ICU質(zhì)量與安全管理

ICU質(zhì)量與安全管理科室質(zhì)控小組成員組成ICU質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)姚明培訓(xùn)組指標(biāo)收集與統(tǒng)計(jì)組科內(nèi)質(zhì)控組齊馨馨梁凌姚明李芳鄭淑穎李芳梁凌周小佩

梁凌

賈亞杰

鄭淑穎

曹中鋒質(zhì)控小組職責(zé)工作職責(zé)1、科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。2、培訓(xùn)組、指標(biāo)收集與統(tǒng)計(jì)組、科內(nèi)質(zhì)控組在醫(yī)院及科室統(tǒng)一管理下開(kāi)展工作，接受質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)指揮，各司其職，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與不足，及時(shí)匯報(bào)工作情況，聽(tīng)取科室及醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)作出的反饋，及時(shí)整改，不斷推進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。3、培訓(xùn)組負(fù)責(zé)對(duì)科室各級(jí)員工的教育培訓(xùn)工作。包括醫(yī)療核心制度，三基培訓(xùn)，操作規(guī)程，診療常規(guī)，新技術(shù)新業(yè)務(wù)，患者安全管理等。計(jì)劃明確，資料齊全，有考核及評(píng)價(jià)。4、指標(biāo)收集及統(tǒng)計(jì)組負(fù)責(zé)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)15項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)及其他有關(guān)運(yùn)營(yíng)類數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，客觀、真實(shí)及全面的掌握科室醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，每月匯總，分析影響因素，上報(bào)科質(zhì)控管理組。5、科內(nèi)質(zhì)控組全面分析每月科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，至少每季度一次小結(jié)，每年總結(jié)，了解科室醫(yī)療質(zhì)量變化趨勢(shì)，及時(shí)反饋，找出原因，提出整改措施，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（如PDCA循環(huán)等）提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩?、科室質(zhì)量與安全管理小組至少每月召開(kāi)會(huì)議一次，遇特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)書(shū)》、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。7、認(rèn)真聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理方面的意見(jiàn)及建議。對(duì)臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過(guò)程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。

