外科學(xué)腹外疝

腹外疝第1頁(yè)，共52頁(yè)。中國(guó)疝發(fā)病率大約0.36%60歲以上1.18%。每年新發(fā)病例約2，000，000。手術(shù)治療的約500，000根據(jù)各家廠商的大致銷(xiāo)售每年接受無(wú)張力疝修補(bǔ)的病例大致在160，000（2007）。第2頁(yè)，共52頁(yè)。課程概述疝解剖學(xué)結(jié)構(gòu)疝臨床疝修補(bǔ)手術(shù)技術(shù)

第3頁(yè)，共52頁(yè)。什么是疝?組織或器官通過(guò)腹壁的缺損或者薄弱點(diǎn)向體表突出造成。按照部位可以分成腹股溝疝和腹壁疝。 類(lèi)似于汽車(chē)輪胎內(nèi)胎通過(guò)外胎的破損處突出第4頁(yè)，共52頁(yè)。什么是疝?嵌頓疝：疝環(huán)小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物強(qiáng)行進(jìn)入疝囊，隨后疝環(huán)彈性收縮造成不能回納的疝叫做嵌頓疝絞窄疝：嵌頓疝進(jìn)一步發(fā)展到腸壁血流障礙階段，發(fā)生或即將發(fā)生腸壞死的的疝叫做絞窄疝第5頁(yè)，共52頁(yè)。疝病理解剖疝環(huán)腹壁薄弱點(diǎn)或缺損所在疝囊壁層腹膜經(jīng)過(guò)疝環(huán)向外突出形成的囊袋疝囊頸疝內(nèi)容物小腸、大網(wǎng)膜、臟器疝外被蓋疝囊外的各層組織第6頁(yè)，共52頁(yè)。病因腹壁強(qiáng)度降低腹內(nèi)壓力增高第7頁(yè)，共52頁(yè)。解剖學(xué)組織分層和結(jié)構(gòu)第8頁(yè)，共52頁(yè)。腹壁的解剖層次皮膚皮下脂肪Campersfascia坎博斯筋膜膜性組織Scarpa’sFascia思卡帕筋膜腹外斜肌和腱膜External

Oblique&It’sAponurosis腹橫肌TransversusAbdominus腹橫筋膜TransversalisFascia腹膜前間隙Pre-PeritonealSpace腹膜Peritoneum第9頁(yè)，共52頁(yè)。腹股溝管的解剖外口(皮下環(huán))腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方的三角型裂隙內(nèi)口腹橫筋膜的卵圓形裂孔上壁腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣形成下壁腹股溝韌帶腔隙韌帶前壁腹外斜肌腱膜皮膚皮下后壁腹橫筋膜腹膜第10頁(yè)，共52頁(yè)。海氏三角(Ｈesslbach )第11頁(yè)，共52頁(yè)。.

恥骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位

第12頁(yè)，共52頁(yè)。IliohypogastricNerve

髂腹下神經(jīng)Piercesinternalobliquemuscleapproximately2cmmedialtotheASIS從腹內(nèi)斜肌穿出Providessensationtotheskinoftheabdomenabovethepubis支配恥骨上區(qū)腹壁皮膚的感覺(jué)第13頁(yè)，共52頁(yè)。TheNervesoftheInguinalCanal

穿行于腹股溝管的神經(jīng)Iliohypogastric髂腹下神經(jīng)Genitofemoral生殖股神經(jīng)FemoralBranch股支GenitalBranch生殖支Ilioinguinal髂腹股溝神經(jīng)第14頁(yè)，共52頁(yè)。IlioinguinalNerve

髂腹股溝神經(jīng)PerforatesthetransversusabdominusmuscleneartheAIS穿過(guò)腹橫肌Thenpiercesinternalobliquemuscle然后穿過(guò)腹內(nèi)斜肌Proceedswithcremastericfibersfollowingthespermaticcord穿行于精索內(nèi)第15頁(yè)，共52頁(yè)。臨床分類(lèi)易復(fù)性難復(fù)性?xún)?nèi)容物常為大網(wǎng)膜滑疝病程長(zhǎng)，內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊髂窩區(qū)腹膜被拉向疝囊盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱成為疝囊壁的一部分嵌頓性絞榨性第16頁(yè)，共52頁(yè)。疝分類(lèi)疝腹股溝區(qū)

占所有疝的82％發(fā)生在腹股溝區(qū)腹壁疝第17頁(yè)，共52頁(yè)。疝分類(lèi)疝腹股溝區(qū)腹股溝疝股疝

所有疝的80％左右發(fā)生在腹股溝管，腹股溝區(qū)的主要薄弱點(diǎn)所有疝的2％發(fā)生在大腿上部第18頁(yè)，共52頁(yè)。疝分類(lèi)疝腹股溝區(qū)腹股溝股疝斜疝直疝

