安醫(yī)大婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)03-7婦科手術(shù)

第七章婦科手術(shù)第一節(jié)婦科手術(shù)術(shù)前術(shù)后淺談醫(yī)患交流的基本技巧和藝術(shù)醫(yī)患交流是醫(yī)生和患者雙方之間的溝通和互動(dòng)，是以達(dá)到醫(yī)療認(rèn)識(shí)和行為上統(tǒng)一的過程。醫(yī)患交流并非簡(jiǎn)單的醫(yī)—患會(huì)談和對(duì)話。良好的醫(yī)患交流是臨床治療的需要，是醫(yī)德教育的一部分，是成功醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)，是人文理念的體現(xiàn)。醫(yī)患關(guān)系基于以開誠(chéng)布公、信任和細(xì)致方式的溝通和交流，可以更好的理解和處理病人的問題。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)為醫(yī)患交流是醫(yī)德的外化表現(xiàn)；醫(yī)學(xué)心理學(xué)認(rèn)為醫(yī)患交流的水平對(duì)病人的心理具有重要影響；醫(yī)學(xué)美學(xué)認(rèn)為美的醫(yī)學(xué)語言和醫(yī)生儀表是醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在美。一、醫(yī)患交流的意義：醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性的科學(xué)，雖然現(xiàn)代技術(shù)可以模擬人體的各種病理狀態(tài)，但書本知識(shí)不能代替我們面對(duì)的病人——那些有生命的、形形色色、千差萬別的個(gè)體。教科書注意的是醫(yī)學(xué)的規(guī)律和典型的客觀表現(xiàn)，但病人對(duì)疾病的主觀感受最為真切，描述最為生動(dòng)，對(duì)醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病所起的作用是其他教學(xué)手段所不能替代的?；颊呤轻t(yī)生最好的老師。交流是醫(yī)患之間的雙向橋梁。醫(yī)患交流不僅是一項(xiàng)技巧，也是一門學(xué)問，更是一種藝術(shù)。醫(yī)學(xué)生首先要懂得醫(yī)為仁術(shù)，救死扶傷。醫(yī)療活動(dòng)體現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)道德。由于病人所處社會(huì)環(huán)境、文化背景、教育程度，以及性別年齡的不同，對(duì)語言的感受、理解和使用不同，影響其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。如果在某些場(chǎng)合，醫(yī)生由于語言的意思被病人曲解，則可造成醫(yī)患交流的隔閡，導(dǎo)致醫(yī)療行為上的偏差，引發(fā)醫(yī)患糾紛，最終影響對(duì)病人的治療效果。二、有效的醫(yī)患交流基于溝通的基本技巧：同情心（empathy）、認(rèn)真的傾聽（listening）、專業(yè)知識(shí)（expertknowledge）和與病人友善的關(guān)系（rapport）。同情心是指對(duì)病人要有仁愛之心，要體察患者的病痛，不失時(shí)機(jī)的表達(dá)對(duì)病人的同情和關(guān)注。在病人需要幫助的時(shí)候伸出你的手。通過有效的醫(yī)患交流在最短的時(shí)間內(nèi)縮短醫(yī)生與病人的距離，尊重病人的談話以獲得其對(duì)醫(yī)生的信任。對(duì)不同地位和職業(yè)的病人要一視同仁。如在婦科門診常?？梢杂龅轿椿橄仍械牟∪?，醫(yī)生應(yīng)避免對(duì)病人的性行為做評(píng)論式責(zé)問，盲目認(rèn)為其性生活紊亂而表現(xiàn)出蔑視和厭惡，致使病人對(duì)醫(yī)生態(tài)度產(chǎn)生抵觸而放棄對(duì)醫(yī)生的求助。應(yīng)鼓勵(lì)病人充分?jǐn)⑹鲎约旱慕箲]、害怕和擔(dān)憂。從而使醫(yī)療活動(dòng)不僅是單純的診療，而且成為醫(yī)學(xué)普及教育、改變病人不良觀念的一部分。應(yīng)特別給予山區(qū)和農(nóng)村女性病人極大的耐心和同情，因?yàn)檫@部分病人在交流時(shí)更容易緊張或不確切的表述。要用和藹和輕松的態(tài)度緩解病人的緊張。當(dāng)遇到病人對(duì)自己的專業(yè)知識(shí)發(fā)生質(zhì)疑時(shí)，不要表現(xiàn)出憤怒和沮喪。應(yīng)耐心的與病人探討其不信任的問題，并介紹本專業(yè)領(lǐng)域或相關(guān)專業(yè)的其他醫(yī)生，使相互理解達(dá)到最佳效果。認(rèn)真傾聽病人的陳述非常重要。醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)傾聽，善于傾聽。體現(xiàn)關(guān)注的傾聽并不會(huì)過多的延長(zhǎng)醫(yī)患交流的時(shí)間，事實(shí)上可能節(jié)約醫(yī)生的時(shí)間。