骨關(guān)節(jié)結(jié)核概述課件

Bone&jointTuberculosis

骨關(guān)節(jié)結(jié)核Bone&jointTuberculosis1病例一：張某，32歲，女性。

因全身多關(guān)節(jié)疼痛8年，左膝活動受限10月入院。

入院體查：三測正常。雙腕關(guān)節(jié)稱中立位固定。左膝關(guān)節(jié)呈輕度梭型變，微腫脹，無紅，皮溫不高，輕壓痛，浮髕試驗(-)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗（＋），抽屜試驗（－），膝關(guān)節(jié)屈曲115度，伸直0度。

實驗室檢查：ESR：56mm/h，CRP：16.8mg/ml。類風(fēng)濕因子RF（＋）。Blood－R正常。病例一：張某，32歲，女性。2影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查3病例二，吳某，9歲，男性

因右膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動受限伴全身低熱20余天入院。

入院體查：T38.0℃.右膝關(guān)節(jié)呈半屈位，腫脹明顯，皮膚紅，皮溫高，壓痛（＋），浮髕試驗（＋），其他膝關(guān)節(jié)體查因疼痛無法完成。

實驗室檢查：Blood－R：wbc：12.1X109/L,GRAN:84.6%.ESR：62mm/h，CRP：24.8mg/ml.

關(guān)節(jié)液穿刺：常規(guī)鏡檢：WBC：＋＋＋/HP，RBC：＋/HP，PC：＋＋/HP病例二，吳某，9歲，男性4影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查5病例三：賀某，男性，26歲

因左膝關(guān)節(jié)腫、痛、活動受限伴低熱3月余入院。

入院體查：入院體查：T37.30C.左膝關(guān)節(jié)呈半屈位，微腫脹，皮膚不紅，皮溫稍高，壓痛（＋），浮髕試驗（＋），其他膝關(guān)節(jié)體查因疼痛無法完成。

實驗室檢查：Blood－R：WBC：7.1X109/L,GRAN:70.6%.ESR：58mm/h，CRP：19.8mg/ml.

關(guān)節(jié)液穿刺：常規(guī)鏡檢：WBC：＋＋＋/HP，RBC：0/HP，PC：0－3/HP.抗酸染色（＋）病例三：賀某，男性，26歲6影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查7Tuberculosisisanolddisease.It’scommonlycalled“phtisis”or“whiteplague”inchina.Itspathogenismycobacteriumtuberculosis.Therearetwosignificantmilestones:⑴RobertKoch(1908)

→mycobacteriumtuber-culosis.⑵SelmanWaksman

→streptomycin→theNobelprizeofmedicine.GeneralconsiderationsofTBTuberculosisisanolddisease8Theincidencedecreased–chemotherapy(化學(xué)治療),livingstandard(生活標準).ButtheincidenceofTBisincreasedatrecentyears.--immunocompromisedpatients(免疫缺陷患者,AIDS).TBcanalsooffendthetissueandorgansoutoflungespeciallyboneandjoint.GeneralconsiderationsofTBTheincidencedecreased–chemo9Age:

childrenundertheageof10yearsandjuvenile.Generalconditions:malnutrition(營養(yǎng)不良)injury,considerabledebility(體質(zhì)虛弱),AIDS.Localconditions:thespine(50%);hipsandknees.

Prediposiningfactors易感因素Prediposiningfactors易感因素10⑴

Routeofinfections:途徑

--secondarytopulmonaryorgastrointestinalTB--hematogenousspread

血行傳播

Pathologicconsiderations病理要點⑴Routeofinfections:途徑Patho11多由原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成潛伏病灶，當機體抵抗力下降時，惡化進展引起；多由原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成潛伏病灶，當機體抵抗力下降時12⑵Changing：

--effusions

滲出

--protiferation

增殖

tubercle

結(jié)核結(jié)節(jié)

--caseation

干酪樣變

necrosis

壞死⑵Changing：13結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)14干酪

樣壞死干酪樣壞死15BoneTB

單純骨結(jié)核SynovialmembraneTB

單純滑膜結(jié)核TotaljointTB

全關(guān)節(jié)結(jié)核

Varieties

分型Varieties

分型16Pathologicchanges病理SynovialMembraneTBPulmonarytuberculosisBoneTBTotaljointTBOsteoclasiacolobomadeadbone（destructionofjoint、narrow、pathologicdislocation）SwellingexudationaccrementitionpachynsisPathologicchanges病理SynovialP17

PrimarylesionBoneorSynovialTBTotaljointTB’sEarlierperiodTotaljointTB’sadvancedstagePrimarylesionBoneorSynovi18

19（一）BoneTB:It’scanbedividedtocancellatedboneTBandosintegumentaleTBbydensityofbone.

骨結(jié)核：按骨的致密程度可分為松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨結(jié)核

MetaphysisTB

OsintegumentaleTBCancellatedboneTB（一）BoneTB:It’scanbedivide20

骺、干骺端結(jié)核限局性、類圓形、邊界清晰的破壞區(qū)；輕度骨膜反應(yīng)；可見點狀死骨；病灶可同時累及干骺端及骨骺，少有硬化；附近可見骨質(zhì)疏松骺、干骺端結(jié)核21骨干結(jié)核:

常發(fā)生于小兒短骨，常為多發(fā)。X線表現(xiàn)：骨干膨脹，皮質(zhì)變??；呈囊樣破壞，有骨“氣鼓”之稱；多數(shù)可見平行性的多層狀骨膜反應(yīng)，使骨干增粗、呈紡錘狀。骨干結(jié)核偶爾可發(fā)生在成人長骨，其X線與小兒短骨結(jié)核類似骨干結(jié)核:22(二)SynovialTB:Synovialis

disposedintheinternalsurfaceofjoint、epitenonandbursamucosa.

