血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))

血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))

南昌大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科

郭治彬教授血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!

近10多年來(lái)，在大量大樣本臨床研究提供的證據(jù)基礎(chǔ)上，血脂異常特別是高TC血癥的防治得到了顯著的加強(qiáng)和提高。LDL-C在AS進(jìn)展中的作用已得到充分認(rèn)識(shí)，在AS和冠心病的防治中，其一直占據(jù)著主導(dǎo)地位。由此，心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得到了大幅降低。但在他汀治療有效降低LDL-C后，仍有大量心血管疾病病人發(fā)生各類(lèi)缺血性心血管事件。

其背后的原因到底為何？

一、背景血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!在對(duì)其背后的原因探求的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在這些發(fā)生心血管事件的人群中的共同特征：LDL-C和TG升高、HDL-C降低或sLDL升高，稱(chēng)為“致AS性血脂異?！?，伴發(fā)疾病多為2型糖尿病、肥胖、代謝綜合征等。基于此發(fā)現(xiàn)，國(guó)際醫(yī)學(xué)界提出了“心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)”的概念,指出致AS性血脂異常是導(dǎo)致心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。

血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!二、概念（1）、大血管事件風(fēng)險(xiǎn)：

指心肌梗死、腦卒中及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。（2）、微血管事件風(fēng)險(xiǎn)：

指糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及周?chē)窠?jīng)病變等風(fēng)險(xiǎn)。（3）、廣義心血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)：

指目前循證為指導(dǎo)的治療后（包括治療確立的危險(xiǎn)因素如不健康生活方式、血脂異常、高血壓、高血糖和肥胖，以及新的危險(xiǎn)因素），仍然發(fā)生的大血管、微血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

（4）、狹義心血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)：

指目前循證為指導(dǎo)的治療后，仍然發(fā)生的與血脂異常有關(guān)的大血管、微血管事件風(fēng)險(xiǎn)。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!1、膽固醇治療試驗(yàn)（CholesterolTreatmentTrial，CTT）匯萃分析顯示：（包括25個(gè)他汀研究，155,613名患者。此次分析的25個(gè)他汀研究既有安慰劑對(duì)照研究，又有活性藥物對(duì)照）（1）LDL-C每降低1mmol/L，冠脈事件可減少23％(相對(duì)發(fā)生率)，但仍有77％(相對(duì)發(fā)生率)的冠脈事件剩留風(fēng)險(xiǎn)。（2）不論治療組或?qū)φ战M，糖尿病患者主要血管事件發(fā)生率均顯著高于非糖尿病患者，且糖尿病患者的高心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)更為突出。（3）他汀對(duì)控制2型糖尿病患者微血管事件的作用有限。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!3、Steno-2研究

對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行全面強(qiáng)化干預(yù)，包括口服降糖藥物、抗高血壓藥物、降脂藥物及飲食和生活方式改變，平均隨訪(fǎng)13.3年，與常規(guī)治療組比較：（1）其心血管事件降低53％（相對(duì)百分率），但仍有47％（相對(duì)百分率）的心血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)，且25％發(fā)生腎病，55％周?chē)窠?jīng)病變進(jìn)展，51％視網(wǎng)膜病變進(jìn)展；（2）強(qiáng)化治療策略未能防止患者微血管病變發(fā)生或進(jìn)展，2型糖尿病患者微血管風(fēng)險(xiǎn)同樣是巨大挑戰(zhàn)血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!

