手術(shù)知情同意書(陰宮)

****醫(yī)院婦科手術(shù)知情同意書患者姓名：性別：女年齡：歲病歷號：疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有1.子宮脫垂III度;2.子宮肌瘤；3.陰道前后壁脫垂；4.會陰陳舊性裂傷II度；5.乳腺癌術(shù)后；6.脂肪肝。手術(shù)。需要在腰硬麻麻醉下進行陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補術(shù)手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)牛告知我如下陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補術(shù)豐術(shù)可能發(fā)牛的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2?我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克、心律失常等，危及生命；2）術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命，必要時輸血治療；3）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；4）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）；5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合，及手術(shù)并發(fā)癥，如直腸陰道痿、膀胱陰道痿、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等；6）脂肪、癌組織栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞、播散性血管內(nèi)凝血等。8）心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；9）尿路感染及腎衰；10）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；11）精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其它精神問題；12）因高血壓、冠心病等服用對凝血系統(tǒng)有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現(xiàn)術(shù)中出血或術(shù)后下肢靜脈血栓，甚至發(fā)生肺栓塞，導(dǎo)致死亡；13）除上述情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如：視術(shù)中情況決定手術(shù)方式，如有無附件切除可能，術(shù)后腸粘連，腸梗阻，殘端出血、殘端脫垂等；術(shù)后送檢若為惡性需行進一步治療或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。4?我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5?我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。自愿選患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名—_與患者關(guān)系—_簽名日期__年__月__日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)