滑膜的主要功能有二：

一為通過滑膜下層中的血管網(wǎng)，吸收關(guān)節(jié)活動過程中產(chǎn)生的熱量；二為分泌滑液TherearemainfunctionsofSynovial:

First,toabsorbtheenergygeneratedbyjoint’sactivitythroughvasoganglionunderSynovial;

Second,secretingsynovia.滑膜結(jié)核：滑膜分布于關(guān)節(jié)、腱鞘和滑囊的內(nèi)面.(二)SynovialTB:Synovialis23

關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟組織腫脹；

關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄；

骨性關(guān)節(jié)面邊緣小破壞；

關(guān)節(jié)脫位、半脫位；

周圍骨質(zhì)疏松明顯，肌肉萎縮變細，

關(guān)節(jié)纖維強直。

SynovialTB滑膜結(jié)核

關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟組織腫脹；

關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄；

骨性關(guān)節(jié)24(三)TotaljointTB全關(guān)節(jié)結(jié)核：

Jointiscomposedbybone(cancellousboneof

extremities)、gristleandsynovium.

關(guān)節(jié)主要由骨(指骨端松質(zhì)骨)，軟骨和滑膜三種組織構(gòu)成.PhaseofTotaljointTB’sEarlierperiod

早期全關(guān)節(jié)結(jié)核階段PhaseofTotaljointTB’sadvancedstage晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核階段(三)TotaljointTB全關(guān)節(jié)結(jié)核：Phase25⑴X線檢查

能較直觀地顯示骨破壞程度與范圍、鈣化、反應(yīng)性骨質(zhì)硬化,特別對發(fā)生于四肢骨的結(jié)核.起病初期,因骨關(guān)節(jié)結(jié)核進展極為緩慢,臨床雖有明顯癥狀,而x線檢查卻無明顯改變。X線攝片滯后于病變發(fā)展。但因X線檢查經(jīng)濟、簡便、能提供較多信息,X線檢查仍應(yīng)作為影像學(xué)檢查的首選。影像學(xué)檢查⑴X線檢查影像學(xué)檢查26Earlystage:negative

Advancedstage：

⒈Theearliestsign:

decalcification

脫鈣

⒉Latersign:⑴osteoporosis

骨質(zhì)疏松,

⑵increasedjointspace

關(guān)節(jié)間隙增寬

⑶erosion

破壞

⑷sequestrum

死骨

⑸narrowingofjointspace

關(guān)節(jié)間隙變窄X-rayFindingsX線改變X線片便于從宏觀上了解病變Earlystage:negativeX-ray27骨關(guān)節(jié)結(jié)核概述課件28

A,Atypicaltuberculosisofulna.B,TypicalspinaventosaA,Atypicaltuberculosisofu29關(guān)節(jié)腫脹、間隙增寬關(guān)節(jié)腫脹、間隙增寬30⑵CT：

可發(fā)現(xiàn)普通X片不能發(fā)現(xiàn)的問題，特別是病灶周圍的冷膿腫；死骨與病骨都能清晰顯示.對骨關(guān)節(jié)結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)和定性具有重要意義.⑶MRI：對描繪病灶范圍，特別是椎管內(nèi)受壓的情況有特殊的診斷價值，但看骨質(zhì)破壞不如CT.MRI檢查并不能替代CT,甚至X線平片.所以,影像學(xué)檢查應(yīng)遵循先X線后CT再MRI的原則.⑵CT：31Generalfindings(全身表現(xiàn)):

結(jié)核中毒癥狀:

weightloss、fatigability、poorappetite、fever、兒童夜啼(nightcry)。

Localfindings(局部表現(xiàn)):

swelling腫脹、pain疼痛、

limp跛行、muscularatrophyandspasm肌肉萎縮和痙攣、coldabscess冷膿腫Clinicalfeatures(臨床表現(xiàn))Generalfindings(全身表現(xiàn)):Clinic32①疼痛pain

初期局部疼痛多不明顯,骨關(guān)節(jié)結(jié)核當病變擴展到刺激鄰近的神經(jīng)時可出現(xiàn)放射痛.為了減輕疼痛,肌肉常處于痙攣性狀態(tài)。病人在夜間熟睡時失去肌肉痙攣的保護作用而引起疼痛,因此患兒常有夜間痛.②寒性膿腫或竇道

coldabscess

orsinus

當膿腫移行至體表時,局部皮膚受累,可見表皮湖紅,局部溫度增高,破潰形成竇道,并可引發(fā)繼發(fā)感染.骨關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫常沿神經(jīng)血管束或肌間隙流注,也可到達體表,偶爾也可穿破鄰近的空腔臟器如食管、肺、胸腔或腸道形成內(nèi)瘺。①疼痛pain33③關(guān)節(jié)畸形jointdeformity

病初期為減輕患部疼痛，患病關(guān)節(jié)被迫處于特定位置，如膝、肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位；踝關(guān)節(jié)處下垂位。髖關(guān)節(jié)炎癥病人取外展外旋位，晚期呈屈曲內(nèi)收位、強直等。脊椎結(jié)核可出現(xiàn)成角后突畸形。③關(guān)節(jié)畸形jointdeformity34④神經(jīng)功能障礙neurologicaldeficits

當結(jié)核病變影響到神經(jīng)或脊髓時，患者即會出現(xiàn)一些不同程度的感覺或運動障礙，嚴重者甚至可發(fā)生截癱。④神經(jīng)功能障礙neurologicaldeficits35Manifestationsofcomplication(并發(fā)癥表現(xiàn)):(1).Peripherallyandsubperiostealabscess

