問診、病史采集課件

問診、病史采集

問診、病史采集

1問診的注意事項：

1、從問病史開始，就應建立良好的醫(yī)患關系，要尊重病人，取得病人的合作和信任，這樣才能采集到可靠的病史。態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。

2、問病史應當有適當而足夠的時間，匆忙行事是問不好病史的。

3、問病史要掌握一定的技巧，要仔細而全面，但又要有重點。避免暗示性提問，引導病人進入疾病。避免用醫(yī)學術語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫醫(yī)用術語）。4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。

5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導。

6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。

問診的注意事項：

1、從問病史開始，就應建立良好的醫(yī)患2問診（inguiry）一、定義：向患者及相關人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）問診（inguiry）一、定義：向患者及相關人員獲取病史資料3二、重要性1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）3、“五指”理論：美國學者Harey

提出診斷疾病5過程二、重要性1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人4二、重要性拇指代表：問診

食指代表：體查

中指代表：就診疾病密切的輔

助檢查

無名指代表：排除就診疾病的

輔助檢查

小指代表：常規(guī)實驗檢查二、重要性拇指代表：問診

食指代表：體查

5三、問診的內容及方法：1、一般項目：姓名民族年齡職業(yè)性別入院日期婚否病史敘述者籍貫住址三、問診的內容及方法：1、一般項目：6三、問診的內容及方法：提醒：

（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法

青年人：結婚沒有？

中年人：什么時候結婚的？

（2）職業(yè)：應問具體職業(yè)，排除職業(yè)病三、問診的內容及方法：提醒：

（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不72、主訴（Chiefcomplaint）：

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。

內容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

三、問診的內容及方法：2、主訴（Chiefcomplaint）：

定義：患者就診8要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。

如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應疾病起病方式

如：持續(xù)時間為1h——急性

持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞

三、問診的內容及方法：要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：9特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。特殊情況：10

3、現(xiàn)病史：Historyof

presentillness

病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。三、問診的內容及方法：

3、現(xiàn)病史：Historyof

p11

包括：（1）起病情況：

急起：腦出血，心絞痛，心梗，

胃穿孔，肺炎

緩起：肺結核，腎炎，腫瘤

起病時間：急癥、危癥，精確到

分、小時

慢性病以年月，越具體越好三、問診的內容及方法：

包括：（1）起病情況：

急起：腦出血，心絞痛，心梗，

12（2）病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，

感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出

血穿孔三、問診的內容及方法：（2）病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，

13（3）主要癥狀的特點：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結石）

③持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）三、問診的內容及方法：（3）主要癥狀的特點：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前14

④

有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進食緩解。三、問診的內容及方法：

④

有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：15（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛，頻率增加，時間延長

下肢浮腫全身浮腫，腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促

浮腫少尿無尿：腎衰三、問診的內容及方法：（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼16（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外

癥狀的

①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結石

三、問診的內容及方法：（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外

17

②判斷有無并發(fā)癥：

慢性上腹痛黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜

三、問診的內容及方法：②判斷有無并發(fā)癥：

慢性上腹痛18（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，結果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。三、問診的內容及方法：（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，結果如何19

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，

睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護，采取何種飲食。三、問診的內容及方法：

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計病情20

4、既往史：

平素健康狀況：良好傳染病史預防接種史

過敏史無有

外傷史手術史

三、問診的內容及方法：

4、既往史：

平素健康狀況：良好傳染病史21

例如：胸痛

發(fā)生的時間、部位、性質、持續(xù)的時間發(fā)作的誘因、有無外傷史與呼吸的關系、與體位的關系、與勞力的關系有無放射性疼痛、伴隨癥狀既往有無類似的發(fā)作、對治療藥物的反應等。例如：胸痛

發(fā)生的時間、部位、性質、持續(xù)的時間22注意：①過去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。

三、問診的內容及方法：注意：①過去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風心病，高血壓235、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：

①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內分泌、運動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標記，并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過。

三、問診的內容及方法：5、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：

①包括：呼吸246、個人史（Personalhistory）

出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙史

冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情，尿感，尖銳濕疣。三、問診的內容及方法：6、個人史（Personalhistory）出生地，職業(yè)25

7、婚姻史：結婚年齡，配偶健康狀況

三、問診的內容及方法：

7、婚姻史：結婚年齡，配偶健康狀況

三、問診的內容及方法：268、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。三、問診的內容及方法：8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕27

記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（Lmp）或絕經(jīng)年齡三、問診的內容及方法：

記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時間（Lmp）或28

9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、問診的內容及方法：

9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關的遺傳病和傳染性疾病，詢問是29呼吸系統(tǒng)的病史比較特殊的是吸煙史、職業(yè)史，環(huán)境中有害物質接觸史，個人嗜好，經(jīng)常服用的藥物史，結核病史。呼吸系統(tǒng)的病史比較特殊的是吸煙史、職業(yè)史，環(huán)境中有害物質接觸30吸煙史:現(xiàn)在是否吸煙？過去是否吸煙？吸煙的種類、每日的數(shù)量，吸煙開始的年齡，有無戒煙？戒煙時間的長短等。吸煙數(shù)量以包年表示，即每日煙的包數(shù)，乘以吸煙年限。職業(yè)史：應具體了解工作的種類，接觸的物質，工作的年限，有無改變過工種？環(huán)境中有無接觸有害物質，例如石棉等，個人嗜好:詢問有無飼鳥史？飼鳥年限，對某些肺間質纖維化病人可能有診斷意義。藥物史:例如胺典酮。對肥胖、小頜畸形病人，還應該詢問有無睡眠打鼾史。吸煙史:31五、疾病的診斷步驟循證