1、致AS血脂異常的作用機(jī)制致AS血脂異常以TG和小而密的LDL升高及HDL-C下降為特征,高TG是致AS性血脂異常病理生理機(jī)制中的核心因素。

高TG血癥致AS可能與sLDL增多、VLDL殘粒增加、乳糜微粒殘粒增加以及HDL-C降低，凝血纖溶系統(tǒng)改變等因素有關(guān)。當(dāng)TG＞1.70mmol/L時(shí)，具有較強(qiáng)致AS作用的sLDL水平升高；而大顆粒HDL含量減少，具有抗AS作用的HDL成熟代謝過(guò)程受阻。sLDL難被LDL受體識(shí)別，經(jīng)正常途徑清除不充分，且sLDL易被氧化成具有內(nèi)皮毒性的oxLDL，優(yōu)先被巨噬細(xì)胞吞噬變?yōu)榕菽?xì)胞，構(gòu)成動(dòng)脈粥樣的脂質(zhì)條紋和斑塊的脂質(zhì)核心。因此，如果循環(huán)中的LDL主要由小而密顆粒組成，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)升高。

血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!TG增高與糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間也存在密切關(guān)系。研究表明，TG增高可能是視網(wǎng)膜硬性滲出和黃斑病變、增生性視網(wǎng)膜病變的重要致病因素，且視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度與TG水平呈正相關(guān)。TG和富含TG的VLDL可促進(jìn)白蛋白尿進(jìn)展，高TG與2型糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿（MAU）和大量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，TG/HDL-C比值升高與MAU進(jìn)展獨(dú)立相關(guān)。高TG與自主神經(jīng)病變也顯著相關(guān)。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!（3）、甘油三酯與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的薈萃分析顯示：根據(jù)TG水平將患者分為低、中、高三組，其中高甘油三酯水平組較低甘油三酯水平組的心血管事件發(fā)生率顯著增高，其危險(xiǎn)比為1.72。（4）、“治療達(dá)標(biāo)研究”（TreatingtoNewTargets，TNT）顯示，強(qiáng)化他汀治療，僅能使心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低22%,在LDL-C水平<70mg/dl的患者中，HDL-C水平≥55mg/dL者與HDL-C水平<37mg/dL者相比，其心血管事件發(fā)生率減少39％,提示血HDL-C水平可能也是與血脂異常相關(guān)的大血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!（6）、

ACCORD血脂研究發(fā)現(xiàn)，單用他汀治療組中，合并高TG低HDL-C（TG≥204mg/dl,HDL-C≤34mg/dl）的患者主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率為17.32％，而其他患者的主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率僅為10.11％。（7）、PROCAM研究事后分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LDL-C<100mg/dl時(shí)，低HDL-C和/或高TG（HDL-C<45mg/dl,TG>150mg/dl）患者的心梗風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!

中國(guó)冠心病患者中，糖尿病患病率高，2005年對(duì)52家醫(yī)院的3513例冠心病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病住院患者中，糖尿病及糖代謝異?；疾÷蕿?6.9％。以糖尿病，高TG血癥，低HDL血癥為組合的代謝綜合征明顯增加了冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，結(jié)合剩留風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀與我國(guó)人群特點(diǎn)，在使用他汀類(lèi)藥物降低LDL-C的同時(shí)，也應(yīng)充分重視對(duì)其他血脂譜異常，如高TG血癥，低HDL-C水平為特征的致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常的干預(yù)。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!（1)苯扎貝特干預(yù)研究（BIP）研究表明：應(yīng)用苯扎貝特治療心肌梗死和心絞痛患者，隨訪(fǎng)6.2年，結(jié)果顯示：苯扎貝特組與安慰劑組兩組的心梗和猝死率并無(wú)顯著差異；TG<200mg/dL的苯扎貝特組與安慰劑組兩組的心梗和猝死發(fā)生率也無(wú)顯著差異；但TG≥200mg/dL患者中，苯扎貝特組的心梗及猝死率較安慰劑組顯著下降39.5％。