工作計(jì)劃ICU醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃主要項(xiàng)目工作計(jì)劃人員組成時(shí)間內(nèi)容負(fù)責(zé)人核心制度培訓(xùn)每季度一次，具體見(jiàn)核心制度培訓(xùn)計(jì)劃表組織科室人員對(duì)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度進(jìn)行學(xué)習(xí)，有學(xué)習(xí)計(jì)劃，具體內(nèi)容及考核。重點(diǎn)包括三級(jí)查房制，會(huì)診制度，疑難危重討論制度，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度，技術(shù)準(zhǔn)入制度，圍手術(shù)期管理，溝通制度，輸血管理，危急值管理，不良事件上報(bào)，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等。齊馨馨組長(zhǎng)姚明主任，組員李芳、曹中鋒護(hù)士長(zhǎng)，梁凌、齊馨馨、鄭淑穎、周小佩、賈亞杰醫(yī)師。指標(biāo)收集與統(tǒng)計(jì)每周檢查，每月匯總危重病人APACHE-Ⅱ評(píng)分賈亞杰每周檢查，每月匯總24/48小時(shí)ICU重返率周小佩每周檢查，每月匯總ICU非計(jì)劃轉(zhuǎn)入率周小佩每周檢查，每月匯總病歷質(zhì)量，甲級(jí)病案率梁凌每周檢查，每月匯總合理用血，對(duì)科室輸血患者的輸血指征及輸血決策進(jìn)行評(píng)價(jià)梁凌每月匯總床位使用率，平均住院日與平均住院費(fèi)用曹中鋒科內(nèi)質(zhì)控參照培訓(xùn)時(shí)間督查培訓(xùn)落實(shí)情況姚明每月月底檢查質(zhì)量數(shù)據(jù)收集情況梁凌下月月初對(duì)上月質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析梁凌2017-3、6、9、12月底每季度質(zhì)量數(shù)據(jù)分析梁凌年終年終質(zhì)量分析總結(jié)姚明工作計(jì)劃診療常規(guī)培訓(xùn)每月2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，參照科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃表對(duì)重癥醫(yī)學(xué)“三基”、診療規(guī)范、診療指南、新理論、新技術(shù)等進(jìn)行學(xué)習(xí)齊馨馨指標(biāo)收集與統(tǒng)計(jì)每周檢查，每月匯總感染性休克3小時(shí)BUNDLE賈亞杰每周檢查，每月匯總感染性休克6小時(shí)BUNDLE賈亞杰每周檢查，每月匯總氣管插管48小時(shí)再插率周小佩每周檢查，每月匯總住院患者肺栓塞發(fā)生率梁凌每周檢查，每月匯總手術(shù)及操作并發(fā)癥分析梁凌每周檢查，每月匯總深靜脈血栓預(yù)防率鄭淑穎每周檢查，每月匯總呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防率鄭淑穎科內(nèi)質(zhì)控參照培訓(xùn)時(shí)間督查培訓(xùn)落實(shí)情況姚明每月月底檢查質(zhì)量數(shù)據(jù)收集情況梁凌下月月初對(duì)上月質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析梁凌2017-3、6、9、12月底每季度質(zhì)量數(shù)據(jù)分析梁凌年終年終質(zhì)量分析總結(jié)姚明工作計(jì)劃患者安全培訓(xùn)2017-7-15住院患者十大安全目標(biāo)學(xué)習(xí)李芳2017-3-10危重病人交接李芳2017-10-15抗菌藥物合理應(yīng)用梁凌指標(biāo)收集與統(tǒng)計(jì)每周檢查，每月匯總ICU非計(jì)劃拔管率周小佩每周檢查，每月匯總抗菌藥物使用送檢率鄭淑穎每月統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用強(qiáng)度梁凌每周檢查，每月匯總抗菌藥物合理使用梁凌每月統(tǒng)計(jì)ICU病死率鄭淑穎每周檢查，每月匯總住院患者肺炎發(fā)生率鄭淑穎每周檢查，每月匯總CLABSI發(fā)生率鄭淑穎每周檢查，每月匯總VAP發(fā)生率鄭淑穎每周檢查，每月匯總CAUTI發(fā)生率鄭淑穎科內(nèi)質(zhì)控參照培訓(xùn)時(shí)間督查培訓(xùn)落實(shí)情況姚明每月月底檢查質(zhì)量數(shù)據(jù)收集情況梁凌下月月初對(duì)上月質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析梁凌2017-3、6、9、12月底每季度質(zhì)量數(shù)據(jù)分析梁凌年終年終質(zhì)量分析總結(jié)姚明質(zhì)控指標(biāo)一般性指標(biāo)重癥質(zhì)控指標(biāo)15項(xiàng)（年版）住院工作日志武漢市普仁醫(yī)院住院日志2017-03-01——2017-03-31表號(hào)：住院008原有人數(shù)入院人數(shù)轉(zhuǎn)入人數(shù)出院人數(shù)轉(zhuǎn)出人數(shù)退院人數(shù)留院人數(shù)病危人次備注總計(jì)其中自費(fèi)總計(jì)其中自費(fèi)總計(jì)其中死亡總計(jì)其中自費(fèi)11211242121211311025712722172161721631126136327137611210151033103392221838211832716353111642633633621116226226226284281111118418127517321743711741722116426217327227261218218211182282113621622115115382821182375113832216920134654其他如甲級(jí)病案率抗菌藥物使用強(qiáng)度等院級(jí)指標(biāo)住院患者人日數(shù)呼吸機(jī)使用人數(shù)VAP感染例數(shù)VAP預(yù)防率‰VAP發(fā)生率‰動(dòng)靜脈置管人日數(shù)動(dòng)靜脈置管相關(guān)血性感染例數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血性感染發(fā)病率‰留置尿管人日數(shù)尿管相關(guān)泌尿系感染例數(shù)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率‰非預(yù)期24h重返率%非預(yù)期48h重返率%APACHEⅡ≧15患者死亡率%APACHEⅡ<15患者死亡率%APACHEⅡ≧15患者壓瘡發(fā)生%APACHEⅡ<15患者壓瘡發(fā)生率%人工氣道脫出例數(shù)第一季度1014354710019.7777600943000.58%1.15%28.653.851.750.000第二季度814322910027.963111.58747000.00%1.31%24.461.700.720.000第三季度1031306710022.88130097222.051.89%2.35%16.950.000.000.000