腫瘤-1副本課件

腫瘤河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院梁彥第一節(jié)概述

腫瘤的慨念腫瘤是機(jī)體中正常細(xì)胞，在各種始動(dòng)與促進(jìn)因素作用下產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。腫瘤的特點(diǎn)新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它不受機(jī)體生理調(diào)節(jié)，而是破壞正常組織與器官。根據(jù)腫瘤對(duì)人體的影響分為良性與惡性。病因（一）環(huán)境因素：化學(xué)因素:(1)烷化劑：致癌變、突變、畸形，如有機(jī)農(nóng)藥、硫芥等，致肺癌、造血器官腫瘤。(2)多環(huán)芳香烴類化合物：3，4-苯并芘，致皮膚癌、肺癌。(3)氨基偶氮類：染料類，誘發(fā)膀胱癌、肝癌。(4)亞硝胺類：與食管癌、胃癌、肝癌有關(guān)。(5)真菌毒素和植物毒素：黃曲霉菌、蘇鐵素等(6)其他：重金屬2.物理因素(1)電離輻射(2)紫外線(3)其他：慢性病變，石棉纖維（肺癌），滑石粉（胃癌）3.生物因素主要是病毒感染：如EB病毒（鼻咽癌、伯基特淋巴瘤），單純皰疹病毒、乳頭瘤病毒（宮頸癌）此外，寄生蟲與腫瘤有關(guān)，埃及血吸蟲（膀胱癌），華支睪吸蟲（肝癌），日本血吸蟲（大腸癌）（二）內(nèi)在因素遺傳因素BRCA-1與乳腺癌、APC基因突變與腸道息肉病內(nèi)分泌因素雌激素、催乳素與乳腺癌免疫因素HIV與惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制多基因參與、多步驟發(fā)展癌基因激活、過(guò)度表達(dá)抑癌基因突變、丟失微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復(fù)分布于基因組修復(fù)相關(guān)基因功能喪失凋亡機(jī)制障礙端粒酶過(guò)度表達(dá)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控紊亂浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移相關(guān)分子改變腫瘤細(xì)胞的分化