血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!(3)ACCORD研究名副其實(shí)的干預(yù)與血脂異常有關(guān)的心血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)的獲益證據(jù)來(lái)自“控制糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)”（ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes，ACCORD）研究的亞組分析結(jié)果：與單獨(dú)應(yīng)用辛伐他汀20mg-40mg/d比較，非諾貝特聯(lián)合他汀可降低伴有TG升高與HDL-C降低的糖尿病患者(TG≥204mg/dLandHDL-C≤34mg/dL)主要心血管事件31％。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!研究名稱(chēng)研究對(duì)象貝特種類(lèi)主要終點(diǎn)研究時(shí)間（年）主要終點(diǎn)結(jié)果（P值）亞組分析主要終點(diǎn)亞組結(jié)果（P值）HHS非HDL-C>5.2mmol/L吉非貝齊心梗/心臟猝死5.0-3.4％（0.02）TG>2.3mmol/L，LDL-C/HDL-C>5-71％（0.005）BIP冠心病苯扎貝特非致死性心梗/冠心病死亡6.2-7.3％（0.24）TG≥2.3mmol/L-39.5％（0.02）VA-HIT冠心病，HDL-C≤1.0mmol/L吉非貝齊非致死性心梗/冠心病死亡1.8-22％（0.06）糖尿病-32％（0.004）FIELD2型糖尿病非諾貝特非致死性心梗/冠心病死亡5.0-11％（0.16）TG≥2.3mmol/L，HDL-C≤1.1mmol/L-27％（0.005）ACCORD2型糖尿病心血管病或者≥2個(gè)心血管危險(xiǎn)因子，他汀治療基礎(chǔ)上非諾貝特非致死性心梗/非致死性中風(fēng)/心血管病死亡4.7-0.8％（0.,32）TG≥2.3mmol/L，HDL-C≤0.9mmol/L-31％（0.03）血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!(6)冠狀動(dòng)脈藥物計(jì)劃研究（TheCoronaryDrugProject，CDP）是迄今唯一一項(xiàng)關(guān)于煙酸單藥治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果顯示，速釋煙酸（3g/d）治療可使男性心肌梗死后患者5年冠心病死亡或非致死性心肌梗死發(fā)生率降低14％；隨訪(fǎng)15年時(shí)全因死亡率降低11％，冠心病死亡率下降12％血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!六、血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)

當(dāng)患者經(jīng)過(guò)目前循證為指導(dǎo)的治療后，包括治療確立的危險(xiǎn)因素如不健康生活方式、高血壓、高血糖和肥胖，LDL-c水平也已達(dá)標(biāo)，但仍有TG增高（≥2.26mmol/L）和/或HDL-c降低（<1.04mmol/l），提示患者存在血脂相關(guān)的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。尤其對(duì)于已有冠心病、糖尿病或代謝綜合征的患者，應(yīng)更加積極地治療血脂異常。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!

1、控制體重體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖，應(yīng)力爭(zhēng)達(dá)到BMI正?；?，或1年內(nèi)使體重降低至少10％以上。2、合理飲食合理通過(guò)控制飲食總熱量、限制碳水化合物與脂肪攝入、增加膳食纖維比例，以及多不飽和脂肪酸攝入，可降低TG水平，提高HDL-C水平。

3、限制飲酒少量飲酒可提高HDL-C水平，但大量飲酒可導(dǎo)致TG升高，增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)，因此TG嚴(yán)重升高者應(yīng)立即戒酒。無(wú)飲酒習(xí)慣者不提倡飲酒，有飲酒習(xí)慣者應(yīng)將每日酒精攝入量控制在30g（男性）與20g（女性）以下。4、有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)除了減輕體重的作用之外，還能獨(dú)立于體重下降之外降低TG，升高HDL-C。建議每日進(jìn)行至少30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5次，包括快走、騎車(chē)、登樓梯等運(yùn)動(dòng)方式。超重/肥胖者應(yīng)進(jìn)一步增加運(yùn)動(dòng)量。

5、戒煙吸煙可顯著降低HDL-C水平，升高TG水平。此外，吸煙還會(huì)通過(guò)其他機(jī)制增加心血管疾病發(fā)病率，應(yīng)當(dāng)積極勸導(dǎo)患者戒煙。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!