周圍和骨膜下膿腫(2).Sinus竇道(3).Pathologicalfractureanddislocation

病理骨折與脫位(4).Jointandgibbousdeformity

畸形(5).Crippling

殘廢(6).Paralysis癱瘓(7).Amyloidaffection

淀粉樣病變Manifestationsofcomplication36對骨關(guān)節(jié)結(jié)核做出較為正確的診斷可以按以下步驟進行：

(1)History詢問病史

有無結(jié)核病史與結(jié)核接觸史(2)Clinicalmanifestation臨床表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)結(jié)核起病多緩慢,可經(jīng)歷數(shù)月或1～2年,患處疼痛,病人可有倦怠、食欲減退、約37％～80％午后不同程度發(fā)熱、夜間盜汗和體重減輕等全身中毒癥.swelling腫脹、pain疼痛、

limp跛行、muscularatrophyandspasm肌肉萎縮和痙攣、coldabscess冷膿腫.Diagnosis(診斷)

對骨關(guān)節(jié)結(jié)核做出較為正確的診斷可以按以下步驟進行：

37⑶Laboratoryfindings實驗室檢查①ESR、HB(血紅蛋白)、WBC(白細胞計數(shù)檢查)

骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者大多有輕度貧血,血紅蛋白<100g／L,多發(fā)病灶或合并繼發(fā)感染者,常有貧血加重,白細胞計數(shù)增加.病變活動期,血沉加快,少數(shù)病例也可正常。故血沉不能作為本病的診斷依據(jù).在診療中,定期復(fù)查血沉則有助于判斷病情發(fā)展、好轉(zhuǎn)或治愈。

⑶Laboratoryfindings實驗室檢查38②CRP(C反應(yīng)蛋白)

檢查較為敏感，在感染、非感染性、炎性疾病、組織損傷以及惡性腫瘤，幾小時內(nèi)可升高，24～72小時內(nèi)達到高峰。炎性疾病、組織損傷消退或緩解后，C反應(yīng)蛋白又可迅速下降直至正常。②CRP(C反應(yīng)蛋白)39③TB-PPD(結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗)

據(jù)報道，有4.7％一14％的成年骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者PPD為陰性，值得注意。因我國結(jié)核病流行的特點改變，特別是我國多年來廣泛開展卡介苗接種等因素影響了結(jié)核菌素試驗結(jié)果的判斷，是導(dǎo)致結(jié)核病尤其是兒童結(jié)核病誤診率較高的原因之一。因此結(jié)核菌素試驗已不能單獨作為診斷結(jié)核病的方法。但仍有不少醫(yī)生單憑結(jié)核菌素試驗反應(yīng)的陽性或陰性，確定或否定是否患有結(jié)核病，實在是不可取的。③TB-PPD(結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗)40⑷Pathologictest病理檢查:

Culture,Biopsy,Histological-examination.⑷Pathologictest病理檢查:Culture,41⑸Imageology影像學(xué)檢查:

X-ray迄今放射線照片仍然是診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核首選的常規(guī)影像學(xué)檢測手段但是，由于肺結(jié)核一般需在感染三月后始發(fā)病而不易早期發(fā)現(xiàn)。同時約半數(shù)甚至更多骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者肺部照片查不到結(jié)核的原發(fā)病灶⑸Imageology影像學(xué)檢查:X-ray迄今放射線照片42⑸Imageology影像學(xué)檢查:

CTCT掃描能分辨骨、關(guān)節(jié)囊、肌腱和韌帶，特別是骨骼細微結(jié)構(gòu)的病變，且優(yōu)于MRI，可顯示骨組織特別是脊柱病變與其周圍組織器官的關(guān)系，空間分辨率較高。在雙側(cè)關(guān)節(jié)對稱處掃描比較，可較早發(fā)現(xiàn)局部輕微的病變及病變有無復(fù)發(fā)

應(yīng)注意CT的放射線不同于一般X線，可透穿細胞膜損害健康細胞的正常生理功能導(dǎo)致細胞變異而發(fā)生腫瘤。據(jù)日本80年代統(tǒng)計婦女轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的發(fā)生多與濫用CT有關(guān)。⑸Imageology影像學(xué)檢查:CT43MRI：具有高軟組織分辨率的功能，可在矢狀面、軸面和冠狀面多向掃描成像。在脊髓和顱腦檢查方面優(yōu)于CT對于髖關(guān)節(jié)結(jié)核可早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死；對膝關(guān)節(jié)結(jié)核可早期發(fā)現(xiàn)韌帶、半月板病損及炎性滲出積液，但其對骨組織結(jié)核病變的分辨能力不如CT。而且也不能替代X線照片MRI目前尚不能廣泛開展，也不宜于常規(guī)應(yīng)用⑸Imageology影像學(xué)檢查:MRIMRI：具有高軟組織分辨率的功能，可在矢狀面、軸面和冠狀面多44B超檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核性膿腫的有無、大小、數(shù)目、位置等，尤其對脊柱結(jié)核的診斷具有較大的應(yīng)用價值便攜式B超⑸Imageology影像學(xué)檢查:UltrasoundB

B超檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核性膿腫的有無、大小、數(shù)目、位置等，尤其對脊45（6）“酶聯(lián)免疫分析法”（ELISA）