1、資料的真實、系統(tǒng)、完整

（1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)

（2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)

（3）體查：尋找異常體征

（4）實驗資料：證實自己初步判斷

三、問診的內容及方法：五、疾病的診斷步驟循證

1、資料的真實、系統(tǒng)322、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。

（1）實是求是，尊重客觀。

（2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多

種疾病。

（3）先考慮常見病，后考慮少見病。

（4）先考慮器質性病，再考慮功能性疾病，以免耽

誤治療。

（5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。三、問診的內容及方法：2、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。

（1）實是求是，尊重客33

3、作出初步診斷：

急、門診治療

住院

復雜病人，觀察，進一步檢查，更正診斷，最后診斷，

出院診斷

三、問診的內容及方法：

3、作出初步診斷：

急、門診治療

住院344、完整的診斷包括：

病因診斷（分型與分期）：風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲合并癥三、問診的內容及方法：4、完整的診斷包括：

三、問診的內容及方法：35問診、病史采集

問診、病史采集

36問診的注意事項：

1、從問病史開始，就應建立良好的醫(yī)患關系，要尊重病人，取得病人的合作和信任，這樣才能采集到可靠的病史。態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。

2、問病史應當有適當而足夠的時間，匆忙行事是問不好病史的。

3、問病史要掌握一定的技巧，要仔細而全面，但又要有重點。避免暗示性提問，引導病人進入疾病。避免用醫(yī)學術語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫醫(yī)用術語）。4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。

5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導。

6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。

問診的注意事項：

1、從問病史開始，就應建立良好的醫(yī)患37問診（inguiry）一、定義：向患者及相關人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）問診（inguiry）一、定義：向患者及相關人員獲取病史資料38二、重要性1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）3、“五指”理論：美國學者Harey

提出診斷疾病5過程二、重要性1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人39二、重要性拇指代表：問診

食指代表：體查

中指代表：就診疾病密切的輔

助檢查

無名指代表：排除就診疾病的

輔助檢查

小指代表：常規(guī)實驗檢查二、重要性拇指代表：問診

食指代表：體查

40三、問診的內容及方法：1、一般項目：姓名民族年齡職業(yè)性別入院日期婚否病史敘述者籍貫住址三、問診的內容及方法：1、一般項目：41三、問診的內容及方法：提醒：

（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法

青年人：結婚沒有？

中年人：什么時候結婚的？

（2）職業(yè)：應問具體職業(yè)，排除職業(yè)病三、問診的內容及方法：提醒：

（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不422、主訴（Chiefcomplaint）：

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。

內容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

三、問診的內容及方法：2、主訴（Chiefcomplaint）：

定義：患者就診43要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。

如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應疾病起病方式

如：持續(xù)時間為1h——急性

持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞

三、問診的內容及方法：要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：44特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。特殊情況：45

3、現(xiàn)病史：Historyof

presentillness

病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。三、問診的內容及方法：

3、現(xiàn)病史：Historyof

p46

包括：（1）起病情況：

急起：腦出血，心絞痛，心梗，

胃穿孔，肺炎

緩起：肺結核，腎炎，腫瘤

起病時間：急癥、危癥，精確到

分、小時

慢性病以年月，越具體越好三、問診的內容及方法：

包括：（1）起病情況：

急起：腦出血，心絞痛，心梗，

47（2）病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，

感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出

血穿孔三、問診的內容及方法：（2）病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，

48（3）主要癥狀的特點：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結石）

③持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）三、問診的內容及方法：（3）主要癥狀的特點：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前49

④

有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進食緩解。三、問診的內容及方法：

④

有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：50（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛，頻率增加，時間延長

下肢浮腫全身浮腫，腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促

浮腫少尿無尿：腎衰三、問診的內容及方法：（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼51（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外

癥狀的

①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結石

三、問診的內容及方法：（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外

52

②判斷有無并發(fā)癥：

慢性上腹痛黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜

三、問診的內容及方法：②判斷有無并發(fā)癥：

慢性上腹痛53（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，結果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。三、問診的內容及方法：（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，結果如何54

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，

睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護，采取何種飲食。三、問診的內容及方法：

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計病情55

4、既往史：

平素健康狀況：良好傳染病史預防接種史

過敏史無有

外傷史手術史

三、問診的內容及方法：

4、既往史：

平素健康狀況：良好傳染病史56

例如：胸痛

發(fā)生的時間、部位、性質、持續(xù)的時間發(fā)作的誘因、有無外傷史與呼吸的關系、與體位的關系、與勞力的關系有無放射性疼痛、伴隨癥狀既往有無類似的發(fā)作、對治療藥物的反應等。例如：胸痛

發(fā)生的時間、部位、性質、持續(xù)的時間57注意：①過去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。

三、問診的內容及方法：注意：①過去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風心病，高血壓585、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：

①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內分泌、運動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標記，并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過。

三、問診的內容及方法：5、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：

①包括：呼吸596、個人史（Personalhistory）

出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙史

冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情，尿感，尖銳濕疣。三、問診的內容及方法：6、個人史（Personalhistory）出生地，職業(yè)60

7、婚姻史：結婚年齡，配偶健康狀況

三、問診的內容及方法：

7、婚姻史：結婚年齡，配偶健康狀況

三、問診的內容及方法：618、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。三、問診的內容及方法：8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕62

記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（Lmp）或絕經(jīng)年齡三、問診的內容及方法：

記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時間（Lmp）或63

9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、問診的內容及方法：

9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關的遺傳病和傳染性疾病，詢問是64呼吸系統(tǒng)的病史比較特殊的是吸煙史、職業(yè)史，環(huán)境中有害物質接觸史，個人嗜好，經(jīng)常服用的藥物史，