他汀治療可以使LDL-C至少降低30-40％，但TG僅降10-20％，HDL-C升高4-8％。同時(shí)，他汀治療對(duì)小而密的LDL顆粒的改善不如貝特。

貝特類(lèi)藥物可以使LDL-c降低20％，HDL-c升高5％～20％，TG降低25％～50％。

煙酸可降低LDL-c20％，升高HDL-c30％，降低TG35％。

ω-3脂肪酸可降低TG25％～30％。因此，治療指南建議在心血管高?；颊咧校佑秘愄仡?lèi)、煙酸和ω-3脂肪酸來(lái)治療致動(dòng)脈粥硬化性血脂異常，使非HDL-C達(dá)標(biāo)。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!他汀通過(guò)多種途徑穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊他汀治療他汀治療穩(wěn)定斑塊：抗炎癥抗氧化減少泡沫細(xì)胞形成逆轉(zhuǎn)斑塊，減少脂質(zhì)核心：降低LDL-C降低事件血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!強(qiáng)化他汀治療：時(shí)間越長(zhǎng)，獲益越大

58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)：治療組n＝76,359；安慰劑組n＝71,962LawMR.BMJ,2003;326:1423血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!貝特類(lèi)特點(diǎn)特點(diǎn)：降低TG增加有保護(hù)作用的HDL-C將小而密的LDL轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟮母懈×Φ念w粒，可有效降低LDL-C降低餐后血糖降低纖維蛋白原增加抗凝劑的效力降低血尿酸血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!來(lái)自美國(guó)食品藥品委員會(huì)的藥物安全數(shù)據(jù)顯示，吉非貝齊與他汀聯(lián)用比非諾貝特與他汀聯(lián)用，橫紋肌溶解的發(fā)生率增加了15倍，肌病的發(fā)生率增加了33倍.在FIELD研究中，約900例同時(shí)使用他汀和非諾貝特的患者，在5年的隨訪(fǎng)中，沒(méi)有橫紋肌溶解癥的發(fā)生。ACCORD血脂研究顯示與他汀單用相比，非諾貝特聯(lián)合他汀治療時(shí)不良事件發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!聯(lián)合使用貝特及他汀時(shí)，可午餐服用貝特，晚上服用他汀，以避免兩者血藥濃度同時(shí)達(dá)峰。治療期間輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高（<3×ULN）和無(wú)癥狀的輕度CK升高不需停藥。如AST或ALT>3×ULN，應(yīng)暫停給藥，停藥后仍需每周復(fù)查肝功能直至恢復(fù)正常。治療期間應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過(guò)5×ULN應(yīng)停藥。用藥期間如有其它可能引起肌溶解的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!3、脂肪酸

ω-3脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳己烯酸（DHA），兩者為深海魚(yú)油的主要成分。

ω-3脂肪酸通過(guò)調(diào)節(jié)VLDL和乳糜微粒代謝降低血清TG水平，并有輕度升高HDL-C水平的作用。其效果與使用的劑量及基礎(chǔ)TG水平有關(guān)。當(dāng)血TG正常時(shí)該藥幾乎沒(méi)有降脂作用，若血TG>2.26mmol/L，應(yīng)用ω-3脂肪酸（4g/d）治療可使TG降低30％。

ω-3脂肪酸可與貝特類(lèi)或他汀類(lèi)合用。該藥不良反應(yīng)較少，耐受性良好，常見(jiàn)副反應(yīng)為為惡心，腹脹等輕微消化道反應(yīng)。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!