尤其在門診的醫(yī)患交流中，如果患者不能確信已被傾聽和理解，她可能再次重復(fù)所講的病史和癥狀。醫(yī)生應(yīng)選擇可以接近患者的位置，保持目光的聯(lián)系，盡量避免在與病人交談時(shí)打電話或處理其他事務(wù)。盡量避免中斷病人的敘述和談話。醫(yī)生還可以采用點(diǎn)頭、手勢(shì)及適當(dāng)?shù)谋砬楣膭?lì)病人繼續(xù)陳述自己對(duì)疾病的感受和反應(yīng)。有時(shí)可以重復(fù)病人所談的問題，以便及時(shí)表達(dá)、澄清和肯定病人所述病情的程度和狀態(tài)。切忌醫(yī)生表現(xiàn)出控制與病人談話的習(xí)慣。在婦科經(jīng)?？梢杂龅絿^經(jīng)期女性滔滔不絕的敘述自己的焦慮和病痛成為overtalkativepatient,此時(shí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)的誘導(dǎo)，可采用過渡性提問調(diào)整話題，重新回到與疾病有關(guān)的討論中去。避免粗暴的打斷病人的談話而傷害病人的自尊。全面的專業(yè)知識(shí)和能力是理解和幫助病人的前提。病人希望醫(yī)生有學(xué)問有技術(shù)有能力處理她的病痛。醫(yī)生運(yùn)用專業(yè)知識(shí)對(duì)患者病情的分析及治療方案決策的說明，可以有效的獲得病人對(duì)醫(yī)生的信任，從而達(dá)到醫(yī)患之間的真正溝通。協(xié)作式處理問題的態(tài)度使病人更容易接受醫(yī)生的建議，確保病人按醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范治療。對(duì)于自恃有“學(xué)識(shí)”的患者避免采取駁回和拒絕的態(tài)度，應(yīng)對(duì)其從互聯(lián)網(wǎng)和報(bào)刊雜志上獲得的不全面的醫(yī)學(xué)常識(shí)進(jìn)行必要的解釋和指教，并堅(jiān)持醫(yī)生自己原有的正確的醫(yī)療觀念和原則。建立醫(yī)患之間友善的、真誠(chéng)的伙伴關(guān)系，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和患者的平等，可以改善醫(yī)患交流的和諧與統(tǒng)一。在醫(yī)患交流中起主導(dǎo)作用的是醫(yī)生，醫(yī)生必須對(duì)醫(yī)患交流中的沖突有所認(rèn)識(shí)，并隨時(shí)隨地盡可能協(xié)商解決沖突中的問題。要成為一位有仁心仁術(shù)的醫(yī)者，就要適時(shí)適地的變位思考病人的感受和反應(yīng)，縮短病人與醫(yī)生對(duì)疾病觀念上差距，這樣才能真正了解病人的需求。醫(yī)生要體現(xiàn)與病人休戚與共。做為醫(yī)學(xué)生，當(dāng)你面對(duì)每一位愿意幫助你認(rèn)識(shí)疾病的患者時(shí)，要時(shí)時(shí)心懷感激之情。三、醫(yī)生的語言醫(yī)生的語言要有針對(duì)性。針對(duì)病人年齡、性別及文化程度的不同選擇患者能接受和理解的語言，尤其對(duì)老年病人和兒童更應(yīng)注意語言表達(dá)的技巧和分寸。醫(yī)生語言還要有科學(xué)性、客觀性和通俗性。醫(yī)生語言一定要準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、條理清楚，邏輯嚴(yán)密。同時(shí)能把難懂、深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)術(shù)語和知識(shí)，用通俗、形象的語言淺顯明白的解釋給病人，詢問病人時(shí)盡量避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語提問。除了要善于用鼓勵(lì)和安慰的語言，對(duì)那些病情較中而自己滿不在乎，對(duì)疾病沒有充分認(rèn)識(shí)的病人，醫(yī)生也要用嚴(yán)肅的語言對(duì)病人提出告戒，而不是恐嚇。如遇到可疑異位妊娠而患者拒絕入院進(jìn)一步診療時(shí)，應(yīng)客觀的向病人解釋宮外孕破裂后可能發(fā)生的危險(xiǎn)，而不是以死亡的后果嚇唬病人。醫(yī)生語言也是病人判斷病情吉兇的根據(jù)。要注意醫(yī)生語言的暗示性。如果醫(yī)生說話隨便無忌，不講究藝術(shù)，勢(shì)必造成對(duì)病人自尊的傷害或引起病人對(duì)自身病情程度的無端猜忌，造成醫(yī)患交流的誤解。醫(yī)生說話的語氣也影響醫(yī)患交流。醫(yī)生說話如果聲音高而尖、語速太快會(huì)讓病人覺得醫(yī)生不耐煩、浮躁、粗心和不尊重自己。而說話的音質(zhì)較為低沉、渾厚，保持中等語速，音調(diào)不是太高，可能會(huì)讓病人覺得醫(yī)生平和、可信。要尊重病人的隱私權(quán)。但有時(shí)隱私又是弄清病情的關(guān)鍵。就更需要語言的藝術(shù)或提問的技巧。醫(yī)生要學(xué)會(huì)“察言觀色”，善于從病人的神情和敘述中敏感到其病情后有“難言之隱”。醫(yī)生意識(shí)到“有事”，但不宜貿(mào)然直接提出。醫(yī)生提問較婉轉(zhuǎn)，即使病人回避，雙方也不會(huì)難堪。