】審核藥品對兒童、對老人、對孕婦、對哺乳期婦女以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性。資料依據(jù)為國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書、中華人民共和國藥典、臨床用藥須知（國家藥典委員會）、新編藥物學等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則25.臨床規(guī)則—用藥安全審核【規(guī)則名稱】用藥安全審核25.【規(guī)則名稱】不合理入院【規(guī)則描述】審核達不到入院標準，而采用住院治療的可疑單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】篩查該次住院費用低于2000元，且本次住院中出現(xiàn)以下情況之一的

可疑單據(jù)：自入院開始連續(xù)3天（含）只有檢查無治療和藥品自入院開始連續(xù)2天（含）只有物理治療無藥物治療自入院開始連續(xù)2天（含）只有藥物治療沒有檢查當次住院費用中藥費占比大于85%當次住院費用中檢查費占比大于70%當次住院費用中治療費占比大于70%入院天數(shù)小于3天?！疽?guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則統(tǒng)計規(guī)則—不合理入院26.【規(guī)則名稱】不合理入院統(tǒng)計規(guī)則—不合理入院26.【規(guī)則名稱】住院間隔審核【規(guī)則描述】對參保人的住院頻次間隔進行審核，發(fā)現(xiàn)分解

住院的可疑單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)保結算的管理特點，對7日內同一參保人再次在同一醫(yī)療機構的再次入院的行為進行審核?！疽?guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則統(tǒng)計規(guī)則—住院間隔審核27.【規(guī)則名稱】住院間隔審核統(tǒng)計規(guī)則—住院間隔審核27.【規(guī)則名稱】就診信息數(shù)據(jù)異?！疽?guī)則描述】審核各個醫(yī)療機構疾病診斷上傳是否規(guī)范【規(guī)則依據(jù)】計算機統(tǒng)計【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則統(tǒng)計規(guī)則—就診信息數(shù)據(jù)異常28.【規(guī)則名稱】就診信息數(shù)據(jù)異常統(tǒng)計規(guī)則—就診信息數(shù)據(jù)異常28.【規(guī)則名稱】費用明細數(shù)據(jù)異?！疽?guī)則描述】針對上傳的單據(jù)明細進行審核，如藥品或項目無編碼、編碼不規(guī)范、無日期、單價等情況?！疽?guī)則依據(jù)】當?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則統(tǒng)計規(guī)則—費用明細數(shù)據(jù)異常29.【規(guī)則名稱】費用明細數(shù)據(jù)異常統(tǒng)計規(guī)則—費用明細數(shù)據(jù)異常29謝謝！ThankYou！30.謝謝！30.智能輔助審核培訓會議主講人：衛(wèi)華*******醫(yī)院31.智能輔助審核培訓會議1.醫(yī)療保險的基本概念及意義醫(yī)療保險：是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險醫(yī)療保險的醫(yī)療費用是由國家、單位和個人共同負擔