心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)與血脂譜相關(guān)控制的共識(shí)要點(diǎn)1.血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)：又稱(chēng)為狹義的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)，是指目前循證為指導(dǎo)的治療后與血脂異常相關(guān)的的大血管、微血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2.致AS性血脂異常（TG≥2.3mmol/L,,HDL-C≤1.04mmol/L）是血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的主要因素。3.致AS性血脂異常的作用機(jī)制可能與TG升高，sLDL增多、VLDL殘粒和乳糜微粒殘粒增加，以及HDL-C降低等因素有關(guān)。4.血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù):治療性生活方式改變應(yīng)作為治療的基礎(chǔ)。5.對(duì)于心血管疾病患者及其高危人群，LDL-C達(dá)標(biāo)后，若TG≥2.26mmol/L和/或HDL-c<1.04mmol/L，應(yīng)啟動(dòng)藥物治療，治療目標(biāo)為非HDL-C達(dá)標(biāo)（LDL-c＋0.78mmol/L）（非HDL-C=TC-HDL-C，代表了LDL-C、IDL-C、VLDL-C之和），或簡(jiǎn)單地評(píng)估，即TG≤200mg/dl。6.基于安全性考慮，貝特類(lèi)與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用時(shí)，首選非諾貝特。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!

研究發(fā)現(xiàn)，僅關(guān)注LDL-C降低并不能解決與低HDL-C和高TG相關(guān)的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)和管理有望進(jìn)一步降低心血管事件。為提高國(guó)內(nèi)廣大臨床醫(yī)生對(duì)“心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)”的重視，以及推動(dòng)臨床實(shí)踐中對(duì)其的規(guī)范化管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)論專(zhuān)家組,于2012年5月制定并頒布“血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”文件，執(zhí)筆專(zhuān)家瑞金醫(yī)院陸國(guó)平教授血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!三、“血脂相關(guān)性剩留風(fēng)險(xiǎn)”存在的證據(jù)

高TC血癥是AS最重要的危險(xiǎn)因素之一，近年來(lái)，一系列大型臨床試驗(yàn)證實(shí)，他汀類(lèi)藥物通過(guò)降低LDL-C，以及抗炎、保護(hù)內(nèi)皮等作用，顯著降低了心血管事件發(fā)生率，在心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中起到了非常重要的作用。然而，臨床試驗(yàn)的結(jié)果同樣顯示，在使用他汀類(lèi)藥物的患者中，即使LDL-C達(dá)標(biāo)，心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。

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2、治療新靶點(diǎn)研究（TreatingtoNewTargets，TNT）顯示：

與LDL-C降至101mg/dl組比較,阿托伐他汀80mg/d治療，LDL-C降至77mg/dl組，其冠脈事件進(jìn)一步降低22％（相對(duì)發(fā)生率），但仍有78％（相對(duì)發(fā)生率）的冠脈事件剩留風(fēng)險(xiǎn)。就絕對(duì)發(fā)生率而言，冠脈事件由10.9％降至8.7％，但仍剩留8.7％的冠脈事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這表明即使強(qiáng)化他汀治療，冠脈事件剩留風(fēng)險(xiǎn)仍較高。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!四、“血脂相關(guān)性剩留風(fēng)險(xiǎn)”與“致AS性血脂異?！?/p>

血脂異常的心血管危險(xiǎn)除了與LDL-C相關(guān)之外，還與高TG水平，以及低HDL-C相關(guān)。這種特征的血脂異常被稱(chēng)為“致AS性血脂異?！?，是他汀類(lèi)藥物降低LDL-C后，心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)中的重要因素。

血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!斯坦福5城市項(xiàng)目（TheStanfordFiveCityProject）是一項(xiàng)評(píng)估心血管疾病危險(xiǎn)因素社區(qū)健康教育的長(zhǎng)期研究。應(yīng)用梯度凝膠電泳測(cè)定LDL顆粒直徑。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHD患者的LDL顆粒直徑比非CHD患者的小，隨著LDL顆粒直徑減小，CHD患者人數(shù)逐漸增加。LDL顆粒直徑是CHD風(fēng)險(xiǎn)的有效監(jiān)測(cè)因子。