醫(yī)生在醫(yī)患交流中還應(yīng)該明白自己在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的角色，不要在病人面前詆毀其他醫(yī)生所做的醫(yī)療上決策。保護(hù)其他醫(yī)生即是保護(hù)病人。形體語言也是醫(yī)生語言的重要部分，醫(yī)生應(yīng)避免外來的干擾，做出準(zhǔn)備傾聽的姿態(tài)，與病人目光接觸，不要一開始就只盯著病歷，不注意患者。病人更常常注意到醫(yī)生的非語言方式表達(dá)出來的信息和內(nèi)容。比如當(dāng)病人主訴過于累述時(shí)，醫(yī)生的皺眉常常被病人理解為不耐煩、醫(yī)生對(duì)她的問題毫不關(guān)心，由此造成交流的隔閡，而使病人隱瞞了重要的病史和癥狀，造成診斷上的錯(cuò)誤和偏差。當(dāng)婦科病人處于仰臥位和膀胱截石位時(shí)，病人會(huì)因?yàn)樘厥獾捏w位產(chǎn)生不安全感，此時(shí)不適于婦科醫(yī)生與病人討論其疾病診斷和處理，應(yīng)在病人穿好衣服時(shí)，面對(duì)面的與病人討論醫(yī)療問題。四、醫(yī)生的儀表風(fēng)度醫(yī)生的儀表應(yīng)該嚴(yán)肅、整潔、干凈。醫(yī)生的美應(yīng)該體現(xiàn)莊重給人以信賴的印象。一個(gè)真正的醫(yī)生須特別注意自己的談吐舉止、儀表風(fēng)度，追求內(nèi)涵和外在的統(tǒng)一。不應(yīng)該裝腔作勢(shì)和虛偽。長(zhǎng)得漂亮和衣著考究的人，不一定有風(fēng)度?；b整容可能在一定程度內(nèi)掩蓋某些外貌上的缺陷，穿著合體可能在一定程度內(nèi)改善人的形象，但它們與風(fēng)度沒有多大關(guān)系。儀表風(fēng)度是一個(gè)人的文化素養(yǎng)和道德情操等內(nèi)涵，通過談吐舉止自然流露出來的。只有通過長(zhǎng)期的醫(yī)德修養(yǎng)和專業(yè)知識(shí)積累，才能逐漸形成。病人一面在敘述自己的病情，回答你的提問，配合你的查體。與此同時(shí)，他也在注意觀察你的儀表舉止，試圖通過某些外在形象進(jìn)行推測(cè)，力求對(duì)你的能力和為人做出自己的結(jié)論。而這些，又會(huì)在一定程度上影響他對(duì)恢復(fù)健康的信心。比如，冬天醫(yī)生的手和聽診器涼，溫暖自己的手后再觸摸病人，可以讓病人感受到醫(yī)生的親切和愛護(hù)；每檢查一個(gè)病人前注意洗手，可以讓病人感受到醫(yī)生對(duì)她的尊重；體現(xiàn)醫(yī)生的責(zé)任。涉及病人的各種隱私，醫(yī)生應(yīng)以高尚的醫(yī)德和嚴(yán)于律己，決不隨意傳播。醫(yī)生的修養(yǎng)還表現(xiàn)在查體態(tài)度。查體，不是檢查或修理機(jī)器。醫(yī)生切忌在查體過程中一言不發(fā)。特別是婦科檢查，病人本人看不見，很希望醫(yī)生及時(shí)告知所見，解釋一下病情。醫(yī)生應(yīng)該把自己想做什么、正在做什么，要求病人怎么配合，隨時(shí)告訴病人。態(tài)度要關(guān)切而嚴(yán)肅，婦科病人的檢查即需要必要的裸露，又應(yīng)及時(shí)的覆蓋。檢查時(shí)應(yīng)讓無關(guān)人員回避，要注意保護(hù)病人病人的身體“隱私”。醫(yī)生在對(duì)病人親切、愛護(hù)、關(guān)心、尊重的同時(shí)，又要注意“保持距離”。尤其是男性的婦科醫(yī)生應(yīng)舉止穩(wěn)重嚴(yán)肅，檢查病人時(shí)應(yīng)有護(hù)士陪同以免造成不必要的誤解和糾紛。如果病人特別計(jì)較，拒絕異性醫(yī)生檢查操作，也不能勉強(qiáng)她，應(yīng)有本專業(yè)的女性醫(yī)生協(xié)助檢查。病人喜歡的醫(yī)生品質(zhì)包括熱情、真誠(chéng)、平等、尊重人、容易溝通、善于理解人、能與病人共鳴。而醫(yī)生的品質(zhì)則通過醫(yī)療活動(dòng)中一言一行表現(xiàn)出來。最后，給同學(xué)們介紹一篇病人寫的文章《我希望遇到一個(gè)什么樣的醫(yī)生》，希望我們重視醫(yī)患交流的藝術(shù)，做一個(gè)有人文修養(yǎng)的醫(yī)生。附：《我希望遇到一個(gè)什么樣的醫(yī)生》"我希望遇到一個(gè)能夠真正關(guān)心我，愿意真正了解我的人。我希望他不只能醫(yī)治我肉體上的病痛，也能解決我性靈方面的問題。他最好是我的朋友，也是我靈性的導(dǎo)師。"我希望遇到一個(gè)不會(huì)在乎我是誰的醫(yī)生，不管我有沒有錢，他都愿意幫助我，在我最軟弱的時(shí)刻他能幫助我站立起來，在我最絕望的時(shí)候他能讓我重燃信心。"我希望遇到一個(gè)體貼的醫(yī)生，他能知道我心深處的秘密，能從我微小的一舉一動(dòng)中，洞察我的心，讓我有被了解的感覺。"我希望能遇到一個(gè)知道如何才是真正的溝通的醫(yī)生，他不會(huì)連看都不看我一下，他會(huì)隨時(shí)跟我分享他心中的想法，讓我知道他也讓他知道我的心懷意念。我們應(yīng)該要時(shí)常的對(duì)話，不對(duì)話沒辦法了解對(duì)方在想什么。"我希望遇到一個(gè)真正懂得愛的醫(yī)生，他不只愛病人，他也愛那些跟他作對(duì)、排擠他的醫(yī)生，因?yàn)檫@樣就比較不會(huì)出現(xiàn)派系斗爭(zhēng)的局面。醫(yī)院的氣氛好，不管對(duì)醫(yī)生對(duì)病人都是一種福音，你說是嗎？"