測定患者血清中的抗結(jié)核抗體（TB-Ab）和特異性結(jié)核循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC），可為骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷的快速輔助診斷方法（6）“酶聯(lián)免疫分析法”（ELISA）測定患者血清中的抗結(jié)核46（7）活檢+培養(yǎng)檢測可早期診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核近年來，國外開展的在CT導(dǎo)引下細針穿刺組織活檢+PCR技術(shù)可有助于早期準確發(fā)現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核但PCR不能代替細菌培養(yǎng)（7）活檢+培養(yǎng)檢測可早期診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核近年來，國外開展的在47（8）TB快速診斷新進展世界衛(wèi)生組織（WHO）于2011年提出早期應(yīng)用“XPert—MTB/RIF”技術(shù)可早期診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。這是一種分子生物快速檢測技術(shù)，可同時檢測結(jié)核菌復(fù)合群和利福平耐藥情況。操作簡便，一般可在痰抹片+顯微鏡下完成檢測。涂陽和涂陰的準確性分別為99%和80%（8）TB快速診斷新進展世界衛(wèi)生組織（WHO）于2011年提48在檢測利福平耐藥的敏感度和特異性分別為95%和98%。因此，可提高對結(jié)核病，特別是耐多種抗結(jié)核患者的早期發(fā)現(xiàn)可能率，并早期進行預(yù)防性治療。目前，此項技術(shù)已獲得WHO認可，并規(guī)定在全世界范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。期待著類似技術(shù)運用到肺外TB在檢測利福平耐藥的敏感度和特異性分別為95%和98%。因此，49Chronicpyogenicarthritis:

rubor、swelling、heat、pain,reactionoftoxicationissevere.Bacteriumcanbefondthroughjoint’s

aspiration.Tumor:

ConfinedordisappearedJointspaceisoccurredusuallyinTB,buttumorisnot.Elsediseases:

Arthrolithiasis、OA(Ostoarthritis)、Rheumarthritis(manyjoints、symmetry、rheumatoidfactorispositive.)DifferentialdiagnosisChronicpyogenicarthritis:Dif50治療原則:

早期診斷,早期治療,最大限度保留關(guān)節(jié)功能.全身治療和局部治療相結(jié)合.酌情采用手術(shù)治療.手術(shù)前施行抗結(jié)核藥物治療,至少2周.若病變破壞嚴重,關(guān)節(jié)功能難以保存時亦應(yīng)固定在功能位.Treatment

治療治療原則:Treatment治療51結(jié)核菌雖然是結(jié)核病唯一的致病菌，但能否致病則決定于免疫力的強弱。因此，在進行臨床防治時必須充分考慮首在提高免疫能力的一切相應(yīng)的措施結(jié)核菌雖然是結(jié)核病唯一的致病菌，但能否致病則決定于免疫力的強52結(jié)核病免疫治療的目的

一、協(xié)助抗結(jié)核菌物治療，進一步縮短療程并建立起保護性免疫，防止結(jié)核復(fù)發(fā)二、通過免疫調(diào)節(jié)，迅速控制IV型變態(tài)反應(yīng)，防止?jié){膜滲出，粘連和組織破壞結(jié)核病免疫治療的目的

53

分子生物學(xué)的發(fā)展初步揭示了結(jié)核病免疫應(yīng)答的機理。目前已取得初步成果。如果這一機理能被更加深入全面地認識，則可在各個環(huán)節(jié)上進行調(diào)節(jié)，切斷變態(tài)反應(yīng)途徑，加強保護反應(yīng)

鑒于結(jié)核病的發(fā)生主要是機體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生免疫病理應(yīng)答所致。可以預(yù)料，免疫調(diào)節(jié)對結(jié)核病的治療，將會取得重大進展分子生物學(xué)的發(fā)展初步揭示了結(jié)核病免疫應(yīng)答的機理。目前已取得54Generaltreatment(全身治療)Rest,liberaldiet休養(yǎng)

Chemotherapy抗結(jié)核藥物化療(2年)

Early早期,Regularity規(guī)律,Association聯(lián)合,Quantitysufficient適量,Wholerange全程.Choicedrug

首選藥物:

Isoniazid(INH);Rifampin(RFP);

Streptomycin(SM);Pyrazinamide(PZA);

Ethambutol(EMB).Generaltreatment(全身治療)Rest,l55Localtreatment(局部治療)Immobulization(制動)

⒈Purpose:Topreventandcorrectabnormity

目的:防止和矯正畸形

⒉method(方法):traction牽引,fixation石膏,splint夾板Aspiration局部穿刺注藥

It’susuallyusedinSynovialTBandabscessonetotwotimeseveryweek(多用于單純滑膜結(jié)核及膿腫1-2次/周).

Rimifon

200mg

Streptomycin

1g/次Localtreatment(局部治療)Immobuliz56SurgicaltreatmentIndication:

deadbone、bigabscess、Sinus、symptomsofoppressednerve、totaljointTB、inefficientgeneraltherapy.Contraindication:

activetuberculosisinotherorgans、bodyconstitutionisbadandcan’ttolerateoperation.Preoperativepreparation:

two-fourweeksregularantibacterial

therapyofTB,retrievehypemia,liver、renal、heartfunctiontest.Postoperativetherapy:

oneandhalfyearsregularantibacterialtherapyofTB.

SurgicaltreatmentIndication:57Surgerytreatmenttiming手術(shù)時機選擇:

手術(shù)時機的正確選擇是十分重要的.對骨結(jié)核的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用.(1)全身中毒情況好轉(zhuǎn)表現(xiàn),抗結(jié)核藥物治療有效,患者病情處于穩(wěn)定期.(2)防止關(guān)節(jié)破壞為保護關(guān)節(jié);膿腫進行性增大或有截癱加重趨勢患者.(3)藥物控制失敗,為降低全身結(jié)核毒性,防止結(jié)核全身擴散等.Surgerytreatmenttiming手術(shù)時機選擇58Surgicalpurpose

手術(shù)目的：

Toremovefocus、promoteaccrete

reduceandpreventcomplications.

