2022年醫(yī)學(xué)專題-健康評(píng)估緒論

健康(jiànkāng)評(píng)估第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。目錄(mùlù)第1章緒論第2章健康史采集第3章護(hù)理診斷第4章常見(jiàn)癥狀評(píng)估第5章身體(shēntǐ)評(píng)估第6章心理評(píng)估第7章社會(huì)評(píng)估(pínɡɡū)

第8章實(shí)驗(yàn)室檢查第9章心電圖檢查第10章影像學(xué)檢查第11章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)

第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。

第一章緒論第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。概念1、健康評(píng)估（healthassessment）是研究個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)(fǎnyìng)的基本理論知識(shí)、基本技能以及臨床思維方法的學(xué)科。健康(jiànkāng)評(píng)估第四頁(yè)，共三十四頁(yè)?？人?késòu)頭暈(tóuyūn)癥狀(zhèngzhuàng)評(píng)估2、癥狀：指?jìng)€(gè)體患病后對(duì)機(jī)體功能異常的主觀感覺(jué)或自身體驗(yàn)。屬主觀資料，是健康評(píng)估的重要內(nèi)容。第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。皮膚(pífū)黃染鞏膜(gǒngmó)黃染

3、體征：被評(píng)估者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的、能客觀(kèguān)檢查到的改變，如水腫、心臟雜音等，經(jīng)評(píng)估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的。第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。1、什么是健康？（是指機(jī)體生理、心理(xīnlǐ)、社會(huì)各方面的完好狀態(tài)2、護(hù)理程序的概念及步驟？（估計(jì)、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)）第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、學(xué)習(xí)《健康(jiànkāng)評(píng)估》的意義

內(nèi)容是整體護(hù)理程序的重要組成部分，是護(hù)理程序順利(shùnlì)運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一。護(hù)士運(yùn)用《健康評(píng)估》的知識(shí)、技能對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估獲得的資料，是提出護(hù)理診斷的依據(jù)。根據(jù)護(hù)理診斷，就能夠?qū)嵤┖侠淼?、針?duì)性的護(hù)理措施，最終達(dá)到減輕患者病痛、促進(jìn)早日康復(fù)的目的。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。附：健康(jiànkāng)評(píng)估發(fā)展簡(jiǎn)史

19世紀(jì)中葉：人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到評(píng)估在護(hù)理實(shí)踐中的重要性。南丁格爾，認(rèn)為護(hù)士需要發(fā)展收集資料的技能，強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察、與患者交談以獲取健康和疾病相關(guān)信息的重要性。當(dāng)時(shí)的護(hù)理工作僅被視為醫(yī)療輔助工作，健康評(píng)估未能形成一門獨(dú)立、完整學(xué)科。

20世紀(jì)50年代(niándài)：Lidiya和Hall首次提出了護(hù)理程序的概念。

1967年：Yara和Wald將護(hù)理程序分為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)4個(gè)階段。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。附：健康(jiànkāng)評(píng)估發(fā)展簡(jiǎn)史

同年，Black提議采用Maslow的“人的層次需要論”作為評(píng)估框架，最終確立了護(hù)理評(píng)估的原則，即：評(píng)估是護(hù)理程序的第一步；評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)的、有目的的護(hù)患互動(dòng)過(guò)程；護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)在于個(gè)體的功能能力和日常生活能力；評(píng)估過(guò)程包括收集資料和臨床判斷。

1978年Gordon（戈登）提出了帶有明顯護(hù)理特征的、被稱為功能性健康形態(tài)（functionalhealthpatterns,FHPs）的收集和組織(zǔzhī)資料的框架，涉及到人類健康和生命過(guò)程的11個(gè)方面。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。附：健康(jiànkāng)評(píng)估發(fā)展簡(jiǎn)史