第二節(jié)婦科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后觀察做充分的手術(shù)前準(zhǔn)備，其中包括系統(tǒng)的詢問病史，詳細(xì)的周身檢查及輔以必要的輔助檢查，以明確診斷、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。在掌握全部材料之后，進(jìn)行手術(shù)前集體討論，確定手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)間、麻醉選擇以及手術(shù)中和手術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及預(yù)防措施。并應(yīng)將討論結(jié)果詳細(xì)向病人及家屬介紹，以解除他們的思想顧慮，取得他們的配合。一、婦科手術(shù)一般準(zhǔn)備1、檢查：應(yīng)對(duì)全身情況進(jìn)行認(rèn)真檢查，特別應(yīng)重視血壓、心、肺、肝、腎等。局部檢查包括腹部、外陰、陰道和宮頸的視診，陰道雙合診了解盆腔臟器，必要時(shí)進(jìn)行三合診檢查。輔助檢查應(yīng)包括血、尿常規(guī)化驗(yàn)及尿糖定性，測(cè)定出凝血時(shí)間、血型，并進(jìn)行肝腎功能、乙肝五項(xiàng)的化驗(yàn)檢查。胸部透視、婦科彩超、晚期癌的病人進(jìn)行肝膽胰脾B超檢查、鋇灌腸等檢查。年齡大的病人還要做心電圖、眼底等檢查，已婚婦女做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）。有些病人還需加做特殊檢查，如：先天性無陰道病人需做靜脈腎盂造影以排除泌尿系統(tǒng)畸形。2、思想準(zhǔn)備：思想準(zhǔn)備工作包括參加手術(shù)人員、病人及家屬的思想準(zhǔn)備。醫(yī)務(wù)人員要對(duì)病人全面負(fù)責(zé)，做好手術(shù)前的處理，對(duì)手術(shù)及術(shù)中可能發(fā)生的問題有充分的思想準(zhǔn)備。同時(shí)，應(yīng)向病人及其家屬介紹病情，說明手術(shù)及術(shù)中可能發(fā)生的問題及預(yù)料結(jié)果。切除子宮和卵巢的病人，涉及到生育問題、內(nèi)分泌、以及性生活等，病人容易產(chǎn)生疑慮和不安，特別年輕病人顧慮更多，因此必須向她們解釋清楚，取得她們的配合和愉快地接受治療。手術(shù)前日晚，予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑（例：安定5mg口服），以保證病人有充分的睡眠。3、體質(zhì)準(zhǔn)備：3.1適應(yīng)性鍛煉：長(zhǎng)期吸煙者，應(yīng)立即戒煙，防止術(shù)后咳嗽、肺部感染和影響傷口愈合。術(shù)后病情需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臥床大小便的練習(xí)。3.2飲食管理：手術(shù)前飲食一般不必嚴(yán)格限制，術(shù)前日晚不宜進(jìn)食太多，且以流質(zhì)為主，手術(shù)當(dāng)日晨禁飲食。陰道手術(shù)或廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)前2日改半流質(zhì)飲食；會(huì)陰III度裂傷或陰道直腸瘺修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)前2日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食。3.3腸道準(zhǔn)備：局麻下的一般手術(shù)，腸道勿需準(zhǔn)備。簡(jiǎn)單的子宮切除、附件手術(shù)、一般的外陰手術(shù)和經(jīng)陰道中、小手術(shù)損傷腸管的可能性較小，一般不需要做特別的腸道準(zhǔn)備，但術(shù)前必須禁食、水4~8小時(shí)。手術(shù)前一天晚上和當(dāng)天早晨應(yīng)予肥皂水灌腸各一次。廣泛子宮切除術(shù)、卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)或盆腔粘連較為嚴(yán)重等手術(shù)范圍較大、可能損傷腸管或需行腸管切除吻合手術(shù)的患者，以及復(fù)雜的尿瘺、會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)和乙狀結(jié)腸代陰道術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)給予充分的腸道準(zhǔn)備。準(zhǔn)備時(shí)間為2~3日。包括口服甲硝唑、鏈霉素或慶大霉素等抗生素，補(bǔ)充維生素K4以防止凝血功能異常；同時(shí)應(yīng)注意進(jìn)食高熱量、富含維生素、少渣或無渣的飲食。術(shù)前必須禁食、水8h以上。