清除病灶、促進愈合、減少或防止并發(fā)癥.Surgicaltype手術(shù)方式：⒈Biopsy活檢術(shù)⒉Arthotomy關(guān)節(jié)切開術(shù)⒊Evacuationofabscess

膿腫切排術(shù)Surgicalpurpose手術(shù)目的：59

4.Synovectomy滑膜切除術(shù)Tuberculosisofhipimmediatelybeforeand7yearsaftersynovectomy,marsupialization,andantibacterialtherapy.

Preoperativexograph

Postoperativexograph

4.Synovectomy滑膜切除術(shù)Preoperati60

5.Curettage病灶清除術(shù)Tuberculosisofcalcaneusbeforeand6monthsaftercurettage,graftingwithcancellousbonechips,andprimaryclosureofwound.

5.Curettage病灶清除術(shù)61

6.Arthrodesis關(guān)節(jié)融合術(shù)Tuberculosisofkneebeforeand3?monthsafterarthrodesis.6.Arthrodesis關(guān)節(jié)融合術(shù)62

7.Resection(excision)ofbone骨切除術(shù)

Osseousankylosisafterexcisionofhipfortuberculosiscomplicatedbypyogenicinfection.7.Resection(excision)ofbo63⑴.Generalconditionsisgood,temperature、appetite、erythrosedimentationarenormal.⑵.Localsymptomisn’tobvious:abscessorsinustractisdisappeared.⑶.X—ray:abscessisdisappearedandcalcified.Thereisn’tabscess.Boneisrepairedandconfluent.⑷.Alloftheaboveismaintainedinnormalafterpatientshavedoexerciseoutofbedforayear.Criterionofcure⑴.Generalconditionsisgood,64Note:

(1)+(2)+(3)meansdiseaseissilent.

(1)+(2)+(3)+(4)meansdiseaseiscurative.CriterionofcureNote:Criterionofcure65骨關(guān)節(jié)結(jié)核概述課件66骨關(guān)節(jié)結(jié)核概述課件67

Havearest!Havearest!68

Bone&jointTuberculosis

骨關(guān)節(jié)結(jié)核Bone&jointTuberculosis69病例一：張某，32歲，女性。

因全身多關(guān)節(jié)疼痛8年，左膝活動受限10月入院。

入院體查：三測正常。雙腕關(guān)節(jié)稱中立位固定。左膝關(guān)節(jié)呈輕度梭型變，微腫脹，無紅，皮溫不高，輕壓痛，浮髕試驗(-)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗（＋），抽屜試驗（－），膝關(guān)節(jié)屈曲115度，伸直0度。

實驗室檢查：ESR：56mm/h，CRP：16.8mg/ml。類風(fēng)濕因子RF（＋）。Blood－R正常。病例一：張某，32歲，女性。70影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查71病例二，吳某，9歲，男性

因右膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動受限伴全身低熱20余天入院。

入院體查：T38.0℃.右膝關(guān)節(jié)呈半屈位，腫脹明顯，皮膚紅，皮溫高，壓痛（＋），浮髕試驗（＋），其他膝關(guān)節(jié)體查因疼痛無法完成。

實驗室檢查：Blood－R：wbc：12.1X109/L,GRAN:84.6%.ESR：62mm/h，CRP：24.8mg/ml.

關(guān)節(jié)液穿刺：常規(guī)鏡檢：WBC：＋＋＋/HP，RBC：＋/HP，PC：＋＋/HP病例二，吳某，9歲，男性72影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查73病例三：賀某，男性，26歲

因左膝關(guān)節(jié)腫、痛、活動受限伴低熱3月余入院。

入院體查：入院體查：T37.30C.左膝關(guān)節(jié)呈半屈位，微腫脹，皮膚不紅，皮溫稍高，壓痛（＋），浮髕試驗（＋），其他膝關(guān)節(jié)體查因疼痛無法完成。

實驗室檢查：Blood－R：WBC：7.1X109/L,GRAN:70.6%.ESR：58mm/h，CRP：19.8mg/ml.

關(guān)節(jié)液穿刺：常規(guī)鏡檢：WBC：＋＋＋/HP，RBC：0/HP，PC：0－3/HP.抗酸染色（＋）病例三：賀某，男性，26歲74影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查75Tuberculosisisanolddisease.It’scommonlycalled“phtisis”or“whiteplague”inchina.Itspathogenismycobacteriumtuberculosis.Therearetwosignificantmilestones:⑴RobertKoch(1908)

→mycobacteriumtuber-culosis.⑵SelmanWaksman

→streptomycin→theNobelprizeofmedicine.GeneralconsiderationsofTBTuberculosisisanolddisease76Theincidencedecreased–chemotherapy(化學(xué)治療),livingstandard(生活標準).ButtheincidenceofTBisincreasedatrecentyears.--immunocompromisedpatients(免疫缺陷患者,AIDS).TBcanalsooffendthetissueandorgansoutoflungespeciallyboneandjoint.GeneralconsiderationsofTBTheincidencedecreased–chemo77Age:

childrenundertheageof10yearsandjuvenile.Generalconditions:malnutrition(營養(yǎng)不良)injury,considerabledebility(體質(zhì)虛弱),AIDS.Localconditions:thespine(50%);hipsandknees.

