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文檔簡介

貧血患兒的護理段昌琴貧血患兒的護理段昌琴1小兒造血及血液特點:(一)小兒造血特點:1、分為胚胎期造血及生后造血。小兒造血及血液特點:(一)小兒造血特點:2(1)

胚胎期造血:①中胚葉造血(卵黃囊):胚胎第3周開始,第6周減退,第10周時停止。②肝臟造血:胚胎6-8W開始,5個月達高峰,6個月減退。③脾臟造血:胚胎8W開始,5個月停止。④骨髓造血:胎兒期第5個月開始,生后2~5周后成為惟一的造血場所。(1)

胚胎期造血:①中胚葉造血(卵黃囊):3(2)生后造血:①骨髓造血:為生后主要的造血器官。嬰幼兒全身骨骼均含紅骨髓,全部參與造血,故造血的潛在代償能力差。5~7歲時長骨中的紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)辄S骨髓,有潛在的造血功能。②骨髓外造血:在嬰幼兒時期,由于造血代償潛力小,在發(fā)生貧血及感染需要增加造血時,小兒肝、脾及淋巴結(jié)恢復(fù)胎兒期的造血狀態(tài),出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大,同時周圍血象出現(xiàn)幼稚紅細胞或幼稚粒細胞。(2)生后造血:①骨髓造血:為生后主要的造血器官。4(二)、小兒血液特點:(1)出生時RBC:5~7×1012/L,Hb:150~220g/L;生后2~3個月時紅細胞降至3×1012/L,血紅蛋白降至110/L出現(xiàn)輕度貧血,稱為“生理性貧血”。(2)WBC:出生時為15~20×109/L,嬰兒期為10×109/L,8歲后接近成人。(二)、小兒血液特點:(1)出生時RBC:5~7×1012/5一、小兒貧血概述1、貧血的定義:單位容積外周血液中紅細胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。2、貧血診斷標準::新生兒<145g/L;1~4個月<90g/L;4~6個月<100g/L。6月~6歲HB<110g/L;6~14歲<120g/L;一、小兒貧血概述6二貧血的分類:1按貧血程度分類貧血的程度:HB(g/L)RBC(×1012)輕度:90-1203-4中度:60-902-3重度:30-601-2極重:<30<1二貧血的分類:7:2病因分類:1)紅細胞生成不足:缺乏造血物質(zhì):缺鐵性、巨幼紅細胞性貧血。骨髓造血功能障礙:再障。促紅細胞生成素不足:生理性貧血。:82)失血性:急性失血性貧血:外傷性失血。慢性失血性貧血:潰瘍病、鉤蟲病、腸息肉。3)紅細胞破壞過多:紅細胞內(nèi)在缺陷:遺傳性球形紅細胞增多癥、G-6-PD缺陷癥、地中海貧血。紅細胞外在因素:免疫性溶血性貧血、脾功能亢進。2)失血性:93形態(tài)分類大細胞性、正細胞性、單純小細胞性、小細胞低色素性。3形態(tài)分類10營養(yǎng)性缺鐵性貧血營養(yǎng)性缺鐵性貧血缺鐵性貧血(IDA)是由于體內(nèi)儲存鐵缺乏引起血紅蛋白合成減少,而引起的一種小細胞低色素性貧血。此種貧血遍及全球,以6個月至2歲嬰幼兒發(fā)病率最高,為我國重點防治的小兒“四病”之一。營養(yǎng)性缺鐵性貧血營養(yǎng)性缺鐵性貧血11二【病因】以下原因可單獨或同時存在。1.先天性儲鐵不足:胎兒與最后3個月從母體中獲得大量的鐵并儲存在體內(nèi),早產(chǎn)兒、雙胎、胎兒失血、孕母患缺鐵性貧血可致胎兒儲存鐵減少。2.鐵攝入不足:食物鐵供應(yīng)不足是導(dǎo)致小兒缺鐵性貧血的主要原因。單純牛乳、人乳、谷類等低鐵食品未添加含鐵豐富的食物喂養(yǎng)嬰兒,和年長兒偏食常致缺鐵。

