鼻科醫(yī)學(xué)-鼻竇解剖及鼻竇炎

鼻科學(xué)

rhinology鼻竇解剖

鼻竇左右成對，共四對。依其所在顱骨命名:分別是上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。按照竇口引流的位置及各鼻竇的位置:鼻竇分前后兩組。前組鼻竇開口中鼻道：上頜竇,前組篩竇,額竇。

后組鼻竇：后組篩竇→開口上鼻道蝶竇→開口蝶篩隱窩

鼻竇鼻竇1、額竇2、篩竇3、上頜竇4、蝶竇鼻竇的體表投影1.前壁——中央最薄，略凹陷，稱尖牙窩，行上頜竇根治術(shù)時經(jīng)此鑿 入竇腔。2.后外壁——顳下窩毗鄰，近翼內(nèi)肌，上頜竇腫瘤破壞此壁侵及翼內(nèi) 肌時可引起張口困難。3.上壁——即眶底，故眶內(nèi)疾病及竇內(nèi)疾病可相互影響，尤多見于腫 瘤，囊腫及外傷。4.底壁——為牙槽突，故牙根感染有時可引起牙源性上頜竇炎。（與 上頜第二雙尖牙及第一，二磨牙關(guān)系密切）。5.

內(nèi)壁——系鼻腔外壁的一部分，有上頜竇口通入中鼻道。上頜竇的毗鄰關(guān)系前組篩竇開口于中道，后組篩竇開口于上鼻道，前、后篩竇兩組約以中鼻甲基板為界。

外壁——與眶內(nèi)容物相隔的紙樣板及淚骨（眶內(nèi)壁），病變破壞此壁可使眼球向外向前移位。

內(nèi)壁——為鼻腔外壁的一部分，附有上甲及中甲，下界為篩泡，位于中鼻道內(nèi)。

頂壁——是額竇底壁和顱前窩的一部分。篩竇前與上頜骨額突及額竇相接，后與蝶竇相接。

篩竇（ethmoidsinus）額竇（frontalsinus）后（內(nèi)）壁：與顱前窩毗鄰底壁：眶頂內(nèi)上角前（外）壁：堅厚，含骨髓外側(cè)壁：頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)頂壁：蝶鞍底部，承托垂體后壁：斜坡前壁：開口蝶竇(SphenoidSinus)鼻道竇口復(fù)合體以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗、鼻丘以及上頜竇自然口和鼻囟門等，這一組結(jié)構(gòu)被稱為“竇口鼻道復(fù)合體”（ostiomestalcomplex,OMC）。功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)（functionalendoscopicsinussurgery,FESS）中鼻甲變異1.篩甲氣房和甲泡:前為篩竇氣房延伸到中鼻甲骨中段（圖1）,后者為額隱窩的氣房過度發(fā)育至中鼻甲前端使之明顯膨大（圖2），此二者過大阻塞鼻腔，影響通氣引流，易患鼻竇炎。可能需要手術(shù)切除，來解決鼻腔問題。2.中鼻甲反向彎曲：正常中鼻甲垂直部呈凹面朝向中必到側(cè)的弧形（圖3），而反向彎曲則是弧形凸面朝向中鼻道（圖4）。另外中鼻甲鼻腔外側(cè)壁完全粘連，已影響通氣，術(shù)后換藥時要注意。（圖5）竇口鼻道復(fù)合體下圖為右側(cè)鼻腔外側(cè)壁：ST、MT、IT：上、中、下鼻甲；①、②、③：上、中、下鼻道；FS：額竇；SS：蝶竇；○：鼻丘；UP：鉤突；EB:篩泡;NF:鼻囟門；★：上頜竇自然開口；↑：下半月裂；鼻中隔彎曲SP:鼻中隔，IT:下鼻甲，MT：中鼻甲。小結(jié)鼻竇名稱分組，引流，竇口鼻道復(fù)合體鼻竇炎

(rhinosinusitis)

易發(fā)生鼻竇炎的解剖特點：1、竇口狹小2、鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)3、各竇口彼此毗鄰，相互累及4、各竇自身特點及竇口位置竇口的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎發(fā)生的最重要機制。定義：