Prediposiningfactors易感因素Prediposiningfactors易感因素78⑴

Routeofinfections:途徑

--secondarytopulmonaryorgastrointestinalTB--hematogenousspread

血行傳播

Pathologicconsiderations病理要點⑴Routeofinfections:途徑Patho79多由原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成潛伏病灶，當機體抵抗力下降時，惡化進展引起；多由原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成潛伏病灶，當機體抵抗力下降時80⑵Changing：

--effusions

滲出

--protiferation

增殖

tubercle

結(jié)核結(jié)節(jié)

--caseation

干酪樣變

necrosis

壞死⑵Changing：81結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)82干酪

樣壞死干酪樣壞死83BoneTB

單純骨結(jié)核SynovialmembraneTB

單純滑膜結(jié)核TotaljointTB

全關(guān)節(jié)結(jié)核

Varieties

分型Varieties

分型84Pathologicchanges病理SynovialMembraneTBPulmonarytuberculosisBoneTBTotaljointTBOsteoclasiacolobomadeadbone（destructionofjoint、narrow、pathologicdislocation）SwellingexudationaccrementitionpachynsisPathologicchanges病理SynovialP85

PrimarylesionBoneorSynovialTBTotaljointTB’sEarlierperiodTotaljointTB’sadvancedstagePrimarylesionBoneorSynovi86

87（一）BoneTB:It’scanbedividedtocancellatedboneTBandosintegumentaleTBbydensityofbone.

骨結(jié)核：按骨的致密程度可分為松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨結(jié)核

MetaphysisTB

OsintegumentaleTBCancellatedboneTB（一）BoneTB:It’scanbedivide88

骺、干骺端結(jié)核限局性、類圓形、邊界清晰的破壞區(qū)；輕度骨膜反應(yīng)；可見點狀死骨；病灶可同時累及干骺端及骨骺，少有硬化；附近可見骨質(zhì)疏松骺、干骺端結(jié)核89骨干結(jié)核:

常發(fā)生于小兒短骨，常為多發(fā)。X線表現(xiàn)：骨干膨脹，皮質(zhì)變??；呈囊樣破壞，有骨“氣鼓”之稱；多數(shù)可見平行性的多層狀骨膜反應(yīng)，使骨干增粗、呈紡錘狀。骨干結(jié)核偶爾可發(fā)生在成人長骨，其X線與小兒短骨結(jié)核類似骨干結(jié)核:90(二)SynovialTB:Synovialis

disposedintheinternalsurfaceofjoint、epitenonandbursamucosa.

滑膜的主要功能有二：

一為通過滑膜下層中的血管網(wǎng)，吸收關(guān)節(jié)活動過程中產(chǎn)生的熱量；二為分泌滑液TherearemainfunctionsofSynovial:

First,toabsorbtheenergygeneratedbyjoint’sactivitythroughvasoganglionunderSynovial;

Second,secretingsynovia.滑膜結(jié)核：滑膜分布于關(guān)節(jié)、腱鞘和滑囊的內(nèi)面.(二)SynovialTB:Synovialis91

關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟組織腫脹；

關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄；

骨性關(guān)節(jié)面邊緣小破壞；

關(guān)節(jié)脫位、半脫位；

周圍骨質(zhì)疏松明顯，肌肉萎縮變細，

關(guān)節(jié)纖維強直。

SynovialTB滑膜結(jié)核

關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟組織腫脹；

關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄；

骨性關(guān)節(jié)92(三)TotaljointTB全關(guān)節(jié)結(jié)核：

Jointiscomposedbybone(cancellousboneof

extremities)、gristleandsynovium.

關(guān)節(jié)主要由骨(指骨端松質(zhì)骨)，軟骨和滑膜三種組織構(gòu)成.PhaseofTotaljointTB’sEarlierperiod

早期全關(guān)節(jié)結(jié)核階段PhaseofTotaljointTB’sadvancedstage晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核階段(三)TotaljointTB全關(guān)節(jié)結(jié)核：Phase93⑴X線檢查

能較直觀地顯示骨破壞程度與范圍、鈣化、反應(yīng)性骨質(zhì)硬化,特別對發(fā)生于四肢骨的結(jié)核.起病初期,因骨關(guān)節(jié)結(jié)核進展極為緩慢,臨床雖有明顯癥狀,而x線檢查卻無明顯改變。X線攝片滯后于病變發(fā)展。但因X線檢查經(jīng)濟、簡便、能提供較多信息,X線檢查仍應(yīng)作為影像學(xué)檢查的首選。影像學(xué)檢查⑴X線檢查影像學(xué)檢查94Earlystage:negative

Advancedstage：

⒈Theearliestsign:

decalcification

脫鈣

⒉Latersign:⑴osteoporosis

骨質(zhì)疏松,

⑵increasedjointspace

關(guān)節(jié)間隙增寬

⑶erosion

破壞

⑷sequestrum

死骨

⑸narrowingofjointspace

關(guān)節(jié)間隙變窄X-rayFindingsX線改變X線片便于從宏觀上了解病變Earlystage:negativeX-ray95骨關(guān)節(jié)結(jié)核概述課件96

A,Atypicaltuberculosisofulna.B,TypicalspinaventosaA,Atypicaltuberculosisofu97關(guān)節(jié)腫脹、間隙增寬關(guān)節(jié)腫脹、間隙增寬98⑵CT：

可發(fā)現(xiàn)普通X片不能發(fā)現(xiàn)的問題，特別是病灶周圍的冷膿腫；死骨與病骨都能清晰顯示.對骨關(guān)節(jié)結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)和定性具有重要意義.⑶MRI：對描繪病灶范圍，特別是椎管內(nèi)受壓的情況有特殊的診斷價值，但看骨質(zhì)破壞不如CT.MRI檢查并不能替代CT,甚至X線平片.所以,影像學(xué)檢查應(yīng)遵循先X線后CT再MRI的原則.⑵CT：99Generalfindings(全身表現(xiàn)):

結(jié)核中毒癥狀:

weightloss、fatigability、poorappetite、fever、兒童夜啼(nightcry)。

Localfindings(局部表現(xiàn)):

swelling腫脹、pain疼痛、

limp跛行、muscularatrophyandspasm肌肉萎縮和痙攣、coldabscess冷膿腫Clinicalfeatures(臨床表現(xiàn))Generalfindings(全身表現(xiàn)):Clinic100①疼痛pain