醫(yī)療保險在我國現(xiàn)階段的施行原則為：廣覆蓋，低保障，可持續(xù)醫(yī)療保險與我們臨床的醫(yī)療行為原則上不形成相互影響32.醫(yī)療保險的基本概念及意義醫(yī)療保險：是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費在介紹這個系統(tǒng)前首先我想先說一下它產生的背景及意義，原有的手工審核模式相信大家都是比較熟悉的，這是自2001年醫(yī)療保險成立以來一直采用的審核模式，但是經過這么久的實際操作，我們發(fā)現(xiàn)這種模式還是存在有很大的不足，例如，隨著我市基本醫(yī)療保險參保范圍的不斷擴大和參保人員的不斷增加，各定點醫(yī)療機構的就診量也是逐年增高，產生的醫(yī)療審核單據(jù)也是越來越多，相對原有規(guī)模的審核人員來說，人手就顯得相對不足，審核人員個人工作量很大，很多時候都需要加班加點才能完成，當然，由此導致我們人員的審核細致度也就不能保證；其次，由于審核人員的醫(yī)療衛(wèi)生知識水平存在差異，所以在審核過程中可能存在判別上的不同和人為的錯審、漏審，無法對各定點醫(yī)療機構做到標準統(tǒng)一。所以，在此基礎上我市醫(yī)保局根據(jù)科學管理的原則引進了在其他省市已經較成熟使用醫(yī)療保險智能輔助審核系統(tǒng)，希望通過這種智能與人工審核結合的模式來彌補之前純人工模式存在的不足，達到“高效準確、標準統(tǒng)一、公正公開”的審核標準，進一步規(guī)范全市定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的管理，保證我市醫(yī)?；鹪诟鞫c醫(yī)療機構合理、安全的使用。智能輔助審核系統(tǒng)產生的背景33.在介紹這個系統(tǒng)前首先我想先說一下它產生的背景及意義，原有的手智能輔助審核系統(tǒng)是指通過對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)設定規(guī)則后，由計算機通過規(guī)則自動判定各醫(yī)院端上傳的費用數(shù)據(jù)能否納入報銷的程序；智能輔助系統(tǒng)規(guī)則的概念