二【病因】以下原因可單獨或同時存在。123.生長發(fā)育快:嬰兒期、青春期的兒童生長發(fā)育快,早產(chǎn)兒生長發(fā)育更快,其鐵需量相對增多,易發(fā)生缺鐵。

4.丟失過多和(或)吸收減少:正常嬰兒每日排鐵量比成人多。用未經(jīng)加熱的鮮牛奶喂養(yǎng)嬰兒、腸息肉、膈疝、鉤蟲病常因慢性小量腸出血,致鐵丟失過多。慢性腹瀉、反復(fù)感染可減少鐵的吸收,增加鐵消耗,影響鐵利用。3.生長發(fā)育快:13【臨床表現(xiàn)】1、任何年齡均可發(fā)病,以6個月~2歲最多。緩慢起病。2、皮膚粘膜蒼白:以唇、口腔粘膜、甲床最明顯,呈進行性加重。3、心血管系統(tǒng)癥狀:不愛活動,活動后氣促、心悸;心率增快、心臟擴大或心力衰竭。4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:煩躁、注意不集中,記憶力減退、學(xué)習(xí)成績下降、智能多較同齡兒低;年長兒童可訴頭昏、耳鳴?!九R床表現(xiàn)】1、任何年齡均可發(fā)病,以6個月~2歲最多。緩慢起145、消化系統(tǒng)癥狀:食欲不振、異食癖(如喜吃泥土、煤渣)。重者出現(xiàn)口腔炎、舌乳頭萎縮、吸收不良綜合征。6、髓外造血表現(xiàn):肝、脾、淋巴結(jié)腫大。7、其它表現(xiàn):頭發(fā)枯黃、倦怠乏力、反甲?;純阂谆己粑栏腥?。中耳炎等。5、消化系統(tǒng)癥狀:食欲不振、異食癖(如喜吃泥土、煤渣)。重者15[實驗室檢查]1、血象:紅細胞↓、血紅蛋白↓↓;血涂片紅細胞體積大小不等,以小細胞為主、中心淡區(qū)擴大。2、骨髓象:幼紅細胞增生活躍,以中、晚幼紅細胞增生為主。胞漿發(fā)育落后于胞核。[實驗室檢查]1、血象:163、血生化:血清鐵減低(<9.0-10.7umol/L。)有意義.總鐵結(jié)合率增高(>62.7umol/L)。有意義血清鐵蛋白減少(<12ug/L)。提示缺鐵。紅細胞游離原卟琳增高(>0.9umol/L)。提示細胞內(nèi)缺鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15有診斷意義。3、血生化:17【治療原則】1根治本病的關(guān)鍵是去除病因。2治療本病的特效藥是鐵劑??诜F劑的劑量為元素鐵4.5-6mg/kg.d,分3次口服。肌注鐵為右旋糖酐鐵,1ml含50mg,肌注。3嚴重貧血,血紅蛋白低于70g/L者,可多次少量輸注濃縮紅細胞,以盡快糾正貧血癥狀。每次輸血量<7ml/kg【治療原則】1根治本病的關(guān)鍵是去除病因。18【常見護理診斷】1.活動無耐力

與貧血致組織缺氧有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量

與鐵供應(yīng)不足、吸收不良、丟失過多或消耗增加有關(guān)。3.有感染的危險。4潛在并發(fā)癥:心衰5知識缺乏【常見護理診斷】1.活動無耐力

與貧血致組織缺氧有關(guān)。19【預(yù)期目標】1.患兒的活動耐力逐步提高。2.家長及年長患兒能敘述致病原因,并能主動配合治療,糾正不良飲食習(xí)慣。3.不發(fā)生感染?!绢A(yù)期目標】1.患兒的活動耐力逐步提高。20貧血的護理(一)生活護理:1.注意休息,適量活動2.合理安排飲食(二)治療配合:1.按醫(yī)囑正確供給鐵劑2.輸血的護理3.預(yù)防感染的護理(三)病情觀察(四)心理護理(五)健康教育貧血的護理21(一)生活護理1、注意休息,適量活動

