醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度與工作職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度與工作職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度與工作職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度與工作職責(zé)資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度與工作職責(zé)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度與工作職責(zé)

一、工作制度。

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。

2、根據(jù)醫(yī)療、護理、后勤、財務(wù)等的實際情況及醫(yī)院的要求，結(jié)合本院的實際情況，制定質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)。

3、隨時對醫(yī)院各種質(zhì)量、安全情況進行分析，及時研究提高質(zhì)量和保障安全的方法和控制手段。

4、對各管理委員會的工作情況進行督查、考核，每季度聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次會議，協(xié)調(diào)各管理委員的工作，研究提高醫(yī)院質(zhì)量和安全管理目標(biāo)及計劃。

二、工作職責(zé)。

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機構(gòu)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)，主任由院長擔(dān)任，日常工作由醫(yī)院行政辦公室負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會。

3、督促各管理委員會，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案，推動相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。

4、聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進?；颊呱矸葑R別制度為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，避免因身份識別差錯而發(fā)生各類醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，特制定本制度：一、為保證醫(yī)療安全，來院就診的每位病人應(yīng)當(dāng)如實提供真實的身份信息。身份信息是指姓名、性別、年齡等基本身份資料。二、掛號及出入院處在輸入病人身份信息時應(yīng)當(dāng)加以核對，并對有疑問的病人信息加以核實。三、醫(yī)生在為病人診治的過程中應(yīng)當(dāng)對病人的身份信息加以核對，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應(yīng)當(dāng)與病人溝通、核實并更正，需要其它部門配合時應(yīng)當(dāng)及時主動得進行協(xié)調(diào)。四、護士在為病人護理的過程中應(yīng)當(dāng)對病人的身份信息加以核對，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應(yīng)當(dāng)與病人溝通、核實，并聯(lián)系醫(yī)生予以更正。五、放射、檢驗、功能、病理等醫(yī)技科室人員及后勤工作人員在工作時應(yīng)當(dāng)對病人的身份信息加以核對，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應(yīng)當(dāng)與病人溝通、核實，并聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)師予以更正。六、根據(jù)護理部的管理細則，住院病人須佩戴標(biāo)注有身份信息的腕帶，如有遺失或損壞等情況，應(yīng)當(dāng)及時更換新腕帶。診療過程中，醫(yī)護人員不但要與病人或其家屬口頭核對身份信息，而且要根據(jù)腕帶標(biāo)注內(nèi)容進行身份信息的核對。身份信息不符時，應(yīng)當(dāng)先明確原因，再根據(jù)具體情況進行診療活動。七、身份不明的住院病人或急診病人，其佩戴的腕帶必須標(biāo)明正確的科室、床號、性別、住院號。病人身份明確之后必須及時更正身份信息及更換新的腕帶。八、護士標(biāo)注腕帶必須規(guī)范、正確、清楚。病人意識清楚或有家屬時，應(yīng)當(dāng)與病人或家屬做好解釋工作，取得配合，將腕帶上標(biāo)注的內(nèi)容與患方核對后再為病人佩戴腕帶。九、醫(yī)院工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別制度，凡不認(rèn)真執(zhí)行該制度的，扣相關(guān)責(zé)任人100至500元，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故的，進一步追究責(zé)任。十、患者身份識別制度由醫(yī)教科、護理部負(fù)責(zé)解釋。手術(shù)部位識別標(biāo)示制度

為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度。

一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。

二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。

四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號筆對患者手術(shù)部位進行體表標(biāo)識、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。

五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。

六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對制