與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥

與全膝關節(jié)置換

相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥東營市人民醫(yī)院關節(jié)外科與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第1頁!文獻報道：髕股關節(jié)并發(fā)癥占人工全膝關節(jié)置換并發(fā)癥的50%。該統(tǒng)計數字來自20世紀80年代初到90年代初的假體置換手術。隨著手術技術的提高和假體設計的改進，此并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，但仍然十分明顯。引言存在的問題：由于髕骨未置換引起的疼痛軌跡不良、骨折假體松動、骨壞死假體磨損與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第2頁!主要內容與全膝關節(jié)置換相關的髕骨關節(jié)并發(fā)癥髕骨未置換1髕骨的血供3髕骨假體松動5髕骨撞擊綜合征7髕骨軌跡不良2髕骨骨折4髕骨假體磨損6經髕骨發(fā)育不良的準備8與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第3頁!4髕骨軌跡不良原因：※下肢殘留外翻畸形1、非炎癥性關節(jié)炎（類風濕關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎需要行髕骨置換）2、影像學檢查示髕股關節(jié)間隙存在、對位良好。3、術中髕骨軟骨面無裸露象牙骨質。4、髕骨無須置換，但必須考慮股骨假體滑車翼的幾何形狀對髕股關節(jié)的影響。5、理想的不做髕骨置換的指證：年輕、體重大、活動量大的男性病人。文獻報道符合上述選擇標準：不做髕骨置換后的10年生存率為97%一、髕骨未置換引起的疼痛髕骨不需置換的指證：

與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第4頁!髕骨軌跡不良原因：※股骨假體過度外翻放置

股骨假體外翻放置后，使得股骨滑車翼的近端大部分偏向內側，以至于髕骨即便在膝關節(jié)完全伸直時也不在股骨滑車的中心位。即使術者通過脛骨假體的內翻放置來抵消股骨假體外翻的放置，以保證下肢的總體力線正常，但是股骨假體外翻還是會對髕骨軌跡產生影響。二、髕骨軌跡不良與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第5頁!髕骨軌跡不良原因：※假體放置旋轉不良股骨或脛骨假體的內旋放置可導致髕骨軌跡不良。在股骨側，股骨假體的內旋放置使得股骨滑車凹槽內移，偏離了髕骨的自然位置。這可能過高估計了股骨假體內旋對髕骨軌跡不良的影響。依據股骨假體的幾何形態(tài)，股骨假體旋轉3°會造成股骨滑車凹槽1mm的移位。因此，影響與否取決于股骨假體內旋的程度。二、髕骨軌跡不良與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第6頁!髕骨軌跡不良原因：※髕骨過厚髕骨過厚也會加重軌跡不良，這主要是由于縮短了股四頭肌總的行程所致。因此，術者應在行髕骨切骨前測量髕骨厚度。二、髕骨軌跡不良在髕骨發(fā)育不良、骨質已磨損的情況下，可以根據以上數據恢復髕骨的厚度。髕骨厚度對術前膝關節(jié)僵硬病人的影響比對活動度非常好的病人影響更為明顯。研究表明女性髕骨平均厚度為22-24mm男性髕骨平均厚度為24-26mm與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第7頁!髕骨軌跡不良原因：※是否需作外側支持帶的松懈在切口關閉之前，應該評估髕骨軌跡，以確認是否需要做外側支持帶的松解。

隨著假體設計的改進和手術置入假體技術的提高，使得最近5年大多數醫(yī)生行外側支持帶的松解率約在30%。其對膝內翻畸形的外側支持帶的松解率<5%。但是，對于膝外翻病人，外側支持帶的松懈率仍較高，其原因在于這些病人嘗嘗伴有髕骨高位和術前髕骨半脫位。二、髕骨軌跡不良與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第8頁!髕骨軌跡不良原因：※髕骨動態(tài)性不穩(wěn)髕骨動態(tài)性不穩(wěn)是髕骨半脫位的另一種表現，應予考慮。發(fā)生這種情況時，術中髕骨軌跡實驗并沒有顯示半脫位的跡象。