輕、中度貧血:不必嚴格限制日?;顒?,但劇烈運動時較同齡正常兒童易感疲乏,甚至頭昏目眩。因此,應(yīng)讓患兒生活有規(guī)律,做適合個體的運動。勿需臥床。嚴重貧血者:限制活動,臥床休息,取半臥位,減輕心臟負擔,必要時吸氧。對煩躁易激動患兒要耐心安撫,避免激惹,護理操作集中進行,以降低耗氧量。(一)生活護理1、注意休息,適量活動

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2.合理安排飲食①向家長及年長患兒解釋不良飲食習(xí)慣(如偏食)會導(dǎo)致本病,幫助糾正不良飲食習(xí)慣。②指導(dǎo)合理搭配患兒的膳食。讓家長了解動物血、黃豆、肉類含鐵較豐富,是防治缺鐵的理想食品;維生素C、肉類、氨基酸、果糖、脂肪酸可促進鐵吸收,可與鐵劑或含鐵食品同時進食;茶、咖啡、牛奶、蛋類、植酸鹽等抑制鐵吸收,應(yīng)避免與含鐵多的食品同時進食。

2.合理安排飲食23③嬰兒膳食種類較少,且多為低鐵食品,應(yīng)指導(dǎo)按時添加含鐵豐富的輔食、或補充鐵強化食品,如鐵強化牛奶、鐵強化食鹽。人乳含鐵雖少,但吸收率高達50%,一般食物鐵的吸收率僅有1%--22%,應(yīng)提倡人乳喂養(yǎng)嬰兒。④指導(dǎo)家長對早產(chǎn)兒及低體重兒及早(約2月齡)給予鐵劑(元素鐵0.8~1.5mg/(kg·d)。⑤鮮牛奶必須加熱處理后才能喂養(yǎng)嬰兒,以減少因過敏而致的腸道出血。

③嬰兒膳食種類較少,且多為低鐵食品,應(yīng)指導(dǎo)按時添加含鐵豐富的24(二)治療配合1.按醫(yī)囑正確供給鐵劑臨床常用鐵劑有:硫酸亞鐵,富馬酸亞鐵,葡萄糖酸亞鐵等①劑量以元素鐵計算,口服量為4.5~6mg/(kg·d),分2~3次口服,療程為2~6個月。長期服用可致鐵中毒,如面色潮紅,頭痛,發(fā)熱,關(guān)節(jié)痛,蕁麻疹等。②口服鐵劑從小劑量開始,在兩餐之間投藥。由于鐵劑對胃腸道的刺激,可引起胃腸不適及疼痛、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉。(二)治療配合1.按醫(yī)囑正確供給鐵劑25③可與維生素C,稀鹽酸同服,以利吸收;忌與抑制鐵吸收的食品同服,如牛奶、茶水、鈣劑。④服鐵劑后,牙往往黑染,大便呈黑色,停藥后恢復(fù)正常,應(yīng)向家長說明其原因。消除顧慮。③可與維生素C,稀鹽酸同服,以利吸收;忌與抑制鐵吸收的食品同26⑤觀察療效:鐵劑治療有效者,于投藥后3-4天網(wǎng)織紅細胞上升,7-10天達高峰;2周后可見血紅蛋白逐漸上升、,臨床癥狀好轉(zhuǎn),3-4周貧血即被糾正。鐵劑應(yīng)服到血紅蛋白到正常后6周再停藥。如服藥3~4周無效,應(yīng)查找原因。⑥患兒不能口服時注射鐵劑,注射時應(yīng)精確計算劑量,分次深部肌內(nèi)注射,每次應(yīng)更換注射部位,以免引起組織壞死。偶見注射右旋糖酐鐵引起過敏性休克,故首次注射應(yīng)觀察1小時。⑤觀察療效:272輸血的護理輸血僅用于嚴重貧血并發(fā)心衰或伴感染者,或需外科手術(shù)者,血紅蛋白30g/l以下者需立即輸血。(1)輸血前認真核對血型及交叉配血.(2)輸血中嚴格執(zhí)行無菌操作2輸血的護理28(3)以輸入新鮮濃縮的紅細胞為宜每次輸血量2-3毫升/千克,貧血越重,輸血量越少,速度越慢,以免引起心衰.如引起心衰,可用換學(xué)法,以濃縮的紅細胞代替全血,一般不需要洋地黃治療。(4)密切觀察輸血反應(yīng),如有輸血反應(yīng),立即停止輸血,報告醫(yī)生處理.(3)以輸入新鮮濃縮的紅細胞為宜293預(yù)防感染的護理注意觀察感染的征象,不到公共場所,與感染性患兒分室居住.注意個人衛(wèi)生,增強抵抗力.3預(yù)防感染的護理30(三)病情觀察仔細觀察貧血改善情況,如皮膚粘膜蒼白的改善,活動耐力的增加,重點注意有無心悸、氣促、發(fā)紺、肝臟增大等,警惕心衰。出現(xiàn)心衰時按心衰護理。(三)病情觀察31(四)心理護理診對不同情況給與心理護理,要有同情心,積極對患兒進行疏導(dǎo),講明疾病是可治愈的。同時做好家長的心理護理。(四)心理護理診對不同情況給與心理護理,要有同情心,積極對32(五)健康教育1做好孕母保健工作,多吃含鐵豐富的食物,有貧血及時治療。2向家長介紹母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點,及時添加輔食。足月兒4月開始,早產(chǎn)兒2月開始添加含鐵豐富的菜湯及維生素C,5-6月在粥內(nèi)加蛋黃、魚肝泥,糾正偏食。人工喂養(yǎng)兒給魚含強化鐵的奶粉,并及時添加輔食3及早治療引起貧血的原發(fā)病4早產(chǎn)兒、低體重兒宜在2月補充鐵劑。(五)健康教育1做好孕母保健工作,多吃含鐵豐富的食物,有貧血33貧血患兒的護理段昌琴貧血患兒的護理段昌琴34小兒造血及血液特點:(一)小兒造血特點:1、分為胚胎期造血及生后造血。小兒造血及血液特點:(一)小兒造血特點:35(1)