手術(shù)前1日晚上口服腸清劑1袋并肥皂水灌腸1次；手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)予肥皂水清潔灌腸，排凈積存的糞便殘?jiān)?，可減輕術(shù)后的腹脹，并防止麻醉后肛門松弛糞便污染手術(shù)臺(tái)。（例：某子宮內(nèi)膜異位癥盆腔粘連較重的患者，其術(shù)前3天腸道準(zhǔn)備的醫(yī)囑為：①無渣留質(zhì)飲食;②甲硝唑0.4gpobid;③番瀉葉10g代茶飲qd;④慶大霉素16萬u保留灌腸qd;⑤透明質(zhì)酸酶3000u保留灌腸qd;⑥甲硝唑60ml保留灌腸qd。）3.4預(yù)防感染：手術(shù)后傷口感染是婦科手術(shù)患者病率的主要原因之一，雖然這類感染極少危及生命但可明顯地延長(zhǎng)住院時(shí)間及延期康復(fù)。引起傷口感染高危因素包括肥胖、糖尿病，其他部位感染及手術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)。惡性腫瘤、手術(shù)復(fù)雜和時(shí)間較長(zhǎng)、陰道手術(shù)或在感染區(qū)內(nèi)的手術(shù)，以及年齡較大、貧血、體質(zhì)較弱的病人，術(shù)前24~48h開始預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，可使手術(shù)過程中血液內(nèi)和手術(shù)野內(nèi)保持一定濃度的抗生素，對(duì)減少術(shù)后感染的發(fā)生有一定作用。但不可濫用或過長(zhǎng)應(yīng)用以免產(chǎn)生耐藥和菌種失調(diào)。健康婦女的陰道細(xì)菌種類繁多，其中以厭氧菌占優(yōu)勢(shì)，抗生素宜選用副反應(yīng)少的廣譜抗生素，單一或聯(lián)合應(yīng)用。近年研究引起生殖道感染的細(xì)菌中以厭氧菌為主，因而甲硝唑等抗厭氧菌藥物被重視。除細(xì)菌感染外，病毒、衣原體、支原體、弓形體的感染在婦科亦屢見不鮮，均應(yīng)引起重視。對(duì)一些癥狀可疑或一般治療效果不佳的病例，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.5并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素的處理：術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有貧血，營(yíng)養(yǎng)不良，水電解質(zhì)紊亂，心、肺、肝、腎功能欠佳者，應(yīng)詳細(xì)檢查，進(jìn)行處理。①貧血營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)缺乏，水電解質(zhì)紊亂均可引起組織水腫，影響組織愈合，對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力下降，容易發(fā)生各種并發(fā)癥。此類病人在手術(shù)前應(yīng)給以高蛋白及高糖飲食，并補(bǔ)給各種維生素，術(shù)前數(shù)日可適當(dāng)輸入適量的白蛋白、復(fù)方氨基酸，必要時(shí)多次少量輸血或血漿等，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，血紅蛋白一般應(yīng)達(dá)到100mg/L，尤其老年人更應(yīng)注意。②心血管系統(tǒng)疾?。捍嬖谛难芗膊〉牟∪?，對(duì)手術(shù)的耐受性較一般人差，應(yīng)在手術(shù)前對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)估。病情嚴(yán)重者如心肌梗死、急性心肌炎、失控性高血壓等，應(yīng)推遲手術(shù)，一般情況穩(wěn)定維持6個(gè)月以后手術(shù)。急癥手術(shù)術(shù)前要做相應(yīng)處理，手術(shù)中心臟監(jiān)視，手術(shù)以簡(jiǎn)單解決問題為宜。合并高血壓患者手術(shù)前應(yīng)盡可能控制血壓，并且手術(shù)日早晨應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥。③呼吸功能障礙：呼吸功能不全難以承受手術(shù)，一些呼吸系統(tǒng)疾病如氣管炎、肺氣腫等在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行治療，充分估計(jì)肺功能后手術(shù)。并于術(shù)前開始應(yīng)用抗生素。④腎功能不全：腎功能不全在手術(shù)中，手術(shù)后可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，在術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估其對(duì)手術(shù)的耐受力，嚴(yán)重腎功能不全更應(yīng)慎重。⑤肝功能異常：肝功能障礙可導(dǎo)致凝血功能障礙而發(fā)生出血，組織愈合不良。且麻醉、手術(shù)失血等又進(jìn)一步損害肝臟，致術(shù)后病情惡化，故手術(shù)前應(yīng)有充分估計(jì)，應(yīng)加強(qiáng)保肝措施，以增加肝糖原的儲(chǔ)備，有嚴(yán)重肝臟病患者手術(shù)宜緩。