然而，當術后膝關節(jié)主動完全伸直時，髕骨向外側半脫位，而當膝關節(jié)開始屈曲時，髕骨又移向內側進入滑車凹槽。這種情況可能不會引起髕骨功能障礙，但他可能加速髕骨的磨損，這種現象最可能發(fā)生在術前關節(jié)明顯腫脹而導致膝關節(jié)內側結構拉伸松弛的病人。在內側關節(jié)囊已經被拉長與術后正常的膝關節(jié)腫脹共同作用下，引起膝關節(jié)主動完全伸直時發(fā)生髕骨動態(tài)性外側半脫位。有時，癥狀隨術后膝關節(jié)滲出腫脹的消除而消失。二、髕骨軌跡不良與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第9頁!四、髕骨骨折髕骨骨折也似乎與其固定方式有關

中央大柱固定設計的髕骨假體具有較高的應力性骨折發(fā)生率，而中央小柱固定設計的髕骨假體具有較高的松動發(fā)生率。而髕骨假體周圍三個小柱設計的固定方式，其應力性骨折及假體松動發(fā)生率最低，是更為普遍采用的髕骨固定方式。直接的暴力、骨壞死以及髕骨假體固定柱的高應力都可能導致髕骨骨折

與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第10頁!全聚乙烯假體的單純磨損一般并不導致再手術，而金屬背襯的髕骨假體的磨損值得關注。它在20世紀80年代早期引入人工膝關節(jié)外科并得到使用。這種設計理論上有兩個優(yōu)點：

1、聚乙烯髕骨與金屬背襯之間固定界面應力可能分布較好；2、金屬背襯設計可以采用非固水泥固定，使得多孔的金屬背面可能有骨長入。

六、髕骨假體磨損與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第11頁!為盡可能減少全聚乙烯髕骨假體的磨損:通過對髕股關節(jié)面的運動力學特點的研究：穹隆形髕骨假體（70年代）：墨西哥闊邊帽形狀

六、髕骨假體磨損→與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第12頁!髕骨發(fā)育不良髕骨關節(jié)發(fā)育不良，同時伴有髕骨高位、髕骨外側半脫位，甚至脫位。在髕骨軸位片上，髕骨很薄，凹陷的外側關節(jié)與凸起的外側滑車和骨外股骨髁相關節(jié)，而不是股骨滑車凹槽。八、髕骨發(fā)育不良的準備與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第13頁!1、隨著假體設計和手術技巧的進步，TKA術后，髕股關節(jié)問題大大減少。2、TKA手術時是否需要髕骨置換（爭論點）：相關文獻認為對類風濕性關節(jié)炎、炎癥性關節(jié)炎及所有年齡較大患者均應行髕骨置換；對年輕、體重大、活動量多的患者不建議行髕骨置換。小結與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第14頁!髕骨置換發(fā)展20世紀70年代末：獲得統(tǒng)一認識，對所有類風濕性關節(jié)炎病人，均做髕骨置換，而不考慮其術中的具體情況或表現。1974年：次有假體設計提供髕骨置換，股骨假體有滑車翼，髕骨假體為有多種可選擇的聚乙烯假體。1973年：絕大部分假體設計不提供髕骨置換，不置換髕骨和骨滑滑車。髕骨是否需要置換是人工全膝關節(jié)置換一個持續(xù)爭論的話題之一一、髕骨未置換引起的疼痛1973年：絕大部分假體設計不提供髕骨置換，不置換髕骨和骨滑滑車。1973年：絕大部分假體設計不提供髕骨置換，不置換髕骨和骨滑滑車。1973年：絕大部分假體設計不提供髕骨置換，不置換髕骨和骨滑滑車。與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第15頁!髕骨軌跡不良原因：※下肢殘留外翻畸形TKA術后下肢外翻常常是股骨假體過度外翻放置所致。這種情況在股骨遠端截骨髓內定位時最常發(fā)生。如果髓內導桿的進針點偏外，股骨遠端截骨后股骨外翻角度較導向器顯示的外翻角度大，增大了Q角，促使髕骨運動軌跡外移。二、髕骨軌跡不良與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第16頁!髕骨軌跡不良原因：※髕骨高位髕骨高位同樣會影響其軌跡。在這種情況下，膝關節(jié)完全伸直時，髕骨位于股骨假體滑車翼頂端的較上方，屈膝時可能發(fā)生髕骨進入股骨滑車凹槽不順暢。如果股骨假體滑車翼淺又窄，則進一步加重這種髕骨滑動的困難。二、髕骨軌跡不良與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第17頁!股骨假體的旋轉對線