胚胎期造血:①中胚葉造血(卵黃囊):胚胎第3周開始,第6周減退,第10周時停止。②肝臟造血:胚胎6-8W開始,5個月達高峰,6個月減退。③脾臟造血:胚胎8W開始,5個月停止。④骨髓造血:胎兒期第5個月開始,生后2~5周后成為惟一的造血場所。(1)

胚胎期造血:①中胚葉造血(卵黃囊):36(2)生后造血:①骨髓造血:為生后主要的造血器官。嬰幼兒全身骨骼均含紅骨髓,全部參與造血,故造血的潛在代償能力差。5~7歲時長骨中的紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)辄S骨髓,有潛在的造血功能。②骨髓外造血:在嬰幼兒時期,由于造血代償潛力小,在發(fā)生貧血及感染需要增加造血時,小兒肝、脾及淋巴結(jié)恢復(fù)胎兒期的造血狀態(tài),出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大,同時周圍血象出現(xiàn)幼稚紅細胞或幼稚粒細胞。(2)生后造血:①骨髓造血:為生后主要的造血器官。37(二)、小兒血液特點:(1)出生時RBC:5~7×1012/L,Hb:150~220g/L;生后2~3個月時紅細胞降至3×1012/L,血紅蛋白降至110/L出現(xiàn)輕度貧血,稱為“生理性貧血”。(2)WBC:出生時為15~20×109/L,嬰兒期為10×109/L,8歲后接近成人。(二)、小兒血液特點:(1)出生時RBC:5~7×1012/38一、小兒貧血概述1、貧血的定義:單位容積外周血液中紅細胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。2、貧血診斷標準::新生兒<145g/L;1~4個月<90g/L;4~6個月<100g/L。6月~6歲HB<110g/L;6~14歲<120g/L;一、小兒貧血概述39二貧血的分類:1按貧血程度分類貧血的程度:HB(g/L)RBC(×1012)輕度:90-1203-4中度:60-902-3重度:30-601-2極重:<30<1二貧血的分類:40:2病因分類:1)紅細胞生成不足:缺乏造血物質(zhì):缺鐵性、巨幼紅細胞性貧血。骨髓造血功能障礙:再障。促紅細胞生成素不足:生理性貧血。:412)失血性:急性失血性貧血:外傷性失血。慢性失血性貧血:潰瘍病、鉤蟲病、腸息肉。3)紅細胞破壞過多:紅細胞內(nèi)在缺陷:遺傳性球形紅細胞增多癥、G-6-PD缺陷癥、地中海貧血。紅細胞外在因素:免疫性溶血性貧血、脾功能亢進。2)失血性:423形態(tài)分類大細胞性、正細胞性、單純小細胞性、小細胞低色素性。3形態(tài)分類43營養(yǎng)性缺鐵性貧血營養(yǎng)性缺鐵性貧血缺鐵性貧血(IDA)是由于體內(nèi)儲存鐵缺乏引起血紅蛋白合成減少,而引起的一種小細胞低色素性貧血。此種貧血遍及全球,以6個月至2歲嬰幼兒發(fā)病率最高,為我國重點防治的小兒“四病”之一。營養(yǎng)性缺鐵性貧血營養(yǎng)性缺鐵性貧血44二【病因】以下原因可單獨或同時存在。1.先天性儲鐵不足:胎兒與最后3個月從母體中獲得大量的鐵并儲存在體內(nèi),早產(chǎn)兒、雙胎、胎兒失血、孕母患缺鐵性貧血可致胎兒儲存鐵減少。2.鐵攝入不足:食物鐵供應(yīng)不足是導(dǎo)致小兒缺鐵性貧血的主要原因。單純牛乳、人乳、谷類等低鐵食品未添加含鐵豐富的食物喂養(yǎng)嬰兒,和年長兒偏食常致缺鐵。