所有腹股溝疝的70％

疝環(huán)為內(nèi)環(huán)口，男性是精索/女性是圓韌帶從腹壁穿出的開(kāi)口所有腹股溝疝的30％疝環(huán)位于海思勒三角第19頁(yè)，共52頁(yè)。斜疝直疝的鑒別發(fā)病年齡突出路徑外形內(nèi)環(huán)實(shí)驗(yàn)疝囊頸和腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系是否進(jìn)入陰囊第20頁(yè)，共52頁(yè)。股疝發(fā)生在大腿上部，股管中，股管是股血管走行的地方占所有疝的2％多見(jiàn)于女性容易形成嵌頓和絞榨第21頁(yè)，共52頁(yè)。斜疝所有腹股溝疝的70％疝環(huán)為內(nèi)環(huán)口，男性是精索/女性是圓韌帶從腹壁穿出的開(kāi)口先天性疝－有些人的內(nèi)環(huán)口較常人松弛第22頁(yè)，共52頁(yè)。直疝占所有腹股溝疝的30％臨近內(nèi)環(huán)口發(fā)生，海思勒三角的境界是腹直肌外緣、腹壁下血管和腹股溝韌帶被稱(chēng)為“磨損”疝常由于張力改變發(fā)生多發(fā)生于40歲以上個(gè)的男性第23頁(yè)，共52頁(yè)。腹壁疝占所有疝氣的20%,發(fā)生在皮帶以上的區(qū)域通常有兩種類(lèi)型腹壁切口疝臍疝第24頁(yè)，共52頁(yè)。腹股溝疝修補(bǔ)的技術(shù)前入路從疝囊頂端進(jìn)入后入路從疝囊后方進(jìn)入第25頁(yè)，共52頁(yè)。加強(qiáng)腹股溝管前壁（Ferguson法）在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣、聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上消滅弓狀下緣和腹股溝韌帶之間的空隙適用腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝和一般直疝第26頁(yè)，共52頁(yè)。加強(qiáng)腹股溝管后壁BassiniMcVayShouldice第27頁(yè)，共52頁(yè)。BassiniTechnique:將精索提起，把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上縫合后精索位于腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間第28頁(yè)，共52頁(yè)。Bassini將組織縫合后改變和解剖結(jié)構(gòu)在縫合線(xiàn)上造成了張力縫合斷裂后造成復(fù)發(fā)第29頁(yè)，共52頁(yè)。McVay/Cooper’sTechnique:－將精索提起，把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫合到Cooper’s韌帶上縫合后精索位于腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間第30頁(yè)，共52頁(yè)。由于組織拉長(zhǎng)較Bassini更遠(yuǎn)造成更多張力Cooper’s韌帶是沒(méi)有彈性的在縫合線(xiàn)上造成了張力縫合斷裂后造成復(fù)發(fā)McVay/Cooper’s第31頁(yè)，共52頁(yè)。Shouldice“Canadian”Technique:從腹股溝管進(jìn)入用4層分層縫合的方式修補(bǔ)缺損腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜均分層縫合第32頁(yè)，共52頁(yè)。組織對(duì)組織修補(bǔ)優(yōu)勢(shì):無(wú)異體植入物已有或有較高風(fēng)險(xiǎn)的感染病人使用歷史長(zhǎng)對(duì)于兒科病人不適合使用植入物的住院醫(yī)師的教學(xué)手術(shù)缺點(diǎn):分離組織較多更多的術(shù)后疼痛有張力第33頁(yè)，共52頁(yè)。手術(shù)并發(fā)癥神經(jīng)損傷輸精管損傷陰囊血腫睪丸血循環(huán)障礙疝囊積液術(shù)后疝復(fù)發(fā)第34頁(yè)，共52頁(yè)。無(wú)張力疝修補(bǔ)第35頁(yè)，共52頁(yè)。Lichtenstein術(shù)式Technique局麻從精索上游離疝囊結(jié)構(gòu)并回納(需要時(shí)結(jié)扎)將補(bǔ)片放置在腹橫筋膜上，內(nèi)側(cè)跨過(guò)恥骨節(jié)結(jié)（1.5-2.0CM）把補(bǔ)片疏松的放在直疝區(qū)域（象支起的帳篷狀），用以允許筋膜活動(dòng)、減少?gòu)埩痛鷥斞a(bǔ)片收縮間斷縫合補(bǔ)片，縫合在Cooper’s韌帶、腹股溝韌帶和腹內(nèi)斜肌下緣在補(bǔ)片尾部剪開(kāi)精索孔，把精索套入，剪開(kāi)的部分第36頁(yè)，共52頁(yè)。平片無(wú)張力疝修補(bǔ)優(yōu)勢(shì):較組織對(duì)組織縫合減少了張力較少的術(shù)后疼痛局麻降低了復(fù)發(fā)率有20年以上的使用經(jīng)驗(yàn)缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)縫合較多較其他無(wú)張力疝修補(bǔ)的張力高第37頁(yè)，共52頁(yè)。平片和預(yù)裁平片適應(yīng)癥：Litchstein腹股溝疝修補(bǔ)聚丙烯預(yù)裁平片并在精索處有ePTFE（膨化聚四氟乙烯）曾經(jīng)被譽(yù)為疝修補(bǔ)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)(“Marlex”)第38頁(yè)，共52頁(yè)。網(wǎng)塞修補(bǔ)煙卷網(wǎng)塞(Lichtenstein)傘狀免縫合網(wǎng)塞(Gilbert)巴德PerfixPlug第39頁(yè)，共52頁(yè)。巴德PerfixPlug疝環(huán)充填術(shù)式快速的術(shù)后恢復(fù)和較少的術(shù)后疼痛真正的無(wú)張力疝修補(bǔ)較少游離人體組織第40頁(yè)，共52頁(yè)。Rutkow/RobbinsTechnique斜疝高位分離疝囊把疝囊結(jié)構(gòu)同精索分離直到內(nèi)環(huán)口水平通常使用大號(hào)的網(wǎng)塞。如果網(wǎng)塞對(duì)于內(nèi)環(huán)口過(guò)大可以去處內(nèi)層小花瓣放置網(wǎng)塞必須被放置在腹橫筋膜下方/腹膜前間隙中縫合1－2針