分為高分化、中分化、低（未）分化或稱Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。

組織化學(xué)的變化：

(1)核酸增多(2)酶的改變(3)糖原減少

分類與命名根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為主要分為：良性：稱為“瘤”惡性：來(lái)源于上皮組織稱為“癌”來(lái)源于間葉組織稱為“肉瘤”胚胎性腫瘤稱為“母細(xì)胞瘤”某些惡性腫瘤沿用傳統(tǒng)名稱：惡性淋巴瘤，精原細(xì)胞瘤，白血病，霍奇金病實(shí)體瘤腫塊非實(shí)體瘤血液系統(tǒng)腫瘤1.各種腫瘤根據(jù)其組織及器官來(lái)源而冠以不同名稱。2.相同組織器官可發(fā)生不同細(xì)胞形態(tài)腫瘤。3.同一細(xì)胞類型，由于細(xì)胞分化程度不同，又分為高分化、中分化、低（未）分化。腫瘤的診斷（一）臨床診斷決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織、所在部位、發(fā)展程度惡性腫瘤早期信號(hào)身體任何部位發(fā)現(xiàn)腫塊并逐漸增大身體任何部位發(fā)現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍中年以上婦女出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血或白帶增多進(jìn)食時(shí)胸骨后不適，灼痛、異物感或進(jìn)行性吞咽困難經(jīng)久不愈的干咳或痰中帶血長(zhǎng)期消化不良，進(jìn)行性食欲減退，不明原因的消瘦大便習(xí)慣改變或便血鼻塞鼻出血黑痣增大或破潰出血無(wú)痛性血尿1.局部表現(xiàn)腫塊疼痛潰瘍出血梗阻浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移3.病史和體檢年齡：兒童—胚胎性腫瘤或白血病青少年—肉瘤中年以上—癌病程：良性者病程較長(zhǎng)，惡性者較短。其他病史：家族多發(fā)或遺傳傾向癌前病變或相關(guān)疾患行為與環(huán)境體格檢查、全身體檢：全身體檢：注意淺表淋巴結(jié)是否腫大；是否有腫塊。局部檢查：1.腫塊的部位：有助于分析腫塊的組織來(lái)源與性質(zhì)2.腫瘤的性狀：有助于分析診斷。3.區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查（二）實(shí)驗(yàn)室診斷常規(guī)化驗(yàn)：血尿便常規(guī)，并非特異性檢查，但可提供診斷線索。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：可用作輔助或提示診斷。酶學(xué)檢查：①堿性磷酸酶：肝癌，骨肉瘤時(shí)↑②酸性磷酸酶：前列腺癌↑③乳酸脫氫酶：肝癌及惡性淋巴瘤↑糖蛋白：消化系統(tǒng)腫瘤CA19-9;CA50激素類：絨毛膜上皮癌→絨毛膜促性腺激素↑垂體腫瘤→抗利尿激素↑胰島細(xì)胞瘤→胰島素↑3.流式細(xì)胞分析術(shù)：用以判斷腫瘤惡性程度及推測(cè)其預(yù)后。4.基因診斷：腫瘤的發(fā)生是由于細(xì)胞中基因改變積累的結(jié)果，包括（1）癌基因的激活、過(guò)度表達(dá)。（2）抑癌基因的突變、丟失。（3）微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復(fù)分布于基因組（4）錯(cuò)配修復(fù)基因突變，導(dǎo)致細(xì)胞遺傳不穩(wěn)定或致腫瘤易感性。（三）影像學(xué)內(nèi)鏡診斷X線檢查（1）透視與平片：肺腫瘤骨腫瘤←腫瘤（2）造影①應(yīng)用對(duì)比劑，如鋇餐，鋇灌腸②器官造影IVP口服膽囊造影逆行腎盂造影膽道與胰管逆行造影③血管造影2.電子計(jì)算機(jī)斷掃描（CT）：顱內(nèi)腫瘤、實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤、實(shí)質(zhì)性腫塊及淋巴結(jié)←螺旋CT與三維成像←3.超聲顯像：對(duì)判斷囊性與實(shí)質(zhì)性腫塊很有價(jià)值4.放射性核素成像5.MRI（五）內(nèi)鏡檢查（四）病理形態(tài)學(xué)檢查1.臨床細(xì)胞學(xué)檢查①自然脫落細(xì)胞②粘膜細(xì)胞③細(xì)針穿刺涂片2.病理組織學(xué)檢查對(duì)色素性結(jié)節(jié)或痣，應(yīng)完整切除檢查3、免疫組化來(lái)源、發(fā)現(xiàn)微小癌灶（五）腫瘤分期診斷TNM分期法T——原發(fā)腫瘤N——淋巴結(jié)M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0-4——腫瘤發(fā)展程度，1代表小，4代表大，0代表無(wú)腫瘤分期I期：T1N0M0II期：T0-1N1M0III期：T1-2N2M0或T3N0-2M0IV期：T1-3N0-2M1或T0N0-2M1治療良性腫瘤或臨界性腫瘤以手術(shù)切除為主。惡性腫瘤I期：手術(shù)治療為主II期：切除或放療原發(fā)腫瘤，輔以有效的全身化療III期：綜合治療，手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療。IV期：全身治療為主，輔以局部對(duì)癥治療（一）外科治療1.預(yù)防性手術(shù)：癌前病變2.診斷性手術(shù)

1）切除活檢術(shù)較小的或位置較淺的腫瘤

2）切取活檢術(shù)病變體積較大、部位較深的腫瘤

3）剖腹探查術(shù)3.根治性手術(shù)包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部，連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。

1）瘤切除術(shù)良性腫瘤

2）廣泛切除術(shù)軟組織肉瘤和一些體表高分化癌

3）根治術(shù)及擴(kuò)大根治術(shù)：轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在區(qū)域淋巴結(jié)的各類癌癥4.姑息手術(shù)：以手術(shù)解除或減輕癥狀，延長(zhǎng)生命，爭(zhēng)取綜合治療機(jī)會(huì)，改進(jìn)生存質(zhì)量。5.減瘤手術(shù)6.復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療7.重建和康復(fù)手術(shù)8.腫瘤外科的原則