二【病因】以下原因可單獨或同時存在。453.生長發(fā)育快:嬰兒期、青春期的兒童生長發(fā)育快,早產(chǎn)兒生長發(fā)育更快,其鐵需量相對增多,易發(fā)生缺鐵。

4.丟失過多和(或)吸收減少:正常嬰兒每日排鐵量比成人多。用未經(jīng)加熱的鮮牛奶喂養(yǎng)嬰兒、腸息肉、膈疝、鉤蟲病常因慢性小量腸出血,致鐵丟失過多。慢性腹瀉、反復(fù)感染可減少鐵的吸收,增加鐵消耗,影響鐵利用。3.生長發(fā)育快:46【臨床表現(xiàn)】1、任何年齡均可發(fā)病,以6個月~2歲最多。緩慢起病。2、皮膚粘膜蒼白:以唇、口腔粘膜、甲床最明顯,呈進行性加重。3、心血管系統(tǒng)癥狀:不愛活動,活動后氣促、心悸;心率增快、心臟擴大或心力衰竭。4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:煩躁、注意不集中,記憶力減退、學(xué)習(xí)成績下降、智能多較同齡兒低;年長兒童可訴頭昏、耳鳴?!九R床表現(xiàn)】1、任何年齡均可發(fā)病,以6個月~2歲最多。緩慢起475、消化系統(tǒng)癥狀:食欲不振、異食癖(如喜吃泥土、煤渣)。重者出現(xiàn)口腔炎、舌乳頭萎縮、吸收不良綜合征。6、髓外造血表現(xiàn):肝、脾、淋巴結(jié)腫大。7、其它表現(xiàn):頭發(fā)枯黃、倦怠乏力、反甲?;純阂谆己粑栏腥?。中耳炎等。5、消化系統(tǒng)癥狀:食欲不振、異食癖(如喜吃泥土、煤渣)。重者48[實驗室檢查]1、血象:紅細胞↓、血紅蛋白↓↓;血涂片紅細胞體積大小不等,以小細胞為主、中心淡區(qū)擴大。2、骨髓象:幼紅細胞增生活躍,以中、晚幼紅細胞增生為主。胞漿發(fā)育落后于胞核。[實驗室檢查]1、血象:493、血生化:血清鐵減低(<9.0-10.7umol/L。)有意義.總鐵結(jié)合率增高(>62.7umol/L)。有意義血清鐵蛋白減少(<12ug/L)。提示缺鐵。紅細胞游離原卟琳增高(>0.9umol/L)。提示細胞內(nèi)缺鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15有診斷意義。3、血生化:50【治療原則】1根治本病的關(guān)鍵是去除病因。2治療本病的特效藥是鐵劑??诜F劑的劑量為元素鐵4.5-6mg/kg.d,分3次口服。肌注鐵為右旋糖酐鐵,1ml含50mg,肌注。3嚴重貧血,血紅蛋白低于70g/L者,可多次少量輸注濃縮紅細胞,以盡快糾正貧血癥狀。每次輸血量<7ml/kg【治療原則】1根治本病的關(guān)鍵是去除病因。51【常見護理診斷】1.活動無耐力