⑥糖尿?。航晏悄虿“l(fā)病率增高，特別老年人發(fā)病已近30%左右。糖尿病雖非手術(shù)禁忌，但由于糖尿病在手術(shù)中、手術(shù)后易引起感染、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等并發(fā)癥，在手術(shù)前應(yīng)對(duì)血糖進(jìn)行調(diào)整，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、尿糖變化，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。⑦皮膚病或有局部感染性疾病應(yīng)積極控制后進(jìn)行手術(shù)。⑧月經(jīng)期或有陰道出血者一般應(yīng)延期手術(shù)，以免增加手術(shù)出血。4、皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)督促病人洗澡、更衣、洗頭和修剪指（趾）甲，注意清潔臍部。婦科經(jīng)腹手術(shù)的備皮范圍包括劍突以下、恥骨聯(lián)合以上、兩側(cè)腋中線以內(nèi)以及外陰及大腿上1/3以內(nèi)皮膚。手術(shù)前1日應(yīng)剃除上述部位汗毛及毛發(fā)，并用松節(jié)油等清除臍部污垢。操作要輕柔，防止損傷皮膚，特別是清潔臍部時(shí)，除了防止皮膚破損外，還需用肥皂水和生理鹽水洗凈，最后用乙醇消毒。發(fā)現(xiàn)該區(qū)域皮膚感染、癤腫等，應(yīng)及時(shí)處理或暫停手術(shù)。近年來，有人主張不備皮，以減少皮膚損傷和感染機(jī)會(huì)。外陰、陰道手術(shù)的備皮范圍包括外陰、會(huì)陰和大腿內(nèi)側(cè)上1/3皮膚。5、陰道準(zhǔn)備：5.1腹部手術(shù)前：適用于須切除子宮頸或經(jīng)陰道的手術(shù)和陰道有炎癥的患者。準(zhǔn)備時(shí)間1~3日，視陰道有否炎癥、手術(shù)范圍大小而定。多用干棉球或肥皂水棉球擦凈或洗凈宮頸及陰道內(nèi)分泌物，然后用1：5000高錳酸鉀或1：20碘伏等消毒溶液沖洗陰道，去除殘留的肥皂液或分泌物，最后用消毒棉球擦干。有陰道出血或診刮術(shù)后患者應(yīng)禁止沖洗，改用消毒棉球擦洗即可。擬切除子宮頸者，手術(shù)日晨應(yīng)做好陰道消毒、填塞和涂龍膽紫。5.2外陰、陰道手術(shù)前：經(jīng)陰道子宮切除、宮頸錐形切除、尿瘺修補(bǔ)或陰道壁修補(bǔ)等手術(shù)的患者，術(shù)前3日每日用1：5000高錳酸鉀或1：20碘伏等消毒溶液灌洗陰道1次；外陰癌、子宮脫垂患者則術(shù)前3日每日用1：5000高錳酸鉀坐浴1次。一般的人工流產(chǎn)等小手術(shù)則只須術(shù)時(shí)沖洗或擦洗消毒即可。對(duì)于有陰道出血或診刮術(shù)后患者應(yīng)禁止沖洗，改用消毒棉球擦洗即可。手術(shù)日晨不必行陰道消毒、填塞和涂龍膽紫。6、配血：婦科手術(shù)病人貧血并不少見，盡管貧血本身構(gòu)成手術(shù)指征（如肌瘤引起的月經(jīng)過多），它也可能是其他需要手術(shù)的疾病所引起（如宮頸癌）。對(duì)貧血的程度應(yīng)做恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，同時(shí)應(yīng)尋找有無其他原因引起的貧血。另外，術(shù)前討論術(shù)中可能的出血量及隨后的危險(xiǎn)性。這些內(nèi)容在術(shù)前讓患者及其家屬知情同意（簽定輸血協(xié)議書）。術(shù)前定血型及交叉配血應(yīng)作為常規(guī)工作進(jìn)行。盡管術(shù)前最多備血量已有所規(guī)定，但對(duì)于一個(gè)認(rèn)真細(xì)致的婦科盆腔手術(shù)來說，既要考慮手術(shù)危險(xiǎn)性與術(shù)前進(jìn)行交叉配血的花費(fèi)，還要考慮到患者術(shù)前血球壓積及血紅蛋白值、合并的內(nèi)科疾病和手術(shù)中可能的出血量。嚴(yán)格地說，若患者術(shù)前血紅蛋白值達(dá)到10g/dl對(duì)患者有幫助。但新近有研究認(rèn)為，只要血紅蛋白值達(dá)到8~10g/dl，則對(duì)患者的術(shù)后生存率及是否輸血就無影響。二、圍手術(shù)期常見內(nèi)科合并癥的處理與監(jiān)測(cè)（一）伴發(fā)糖尿病病人的圍術(shù)期處理與監(jiān)測(cè)糖尿病是易發(fā)于成年人的主要內(nèi)分泌疾病，也是公認(rèn)的子宮內(nèi)膜癌的高危因素。有糖尿病的患者術(shù)后傷口感染和裂開的危險(xiǎn)性增加。除毛細(xì)血管病變外，高血糖還可引起炎癥反應(yīng)減輕、白細(xì)胞功能障礙、傷口膠原成分下降及傷口張力下降。術(shù)前采用一些特殊的技術(shù)或嚴(yán)格控制血糖可以減少上述不良預(yù)后的危險(xiǎn)性。大多數(shù)糖尿病人易于較好地控制血糖水平，術(shù)前應(yīng)控制飲食。常常需要重視與糖尿病相關(guān)的疾病包括冠狀血管與外周血管疾?。ɑ蛐难芗膊。?、高血壓和腎病。糖尿病患者術(shù)前需要進(jìn)行較完善的檢查以篩查有無心、腎疾病。