初期局部疼痛多不明顯,骨關(guān)節(jié)結(jié)核當病變擴展到刺激鄰近的神經(jīng)時可出現(xiàn)放射痛.為了減輕疼痛,肌肉常處于痙攣性狀態(tài)。病人在夜間熟睡時失去肌肉痙攣的保護作用而引起疼痛,因此患兒常有夜間痛.②寒性膿腫或竇道

coldabscess

orsinus

當膿腫移行至體表時,局部皮膚受累,可見表皮湖紅,局部溫度增高,破潰形成竇道,并可引發(fā)繼發(fā)感染.骨關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫常沿神經(jīng)血管束或肌間隙流注,也可到達體表,偶爾也可穿破鄰近的空腔臟器如食管、肺、胸腔或腸道形成內(nèi)瘺。①疼痛pain101③關(guān)節(jié)畸形jointdeformity

病初期為減輕患部疼痛，患病關(guān)節(jié)被迫處于特定位置，如膝、肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位；踝關(guān)節(jié)處下垂位。髖關(guān)節(jié)炎癥病人取外展外旋位，晚期呈屈曲內(nèi)收位、強直等。脊椎結(jié)核可出現(xiàn)成角后突畸形。③關(guān)節(jié)畸形jointdeformity102④神經(jīng)功能障礙neurologicaldeficits

當結(jié)核病變影響到神經(jīng)或脊髓時，患者即會出現(xiàn)一些不同程度的感覺或運動障礙，嚴重者甚至可發(fā)生截癱。④神經(jīng)功能障礙neurologicaldeficits103Manifestationsofcomplication(并發(fā)癥表現(xiàn)):(1).Peripherallyandsubperiostealabscess

周圍和骨膜下膿腫(2).Sinus竇道(3).Pathologicalfractureanddislocation

病理骨折與脫位(4).Jointandgibbousdeformity

畸形(5).Crippling

殘廢(6).Paralysis癱瘓(7).Amyloidaffection

淀粉樣病變Manifestationsofcomplication104對骨關(guān)節(jié)結(jié)核做出較為正確的診斷可以按以下步驟進行：

(1)History詢問病史

有無結(jié)核病史與結(jié)核接觸史(2)Clinicalmanifestation臨床表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)結(jié)核起病多緩慢,可經(jīng)歷數(shù)月或1～2年,患處疼痛,病人可有倦怠、食欲減退、約37％～80％午后不同程度發(fā)熱、夜間盜汗和體重減輕等全身中毒癥.swelling腫脹、pain疼痛、

limp跛行、muscularatrophyandspasm肌肉萎縮和痙攣、coldabscess冷膿腫.Diagnosis(診斷)

對骨關(guān)節(jié)結(jié)核做出較為正確的診斷可以按以下步驟進行：

105⑶Laboratoryfindings實驗室檢查①ESR、HB(血紅蛋白)、WBC(白細胞計數(shù)檢查)

骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者大多有輕度貧血,血紅蛋白<100g／L,多發(fā)病灶或合并繼發(fā)感染者,常有貧血加重,白細胞計數(shù)增加.病變活動期,血沉加快,少數(shù)病例也可正常。故血沉不能作為本病的診斷依據(jù).在診療中,定期復(fù)查血沉則有助于判斷病情發(fā)展、好轉(zhuǎn)或治愈。

⑶Laboratoryfindings實驗室檢查106②CRP(C反應(yīng)蛋白)

檢查較為敏感，在感染、非感染性、炎性疾病、組織損傷以及惡性腫瘤，幾小時內(nèi)可升高，24～72小時內(nèi)達到高峰。炎性疾病、組織損傷消退或緩解后，C反應(yīng)蛋白又可迅速下降直至正常。②CRP(C反應(yīng)蛋白)107③TB-PPD(結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗)

據(jù)報道，有4.7％一14％的成年骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者PPD為陰性，值得注意。因我國結(jié)核病流行的特點改變，特別是我國多年來廣泛開展卡介苗接種等因素影響了結(jié)核菌素試驗結(jié)果的判斷，是導(dǎo)致結(jié)核病尤其是兒童結(jié)核病誤診率較高的原因之一。因此結(jié)核菌素試驗已不能單獨作為診斷結(jié)核病的方法。但仍有不少醫(yī)生單憑結(jié)核菌素試驗反應(yīng)的陽性或陰性，確定或否定是否患有結(jié)核病，實在是不可取的。③TB-PPD(結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗)108⑷Pathologictest病理檢查:

Culture,Biopsy,Histological-examination.⑷Pathologictest病理檢查:Culture,109⑸Imageology影像學(xué)檢查:

X-ray迄今放射線照片仍然是診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核首選的常規(guī)影像學(xué)檢測手段但是，由于肺結(jié)核一般需在感染三月后始發(fā)病而不易早期發(fā)現(xiàn)。同時約半數(shù)甚至更多骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者肺部照片查不到結(jié)核的原發(fā)病灶⑸Imageology影像學(xué)檢查:X-ray迄今放射線照片110⑸Imageology影像學(xué)檢查:

CTCT掃描能分辨骨、關(guān)節(jié)囊、肌腱和韌帶，特別是骨骼細微結(jié)構(gòu)的病變，且優(yōu)于MRI，可顯示骨組織特別是脊柱病變與其周圍組織器官的關(guān)系，空間分辨率較高。在雙側(cè)關(guān)節(jié)對稱處掃描比較，可較早發(fā)現(xiàn)局部輕微的病變及病變有無復(fù)發(fā)

