胸腔積液的診斷治療學-何德化課件

腹腔積液的診斷與治療

廈門大學附屬第一醫(yī)院廈門市心血管病研究所何德化概述

胸腔積液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多。正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約0.3ml/kg，即1-20ml），液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。

壁層胸膜臟層胸膜

靜水壓30胸腔負壓5靜水壓11膠滲壓34膠滲壓8膠滲壓3419cmH2O概述

病因滲出液漏出液結(jié)核腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞結(jié)締組織疾病病毒感染心功能不全腎功能不全肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征Meigs綜合征胸腔積液滲出液漏出液結(jié)核性胸炎惡性胸腔積液肺炎旁胸腔積液膿胸全身因素低蛋白血癥充血性心力衰竭縮窄性心包炎上腔靜脈受阻肺栓塞診斷確定胸腔積液的診斷方法：1、臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（0.5L）2、胸腔積液體征3、胸部X線檢查4、胸部CT：少量、包裹性積液和腫塊；5、超聲波檢查（B超）：探查和定位；6、胸穿抽液和胸膜活檢；7、胸腔鏡檢查。

診斷胸部X線檢查少于200ml難以作出診斷；200-500ml時僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影：第4前肋以下為少量積液；第4至第2前肋之間為中量積液；第2前肋以上為大量積液。正常胸片

診斷側(cè)臥位大量胸腔積液的影象學縱隔向?qū)?cè)移位：多見于轉(zhuǎn)移瘤大量胸腔積液的影象學大量積液，阻塞性肺不張大量胸腔積液的影象學縱隔不移位：見于肺癌和惡性間皮瘤巨大腫瘤類似于大量胸水

診斷肺底積液

診斷胸部CTB超示胸腔積液定位、定量、引導穿刺B超示胸腔積液

診斷胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細胞計數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學測定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶腫瘤標記物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫學檢查：CH50、C3、C4、IFN-細胞學檢查：惡性細胞病原學檢測：普通細菌、結(jié)核桿菌、真菌淋巴細胞中性粒細胞間皮細胞腫瘤細胞

診斷漏出液滲出液病因心衰、肝硬化、腎病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等外觀清晰或透明清晰或渾濁凝固性一般不凝固常自行凝固比重1.0161.018Rivalta試驗—+蛋白含量30g/L30g/L葡萄糖含量常60mg%(3.3mmol/L)60mg%（3.3mmol/L）細胞計數(shù)0.5109/L0.5109/L細菌無有可能找到胸水LDH200IU/L200IU/L胸水LDH/血清LDH0.60.6胸水蛋白/血清蛋白0.50.5

診斷滲出性胸腔積液病因的確定：在美國其病因依次為細菌性肺炎（肺炎旁胸腔積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞；在我國目前引起胸腔積液最常見的原因仍然是結(jié)核性胸膜炎，其次是腫瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性胸腔積液的2/3）和肺炎，其它包括結(jié)締組織疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。約有20%的胸腔積液無法得出病因。

診斷結(jié)核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生率最高，分別約占胸腔積液的50%~60%和20%~40%，鑒別診斷也最為困難。結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找結(jié)核菌陽性率極低，胸水培養(yǎng)陽性率不到30%，多次胸膜活檢陽性率僅約50%，癌性胸腔積液的脫落細胞（總陽性率約40%~87%，以腺癌最高）和胸膜活檢（約40%）的陽性率也不高。兩者治療和預后完全不同，鑒別診斷極為重要。

診斷

良性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見中老年多見發(fā)熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進行性加重PPD試驗多（+）多（—）胸水量少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快縱隔移位多向健側(cè)可不明顯或向患側(cè)胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變

診斷良性胸腔積液惡性胸腔積液胸水外觀多呈草黃色,偶見血性血性多見,也可草黃色胸水pH常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脫氫酶)500IU/L500IU/L胸水LDH/血清LDH33LDH同工酶LDH2NSE（神經(jīng)烯醇化酶）13ug/L13ug/L

診斷良性胸腔積液惡性胸腔積液胸水CEA（癌胚抗原）20ug/L20ug/L胸水CEA/血清CEA11胸水ADA（腺苷脫氨酶）45U/L45U/L胸水ADA/血清ADA11胸水LZM（溶菌酶）20mg/L20mg/L胸水LZM/血清LZM11-干擾素3.7kU/L3.7kU/L胸水鐵蛋白1mg/L1mg/L

診斷良性胸腔積液惡性胸腔積液胸水Oroso粘蛋白1.0g/L1.0g/L胸水透明質(zhì)酸0.8g/L0.8g/L胸水染色體形態(tài)基本正常非二倍體及異常染色體胸水染色體分裂指數(shù)2‰5‰胸水沉渣可見細菌可見腫瘤細胞胸膜活檢干酪樣肉芽腫腫瘤組織抗結(jié)核治療有效無效