1）不切割原則

2）整塊切除原則

3）無(wú)瘤技術(shù)原則（二）腫瘤的化學(xué)治療1.腫瘤化療適應(yīng)證首選化療的惡性腫瘤—絨癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病等可獲長(zhǎng)期緩解的腫瘤—顆粒細(xì)胞白血病、部分霍奇金病、腎母細(xì)胞瘤、乳癌、膀胱癌、骨肉瘤等化療配合其他治療有一定作用的腫瘤—胃腸道癌、鼻咽癌、宮頸癌、非小細(xì)胞肺癌等2.抗腫瘤藥物（1）細(xì)胞毒素類藥物：烷化劑，作用于DNA和RNA、酶、蛋白質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡。如環(huán)磷酰胺、氮芥。（2）抗代謝類：對(duì)核酸代謝物與酶的結(jié)合反應(yīng)有相互競(jìng)爭(zhēng)作用，影響與阻斷了核酸的合成。如5-FU，甲氨蝶呤。（3）抗生素類：如放線菌素D，絲裂霉素。（4）生物堿類：干擾細(xì)胞內(nèi)紡錘體的形成，使細(xì)胞停留在有絲分裂中期。如長(zhǎng)春新堿，羥基喜樹堿。（5）激素類和抗激素類：能改變內(nèi)環(huán)境進(jìn)而影響腫瘤生長(zhǎng)。如乙烯雌酚、黃體酮等。（6）其他：如順鉑，卡鉑等（7）分子靶向藥根據(jù)藥物對(duì)細(xì)胞周期作用分類：細(xì)胞周期非特異性藥物：氮芥類、抗生素類細(xì)胞周期特異性藥物：抗代謝類細(xì)胞周期時(shí)相特異藥物：阿糖胞苷、羥基脲抑制S期，長(zhǎng)春新堿與M期3.化療方式：1）誘導(dǎo)化療：靜脈給藥，用于可治愈腫瘤或晚期播散性腫瘤。2）輔助化療：靜脈給藥，用于腫瘤已被局部滿意控制后的治療。3）初始化療：用于尚可選用手術(shù)或放療的局限性腫瘤4）特殊途徑化療：靜脈滴注、口服、肌內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、動(dòng)脈內(nèi)注入等。4.化療毒副反應(yīng)①骨髓抑制：白細(xì)胞、血小板減少②消化道反應(yīng)③毛發(fā)脫落④血尿⑤免疫功能降低，易并發(fā)感染(三）放射治療(放療)①電磁輻射：深度X線、γ射線，各種同位素②粒子輻射：α射線、β射線、質(zhì)子射線、中子射線等放射治療機(jī)：加速器，鈷-60遠(yuǎn)距離治療機(jī)、銫-137中距離治療機(jī)、X線治療機(jī)放療技術(shù)遠(yuǎn)距離治療近距離治療立體定向放射外科適形放射治療臨床應(yīng)用1）根治性放療2）姑息性放療：適用于某些病變范圍廣泛，對(duì)射線不敏感，及年邁、全身情況差，或難以耐受根治性放療的病人。緩解癥狀、改善生活質(zhì)量3）放射結(jié)合手術(shù)、化療的綜合治療：傳統(tǒng)模式（術(shù)后放化療）、先放療后手術(shù)、放療化療同時(shí)進(jìn)行、放化療加生物治療放療適應(yīng)證1）適合放射治療的腫瘤：①對(duì)射線高度敏感的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化腫瘤②中度敏感的表淺腫瘤和位于生理管道的腫瘤③腫瘤位置使手術(shù)難以根治的惡性腫瘤2）放療與手術(shù)綜合治療的腫瘤：乳癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、食管癌、支氣管肺癌、腦腫瘤、陰莖癌、肢體及軀干部皮膚癌等3）放療價(jià)值有限，僅能緩解癥狀的腫瘤：下咽癌、甲狀腺腫瘤等4）放療價(jià)值不大的腫瘤：成骨肉瘤、纖維肉瘤等5.放療的副作用骨髓抑制皮膚黏膜改變胃腸反應(yīng)（四）生物治療免疫治療（1）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子（BRM）

