血液透析患者心律失常診療策略

關于血液透析患者心律失常診療策略第1頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策

第2頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策

第3頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六發(fā)生率血液透析（HD）相關心律失常的發(fā)生率目前報告不一。

美國HEMO研究平均隨訪2.84年的結果發(fā)現(xiàn)，血液透析相關心律失常發(fā)生率為31%。一項在西班牙開展的研究觀察了1710例平均年齡64.4歲的血液透析患者，發(fā)現(xiàn)透析中的心律失常發(fā)生率為11.6%。

第4頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六發(fā)生率

城市例數(shù)透析次數(shù)HD相關心律失常發(fā)生率成都130例1183次20.18%北京86例19750次9.8%上海93例3468次18.3%國內(nèi)一些單中心研究報道的血液透析相關心律失常的發(fā)生率第5頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六發(fā)生率此外，有研究顯示，隨著年齡的增加，心律失常的發(fā)生率也明顯增加，在<50歲、50~65歲和>65歲的透析患者的心律失常發(fā)生率分別為6.67%、13.3%和27.65%。

第6頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策

第7頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六定義

一、心律失常是指心臟活動中電沖動的頻率、節(jié)律、起源部位和傳導速度及激動次序發(fā)生異常時，稱心律失常。

二、血液透析（HD）相關心律失常是指患者在血液透析治療開始前無心律失常的病史，而在HD治療開始以后出現(xiàn)的心律失常，或在血液透析前已經(jīng)出現(xiàn)某一種心律失常的基礎上又出現(xiàn)了另外一種類型心律失常的臨床表現(xiàn)。第8頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

心臟傳導系統(tǒng)解剖:第9頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策

第10頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六原因一、透析相關操作當發(fā)生心律失常1.透析用臨時/長期導管置管術誘發(fā)心律失常

原因：頸內(nèi)靜脈置管心律失常的發(fā)生通常與導絲插入過深或置管過深有關

臨床上多表現(xiàn)為竇性心動過速或房顫

第11頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六原因

國外的一項研究表明，在置管5d內(nèi)的新發(fā)心律失常者中，中心靜脈置管部位在上腔靜脈者占11.9%，而位于右心房者占26.3%。重慶開展的一項研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈置管患者的心律失常的發(fā)生率為0.10%。其原因主要與置管過深進入右心房有關。

第12頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六原因

第13頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六原因一、透析相關操作當發(fā)生心律失常2.動靜脈內(nèi)瘺成形術誘發(fā)

多發(fā)生在吻合口徑大或近心端的高位瘺，在患者合并貧血、電解質(zhì)紊亂、高血壓及其他器質(zhì)性心臟病等基礎上發(fā)生。

第14頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六原因動靜脈內(nèi)瘺成形術誘發(fā)

第15頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六原因二、透析當中發(fā)生心律失常的原因很多，包括冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心包炎、心肌鈣化、嚴重貧血，電解質(zhì)(鉀、鈣、鎂)異常、嚴重酸堿失衡、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓、藥物(洋地黃、ACEI)及飲食等。

第16頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六原因危險因素

年齡、超濾脫水量、電解質(zhì)紊亂、心血管病、貧血程度和每次透析時間的長短等均是血液透析相關心律失常的常見危險因素。

第17頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六原因危險因素研究發(fā)現(xiàn)，對于>65歲的患者，超濾脫水量（3.0kg/次）、血鉀紊亂、血紅蛋白低于（80g/L）、透析期血壓不穩(wěn)定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情況均是血液透析相關心律失常的獨立危險因素。