34.智能輔助審核系統(tǒng)是指通過對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)設定規(guī)則后，由計算醫(yī)療保險審核原則及標準醫(yī)療保險施行過程中最重要的一環(huán)就是“醫(yī)療費用審核”醫(yī)療費用審核的核心指導思想就是“合理性”“合理性”的內容：1、首要遵從現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險實施的基本原則2、再要遵從地方統(tǒng)籌區(qū)域所制定的政策標準3、其次要參照相關部門的目錄規(guī)范4、最后要結合參考現(xiàn)有衛(wèi)生各類管理，實施法規(guī)和已既定成熟的臨床實際診療行為。35.醫(yī)療保險審核原則及標準醫(yī)療保險施行過程中最重要的一環(huán)就是“醫(yī)醫(yī)療保險現(xiàn)階段采用的標準本地化醫(yī)保政策性審核：藥品、診療項目……《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》《成都市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》《2013審核標準解讀（試行）》《成都醫(yī)療保險藥品目錄》《成都醫(yī)療保險診療目錄》《成都疾病目錄ICD-10》醫(yī)療行為審核：住院、門診、門診特定治療……根據(jù)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構評價參考指標，如定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險住院次均費用、平均住院天數(shù)、日均費用、藥品費用占總費用的比例、自費費用占總費用的比例、住院次均費用等關鍵指標，以及衛(wèi)生部臨床路徑、中公網臨床知識庫的數(shù)據(jù)庫資料和當?shù)氐膶嶋H數(shù)據(jù)標準，通過數(shù)據(jù)挖掘工具，篩查出有違規(guī)嫌疑的異常單據(jù)。參考其他地區(qū)的醫(yī)保管理經驗和本地區(qū)的管理要求，設定對住院、門診、門特等不同就醫(yī)方式下，醫(yī)保支付費用異常單據(jù)的篩查規(guī)則，發(fā)現(xiàn)如超低標準入院、可疑違規(guī)轉院等有違規(guī)嫌疑的單據(jù)。臨床規(guī)范性審核：安全性、合理性、適度性……臨床知識庫：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；《全國醫(yī)學高等學校8年制及8年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《物理因子治療技術》;《康復醫(yī)學（第四版）》;《康復療法學》;《常用康復治療技術操作規(guī)范》；《實用檢驗醫(yī)學》；《實用檢驗醫(yī)學手冊》；《實驗診斷學（第二版）》；《現(xiàn)代實驗診斷學檢驗與臨床（第二版）》（人民衛(wèi)生出版社）、新編藥物學等；國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關政策、文件：《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（國家藥典委員會）；《國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書》；《關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》；《抗菌藥物臨床應用指導原則》（中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部）；衛(wèi)生部22個專業(yè)331個病種臨床路徑（中華人民共和國衛(wèi)生部）；36.醫(yī)療保險現(xiàn)階段采用的標準本地化醫(yī)保政策性審核：藥品、診療項目審核系統(tǒng)的發(fā)展和現(xiàn)狀2001.1-2013.12年實行人工審核2014.1年-至今引入智能輔助審核系統(tǒng)審核人工及智能輔助審核系統(tǒng)的優(yōu)缺點37.審核系統(tǒng)的發(fā)展和現(xiàn)狀2001.1-2013.12年實行人工審規(guī)則分類1、限定就醫(yī)方式2、限定醫(yī)院類型級別3、中藥飲片超量4、城鄉(xiāng)居民手術報銷比例審核5、限兒童6、限定性別審核7、限定總額8、違反限定適應癥(條件)（違規(guī)）9、非基本醫(yī)療保險目錄項目10、階梯用藥審核11、超限定頻次12、違反項目匹配13、重復收費14、違反限定適應癥(條件)項目（可疑）15、限定適應癥(條件)用藥16、醫(yī)用材料與診療項目匹配17、重復用藥報銷規(guī)則（17個）1、超適應癥用藥(臨床)2、非常規(guī)治療藥品(臨床)3、超適應癥診療項目(臨床)4、非常規(guī)診療項目(臨床)5、超臨床常規(guī)治療頻次(臨床)6、用藥安全審核(臨床)臨床規(guī)則（6個）統(tǒng)計規(guī)則（3個）1、不合理入院審核2、住院間隔審核3、就診信息數(shù)據(jù)異常38.規(guī)則分類1、限定就醫(yī)方式10、階梯用藥審核報銷規(guī)則（17個）審核規(guī)則結果分類按照問題單據(jù)的違規(guī)性質和嚴重程度，可以將現(xiàn)有的審核規(guī)則分為兩類，方便審核人員有側重點地處理問題單據(jù)。可疑：根據(jù)臨床知識庫或相關數(shù)據(jù)挖掘篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，供審核人員進一步確認。違規(guī)：明確違反當?shù)蒯t(yī)保政策管理規(guī)定，證據(jù)確鑿，無需人工復核的規(guī)則?？梢蓛H展示：對于一些醫(yī)院反饋信息較大，爭議較多，規(guī)則細則可能還需要進一步細化和調整，現(xiàn)階段由醫(yī)院自行篩查整改，無需申訴和上傳的項目。規(guī)則的分類可以根據(jù)業(yè)務的需要進行調整，也可以通過細化規(guī)則內涵，逐步將部分可疑規(guī)則轉化為違規(guī)規(guī)則。配置規(guī)則介紹39.審核規(guī)則結果分類按照問題單據(jù)的違規(guī)性質和嚴重程度，可以將現(xiàn)有智能輔助審核規(guī)則調整情況審核規(guī)則內涵調整情況經收集每月定點醫(yī)療機構在“兩定交互平臺”上傳的申訴意見，按照我市醫(yī)保政策規(guī)定，建議對部分審核規(guī)則內涵及配置進一步完善。40.智能輔助審核規(guī)則調整情況審核規(guī)則內涵調整情況10.審核規(guī)則詳細展示41.審核規(guī)則詳細展示11.【規(guī)則名稱】重復收費【規(guī)則描述】對于同一診療過程中，存在重復使用相同或類似的

項目進行審核

【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床常規(guī)使用經驗，審核重復使用或者報銷同類或類似診療項目，以及已收取打包收費項目后，又收取分項費用的重復收費單據(jù)?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--重復收費42.【規(guī)則名稱】重復收費報銷規(guī)則--重復收費12.報銷規(guī)則–重復收費43.報銷規(guī)則–重復收費13.【規(guī)則名稱】限定適應癥(條件)項目（可疑）