BRM是一些在自然和特異性免疫的效應(yīng)階段起調(diào)節(jié)作用的激素蛋白質(zhì)。（2）過(guò)繼性免疫治療基因治療（五）中醫(yī)中藥治療腫瘤的預(yù)防及隨訪腫瘤預(yù)防的意義腫瘤的始動(dòng)因素和促進(jìn)因素可以通過(guò)主動(dòng)的努力得到改變?cè)缙谀[瘤的治療效果明顯優(yōu)于晚期腫瘤所以：

1/3腫瘤可以預(yù)防

1/3腫瘤如能早期診斷是可以治療的

1/3腫瘤可以減輕痛苦，延長(zhǎng)壽命腫瘤預(yù)防的分級(jí)一級(jí)預(yù)防：消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生二級(jí)預(yù)防：癌癥一旦發(fā)生，如何在早期階段發(fā)現(xiàn)它，予以及時(shí)治療三級(jí)預(yù)防：診斷與治療后的康復(fù)，提高生活質(zhì)量及減輕痛苦、延長(zhǎng)生命一級(jí)預(yù)防改善生活習(xí)慣戒煙良好飲食習(xí)慣新鮮蔬果忌食高鹽、霉變食物注意職業(yè)防護(hù)減少與致癌物的接觸加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)大氣土壤水控制排污、廢棄

物處理二級(jí)預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療高發(fā)區(qū)和高危人群的確定和篩查選擇靈敏度高，價(jià)廉方便的檢測(cè)手段癌前病變及時(shí)治療和隨訪（慢性萎縮性胃炎、宮頸糜爛、結(jié)腸息肉、經(jīng)久不愈的下肢潰瘍等）化學(xué)預(yù)防和免疫預(yù)防等新手段三級(jí)預(yù)防改善生活質(zhì)量，對(duì)癥處理癌癥三級(jí)止痛階梯治療方案基本原則①非嗎啡類→追加嗎啡類→換強(qiáng)嗎啡類或藥物以外止痛②小劑量開始，逐漸增量③口服藥物→直腸給藥→注射給藥④定期給藥

對(duì)腫瘤患者應(yīng)定期隨診。

第二節(jié)常見體表腫瘤

體表腫瘤是指來(lái)源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤一、皮膚乳頭狀瘤

因表皮乳頭結(jié)構(gòu)組織增生所致，而且向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌乳頭狀疣老年性色素疣乳頭狀疣

又稱尋常疣，大多數(shù)由病毒所致，皮膚表面有乳頭樣點(diǎn)狀腫物突起，多發(fā)性，有時(shí)可自行脫落?？捎眉す庵委熁蚴中g(shù)切除老年性色素疣

又名老年斑，多見于頭面部及軀干，頭額部發(fā)際處最多見，灰黑色，斑塊狀，注意惡變可能，可行手術(shù)切除治療二、皮膚癌

好發(fā)于頭面部及下肢，以基底細(xì)胞癌與鱗狀細(xì)胞癌為常見皮膚基底細(xì)胞癌（skinbasalcellcarcinoma）鱗狀細(xì)胞癌（squamouscellcarcinoma）皮膚基底細(xì)胞癌來(lái)源于皮膚或附件基底細(xì)胞，好發(fā)于頭面部質(zhì)硬，表面呈蠟狀，破潰后呈鼠咬狀邊緣，發(fā)展緩慢，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，很少有血道或淋巴道轉(zhuǎn)移。對(duì)放射線敏感，早期治療也可手術(shù)切除鱗狀細(xì)胞癌

繼發(fā)于慢性潰瘍或竇道開口，或瘢痕部潰瘍經(jīng)久不愈而癌變菜花狀，邊緣隆起，不規(guī)則，底部高低不平，易出血可發(fā)生局部浸潤(rùn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鱗狀細(xì)胞癌的治療以手術(shù)治療為主對(duì)放療亦敏感病灶在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎三、黑痣與黑色素瘤

