急性心肌梗死患者臨床路徑

急性心肌梗死患者臨床路徑急性心肌梗死患者臨床路徑急性心肌梗死患者臨床路徑精選文檔急性心肌梗死臨床路徑一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診療為急性心肌梗死(ICD-10：I21.900B~V)。（二）診療依照。依據(jù)ICD10標(biāo)準(zhǔn)：I21.900B~V。急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而長(zhǎng)遠(yuǎn)地急性缺血以致心肌壞死。心肌梗死新定義（全球統(tǒng)必定義）：因心肌缺血引起的心肌壞死均為心肌梗死。診療標(biāo)準(zhǔn)：血清心肌標(biāo)記物(主要是肌鈣蛋白)高升(最少超出99%參照值上限)，并最少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：(1)典型心肌缺血癥狀（連續(xù)胸痛>30分鐘，含NTG1-2片不緩解，伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白）；(2)新發(fā)生的缺血/缺血性ECG改變[包含T波增寬增高、新發(fā)生的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)]，ECG病理性Q波形成;(3)影像學(xué)憑據(jù)顯示有新發(fā)生的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常;(4)冠脈造影或尸檢證明冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診療一定吻合急性心肌梗死疾病編碼(ICD-10：I21.900B~V)。2.當(dāng)患者同時(shí)擁有其余疾病診療，但在住院時(shí)期不需要特別辦理也不影響第一診療的臨床路徑流程實(shí)行時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.除外主動(dòng)脈夾層、肺栓塞或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者。4.PCI、溶栓或守舊治療的患者均可進(jìn)入路徑。PCI、溶栓須吻適合應(yīng)證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：依據(jù)病情輕重及復(fù)雜程度，1-2周。（五）住院時(shí)期的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血老例、尿老例、便老例+大便隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、隨機(jī)血糖、DIC全套、CRP、proBNP、傳得病篩查（3）心梗一套、心電圖（隨時(shí)），心臟彩超，必需時(shí)胸部CT2.依據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目冠脈造影、CTA、MRI、同位素、B超、肝炎系列等。（六）治療方案的選擇。1.一般治療：心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧（SO2<95%），鎮(zhèn)痛等治療。.精選文檔2.藥物治療：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ⅡbⅢa受體克制劑）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、調(diào)脂（他汀類藥物）、抗心肌缺血治療（β阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑）、3.再灌注治療：PCI、溶栓4.對(duì)癥支持治療（保持生命體征，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)固，預(yù)防或治療應(yīng)激性潰瘍，心肌保護(hù)）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用機(jī)遇。無(wú)需預(yù)防使用抗生素（八）手術(shù)日。發(fā)病6-12小時(shí)內(nèi)的STEMI應(yīng)馬上行再灌注治療，依據(jù)病情可選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時(shí)的STEMI，若還有胸痛，仍可行再灌注治療。發(fā)病12小時(shí)以上仍出缺血癥狀、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)固者，可酌情行PCI。超出12小時(shí)的STEMI一般需待7天今后擇期手術(shù)。溶栓治療適應(yīng)證：STEMI發(fā)病<12小時(shí)、年齡≤75歲又無(wú)溶栓禁忌證者。禁忌證包含：既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2-4）周有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；住院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓，（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血偏向；近期（2-4周）創(chuàng)傷史；包含頭外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇（>10分鐘）；近期外科大手術(shù)（<3周）；近期有在不可以壓迫地址的啊血管性穿刺術(shù)(<2周)；嚴(yán)重疾病如腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能傷害者。對(duì)于NSTEMI，原則上依據(jù)Grace評(píng)分或肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果、臨床表現(xiàn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，極高或高危險(xiǎn)組患者建議2h-24h進(jìn)行冠脈造影檢查，必需時(shí)初期血運(yùn)重修。（九）術(shù)后恢復(fù)。監(jiān)護(hù)病房連續(xù)藥物治療（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.病情穩(wěn)固。（十一）變異及原由解析。.精選文檔臨床路徑執(zhí)行表單適用對(duì)象：第一診療急性心肌梗死_（ICD-10：I21.900B~V）；行溶栓也許擇期PCI術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天時(shí)間住院第1天（急診PCI）住院第2天（術(shù)后第1日）住院第3天（術(shù)后第2日）□咨詢病史及體格檢查□上司醫(yī)師查房□上司醫(yī)師查房主□初步的診療和治療方案□確立診療□完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄要□完美檢查□完成上司醫(yī)師查房記錄□連續(xù)完美檢查項(xiàng)目診□決定能否行溶栓或冠脈造影□完美檢查項(xiàng)目□采集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)療PCI術(shù)□采集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情工□完成病歷書寫估病情□依據(jù)病情調(diào)整診療方案作□見告患者及家屬病情危重□依據(jù)病情調(diào)整診療方案長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：□特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□連續(xù)心電，血壓和血氧飽和度□連續(xù)心電，血壓和血氧□連續(xù)心電，血壓和血氧監(jiān)測(cè)飽和度監(jiān)測(cè)飽和度監(jiān)測(cè)□吸氧□吸氧□吸氧重□臥床□臥床□臥床點(diǎn)□低鹽低脂飲食□記24小時(shí)出入量□記24小時(shí)出入量醫(yī)□記24小時(shí)出入量暫時(shí)醫(yī)囑：暫時(shí)醫(yī)囑囑□患者既往疾病基礎(chǔ)用藥□完美相關(guān)檢查□對(duì)癥治療□測(cè)血糖（糖尿病患者）□對(duì)癥支持治療□復(fù)查電解質(zhì)，BNP暫時(shí)醫(yī)囑：□用藥同前□冠脈介入或溶栓手術(shù)□備皮□血尿老例，糞老例+隱血□肝腎功能，電解質(zhì)，血脂，隨機(jī)血糖，DIC全套，CRP，傳得病篩查，proBNP□心梗一套，心肌酶譜，心電圖（隨時(shí)）心臟彩超，必需時(shí)胸部CT□抗血小板，抗凝，抗心肌缺血治療護(hù)理□住院宣教□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理工作□靜脈取血□正確記錄病情變化□正確記錄病情變化□特級(jí)護(hù)理變異□無(wú)□有，原由□無(wú)□有，原由□無(wú)□有，原由護(hù)士白班晚班白班晚班白班晚班署名醫(yī)師署名.時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3日）主要□上司醫(yī)師查房診療□完成上司醫(yī)師查房記錄工作□依據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑□監(jiān)護(hù)室一級(jí)護(hù)理重□連續(xù)心電，血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)點(diǎn)□吸氧醫(yī)□臥床囑□記24小時(shí)出入量暫時(shí)醫(yī)囑：□對(duì)癥治療護(hù)理□一級(jí)護(hù)理工作□正確記錄病情變化變異□無(wú)□有，原由護(hù)士白班晚班署名醫(yī)師署名時(shí)間住院第6天診□上司醫(yī)師查房療□完成上司醫(yī)師查房記錄工□見告做好出院準(zhǔn)備作重長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：點(diǎn)□二級(jí)護(hù)理醫(yī)暫時(shí)醫(yī)囑：囑護(hù)理□急性心梗老例護(hù)理工作變異□無(wú)□有，原由護(hù)士白班晚班署名醫(yī)師署名

精選文檔住院第5天□上司醫(yī)師查房□完成上司醫(yī)師查房記錄□鼓舞患者初期下床活動(dòng)，依照次序漸進(jìn)的原則□依據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□心電、血壓和血氧