了解你的病人是什么樣的人，比了解他們(tāmen)患了什么病，要重要得多。

Hippocrates（西波克拉底）第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。“以個(gè)人為中心的照顧(zhàogù)”的內(nèi)涵以病人為中心的臨床(línchuánɡ)護(hù)理模式，需要全面了解病人的情況，包括：病患體驗(yàn)期望情感心理狀態(tài)家庭社會(huì)護(hù)士(hùshi)醫(yī)生病人第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。三、健康(jiànkāng)評(píng)估的內(nèi)容第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。三、健康評(píng)估(pínɡɡū)學(xué)習(xí)的內(nèi)容健康評(píng)估方法：通過(guò)會(huì)談等方法收集健康史。癥狀評(píng)估：評(píng)估資料的重要組成部分是建立護(hù)理診斷、指導(dǎo)(zhǐdǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)起重要作用。（見(jiàn)內(nèi)護(hù)學(xué)）心理與社會(huì)評(píng)估：家庭、社會(huì)、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著各自不同的影響作用。身體評(píng)估：提出健康問(wèn)題所需的各種重要依據(jù)多來(lái)自身體評(píng)估，故是客觀評(píng)估資料的重要組成部分，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。各種輔助檢查：檢查結(jié)果是客觀資料的組成部分之一。護(hù)理診斷與護(hù)理病例書(shū)寫(xiě)：能夠規(guī)范的書(shū)寫(xiě)各種護(hù)理文件是護(hù)士的日?；竟ぷ鳌５谑屙?yè)，共三十四頁(yè)。四、健康評(píng)估學(xué)習(xí)的目的(mùdì)要求1.應(yīng)用溝通交流技巧進(jìn)行健康采集，了解主訴和癥狀的臨床意義。2.獨(dú)立進(jìn)行全面、系統(tǒng)的身體評(píng)估，達(dá)到熟練準(zhǔn)確的程度。3.識(shí)別正常和異常體征并解釋其臨床意義。4.解釋常用輔助檢查結(jié)果的臨床意義。5.對(duì)被評(píng)估者心理、社會(huì)、家庭狀況做出整體評(píng)估。6.熟悉護(hù)理病歷的規(guī)范格式完整(wánzhěng)內(nèi)容，在收集服務(wù)對(duì)象客觀資料的基礎(chǔ)上提出護(hù)理診斷。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。第二章健康(jiànkāng)史的采集17病例引入：分析實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理評(píng)估記錄：患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天?；颊咴孕蟹?fúyào)，未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。思考：1、找出該患者的主訴存在什么問(wèn)題？正確主訴應(yīng)該怎么記錄？2、找出該現(xiàn)病史的不足之處。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。一、健康(jiànkāng)史、健康(jiànkāng)史采集：健康史：指生活中對(duì)被評(píng)估著心理和軀體健康產(chǎn)生影響相關(guān)資料。健康史采集：收集健康史資料的過(guò)程。護(hù)理(hùlǐ)診斷基礎(chǔ)，也是護(hù)理(hùlǐ)護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估的首要環(huán)節(jié)。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、健康史采集(cǎijí)方法：1、問(wèn)診重要性問(wèn)診是評(píng)估者通過(guò)與被評(píng)估者或其知情人的交談，借一獲得被評(píng)估者的健康狀況、患病情況，以及由此帶來(lái)的身體、心理、社會(huì)活動(dòng)的反應(yīng)或潛在的健康問(wèn)題。問(wèn)診是建立良好(liánghǎo)醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)問(wèn)診是獲得護(hù)理診斷依據(jù)的重要手段。問(wèn)診可為進(jìn)一步身體評(píng)估提供線索。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。2、問(wèn)診對(duì)象(duìxiàng)患者(huànzhě)本人。家庭成員或與被評(píng)估者關(guān)系密切的知情者代述。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。3、問(wèn)診步驟(bùzhòu)（1）準(zhǔn)備階段安排合適的時(shí)間安排良好的環(huán)境明確問(wèn)診的目的及內(nèi)容評(píng)估者禮儀（2）問(wèn)診開(kāi)始稱呼、介紹自己、了解護(hù)理對(duì)象的心理反應(yīng)。交談的效果取決于交談雙方相互信任的程度。（3）問(wèn)診過(guò)程選用開(kāi)放式或封閉式提問(wèn)注意非語(yǔ)言溝通巧用過(guò)渡(guòdù)語(yǔ)言，掌握交談技巧及時(shí)核實(shí)資料（4）結(jié)束階段（5）感謝與復(fù)述4、特殊評(píng)估對(duì)象的問(wèn)診第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。