應(yīng)注意CT的放射線不同于一般X線，可透穿細胞膜損害健康細胞的正常生理功能導(dǎo)致細胞變異而發(fā)生腫瘤。據(jù)日本80年代統(tǒng)計婦女轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的發(fā)生多與濫用CT有關(guān)。⑸Imageology影像學(xué)檢查:CT111MRI：具有高軟組織分辨率的功能，可在矢狀面、軸面和冠狀面多向掃描成像。在脊髓和顱腦檢查方面優(yōu)于CT對于髖關(guān)節(jié)結(jié)核可早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死；對膝關(guān)節(jié)結(jié)核可早期發(fā)現(xiàn)韌帶、半月板病損及炎性滲出積液，但其對骨組織結(jié)核病變的分辨能力不如CT。而且也不能替代X線照片MRI目前尚不能廣泛開展，也不宜于常規(guī)應(yīng)用⑸Imageology影像學(xué)檢查:MRIMRI：具有高軟組織分辨率的功能，可在矢狀面、軸面和冠狀面多112B超檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核性膿腫的有無、大小、數(shù)目、位置等，尤其對脊柱結(jié)核的診斷具有較大的應(yīng)用價值便攜式B超⑸Imageology影像學(xué)檢查:UltrasoundB

B超檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核性膿腫的有無、大小、數(shù)目、位置等，尤其對脊113（6）“酶聯(lián)免疫分析法”（ELISA）

測定患者血清中的抗結(jié)核抗體（TB-Ab）和特異性結(jié)核循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC），可為骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷的快速輔助診斷方法（6）“酶聯(lián)免疫分析法”（ELISA）測定患者血清中的抗結(jié)核114（7）活檢+培養(yǎng)檢測可早期診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核近年來，國外開展的在CT導(dǎo)引下細針穿刺組織活檢+PCR技術(shù)可有助于早期準確發(fā)現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核但PCR不能代替細菌培養(yǎng)（7）活檢+培養(yǎng)檢測可早期診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核近年來，國外開展的在115（8）TB快速診斷新進展世界衛(wèi)生組織（WHO）于2011年提出早期應(yīng)用“XPert—MTB/RIF”技術(shù)可早期診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。這是一種分子生物快速檢測技術(shù)，可同時檢測結(jié)核菌復(fù)合群和利福平耐藥情況。操作簡便，一般可在痰抹片+顯微鏡下完成檢測。涂陽和涂陰的準確性分別為99%和80%（8）TB快速診斷新進展世界衛(wèi)生組織（WHO）于2011年提116在檢測利福平耐藥的敏感度和特異性分別為95%和98%。因此，可提高對結(jié)核病，特別是耐多種抗結(jié)核患者的早期發(fā)現(xiàn)可能率，并早期進行預(yù)防性治療。目前，此項技術(shù)已獲得WHO認可，并規(guī)定在全世界范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。期待著類似技術(shù)運用到肺外TB在檢測利福平耐藥的敏感度和特異性分別為95%和98%。因此，117Chronicpyogenicarthritis:

rubor、swelling、heat、pain,reactionoftoxicationissevere.Bacteriumcanbefondthroughjoint’s

aspiration.Tumor:

ConfinedordisappearedJointspaceisoccurredusuallyinTB,buttumorisnot.Elsediseases:

Arthrolithiasis、OA(Ostoarthritis)、Rheumarthritis(manyjoints、symmetry、rheumatoidfactorispositive.)DifferentialdiagnosisChronicpyogenicarthritis:Dif118治療原則:

早期診斷,早期治療,最大限度保留關(guān)節(jié)功能.全身治療和局部治療相結(jié)合.酌情采用手術(shù)治療.手術(shù)前施行抗結(jié)核藥物治療,至少2周.若病變破壞嚴重,關(guān)節(jié)功能難以保存時亦應(yīng)固定在功能位.Treatment

治療治療原則:Treatment治療119結(jié)核菌雖然是結(jié)核病唯一的致病菌，但能否致病則決定于免疫力的強弱。因此，在進行臨床防治時必須充分考慮首在提高免疫能力的一切相應(yīng)的措施結(jié)核菌雖然是結(jié)核病唯一的致病菌，但能否致病則決定于免疫力的強120結(jié)核病免疫治療的目的

一、協(xié)助抗結(jié)核菌物治療，進一步縮短療程并建立起保護性免疫，防止結(jié)核復(fù)發(fā)二、通過免疫調(diào)節(jié)，迅速控制IV型變態(tài)反應(yīng)，防止?jié){膜滲出，粘連和組織破壞結(jié)核病免疫治療的目的

121

分子生物學(xué)的發(fā)展初步揭示了結(jié)核病免疫應(yīng)答的機理。目前已取得初步成果。如果這一機理能被更加深入全面地認識，則可在各個環(huán)節(jié)上進行調(diào)節(jié)，切斷變態(tài)反應(yīng)途徑，加強保護反應(yīng)

鑒于結(jié)核病的發(fā)生主要是機體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生免疫病理應(yīng)答所致?？梢灶A(yù)料，免疫調(diào)節(jié)對結(jié)核病的治療，將會取得重大進展分子生物學(xué)的發(fā)展初步揭示了結(jié)核病免疫應(yīng)答的機理。目前已取得122Generaltreatment(全身治療)Rest,liberaldiet休養(yǎng)

Chemotherapy抗結(jié)核藥物化療(2年)

Early早期,Regularity規(guī)律,Association聯(lián)合,Quantitysufficient適量,Wholerange全程.Choicedrug

首選藥物:

Isoniazid(INH);Rifampin(RFP);

Streptomycin(SM);Pyrazinamide(PZA);

Ethambutol(EMB).Generaltreatment(全身治療)Rest,l123Localtreatment(局部治療)Immobulization(制動)

⒈Purpose:Topreventandcorrectabnormity

目的:防止和矯