《igg4相關性疾病》課件

IgG4相關性疾病

（IgG4-RelatedDisease）中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科

王嘉凱1精品醫(yī)學IgG4相關性疾病

（IgG4-RelatedDiseaIgG4-RD

是一類原因不明的慢性、進行性自身免疫病，患者血清

IgG4

細胞水平顯著增高，受累組織和器官由于大量淋巴細胞和

IgG4

陽性漿細胞浸潤，同時伴有組織纖維化而發(fā)生腫大或結節(jié)性

/

增生性病變。該病可導致多種臟器同時或相繼受累，也可只累及一種臟器。2精品醫(yī)學IgG4-RD

是一類原因不明的慢性、進行性自身免疫病，患者3精品醫(yī)學3精品醫(yī)學絕大多數患者存在2個或2個以上臟器受累，僅有少數患者為單個系統(tǒng)受累。IgG4-RD多系統(tǒng)受累的特點提示臨床醫(yī)生對于IgG4-RD患者需要全面實驗室及影像學評估，以指導治療。臨床特點4精品醫(yī)學絕大多數患者存在2個或2個以上臟器受累，僅有少數患者為單個系IgG4-RD突出的血清學特點為IgG4水平的升高。在健康人群中，IgG4在血清中含量相對固定，不受性別、年齡影像，約占IgG含量5%血清IgG4升高見于多種其他疾病，其特異性不高，但仍被認為是診斷IgG4-RD的重要指標之一。血清學特點5精品醫(yī)學IgG4-RD突出的血清學特點為IgG4水平的升高。血清學特國內外文獻提示開始激素治療后，血清IgG4顯著下降，在治療后3個月下降趨勢最為明顯，而在之后無顯著下降，僅1/3的患者IgG4水平降至正常。提示IgG4水平是否降至正常不能作為疾病緩解的指標，IgG4水平是否可以作為疾病活動度的指標目前仍有爭議。6精品醫(yī)學國內外文獻提示開始激素治療后，血清IgG4顯著下降，在治療后血常規(guī)大部分正常，少數存在輕中度貧血，多為慢性病性貧血，少數血小板升高?？沙霈F血沉、CRP升高，補體降低。少數ANA低滴度陽性，ENA陰性，有助于與CTD相鑒別。少數RF低滴度陽性。7精品醫(yī)學血常規(guī)大部分正常，少數存在輕中度貧血，多為慢性病性貧血，少數病理組織所見①著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化；②好酸球の浸潤もしばしばみられる；③閉塞性靜脈炎（obliterativephlebitis）；④花筵様線維化（storiformfibrosis）あるいは渦巻き様線維化（swirlingfibrosis）；8精品醫(yī)學病理組織所見①著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化；8精品9精品醫(yī)學9精品醫(yī)學10精品醫(yī)學10精品醫(yī)學11精品醫(yī)學11精品醫(yī)學12精品醫(yī)學12精品醫(yī)學治療MatohisaYamamoto,NorihiroNishimoto,TetsuyaTabeya,etal.UsefulnessofmessuringserumIgG4levelasdiagnosticandtreatmentmarkerinIgG4-RelatedDisease.Jpn.J.Clin.Immunol2012;35(1):30–37.13精品醫(yī)學治療MatohisaYamamoto,NorihiroJohnH.Stone,YohZen,VikramDeshpande.IgG4-RelatedDisease.NEnglJMed2012;366:539–51.治療14精品醫(yī)學JohnH.Stone,YohZen,VikramJohnH.Stone,YohZen,VikramDeshpande.IgG4-RelatedDisease.NEnglJMed2012;366:539–51.