如果內(nèi)環(huán)口擴(kuò)張需要更多的縫合縫合上片上片的尾部包繞精索并縫合。上片不需要縫合固定在腹股溝管后壁第41頁(yè)，共52頁(yè)。改良疝環(huán)充填術(shù)式（Millikan術(shù)式）腹膜前間隙修補(bǔ)第42頁(yè)，共52頁(yè)。分離斜疝分離疝外被蓋把疝囊游離到內(nèi)環(huán)口水平高位游離但是不做高位結(jié)扎第43頁(yè)，共52頁(yè)。放置斜疝把疝囊和脂肪瘤通過(guò)內(nèi)環(huán)口回納到腹膜前間隙把補(bǔ)片放入腹膜前間隙，用內(nèi)瓣2個(gè)外側(cè)瓣把外瓣展平入腹膜前間隙第44頁(yè)，共52頁(yè)。抓住內(nèi)瓣把網(wǎng)塞放入放置位置需要在腹膜前間隙把內(nèi)瓣縫合在內(nèi)環(huán)口上，這樣外瓣 的錐形就被展平在腹膜前間隙當(dāng)作 下片第45頁(yè)，共52頁(yè)。ModifiedKugel

Patch2003年8月上市跟Ventralex外觀相似的聚丙烯補(bǔ)片記憶彈力材質(zhì)為單絲聚酯前入路坐腹膜前間隙修復(fù)手術(shù)第46頁(yè)，共52頁(yè)。ModifiedKugelPatchTechnique第47頁(yè)，共52頁(yè)。補(bǔ)片放置后前面觀第48頁(yè)，共52頁(yè)。后入路腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)Kugel?術(shù)式腹腔鏡疝修補(bǔ)第49頁(yè)，共52頁(yè)。Kugel

PatchHerniaRepair放置補(bǔ)片內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨聯(lián)合補(bǔ)片下緣超過(guò)Cooper’s韌帶補(bǔ)片群邊要與腹壁下動(dòng)靜脈貼和Tip:

如果你能看任意一段記憶彈力環(huán)，說(shuō)明補(bǔ)片尚未就位第50頁(yè)，共52頁(yè)。Kugel

HerniaRepair優(yōu)勢(shì)可以使用局麻真正的腹膜前間隙修補(bǔ)覆蓋所有3個(gè)可能發(fā)生缺損的部位幾乎不縫合術(shù)后恢復(fù)迅速最少的術(shù)后疼痛低復(fù)發(fā)率(<2%)比腹腔鏡手術(shù)節(jié)省費(fèi)用缺點(diǎn)較前入路手術(shù)技術(shù)對(duì)醫(yī)生更有挑戰(zhàn)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)（10more）補(bǔ)片價(jià)格較高第51頁(yè)，共52頁(yè)。內(nèi)容梗概腹外疝。根據(jù)各家廠商的大致銷(xiāo)售每年接受無(wú)張力疝修補(bǔ)的病例大致在160，000（2007）。按照部位可以分成腹股溝疝和腹壁疝。小腸、大網(wǎng)膜、臟器。腹膜前間隙Pre-PeritonealSpace。內(nèi)口腹橫筋膜的卵圓形裂孔。下壁腹股溝韌帶腔隙韌帶。前壁腹外斜肌腱膜皮膚皮下。后壁腹橫筋膜腹膜。.

恥骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位。發(fā)生在腹股溝管，腹股溝區(qū)的主要薄弱點(diǎn)。疝環(huán)為內(nèi)環(huán)口，男性是精索/女性是圓韌帶從腹壁穿出的開(kāi)口。疝環(huán)為內(nèi)環(huán)口，男性是精索/女性是圓韌帶從腹壁穿出的開(kāi)口。斜疝直疝的鑒別。占所有疝氣的20%,發(fā)生在皮帶以上的