第18頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六原因危險因素

最近一項研究表明，當超濾率>10ml/kg/h時，血液透析患者的心血管事件發(fā)生率和全因死

亡率均顯著增高。威脅患者生命的嚴重心律失常及猝死常發(fā)生在透析開始和透析結束后5h

內(nèi)。

第19頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六原因QT間期延長和QT離散度（QTd）的增大可增加室性心律失常的危險性。正常QTd范圍為20~50ms，如果QTd超過100ms，則易發(fā)生室顫。一項研究表明，與正常對照比較，HD患者的QTd常超過正常范圍，而且在HD后可進一步延長。腎內(nèi)科常用藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類抗菌素、復方磺胺甲噁唑、三唑類抗真菌藥物（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司、環(huán)孢素、苯二氮類藥物（安定類鎮(zhèn)靜催眠藥）、多潘立酮、米多君、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和抗組胺劑等藥物也是QT間期延長的常見原因。第20頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策

第21頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六分類常規(guī)心率失常兩種分類方法按發(fā)生機理分（心電圖分類）（一）沖動形成異常1.竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。 2.異位心律:（1）被動性異位心律①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主動性異位心律①過早搏動（房性、房室交界性、室性）；②陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）；③心房撲動、心房顫動；④心室撲動、心室顫動。

第22頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六（二）沖動傳導異常1.生理性:干擾及房室分離。2.病理性:（1）竇房傳導阻滯；（2）房內(nèi)傳導阻滯；（3）房室傳導阻滯；（4）室內(nèi)傳導阻滯（左、右束支及左束支分支傳導阻滯）3.房室間沖動傳導途徑異常：預激綜合征分類第23頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六臨床分類：（一）快速性心律失常（二）緩慢性心律失常分類第24頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六透析相關心律失常分類：1、房性心律紊亂

房性心律失常非常多見，心動過緩和房室傳導阻滯(AVB)相對多發(fā)，竇性心動過緩約占9.3%～13.7%。

高鉀血癥是造成AVB的最常見原因，血鈣升高致轉移性鈣化影響心臟的傳導系統(tǒng)也是造成AVB的原因。

分類第25頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六透析相關心律失常分類：2、室上性心動過速

發(fā)生率高達32.4%～82.7%，主要為心房撲動和

心房纖顫，其中陣發(fā)性心房纖顫最高，以老年患者居

多。Vazquez連續(xù)觀察164例竇性心律的透析患

者，結果平均隨訪47月時，20例發(fā)生心房纖顫

(12.2%)，之后1年和2年死亡率分別是38%與53%；然而本組仍為竇性心律者，1年和2年死亡率為14%和31%；心房纖顫患者隨訪23.6月時血栓發(fā)生率15/100患者年，而竇性組為3/100患者年。

分類第26頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六透析相關心律失常分類：2、室上性心動過速

多于低血鉀有關，通常透析液含鉀，如果患者有1000ml以上的尿量，則透析中后期容易發(fā)生低血鉀，如果患者近期飲食差，或伴有嘔吐、腹瀉等更容易導致低血鉀。糖尿病、高齡患者應特別重視。

分類第27頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六透析相關心律失常分類：3、室性心律失常(HVA)

室性心律失常占3.4%～27.2%，Switalski觀察66例住院透析患者，選擇30例用Holter監(jiān)測48h心律，其中23例有VHA，占34.8%，8例24h內(nèi)有100多次室性心律不齊。本組24例(80%)有心血管并發(fā)癥，其中10例缺血性心臟病、8例慢性心力衰竭、16例LVH、24例高血壓。

分類第28頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六透析相關心律失常分類：4、心臟猝死(suddendeath)

長期透析患者猝死發(fā)生率為1.4%～13.0%，但心臟猝死不完全是心臟原因。Marzegalli等回顧418例透析患者，1年中有86例死亡，其中11例(12.7%)是心臟猝死(指發(fā)病后3h內(nèi)死亡），在發(fā)病后1h內(nèi)死亡則僅占4.7%。7例做了尸檢，其中3例有心肌梗死，1例肺栓塞，3例死因不清。僅1例突然死亡是因為高血鉀，9例原有心臟?。ü谛牟?例，高血壓3例，心肌病2例）。

分類第29頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六透析相關心律失常分類：4、心臟猝死(suddendeath)