治療15精品醫(yī)學JohnH.Stone,YohZen,Vikram中樞神經病變肥厚性硬腦膜炎下垂體炎顱內炎性假瘤16精品醫(yī)學中樞神經病變肥厚性硬腦膜炎16精品醫(yī)學肥厚性硬腦膜炎肥厚性硬腦膜炎是以腦、脊髓的硬膜出現纖維性肥厚為主要特征的難治性炎性疾病。本病的病因有結核、真菌等感染、結節(jié)病、類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征、ANCA相關性血管炎等風濕免疫病、惡性腫瘤等，原因不明的（特發(fā)性）也很多見。最近認為以往所謂的特發(fā)性的，很可能是IgG4相關性疾病。17精品醫(yī)學肥厚性硬腦膜炎肥厚性硬腦膜炎是以腦、脊髓的硬膜出現纖維性肥厚肥厚性硬腦膜炎肥厚性硬腦膜炎在顱內硬腦膜、脊髓硬膜均可發(fā)生，癥狀因部位而異。顱內硬腦膜的炎癥造成頭痛、視神經損害等腦神經損害及小腦損害，脊髓硬膜肥厚時造成神經根或脊髓壓迫癥狀，出現感覺障礙及無力等。18精品醫(yī)學肥厚性硬腦膜炎肥厚性硬腦膜炎在顱內硬腦膜、脊髓硬膜均可發(fā)生，19精品醫(yī)學19精品醫(yī)學20精品醫(yī)學20精品醫(yī)學下垂體炎下垂體炎為下垂體非特異性炎癥，已知有淋巴細胞性垂體炎。下垂體前葉的炎癥稱為淋巴細胞性腺性垂體炎，始于后葉的下垂體柄的炎癥，稱為淋巴細胞性漏斗神經垂體炎。明確前者是以妊娠分娩為誘因，造成的前葉功能不全。最近文獻認為，以往的部分淋巴細胞性下垂體炎屬于IgG4相關性疾病。21精品醫(yī)學下垂體炎下垂體炎為下垂體非特異性炎癥，已知有淋巴細胞性垂體炎下垂體炎下垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）、生長激素（GH）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）等。下垂體炎前葉疾病引起以上激素單獨或數種分泌障礙，主要引起外周激素缺乏，從而導致復雜的臨床表現。下垂體后葉激素分泌障礙定義為中樞性尿崩癥。22精品醫(yī)學下垂體炎下垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）、促甲狀腺下垂體炎薈萃分析提示老年男性多見，癥狀主要為全身乏力、頭痛、包括眼球運動障礙在內的視覺障礙、發(fā)熱、多尿、食欲下降、體重減輕、性欲下降、中樞性尿崩等?？赡芎喜⒎屎裥杂材X膜炎、眼窩炎性假瘤、鼻竇炎、腹膜后纖維化、米庫利茲病、肺疾病、胰腺病變及淋巴結腫大。23精品醫(yī)學下垂體炎薈萃分析提示老年男性多見，癥狀主要為全身乏力、頭痛、24精品醫(yī)學24精品醫(yī)學25精品醫(yī)學25精品醫(yī)學26精品醫(yī)學26精品醫(yī)學27精品醫(yī)學27精品醫(yī)學顱內炎性假瘤報道病例較少，但出現腦腫瘤導致的神經癥狀時，單用激素即能緩解，很有可能是IgG4相關性顱內炎性假瘤。血清學有高IgG4血癥，其他部位有明確的IgG4相關性疾病的組織病理學表現時，其可能性更大。28精品醫(yī)學顱內炎性假瘤報道病例較少，但出現腦腫瘤導致的神經癥狀時，單用29精品醫(yī)學29精品醫(yī)學30精品醫(yī)學30精品醫(yī)學肺病變實質結節(jié)型：腫塊邊緣沿肺泡間隔伴細胞浸潤及纖維化時，影像學上呈現毛刺征，必須與原發(fā)性肺癌相鑒別。圓形磨玻璃影型：單從影像學上與少見的高分化腺癌及支氣管肺泡癌不容易鑒別。31精品醫(yī)學肺病變實質結節(jié)型：腫塊邊緣沿肺泡間隔伴細胞浸潤及纖維化時，影肺病變肺泡間質型：病變主要在肺泡上皮，影像學主要變現為磨玻璃密度影，與圓形磨玻璃影不同，是廣泛的磨玻璃影，有時合并纖維化引起的牽張性改變。