盡管股骨假體的旋轉確實會影響髕骨軌跡，但股骨假體的自身旋轉對髕骨軌跡的影響并沒有像文獻報道的那么嚴重。股骨假體旋轉的重要性主要在于其有助于使屈曲間隙對稱。二、髕骨軌跡不良與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第18頁!髕骨軌跡不良原因：※髕骨準備不勻稱髕骨準備不勻稱是軌跡不良的另一個原因。最常見的原因是由于術者沒有去除覆蓋髕骨內側表面的滑膜和軟組織，而不能完全確認髕骨內側骨與軟骨的交界。因此，在髕骨截骨時就會造成髕骨內側去除少而外側去除多。這樣可即刻導致髕骨假體的傾斜，以致出現髕骨軌跡不良。二、髕骨軌跡不良與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第19頁!髕骨軌跡不良原因：※“無拇指”實驗術中經典評估髕骨軌跡的方法是采用“無拇指”實驗。這由Eward首先提出，關節(jié)囊未被關閉伸直膝關節(jié)時，髕骨回到滑車凹槽，然后屈曲膝關節(jié)，評估在未關閉關節(jié)囊時髕骨與股骨滑車的匹配是否一致。

本實驗應在髕骨上極水平將關節(jié)囊縫合一針后重復進行。二、髕骨軌跡不良與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第20頁!維持髕骨血供的完整性非常重要髕骨血供的主要來源是膝內、外側上下固有血管。在行標準的內側關節(jié)切開時，膝內側固有血管顯然被破壞，因此應盡可能保護髕骨的外側血供，這非常重要三、髕骨的血供更為重要。位于髕骨上極水平的外側溝內，就在滑膜層下方的脂肪組織里，且與股外側肌、股骨外側構成斜直三角形，分別為底邊、斜邊和直邊。膝外上動脈幾乎總是遭到破壞。該血管行程緊貼外側半月板邊緣的外側緣。在切除外側半月板后，術者應在外側間室的后方尋找該動靜脈，并作電凝止血以減少術后出血。膝外下血管與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第21頁!髕骨假體松動與其固定方式有關而髕骨假體周圍三個小柱設計的固定方式，其應力性骨折及假體松動發(fā)生率最低，是普遍采用的髕骨固定方式。

髕骨假體松動也與髕骨壞死和進行性的髕骨假體聚乙烯變形有關。髕骨假體變形是假體集合形狀設計不良，以致傳導到髕骨表面的應力不勻稱所致。五、髕骨假體松動與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第22頁!然而這種設計卻有許多缺陷：

這種設計因包含有金屬背襯，使得覆蓋其上的聚乙烯假體厚度降低，以致于在高應力下常導致聚乙烯假體表面的損壞，金屬背襯顯露，與股骨假體滑車接觸磨損，引起金屬性滑膜炎。

六、髕骨假體磨損與全膝關節(jié)置換相關的髕股關節(jié)并發(fā)癥..共26頁，您現在瀏覽的是第23頁!髕骨撞擊綜合征發(fā)生在穩(wěn)定型股骨假體中當髕骨上極形成瘢痕組織，并陷入股骨髁間窩凹槽內而引起的這種撞擊。因此，其不會出現在后交叉韌帶保留設計的假體中。

除了撞擊，病人有時還可以觸及這些瘢痕組織或聽到由其導致的捻發(fā)音。

如果后穩(wěn)定型股骨假體在設計時能夠將股骨滑車和股骨髁間凹槽內做的十分光滑，就能減輕或消除髕骨撞擊綜合征的發(fā)生。

手術切除髕骨上極股四頭肌肌腱后方所有殘留的滑膜，可以進一步消除這一并發(fā)癥。在后