是鼻竇粘膜的炎癥性疾病，多于鼻炎同時存在，也稱鼻-鼻竇炎。12周以內(nèi)為急性，以上為慢性。急性鼻-鼻竇炎

Acuterhinosinusitis分類按時間：普通感冒/急性病毒性鼻-鼻竇炎

癥狀持續(xù)﹤10天。急性病毒后鼻-鼻竇炎（癥狀在5天后加重或超過10天小于2周）急性細菌性鼻-鼻竇炎（12周以內(nèi)）發(fā)病相關(guān)因素病毒感染

普通感冒/急性病毒性鼻-鼻竇炎，最長見病毒：鼻病毒（50%）和冠狀病毒，其他包括流感病毒，副流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒，腸病毒。細菌感染肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌解剖因素鼻中隔彎曲，泡狀中甲，鼻息肉等鼻腔疾病

中鼻甲變異1.篩甲氣房和甲泡:前為篩竇氣房延伸到中鼻甲骨中段（圖1）,后者為額隱窩的氣房過度發(fā)育至中鼻甲前端使之明顯膨大（圖2），此二者過大阻塞鼻腔，影響通氣引流，易患鼻竇炎?？赡苄枰中g(shù)切除，來解決鼻腔問題。2.中鼻甲反向彎曲：正常中鼻甲垂直部呈凹面朝向中必到側(cè)的弧形（圖3），而反向彎曲則是弧形凸面朝向中鼻道（圖4）。另外中鼻甲鼻腔外側(cè)壁完全粘連，已影響通氣，術(shù)后換藥時要注意。（圖5）鼻中隔彎曲SP:鼻中隔，IT:下鼻甲，MT：中鼻甲。4.變態(tài)反應(yīng)5.纖毛系統(tǒng)損傷6.其他因素：牙源性、腺樣體肥大、鼻竇氣壓傷，異物免疫病理學(xué)致病菌的種類毒力，產(chǎn)生的多種因子有關(guān)臨床表現(xiàn)全身癥狀：不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、精神萎靡、嗜睡。局部癥狀：鼻塞，流涕，嗅覺減退，頭痛或壓迫感，其他癥狀：咽痛、咳嗽、音啞。

體征粘膜腫脹、充血，中鼻道變窄。黏膿性鼻涕局部壓痛和叩痛診斷根據(jù)癥狀體征區(qū)分病毒性急性鼻-鼻竇炎和細菌性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡，CT治療藥物治療為主抗生素：用于急性細菌性鼻-鼻竇炎，推薦使用阿莫西林+克拉維酸鉀，二代頭孢，時間7-14天局部糖皮質(zhì)激素：12周以內(nèi)。其他藥物：抗組胺、減充血劑、粘液促排劑。鼻腔沖洗：生理鹽水，高滲鹽水。急性鼻竇炎的疼痛特點

部位

時間急性上頜竇炎前額部,面部晨起輕、午后重急性篩竇炎內(nèi)眥和鼻根急性蝶竇炎顱底、眼球深處放散早晨輕、午后重急性額竇炎

前額部晨起重有加重趨勢

午后輕[檢查和診斷]詢問病史1局部紅腫壓痛

病變部位不同，壓痛點不同2

鼻腔檢查鼻腔粘膜充血腫脹，各鼻道大量膿涕3

單側(cè)鼻腔分泌物惡臭牙源性上頜竇炎4鼻內(nèi)鏡檢查確定病變部位5影象學(xué)檢查6上頜竇穿刺沖洗[預(yù)防]

增強體質(zhì)，改善生活和工作環(huán)境。謹防感冒和其它急性傳染病。積極治療貧血和糖尿病。及時合理治療急性鼻炎以及鼻腔、鼻竇、咽部和牙的各種慢性疾病，保持鼻竇通氣引流和防止感染擴散。

治療1.全身治療：（1）．一般治療同上感和急性鼻炎，適當(dāng)注意休息。（2）.足量抗生素。及時控制感染，防止發(fā)生并發(fā)癥和轉(zhuǎn)為慢性（3）.特應(yīng)性體質(zhì)：變應(yīng)性鼻炎、哮喘給予全身抗變態(tài)反應(yīng)藥物。（4）.處理鄰近器官感染。2．局部治療：鼻內(nèi)減充血劑和糖皮質(zhì)激素治療。3．體位引流