CT上往往呈現NSIP改變。支氣管型：最多見類型，IgG4相關性肺疾病典型表現。CT主要表現為支氣管血管束腫大，小葉間隔肥厚，反映了支氣管血管束及小葉間隔的細胞浸潤和纖維化等。32精品醫(yī)學肺病變肺泡間質型：病變主要在肺泡上皮，影像學主要變現為磨玻璃33精品醫(yī)學33精品醫(yī)學34精品醫(yī)學34精品醫(yī)學35精品醫(yī)學35精品醫(yī)學36精品醫(yī)學36精品醫(yī)學37精品醫(yī)學37精品醫(yī)學38精品醫(yī)學38精品醫(yī)學39精品醫(yī)學39精品醫(yī)學40精品醫(yī)學40精品醫(yī)學41精品醫(yī)學41精品醫(yī)學42精品醫(yī)學42精品醫(yī)學前列腺炎通常在篩查其他IgG4相關性疾病時偶然發(fā)現，發(fā)病率不明。男性IgG4相關性疾病存在排尿困難，PET-CT發(fā)現局部濃聚，懷疑合并前列腺病變。發(fā)病年齡上均為高齡男性，必須與前列腺癌相鑒別，測定腫瘤標志物PSA及活檢進行病理組織學鑒別非常重要。43精品醫(yī)學前列腺炎通常在篩查其他IgG4相關性疾病時偶然發(fā)現，發(fā)病率不44精品醫(yī)學44精品醫(yī)學45精品醫(yī)學45精品醫(yī)學46精品醫(yī)學46精品醫(yī)學47精品醫(yī)學47精品醫(yī)學48精品醫(yī)學48精品醫(yī)學49精品醫(yī)學49精品醫(yī)學50精品醫(yī)學50精品醫(yī)學2014IgG4相關疾病診斷及治療的國際專家共識51精品醫(yī)學2014IgG4相關疾病診斷及治療的國際專家共識51精品IgG4-RD診斷方面IgG4-RD診斷評估基于全面的病史采集、體格檢查、特定的實驗室檢查和恰當的影像學檢查。（專家同意率96%，4/C級）強烈建議活檢確定IgG4-RD的診斷，以排除惡性腫瘤和其他模擬IgG4-RD的疾病。（專家同意率94%，5/D級）52精品醫(yī)學IgG4-RD診斷方面IgG4-RD診斷評估基于全面的病史采注解：除IgG4-RD外，有多種疾病可出現血清IgG4水平升高，組織病理IgG4+漿細胞浸潤53精品醫(yī)學注解：除IgG4-RD外，有多種疾病可出現血清IgG4水平升IgG4-RD治療方面所有有癥狀的、活動性的IgG4-RD患者均需要進行治療，部分需要緊急治療；一部分無癥狀的IgG4-RD患者也需要進行治療。（專家同意率87%，4/C級）對于所有活動的、初治的IgG4-RD，首選糖皮質激素進行誘導緩解，除非患者存在糖皮質激素禁忌癥。（同意率94%，2b/B級）54精品醫(yī)學IgG4-RD治療方面所有有癥狀的、活動性的IgG4-RD患對于部分（而非全部）IgG4-RD患者，糖皮質激素單藥治療最終可能無法控制病情，且長期使用糖皮質激素會對患者造成嚴重的不良反應，所以在初始治療時部分患者需要首次治療時即加用免疫抑制劑。（專家同意率46%，4/C級）55精品醫(yī)學對于部分（而非全部）IgG4-RD患者，糖皮質激素單藥治療最注解：1）IgG4-RD的免疫抑制劑治療均未經前瞻性研究證實，支持其治療有效性的研究數據較少。2）B細胞清除（利妥昔單抗）似乎在IgG4-RD中具有良好療效及應用前景。56精品醫(yī)學注解：1）IgG4-RD的免疫抑制劑治療均未經前瞻性研究證誘導緩解治療使患者達到臨床緩解后，維持治療可以使部分患者獲益。（專家同意率94%，2b/B級）如果IgG4-RD疾病復發(fā)，可再次起始糖皮質激素治療，而對于復發(fā)患者，再次治療應考慮聯合免疫抑制劑。（專家同意率81%，4/C級）57精品醫(yī)學誘導緩解治療使患者達到臨床緩解后，維持治療可以使部分患者獲益IgG4相關性疾病