與貧血致組織缺氧有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量

與鐵供應(yīng)不足、吸收不良、丟失過多或消耗增加有關(guān)。3.有感染的危險。4潛在并發(fā)癥:心衰5知識缺乏【常見護理診斷】1.活動無耐力

與貧血致組織缺氧有關(guān)。52【預(yù)期目標】1.患兒的活動耐力逐步提高。2.家長及年長患兒能敘述致病原因,并能主動配合治療,糾正不良飲食習(xí)慣。3.不發(fā)生感染?!绢A(yù)期目標】1.患兒的活動耐力逐步提高。53貧血的護理(一)生活護理:1.注意休息,適量活動2.合理安排飲食(二)治療配合:1.按醫(yī)囑正確供給鐵劑2.輸血的護理3.預(yù)防感染的護理(三)病情觀察(四)心理護理(五)健康教育貧血的護理54(一)生活護理1、注意休息,適量活動

輕、中度貧血:不必嚴格限制日?;顒?,但劇烈運動時較同齡正常兒童易感疲乏,甚至頭昏目眩。因此,應(yīng)讓患兒生活有規(guī)律,做適合個體的運動。勿需臥床。嚴重貧血者:限制活動,臥床休息,取半臥位,減輕心臟負擔,必要時吸氧。對煩躁易激動患兒要耐心安撫,避免激惹,護理操作集中進行,以降低耗氧量。(一)生活護理1、注意休息,適量活動

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2.合理安排飲食①向家長及年長患兒解釋不良飲食習(xí)慣(如偏食)會導(dǎo)致本病,幫助糾正不良飲食習(xí)慣。②指導(dǎo)合理搭配患兒的膳食。讓家長了解動物血、黃豆、肉類含鐵較豐富,是防治缺鐵的理想食品;維生素C、肉類、氨基酸、果糖、脂肪酸可促進鐵吸收,可與鐵劑或含鐵食品同時進食;茶、咖啡、牛奶、蛋類、植酸鹽等抑制鐵吸收,應(yīng)避免與含鐵多的食品同時進食。

2.合理安排飲食56③嬰兒膳食種類較少,且多為低鐵食品,應(yīng)指導(dǎo)按時添加含鐵豐富的輔食、或補充鐵強化食品,如鐵強化牛奶、鐵強化食鹽。人乳含鐵雖少,但吸收率高達50%,一般食物鐵的吸收率僅有1%--22%,應(yīng)提倡人乳喂養(yǎng)嬰兒。④指導(dǎo)家長對早產(chǎn)兒及低體重兒及早(約2月齡)給予鐵劑(元素鐵0.8~1.5mg/(kg·d)。⑤鮮牛奶必須加熱處理后才能喂養(yǎng)嬰兒,以減少因過敏而致的腸道出血。

③嬰兒膳食種類較少,且多為低鐵食品,應(yīng)指導(dǎo)按時添加含鐵豐富的57(二)治療配合1.按醫(yī)囑正確供給鐵劑臨床常用鐵劑有:硫酸亞鐵,富馬酸亞鐵,葡萄糖酸亞鐵等①劑量以元素鐵計算,口服量為4.5~6mg/(kg·d),分2~3次口服,療程為2~6個月。長期服用可致鐵中毒,如面色潮紅,頭痛,發(fā)熱,關(guān)節(jié)痛,蕁麻疹等。②口服鐵劑從小劑量開始,在兩餐之間投藥。由于鐵劑對胃腸道的刺激,可引起胃腸不適及疼痛、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉。(二)治療配合1.按醫(yī)囑正確供給鐵劑58③可與維生素C,稀鹽酸同服,以利吸收;忌與抑制鐵吸收的食品同服,如牛奶、茶水、鈣劑。④

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