心臟猝死易患因素，常見缺血性心臟病-“動脈阻塞性冠心病”，HEMO研究顯示，這是引起心源性猝死的最大單一病因；

分類第30頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六透析相關心律失常分類：4、心臟猝死(suddendeath)

心肌超微結構和功能異常，包括內(nèi)皮功能異常、間質(zhì)纖維化、心臟灌注儲備能力下降、對缺血耐受性降低等；高血壓及左心室肥厚，這是患者因心律失常死亡的基礎病變，貧血和血管順應性下降又可加重左心室肥大；主動脈僵硬度增加，這是透析患者死亡的獨立預測因素；電解質(zhì)變化，如血鉀變化會導致心律失常；患者的自身特點,如年齡、性別、種族等，血液透析患者心源性猝死發(fā)生率隨年齡增長而增高；一些合并癥，如營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、甲狀旁腺功能亢進等均影響血液透析患者心源性猝死的發(fā)生。

分類第31頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六透析相關心律失常分類：4、心臟猝死(suddendeath)

血液透析患者心源性猝死的發(fā)生與血液透析時間有一定相關性。其早期研究顯示，每周第1天血液透析患者心源性猝死發(fā)生率高。

分類第32頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六透析相關心律失常分類：4、心臟猝死(suddendeath)

對于每周透析3次的患者，心源性猝死的發(fā)生時間表現(xiàn)為雙峰，分別是每周第1次透析開始后的12h內(nèi)(I期)，以及下次透析前12h(II期)

分類第33頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策

第34頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

首先解除血液透析中容易誘發(fā)心律失常的常見誘因，如根據(jù)病情調(diào)節(jié)透析液鉀濃度；限制透析間期體重增長(＜5%），緩慢超濾除水；對高齡患者選用對血流動力學影響小的透析方式，用生物相容性好的透析器；充分透析，最大限度降低血中尿毒癥毒素和電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)狀態(tài)，必要時補充肉堿；糾正貧血、低鈣透析液、降低PTH水平；用LMWH可以減少血中游離脂肪酸濃度。

防治策略第35頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

1.對基礎心臟病致心律失常的對策積極控制血壓，糾正引起心力衰竭的一切誘因；必要時請?？漆t(yī)師協(xié)助處理；對缺血性心臟病、心肌病變、難治性心力衰竭等，最好應用血液濾過，緩慢超濾，充分透析，口服?-受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB是不錯的選擇，慎用洋地黃制劑，透析中預防性吸氧，預防高血鉀。

防治策略第36頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

2.電解質(zhì)異常致心律失常的對策

低鉀易致室上性快速心律失常，常見于有尿的患者，透析前血鉀＜3.5mmol/L或尿量＞1000ml/d患者。處理從靜脈輸鉀鹽效果差，應該提高透析液鉀濃度(3.0～3.5mmol/L)。

防治策略第37頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

2.電解質(zhì)異常致心律失常的對策

高鉀易致室性心律失常，對于無尿的患者，飲食控制不嚴，容易高血鉀。根據(jù)高鉀水平采用不同措施，如葡萄糖胰島素、降鉀樹酯、鈣劑、糾正酸中毒等。嚴重高血鉀的急救原則：出現(xiàn)心律減慢(＜40/min)或有III度傳導阻滯者，先提高心率、提升血壓，防止發(fā)生阿斯綜合征。幾乎立即同時應用異丙基腎上腺素靜脈點滴(1mg/100ml鹽水），靜脈注射鈣制劑和糾正酸中毒，立即透析。

防治策略第38頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

2.電解質(zhì)異常致心律失常的對策

糾正血鈣、血鎂異常。鈣、鎂對心臟有特殊的影響，這不單純?nèi)Q于血清和組織內(nèi)水平，還與其他電解質(zhì)之間比例有關。如低鈣更加重高鉀對心肌的危害，低鎂也易造成洋地黃中毒。透析中細胞外鉀、鈣、pH值突然變化，導致心肌細胞電生理異常。當血漿游離鈣超過6.5mmol/L時，也可引起心律失常。