1、術(shù)前準(zhǔn)備及監(jiān)測(cè)：1.1詳細(xì)了解病史，仔細(xì)的體檢及必要的化驗(yàn)檢查，以確定糖尿病的程度及有否其他的并發(fā)癥，如高血壓、動(dòng)脈硬化等，以便作相應(yīng)的處理。對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，尤其是較大手術(shù)者。1.2防止糖尿病的漏診。有些病人病情隱匿，缺乏應(yīng)有的臨床癥狀，尤以II型糖尿病更易漏診。對(duì)肥胖者、年齡偏大者、有妊娠期糖尿病病史或有糖尿病家族史者均應(yīng)警惕，必要時(shí)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)。1.3采用飲食療法控制血糖在5.6~11.1mmol/L之間及尿糖為+~++。若飲食療法不能控制血糖和尿糖，應(yīng)在手術(shù)前仔細(xì)摸索出準(zhǔn)確的胰島素用量。方法是：皮下注射胰島素劑量為早餐前4U，中晚餐前各8U，然后根據(jù)餐前及餐后2h的血糖及尿糖來調(diào)整胰島素用量，使之達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)2~3日后方可安排手術(shù)。若病人系原用口服降糖藥或長(zhǎng)效胰島素者，則應(yīng)術(shù)前改用相應(yīng)劑量的胰島素取代，并如前法使之達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。1.4術(shù)晨取空腹血糖測(cè)定后開始靜滴5%葡萄糖液，按平時(shí)早餐用量的1/3~2/3胰島素作皮下注射后送入手術(shù)室。1.5有效地預(yù)防和控制感染。多主張于術(shù)前30分鐘至1小時(shí)開始靜脈輸入廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物。2、術(shù)中監(jiān)測(cè)及處理：2.1選擇安全、滿意的麻醉方法。一般認(rèn)為硬膜外麻醉干擾小，對(duì)血糖濃度影響小。但局麻藥中不能加腎上腺素，亦不能用止血帶以防局部缺血壞死。對(duì)嚴(yán)重糖尿病未得到完全控制的病人，不宜選用乙醚麻醉，因可促進(jìn)糖元分解、抑制腎功能，加重高血糖和酸中毒。環(huán)丙烷、笑氣及硫噴妥鈉對(duì)糖代謝影響較小，可以選用。2.2術(shù)中胰島素的使用。術(shù)中可在輸入的葡萄糖液中加入胰島素，葡萄糖和胰島素的比例為4~6g：1U。宜用單獨(dú)的輸液通道持續(xù)輸入以便調(diào)節(jié)用量，不宜中斷；其他所需液體和輸血?jiǎng)t用另一通道輸入。若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，特別注意糾正低血糖和低血壓。2.3術(shù)中注意水電解質(zhì)平衡，特別應(yīng)防治高滲性脫水和酮癥酸中毒?？山o右旋糖酐500ml，有助于防止蛋白質(zhì)分解及酮中毒，如需堿性藥時(shí)以碳酸氫鈉為宜，乳酸鈉可轉(zhuǎn)化為葡萄糖。3、術(shù)后監(jiān)測(cè)及處理3.1胰島素的使用。術(shù)后仍按葡萄糖和胰島素之比為4~6g：1U給予胰島素，每4~6h監(jiān)測(cè)一次血糖和尿糖，以便調(diào)整輸液中的胰糖比例。術(shù)后2~3日，開始恢復(fù)進(jìn)食后改為皮下注射胰島素，并根據(jù)尿糖情況調(diào)整胰島素用量；尿糖++++時(shí)15U，+++時(shí)10U，++時(shí)5U，+~-時(shí)則可不用。病人正常進(jìn)食后，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)及酌情使用降血糖藥物或胰島素。3.2注意糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。如術(shù)前禁食超過3天，每日應(yīng)輸入250~300g葡萄糖，蛋白質(zhì)0.8~1.2/kg，脂肪乳0.6~1.0/kg，總液體量2500~3000ml/d。3.3預(yù)防切口感染或裂開。除注意營(yíng)養(yǎng)外，予以少量多次輸全血、血漿或白蛋白等；拆線時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后10~12日。3.4糖尿病特別容易發(fā)生泌尿系感染，在一般情況下，不要輕易安置保留尿管，必須放置者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素（如氟哌酸0.2tid）和尿道清潔劑。（二）伴發(fā)高血壓病人的圍術(shù)期處理與監(jiān)測(cè)近年來，高血壓患病率日益增高，腹部外科病人伴發(fā)高血壓病有明顯增多趨勢(shì)。不適當(dāng)?shù)臑槭中g(shù)期處理也可能誘發(fā)高血壓。高血壓病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性差，處理不當(dāng)可導(dǎo)致低血壓，心肌缺血，心肌梗塞，心律失常，充血性心力衰竭，腦血管意外和腎功能衰竭，甚至死亡。