（IgG4-RelatedDisease）中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科

王嘉凱58精品醫(yī)學IgG4相關性疾病

（IgG4-RelatedDiseaIgG4-RD

是一類原因不明的慢性、進行性自身免疫病，患者血清

IgG4

細胞水平顯著增高，受累組織和器官由于大量淋巴細胞和

IgG4

陽性漿細胞浸潤，同時伴有組織纖維化而發(fā)生腫大或結節(jié)性

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增生性病變。該病可導致多種臟器同時或相繼受累，也可只累及一種臟器。59精品醫(yī)學IgG4-RD

是一類原因不明的慢性、進行性自身免疫病，患者60精品醫(yī)學3精品醫(yī)學絕大多數患者存在2個或2個以上臟器受累，僅有少數患者為單個系統(tǒng)受累。IgG4-RD多系統(tǒng)受累的特點提示臨床醫(yī)生對于IgG4-RD患者需要全面實驗室及影像學評估，以指導治療。臨床特點61精品醫(yī)學絕大多數患者存在2個或2個以上臟器受累，僅有少數患者為單個系IgG4-RD突出的血清學特點為IgG4水平的升高。在健康人群中，IgG4在血清中含量相對固定，不受性別、年齡影像，約占IgG含量5%血清IgG4升高見于多種其他疾病，其特異性不高，但仍被認為是診斷IgG4-RD的重要指標之一。血清學特點62精品醫(yī)學IgG4-RD突出的血清學特點為IgG4水平的升高。血清學特國內外文獻提示開始激素治療后，血清IgG4顯著下降，在治療后3個月下降趨勢最為明顯，而在之后無顯著下降，僅1/3的患者IgG4水平降至正常。提示IgG4水平是否降至正常不能作為疾病緩解的指標，IgG4水平是否可以作為疾病活動度的指標目前仍有爭議。63精品醫(yī)學國內外文獻提示開始激素治療后，血清IgG4顯著下降，在治療后血常規(guī)大部分正常，少數存在輕中度貧血，多為慢性病性貧血，少數血小板升高?？沙霈F血沉、CRP升高，補體降低。少數ANA低滴度陽性，ENA陰性，有助于與CTD相鑒別。少數RF低滴度陽性。64精品醫(yī)學血常規(guī)大部分正常，少數存在輕中度貧血，多為慢性病性貧血，少數病理組織所見①著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化；②好酸球の浸潤もしばしばみられる；③閉塞性靜脈炎（obliterativephlebitis）；④花筵様線維化（storiformfibrosis）あるいは渦巻き様線維化（swirlingfibrosis）；65精品醫(yī)學病理組織所見①著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化；8精品66精品醫(yī)學9精品醫(yī)學67精品醫(yī)學10精品醫(yī)學68精品醫(yī)學11精品醫(yī)學69精品醫(yī)學12精品醫(yī)學治療MatohisaYamamoto,NorihiroNishimoto,TetsuyaTabeya,etal.UsefulnessofmessuringserumIgG4levelasdiagnosticandtreatmentmarkerinIgG4-RelatedDisease.Jpn.J.Clin.Immunol2012;35(1):30–37.70精品醫(yī)學治療MatohisaYamamoto,NorihiroJohnH.Stone,YohZen,VikramDeshpande.IgG4-RelatedDisease.NEnglJMed2012;366:539–51.治療71精品醫(yī)學JohnH.Stone,YohZen,VikramJohnH.Stone,YohZen,VikramDeshpande.IgG4-RelatedDisease.NEnglJMed2012;366:539–51.治療72精品醫(yī)學JohnH.Stone,YohZen,Vikram中樞神經病變肥厚性硬腦膜炎下垂體炎顱內炎性假瘤73精品醫(yī)學中樞神經病變肥厚性硬腦膜炎16精品醫(yī)學肥厚性硬腦膜炎肥厚性硬腦膜炎是以腦、脊髓的硬膜出現纖維性肥厚為主要特征的難治性炎性疾病。本病的病因有結核、真菌等感染、結節(jié)病、類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征、ANCA相關性血管炎等風濕免疫病、惡性腫瘤等，原因不明的（特發(fā)性）也很多見。最近認為以往所謂的特發(fā)性的，很可能是IgG4相關性疾病。