黑痣（pigmentnevus）黑色素瘤（melanoma）

黑痣色素性斑塊皮內(nèi)痣：來(lái)源于神經(jīng)外胚葉、位于真皮層交界痣：位于表皮和真皮交界處混合痣：皮內(nèi)痣與交界痣同時(shí)存在黑痣表面光滑，有汗毛（稱毛痣）者很少有惡變色素加深、變大或有瘙癢不適或疼痛時(shí)，可能為惡變應(yīng)及時(shí)完整切除。不宜冷凍、電灼和激光治療黑色素瘤制造黑色素的細(xì)胞組成，為高度惡性腫瘤好發(fā)于下肢、頭頸部、上肢、眼、指甲下和陰唇處黑色素瘤發(fā)展迅速，早期即可由淋巴和血行轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷和進(jìn)行廣泛根治性切除，并輔助化療和免疫治療可向四周和深部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)四、脂肪瘤脂肪瘤（lipoma）為正常脂肪樣組織的瘤狀物，好發(fā)于四肢、軀干境界清楚，呈分葉狀，質(zhì)軟可有假囊性感，無(wú)痛，生長(zhǎng)緩慢無(wú)癥狀者可不作切除深部脂肪瘤可能惡變，應(yīng)及時(shí)切除五、纖維瘤及

纖維瘤樣的病變

纖維黃色瘤（fibroxanthoma）隆突性皮纖維肉瘤（dermatofibrosarcomaprotuberans）帶狀纖維瘤（desmoidfibromatosis）纖維黃色瘤位于真皮層及皮下，多見于軀干、上臂近端常由不明的外傷或瘙癢后小丘疹發(fā)展所致隆突性皮纖維肉瘤伴有內(nèi)出血、含鐵血黃素，呈黃褐色胡或深咖啡色腫塊質(zhì)硬，邊界不清易誤為惡性<1cm，如增大應(yīng)疑有纖維肉瘤變

隆突性皮纖維肉瘤大多好發(fā)于軀干，來(lái)源于皮膚真皮層表面皮膚光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩樣隆突于表面屬低度惡性，且有假包膜切除后局部易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)惡性度增高，還可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移切除足夠的正常皮膚、足夠的深度及相應(yīng)筋膜帶狀纖維瘤

為腹肌外傷或產(chǎn)后修復(fù)性纖維瘤常夾有增生的橫紋肌纖維無(wú)明顯包膜，故要求完整切除六、神經(jīng)纖維瘤

大多從皮膚神經(jīng)鞘膜的組織發(fā)生神經(jīng)纖維包括神經(jīng)軸、軸外神經(jīng)鞘細(xì)胞與纖維細(xì)胞神經(jīng)鞘瘤（schwannoma）神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma）神經(jīng)鞘瘤

可見于四肢神經(jīng)干的分布部位中央型：源于神經(jīng)干中央，其包膜即為神經(jīng)纖維，呈梭形，應(yīng)沿神經(jīng)縱行方向切開包膜分離出腫瘤，不慎易切斷神經(jīng)邊緣型：源于神經(jīng)邊緣，神經(jīng)索沿腫瘤側(cè)面而行，易摘除神經(jīng)纖維瘤可夾雜有脂肪、毛細(xì)血管等常對(duì)稱生長(zhǎng)，沿神經(jīng)干分布呈多發(fā)性，大小不一上肢多集中于正中神經(jīng)和尺神經(jīng)區(qū)域，下肢多見于大腿和小腿后側(cè)神經(jīng)纖維瘤大多無(wú)癥狀，皮膚常呈咖啡樣色素斑，腫塊可如乳頭狀可伴有智力低下，或原因不明頭痛、頭暈，可有家族聚集傾向七、血管瘤毛細(xì)血管瘤（hemangiomacapillanisum）海綿狀血管瘤（hemangiomacavernosum）蔓狀血管瘤（hemangiomaracemosum）毛細(xì)血管瘤

多見于嬰兒，大多數(shù)是女性瘤體境界清楚壓之褪色，放手后恢復(fù)紅色，大多數(shù)為錯(cuò)構(gòu)瘤1年內(nèi)可停止生長(zhǎng)或消退毛細(xì)血管瘤如增大速度比嬰兒發(fā)育更快，則為真性腫瘤可施行手術(shù)或液氮冷凍治療，亦可用32磷敷貼、X線照射或激光治療個(gè)別生長(zhǎng)范圍廣，潑尼松口服，可能限制瘤體擴(kuò)展