診斷結(jié)核性胸膜炎診斷多在排除其他疾病后作出。臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并觀察。約20%患者難以確定病因。

診斷肺炎旁積液（parapneumoniceffusions）急性細菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；早期（48~72小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；后期形成復雜性胸腔積液，胸水有細菌繁殖，多形核白細胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖絕對濃度<2.22mmol/L即40mg/dl）

診斷風濕性疾病合并胸腔積液多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕性關節(jié)炎（RA）。胸水呈滲出性特點，但ADA常不升高。胸水C3、C4、CH50低下。RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40。RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L（35mg%），甚至1.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼瘡細胞。

診斷腎性胸腔積液漏出液：嚴重低蛋白血癥（30g/L）或水、鈉潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低所致，為全身性水腫的一部分。滲出液：見于慢性腎功能衰竭及透析治療者，與尿毒癥尿素等使胸膜通透性增加有關，可呈血性。

少量胸水

細胞學陽性

細胞學陰性

原發(fā)灶明確

原發(fā)灶不明

化療？

胸腔鏡+滑石粉吹入

觀察

胸水進展則行胸膜固定術

重復胸穿+活檢

胸腔鏡

陰性，觀察

滑石粉吹入

少量胸水的處理

大量胸水，縱隔向健側(cè)移位

細胞學陽性

診斷和治療性胸穿

細胞學陰性

原發(fā)灶明確

化療？

胸膜固定

原發(fā)灶不明

胸腔鏡

化療

滑石粉吹入

重復胸穿+活檢

胸腔鏡+滑石粉吹入

大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）的處理

大量胸水，縱隔不移位

胸穿+超聲

成功

細胞陽性：化療？

細胞陰性

增強CT

纖支鏡

胸腔鏡

經(jīng)胸活檢

陰性則活檢

陰性則纖支鏡

陰性則纖支鏡

不成功

增強CT

纖支鏡

經(jīng)胸活檢

胸腔鏡

陰性則纖支鏡

陰性則胸腔鏡

開胸活檢？

大量胸水（縱隔不移位）的處理

治療病因治療：是胸腔積液治療的根本。結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療（原則上按肺結(jié)核治療，胸腔注藥無肯定意義）；肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；結(jié)締組織病者給予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；對漏出性胸腔積液應根據(jù)原發(fā)病因分別給予強心、利尿、補充白蛋白等處理。

治療糖皮質(zhì)激素可改善癥狀，促進胸水吸收，但能否減輕胸膜增厚尚有不同意見。主要用于大量結(jié)核性胸腔積液吸收不滿意或中毒癥狀重，以及結(jié)締組織疾病患者。一般病人無須應用皮質(zhì)激素。通常應用強的松，開始劑量30mg/d，2周后減量，療程約4周。胸腔內(nèi)注入激素無明確意義。

治療胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預防復發(fā)。胸水長期積聚，可導致大量纖維蛋白和細胞碎屑沉積于壁層胸膜，阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚，故對滲出性胸腔積液者，盡早抽出。漏出性胸腔積液主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，應盡量避免抽液。

治療

治療胸腔閉式引流：該方法主要用于血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等，結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。血胸與血氣胸者一經(jīng)確診即應放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時輸血、補液等。膿胸患者最好盡早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氫鈉反復沖洗及注入抗生素，也可胸腔內(nèi)注入尿激酶(2~5萬)或鏈激酶(5~10萬)，減少粘連。

治療惡性胸腔積液目前多采用外徑3mm的細硅膠管引流（多取腋下第4~6前肋間插管），引流速度維持在每小時50~100ml，一日引流量不超過1500ml，爭取在24~48小時將積液基本引流干凈，然后胸腔注入抗癌藥物（如順鉑40~80mg，以生理鹽水40~50ml稀釋后注入胸腔，再注入地塞米松10~20mg）或生物免疫調(diào)節(jié)劑（如白介素-1、干擾素），每周1~2次，以減少復發(fā)，有效率約25%~90%。

治療胸膜粘連術：主要用于惡性胸腔積液、乳糜胸等，其原理是應用硬化劑刺激胸液排出后已接近的臟層和壁層胸膜，誘發(fā)非特異性的胸膜炎，促進兩層胸膜的牢固粘連。常用2%利多卡因5~10ml（100~200mg）加硬化劑（如四環(huán)素0.5~1g、滑石粉2~4g、博萊霉素40~60mg）與50~100ml生理鹽水配成混懸液注入胸腔，并反復變換體位，鉗夾4~6小時后，繼續(xù)引