五、健康(jiànkāng)史采集的注意事項(xiàng)1、尊重被評(píng)估者誠(chéng)懇、和藹、耐心2、避免套話與誘問(wèn)如何？怎么樣？3、避免使用(shǐyòng)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)如心悸4、認(rèn)真傾聽(tīng)，避免重復(fù)提問(wèn)5、不易使用責(zé)難性提問(wèn)為什么不早點(diǎn)來(lái)看？6、注意文化差異。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)提示第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長(zhǎng)(chéngzhǎng)發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)回顧

姓名、性別、年齡、民族、籍貫(jíguàn)、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、資料來(lái)源及可靠程度等。

第章問(wèn)診第節(jié)概述

21第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)●一般資料(zīliào)

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長(zhǎng)發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)回顧

病人(bìngrén)感覺(jué)最痛苦、最明顯的癥狀或體征及性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，也就是此次病人(bìngrén)就醫(yī)的主要原因和持續(xù)時(shí)間。

第章問(wèn)診第節(jié)概述

21第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長(zhǎng)發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)(xìtǒng)回顧

★起病情況★主要癥狀的特點(diǎn)(tèdiǎn)

★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀★診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò)第章問(wèn)診第節(jié)概述

21第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長(zhǎng)發(fā)展史

●家族(jiāzú)健康史

●系統(tǒng)回顧

是關(guān)于過(guò)去健康狀況及患病經(jīng)歷特別是與現(xiàn)在有關(guān)的患病情況。包括病人既往的健康狀況和過(guò)去的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。A、一般健康狀況的評(píng)價(jià)。B、急慢性傳染病史和預(yù)防接種史。C、有無(wú)(yǒuwú)外傷、手術(shù)史。D、用藥史。E、過(guò)敏史。

第章問(wèn)診第節(jié)概述

21第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長(zhǎng)發(fā)展史

●家族(jiāzú)健康史

●系統(tǒng)回顧生長(zhǎng)、發(fā)展史★生長(zhǎng)發(fā)育史★月經(jīng)史★婚姻史★生育(shēngyù)史★個(gè)人史

第章問(wèn)診第節(jié)概述

21第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)●一般(yībān)資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康史

●成長(zhǎng)發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)回顧

了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病(huànbìnɡ)情況，特別是具有遺傳傾向的疾病第章問(wèn)診第節(jié)概述

21第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)

●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康(jiànkāng)史

●成長(zhǎng)發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)回顧

身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)(xìtǒng)回顧身體方面心理方面社會(huì)方面第章問(wèn)診第節(jié)概述

21第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)

●一般資料

●主訴

●現(xiàn)病史

●既往健康(jiànkāng)史

●成長(zhǎng)發(fā)展史

●家族健康史

●系統(tǒng)回顧

功能性健康型態(tài)系統(tǒng)(xìtǒng)回顧

健康感知與健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠與休息型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)自我概念型態(tài)角色與關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài)第章問(wèn)診第節(jié)概述

21第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。病例(bìnglì)引入：分析實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理評(píng)估記錄：患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)(chūxiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天?；颊咴孕蟹?，未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。思考：1、找出該患者的主訴存在什么問(wèn)題？正確主訴應(yīng)該怎么記錄？第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。主訴一般不能使用診斷名詞，應(yīng)為“咳嗽咳痰5年，加重(jiāzhòng)伴發(fā)熱1天?！?、找出該現(xiàn)病史的不足之處。第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。描述不祥，如咳嗽時(shí)間音色、性質(zhì)(xìngzhì)，痰液性質(zhì)(xìngzhì)顏色量。無(wú)記錄伴