高TG血癥的本質(zhì)是體內(nèi)sLDL增加、極低密度脂蛋白（VLDL）殘粒和/或乳糜微粒殘粒增加。

血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!（1）、膽固醇和復(fù)發(fā)事件（CholesterolAndRecurrentEvents，CARE）和普伐他汀對(duì)缺血性疾病的長(zhǎng)期干預(yù)（Long-termInterventionwithPravastatininIschemicDisease，LIPID）研究顯示，高TG是他汀治療病人發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素。提示高TG是心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一。（2）、PROVEIT-TIMI22研究顯示，即使他汀治療使LDL-C得到最佳控制（<1.8mmol/L，70mg/dl），高TG（≥2.26mmol/L，200mg/dl）的患者發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)仍較TG<2.26mmol/L的患者增加27％。因此，他汀時(shí)代的病人仍剩留較高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，TG水平升高是其重要因素之一。2、致AS血脂異常的臨床證據(jù)血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!（5）、在日本進(jìn)行的有近50,000名患者參加，用常規(guī)劑量辛伐他汀治療隨訪(fǎng)6年的研究結(jié)果表明:CHD事件與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)，他汀類(lèi)藥物治療不能降低因低HDL-C帶來(lái)的CHD危險(xiǎn)，而且這一發(fā)現(xiàn)在其他大規(guī)模他汀試驗(yàn)中也得到證實(shí)。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!3、致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的流行病學(xué)

高TG(>150mg/dl或1.7mmol/l)很普遍，影響著50％既往有心血管疾病的成人患者。

在美國(guó)，大約2/3接受他汀類(lèi)藥物治療控制LDL-C水平的冠心病（或冠心病等危癥）患者伴有低HDL-C水平（男性<40mg/dl或1.0mmol/l，女性<50mg/dl或1.3mmol/l），即使LDL-C≤70mg/dL，這一現(xiàn)象仍然非常普遍。中國(guó)上海的一項(xiàng)研究表明：冠脈動(dòng)脈粥樣硬化病變和冠心病患者低HDL-C水平的患病率是38.81％,血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!五、干預(yù)血脂相關(guān)心血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)的獲益證據(jù)已有的獲益證據(jù)多來(lái)自于亞組分析的結(jié)果,不同藥物治療臨床獲益不一。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)亞組或事后分析提示，貝特類(lèi)藥物單藥或聯(lián)合他汀治療可能顯著降低TG升高和/或低HDL-c患者大血管與微血管事件風(fēng)險(xiǎn)。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!(2)FIELD研究結(jié)果顯示：非諾貝特治療2型糖尿病患者，總的心血管事件下降率為11％，其中低HDL-C組事件發(fā)生率下降14％，高TG組事件發(fā)生率下降23％，而低HDL-C及高TG患者事件發(fā)生率下降了27％（P＝0.005），

血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!

(4)近期薈萃分析顯示：貝特類(lèi)藥物治療在7389例高TG患者中，血管事件下降了25％,15303例低HDL-C患者血管事件下降16％,5068例高TG合并低HDL-C患者的血管事件下降了29％除大血管風(fēng)險(xiǎn)外，F(xiàn)IELD和ACCORD研究均發(fā)現(xiàn)，非諾貝特單用或聯(lián)用他汀治療都可以顯著降低糖尿病視網(wǎng)膜病變，減緩糖尿病腎病進(jìn)展。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!(5)AIM-HIGH研究（干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成對(duì)總體健康結(jié)果的影響）是另一個(gè)干預(yù)與血脂異常有關(guān)的心血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)的終點(diǎn)研究。該研究入選3,414名確診的心、腦血管和外周動(dòng)脈疾病伴有致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常（HDL-C男性<40mg/dl,女性<50mg/dl;TG150mg-400mg/dl）患者，對(duì)比緩釋煙酸和辛伐他汀40mg-80mg/d聯(lián)合應(yīng)用與單用辛伐他汀相比對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響。2011年AHA發(fā)布的結(jié)果顯示：聯(lián)合治療組的緩釋煙酸對(duì)脂質(zhì)譜產(chǎn)生了預(yù)期效果（升高HDL-C水平20％，同時(shí)降低甘油三酯水平約25％，兩組LDL-C均小于70mg/dl），然而這一結(jié)果未對(duì)兩組的心血管終點(diǎn)事件造成顯著影響，其心血管終點(diǎn)事件分別為16.4％和16.2％。這一結(jié)果似乎表明干預(yù)與血脂異常（低HDL-C，高TG）有關(guān)的心血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有獲益。但實(shí)際上單獨(dú)使用他汀的對(duì)照組HDL-C也升高（9.8％）；且兩組94％患者入選前已用他汀，他汀用藥史大于1年的占76％，大于5年的占40％，所以很難在兩組之間看到差異血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!