【規(guī)則描述】對有適應癥或使用條件限定的項目（可疑）

進行審核【規(guī)則依據(jù)】當?shù)氐尼t(yī)保政策對部分項目的支付范圍進行限定。在符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的費用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付。經辦機構在支付費用前，應核查相關證據(jù)?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--限定適應癥（條件）項目（可疑）44.【規(guī)則名稱】限定適應癥(條件)項目（可疑）報銷規(guī)則--【規(guī)則名稱】重復用藥【規(guī)則描述】同一天對同一藥理最小分類項下的藥品的重復使用進行審核【規(guī)則依據(jù)】各地要加強定點醫(yī)療機構和零售藥店使用《藥品目錄》的管理。醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用等，要明確相應的處罰措施并納入定點協(xié)議管理?！蛾P于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知

》*西藥主要依據(jù)臨床藥理學和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類—《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄

凡例》【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--重復用藥45.【規(guī)則名稱】重復用藥報銷規(guī)則--重復用藥15.【規(guī)則名稱】階梯用藥【規(guī)則描述】審核有二線使用限定的藥品的合理使用

【規(guī)則依據(jù)】《藥品目錄》“備注”一欄標注為“限二線用藥”的藥品，支付時應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)?！秶一踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄

凡例》【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報銷政策規(guī)則報銷規(guī)則--階梯用藥46.【規(guī)則名稱】階梯用藥報銷規(guī)則--階梯用藥16.臨床規(guī)則—超適應癥診療藥品【規(guī)則名稱】超適應癥用藥【規(guī)則描述】審核處方藥品與疾病診斷的關聯(lián)性

【規(guī)則依據(jù)】

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書批準的藥品適應癥，審核單據(jù)中藥品與疾病診斷之間的關聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)超適應癥用藥的可疑單據(jù)?！疽?guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則47.臨床規(guī)則—超適應癥診療藥品【規(guī)則名稱】超適應癥用藥17.臨床規(guī)則—超適應癥用藥48.臨床規(guī)則—超適應癥用藥18.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療藥品【規(guī)則名稱】非常規(guī)治療藥品

【規(guī)則描述】按病種，審核診療過程中，處方藥品與疾病的相關性

【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內容的處方藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥的異常單據(jù)。國內資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學高等學校8年制及7年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《實用醫(yī)學》系列等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則49.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療藥品【規(guī)則名稱】非常規(guī)治療藥品19.臨床規(guī)則—超適應癥診療項目【規(guī)則名稱】超適應癥診療項目

【規(guī)則描述】對診療項目與疾病診斷的關聯(lián)性進行審核【規(guī)則依據(jù)】

根據(jù)臨床知識庫對單據(jù)中的診療項目與疾病診斷的相關性進行審核，發(fā)現(xiàn)項目應用與疾病不符的單據(jù)。資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會）;《物理因子治療技術》;《康復醫(yī)學（第四版）》;《康復療法學》;《常用康復治療技術操作規(guī)范》；《實用檢驗醫(yī)學》；《實用檢驗醫(yī)學手冊》；《實驗診斷學（第二版）》；《現(xiàn)代實驗診斷學檢驗與臨床（第二版）》（人民衛(wèi)生出版社）等。【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則50.臨床規(guī)則—超適應癥診療項目【規(guī)則名稱】超適應癥診療項目臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目【規(guī)則名稱】非常規(guī)診療項目【規(guī)則描述】按診斷，審核診療過程中診療項目與疾病的相關性【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內容的診療項目，發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療的異常單據(jù)。國內資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學高等學校8年制及7年制教材》（人民衛(wèi)生出版社）；《實用醫(yī)學》系列等【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則51.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目【規(guī)則名稱】非常規(guī)診療項目21.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目52.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目22.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目53.臨床規(guī)則—非常規(guī)診療項目23.臨床規(guī)則—超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則名稱】超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則描述】審核超出臨床診療常規(guī)頻次的診療項目【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床知識庫中對物