防治策略第39頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

3.對繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進致心律失常的對策

尿毒癥患者PTH水平升高，對心肌代謝和功能具有毒性作用。對此應采取低鈣透析液、應用活性VitD3，必要時給予活性VitD3沖擊治療、行甲狀旁腺全切后再種植。

防治策略第40頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

4.對缺氧致心律失常的對策

在透析中預防性吸氧，使用高分子合成膜，糾正貧血，如果是因為血壓低引起的心絞痛，不應使用硝酸甘油類藥物

防治策略第41頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

5.對藥物致心律失常的對策

透析患者慎用洋地黃制劑，或減少其劑量(地高辛0.0625mg/d），保持血鉀＞3.5mmol/L，透析液鉀＞3.0mmol/L。ACEI易致高血鉀，應用此藥時應特別注意。

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6.對代謝性酸中毒致心律失常的對策

代謝性酸中毒最主要的危害是導致心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，可產(chǎn)生致死性室性心律失常、心肌收縮力降低以及對兒茶酚胺反應性降低，特別是重度酸中毒如不能迅速救治，可導致死亡。尿毒癥伴代謝性酸中毒時，細胞內(nèi)鉀向細胞外轉移，患者尿量減少，機體排鉀隨之減少，均可能造成血鉀升高。

減少酸性物質(zhì)或代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)多食物藥物的攝入，服用碳酸氫鈉，透析治療。

防治策略第43頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

7.心律紊亂的藥物處理原則

透析中出現(xiàn)心律失常是否需要進行緊急處理，應當根據(jù)不同病情考慮有無并發(fā)癥進行綜合判斷。

防治策略第44頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

心律失常的藥物分類

IA鈉通道阻滯劑（延長動作電位時程） 奎尼丁,普魯卡因酰胺,雙異丙比胺IB鈉通道阻滯劑（縮短動作電位時程）利多卡因,慢心律,苯妥英鈉IC鈉通道阻滯劑（減慢傳導和輕微延長動作電位時程）心律平（普羅帕酮）,莫雷西嗪,恩卡尼IIβ受體阻滯劑:心得安（普萘洛爾）III阻斷鉀通道和延長復極胺碘酮（可達龍）,

索他洛爾,溴芐胺IV鈣拮抗劑:異博定防治策略第45頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

7.心律紊亂的藥物處理原則不管出現(xiàn)何種類型的心律失常，首先消除誘因，其次

才用藥物治療。

通常房性早搏、竇性心律不齊不產(chǎn)生嚴重后果，不必急于用藥；對于頻發(fā)或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、缺血性心肌病應密切觀察，必要時用奎尼丁。室性早搏尤其為多源性或頻發(fā)性(＞30次/min)或呈二聯(lián)律時可選用利多卡因。如在心包炎、心肌梗死等基礎上發(fā)生室性心律失常，必要時請心血管醫(yī)師協(xié)助治療。

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7.心律紊亂的藥物處理原則對心動過緩的治療，首先要停用某些藥物或減少某些藥物劑量(如β受體阻滯劑）。病竇綜合征和高度房室傳導阻滯，要給予異丙基腎上腺素、阿托品，必要時要安裝臨時起搏器。對于快速心房纖顫、室上性心動過速，宜選用西地蘭、胺碘酮等類藥物；室性心動過速宜選用利多卡因、胺碘酮等；竇性心動過速可以選用β受體阻滯劑；與透析相關的惡性心律失常應終止透析。靜脈注射胺碘酮對重癥尿毒癥患者透析中出現(xiàn)的快速性心律失常療效顯著、安全！

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7.心律紊亂的藥物處理原則

防治策略第48頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六

7.心律紊亂的藥物處理原則

防治策略第49頁，共54頁，2022年，5月20日，5點27分，星期六血液透析清除腹膜透析清除胺碘酮不能？氨酰心安能*？