降TG劑量的長(zhǎng)鏈ω-3脂肪酸（EPA/DHA）加入地中海飲食或聯(lián)合小劑量他汀可減少主要冠狀動(dòng)脈事件和心源性猝死。阿托伐他汀與Omega-3EE90降低糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)析因研究（AtorvastatininFactorialwithOmega-3EE90RiskReductioninDiabetes，AFORRD）未能證實(shí)ω-3脂肪酸（2g/d）聯(lián)合他汀能夠降低糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!（一）、治療性生活方式改變治療性生活方式改變是干預(yù)心血管風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)措施，無(wú)論患者是否接受藥物治療，都必須堅(jiān)持控制飲食以及改善生活方式的治療。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!（二）、藥物治療

1、降TC/降TC及兼降TG（1）HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類(lèi)）：抑制膽固醇的合成（2）膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）：（3）膽酸螯合物（樹(shù)脂）：阻止腸肝膽汁酸循環(huán)（4）脂質(zhì)抗氧化劑（普羅布考）：抑制ApoB和LDL合成，促進(jìn)LDL分解2、主要降TG，兼降TC（1）貝特類(lèi)：激活脂蛋白脂酶，促進(jìn)TG水解（2）煙酸及其衍生物：抗脂肪分解

(3)多烯脂肪酸類(lèi)(ω-3脂肪酸):通過(guò)調(diào)節(jié)VLDL和乳糜微粒代謝降低血清TG水平血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!他汀*LDL-C下降乳糜微粒和

VLDL殘余,IDL,LDL-C的下降恢復(fù)內(nèi)皮功能維護(hù)平滑肌細(xì)胞

抗炎作用減少血栓形成內(nèi)腔脂質(zhì)核心巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞ACS患者他汀治療獲益的原理*關(guān)于以上4項(xiàng)作用和作用機(jī)理，他汀之間有顯著的差異。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!貝特類(lèi)藥物

貝特類(lèi)藥物是一種過(guò)氧化物酶增生體活化受體α（PPARα）激動(dòng)劑,通過(guò)激動(dòng)PPARα，刺激脂蛋白脂酶(LPL)基因的表達(dá)，增強(qiáng)LPL的脂解活性，從而降低血漿TG水平，并減少了CETP介導(dǎo)的脂質(zhì)交換作用，使LDL亞型由小而致密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變，降低血漿sdLDL水平。貝特類(lèi)藥物還可以增加Apo1和Apo2的表達(dá)，增加HDL-C水平，促進(jìn)膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)。血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制-(2012中國(guó)專(zhuān)家共識(shí))共48頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!貝特類(lèi)藥物對(duì)致AS性血脂異常的各個(gè)組份都具治療作用，可以顯著降低TG水平，升高HDL-C水平，并可以輕度降低LDL-C水平。研究發(fā)現(xiàn)，非諾貝特可以顯著降低餐后TG和富含TG的脂蛋白殘粒水平45％-70％，降低氧化脂肪酸15％。此外，貝特類(lèi)藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能，改善胰島素抵抗等作用。在藥效學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合多項(xiàng)臨