目的是促進引流。4．物理治療

局部熱敷、短波透熱或紅外線照射等，可促進炎癥消退和改善癥狀。5．鼻腔沖洗：每日1-2次6.上頜竇穿刺沖洗

每周一次。上頜竇穿刺沖洗法方法步驟：表麻穿刺沖洗上頜竇穿刺沖洗既可用于診斷，也可用于治療。應(yīng)在全身癥狀消退和局部炎癥基本控制后施行。有的患者一次沖洗即愈。否之，則每周沖洗1次，直至再無膿液沖洗出為止。沖洗后可向竇內(nèi)注入抗生素、類固醇激素混合液。一些病人經(jīng)大量抗生素治療癥狀仍不改善，行上頜竇穿刺沖洗后癥狀可消退。慢性鼻-鼻竇炎Chronicsinusitis分類慢性鼻-鼻竇炎不伴有鼻息肉（chronicrhinosinusitiswithoutnasalpolyps,CRSsNP）慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉（chronicrhinosinusitiswithnasalpolyps,CRSwNP)慢性鼻竇炎;鼻中隔彎曲;泡狀中鼻甲18歲，女性患主訴：雙側(cè)間斷性鼻塞伴左側(cè)頭痛1年右側(cè)上頜竇、左側(cè)蝶竇球囊擴張；鼻中隔矯正；左側(cè)泡狀中鼻甲成形上頜竇后鼻孔息肉伴鼻竇炎（兒童）病因

多因化膿性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，未獲徹底治愈，因而遷延所致。致病菌主要有鏈球菌，葡萄球菌，肺炎球菌和流感桿菌等，但多為混合感染所致。發(fā)病機制感染因素：細菌多因素導(dǎo)致的非感染性粘膜炎癥：變態(tài)反應(yīng)，真菌感染，細菌超抗原，細菌生物膜，病毒。臨床表現(xiàn)1全身癥狀：輕重不等，有時缺如。2局部癥狀：

①多膿涕：為慢性鼻竇炎主要癥狀之一，如為牙源性上頜竇炎，鼻涕常有腐臭味。②鼻塞：常因鼻腔粘膜腫脹，鼻甲息肉樣變，息肉形成或鼻內(nèi)分泌物較多所致。

多因細菌毒素被吸收，產(chǎn)生膿毒性頭痛；亦可由于竇口阻塞，竇腔內(nèi)空氣被吸收后形成負壓，而產(chǎn)生真空性頭痛。⑴、頭痛常伴鼻塞，流膿涕與嗅覺減退等癥狀。⑵、頭痛多有時間性或固定部位，如白天重，夜間輕且多為一側(cè)性，若為兩側(cè)性必有一側(cè)較重。前組篩竇炎多為前額部疼痛；后組鼻竇炎多為枕部疼痛。

⑶、休息，滴鼻藥，蒸氣或鼻腔通氣，引流改善后頭痛可減輕；咳嗽，低頭彎腰，用力時頭部靜脈壓增高，頭痛加重。吸煙，飲酒，情緒激動亦可加重。③頭痛特點④嗅覺減退或消失：多屬暫時性，少數(shù)為永久性。

⑤視力影響：篩竇,蝶竇炎時可影響視力，但較少見。病史5歲，女主訴：左眼脹痛伴視力下降7天。術(shù)前左眼視力0.6術(shù)前CT檢查臨床診斷：急性蝶竇炎（左）【檢查及診斷】1、病史：根據(jù)病史并加以分析。2、鼻腔檢查：前鼻鏡檢查，纖維鼻咽喉鏡或鼻－鼻竇內(nèi)窺鏡檢查。3、口腔與咽部檢查：牙源性上頜竇炎，則在同側(cè)上頜第2雙尖牙或第1，2磨牙可能查出病變。后組鼻竇炎有時可見咽后壁上附有膿性分泌物或干痂。4、X線鼻竇拍片及斷層拍片：5、鼻竇穿刺沖洗或?qū)Ч軟_洗法：6、CT掃描：7、鼻竇超聲波檢查：【治療】

治療原則：伴鼻息肉和解剖結(jié)構(gòu)異常手術(shù)，不伴鼻息肉保守?zé)o效手術(shù)。1、局部治療：減充血劑，糖皮質(zhì)激素。2、鼻腔沖洗3、上頜竇穿刺沖洗法：每周1次，沖洗灌入抗生素，倍他米松。4、負壓置換療法：