74精品醫(yī)學肥厚性硬腦膜炎肥厚性硬腦膜炎是以腦、脊髓的硬膜出現纖維性肥厚肥厚性硬腦膜炎肥厚性硬腦膜炎在顱內硬腦膜、脊髓硬膜均可發(fā)生，癥狀因部位而異。顱內硬腦膜的炎癥造成頭痛、視神經損害等腦神經損害及小腦損害，脊髓硬膜肥厚時造成神經根或脊髓壓迫癥狀，出現感覺障礙及無力等。75精品醫(yī)學肥厚性硬腦膜炎肥厚性硬腦膜炎在顱內硬腦膜、脊髓硬膜均可發(fā)生，76精品醫(yī)學19精品醫(yī)學77精品醫(yī)學20精品醫(yī)學下垂體炎下垂體炎為下垂體非特異性炎癥，已知有淋巴細胞性垂體炎。下垂體前葉的炎癥稱為淋巴細胞性腺性垂體炎，始于后葉的下垂體柄的炎癥，稱為淋巴細胞性漏斗神經垂體炎。明確前者是以妊娠分娩為誘因，造成的前葉功能不全。最近文獻認為，以往的部分淋巴細胞性下垂體炎屬于IgG4相關性疾病。78精品醫(yī)學下垂體炎下垂體炎為下垂體非特異性炎癥，已知有淋巴細胞性垂體炎下垂體炎下垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）、生長激素（GH）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）等。下垂體炎前葉疾病引起以上激素單獨或數種分泌障礙，主要引起外周激素缺乏，從而導致復雜的臨床表現。下垂體后葉激素分泌障礙定義為中樞性尿崩癥。79精品醫(yī)學下垂體炎下垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）、促甲狀腺下垂體炎薈萃分析提示老年男性多見，癥狀主要為全身乏力、頭痛、包括眼球運動障礙在內的視覺障礙、發(fā)熱、多尿、食欲下降、體重減輕、性欲下降、中樞性尿崩等。可能合并肥厚性硬腦膜炎、眼窩炎性假瘤、鼻竇炎、腹膜后纖維化、米庫利茲病、肺疾病、胰腺病變及淋巴結腫大。80精品醫(yī)學下垂體炎薈萃分析提示老年男性多見，癥狀主要為全身乏力、頭痛、81精品醫(yī)學24精品醫(yī)學82精品醫(yī)學25精品醫(yī)學83精品醫(yī)學26精品醫(yī)學84精品醫(yī)學27精品醫(yī)學顱內炎性假瘤報道病例較少，但出現腦腫瘤導致的神經癥狀時，單用激素即能緩解，很有可能是IgG4相關性顱內炎性假瘤。血清學有高IgG4血癥，其他部位有明確的IgG4相關性疾病的組織病理學表現時，其可能性更大。85精品醫(yī)學顱內炎性假瘤報道病例較少，但出現腦腫瘤導致的神經癥狀時，單用86精品醫(yī)學29精品醫(yī)學87精品醫(yī)學30精品醫(yī)學肺病變實質結節(jié)型：腫塊邊緣沿肺泡間隔伴細胞浸潤及纖維化時，影像學上呈現毛刺征，必須與原發(fā)性肺癌相鑒別。圓形磨玻璃影型：單從影像學上與少見的高分化腺癌及支氣管肺泡癌不容易鑒別。88精品醫(yī)學肺病變實質結節(jié)型：腫塊邊緣沿肺泡間隔伴細胞浸潤及纖維化時，影肺病變肺泡間質型：病變主要在肺泡上皮，影像學主要變現為磨玻璃密度影，與圓形磨玻璃影不同，是廣泛的磨玻璃影，有時合并纖維化引起的牽張性改變。CT上往往呈現NSIP改變。支氣管型：最多見類型，IgG4相關性肺疾病典型表現。CT主要表現為支氣管血管束腫大，小葉間隔肥厚，反映了支氣管血管束及小葉間隔的細胞浸潤和纖維化等。89精品醫(yī)學肺病變肺泡間質型：病變主要在肺泡上皮，影像學主要變現為磨玻璃90精品醫(yī)學33精品醫(yī)學91精品醫(yī)學34精品醫(yī)學92精品醫(yī)學35精品醫(yī)學93精品醫(yī)學36精品醫(yī)學94精品醫(yī)學37精品醫(yī)學95精品醫(yī)學38精品醫(yī)學96精品醫(yī)學39精品醫(yī)學97精品醫(yī)學40精品醫(yī)學98精品醫(yī)學41精品醫(yī)學99精品醫(yī)學42精品醫(yī)學前列腺炎通常在篩查其他IgG4相關性疾病時偶然發(fā)現，發(fā)病率不明。男性IgG4相關性疾病存在排尿困難，PET-CT發(fā)現局部濃聚，懷疑合并前列腺病變。發(fā)病年齡上均為高齡男性，必須與前列腺癌相鑒別，測定腫瘤標志物PSA及活檢進行病理組織學鑒別非常重要。100精品醫(yī)學前列腺炎通常在篩查其他IgG4相關性疾病時偶然發(fā)現，發(fā)病率不101精品醫(yī)學44精品醫(yī)學102精品醫(yī)學45精品醫(yī)學103精品醫(yī)學46精品醫(yī)學104精品醫(yī)學47精品醫(yī)學105精品醫(yī)學48精品醫(yī)學106精品醫(yī)學49精品醫(yī)學107精品醫(yī)學50精品醫(yī)學2014IgG4相