1、術(shù)前準(zhǔn)備及檢測(cè)1.1手術(shù)前估計(jì)：①首先應(yīng)追詢既往病史與進(jìn)行體格檢查，以明確是否存在高血壓，高血壓是原發(fā)性或是繼發(fā)性，特別警惕有無既往未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤；②了解高血壓病人心、腦、腎等臟器受累情況；③根據(jù)高血壓分期或高血壓程度，估計(jì)麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性；④了解既往高血壓的治療情況，使用抗高血壓藥物的種類、持續(xù)時(shí)間和效果?？勺鳛閲中g(shù)期選藥的根據(jù)；⑤麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師應(yīng)熟悉手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)中出血及體液丟失對(duì)高血壓病人的影響。1.2術(shù)前準(zhǔn)備：①除急癥手術(shù)外，擇期手術(shù)應(yīng)安排在用藥物控制血壓到正常范圍后在施行，術(shù)前常選用利尿劑、外周交感神經(jīng)抑制劑、腎上腺受體阻斷劑、中樞性交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻斷劑或血管擴(kuò)張劑等控制血壓；②手術(shù)前是否停用抗高血壓藥物尚有爭(zhēng)論，一般主張術(shù)前用藥應(yīng)持續(xù)到手術(shù)時(shí)；③熟悉術(shù)前抗高血壓藥物對(duì)麻醉和手術(shù)安全性的影響；④手術(shù)前適當(dāng)?shù)陌参拷忉屌c鎮(zhèn)靜劑的使用能消除病人的緊張與顧慮。1.3麻醉前用藥：術(shù)前應(yīng)給予足量鎮(zhèn)靜劑。對(duì)術(shù)前使用利血平或心得安者，宜常規(guī)使用阿托品0.5mg/次、im，以避免麻醉期間心動(dòng)過緩。2、術(shù)中監(jiān)測(cè)及處理2.1麻醉選擇：第一期高血壓病人的麻醉選擇與一般病人無異；第二期高血壓多選用持續(xù)硬膜外麻醉，并適當(dāng)控制麻醉平面，該麻醉對(duì)循環(huán)的影響與阻滯范圍有關(guān)；第三期高血壓、范圍大、創(chuàng)傷大的復(fù)雜手術(shù)宜選全身麻醉。2.2術(shù)中應(yīng)持續(xù)檢測(cè)心電圖與血壓，必要時(shí)檢測(cè)CVP與尿量，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?.3術(shù)中與術(shù)后病人血壓波動(dòng)的可接受范圍，應(yīng)以麻醉前血壓為基準(zhǔn)。血壓較麻醉前升高30mmHg應(yīng)視為血壓過高；降低25%即為低血壓，降低30%則應(yīng)視為顯著低血壓。2.4高血壓處理：①分析可能存在的誘因，如麻醉過淺、鎮(zhèn)痛不全、通氣不足所致二氧化碳滯留等，針對(duì)誘因進(jìn)行處理；②血壓急劇升高可采用硝普鈉50~100mg加入500ml液體中靜脈滴注，滴速視血壓高低調(diào)節(jié)。2.5低血壓處理：①分析可能的誘因并處理，如減少麻醉深度、暫停手術(shù)操作、適當(dāng)補(bǔ)充血容量、糾正心律失常等。必要時(shí)給予多巴胺20mg加入100ml液體內(nèi)靜脈滴注。椎管內(nèi)麻醉時(shí)出現(xiàn)低血壓可肌注麻黃堿30mg或靜注15mg。②顯著低血壓時(shí)應(yīng)先用升壓藥維持血壓，再分析原因，給予病因治療。3、術(shù)后監(jiān)測(cè)及處理3.1第二、三期高血壓病人手術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律。維持良好通氣，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?.2適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、及時(shí)處理尿儲(chǔ)留。3.3復(fù)習(xí)麻醉與手術(shù)記錄，了解手術(shù)中血壓波動(dòng)及藥物使用情況。3.430%術(shù)后高血壓難以確定誘因?？筛鶕?jù)手術(shù)前和手術(shù)中選用的抗高血壓藥物和病人的具體情況給予對(duì)癥治療。三、婦科手術(shù)中常見并發(fā)癥（一）泌尿器官損傷1、膀胱損傷2、輸尿管損傷（二）腸管損傷（三）內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥1、腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥1.1輸尿管損傷1.2膀胱損傷1.3腸管損傷1.4血管損傷2、宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥：損傷如宮頸裂傷、子宮穿孔、膀胱或直腸損傷；出血；心腦綜合征等。（四）出血四、婦科手術(shù)后常見癥狀的觀察與處理1、切口疼痛：麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，持續(xù)48~72h。疼痛的程度與手術(shù)的大小、部位和患者耐受性密切相關(guān)。疼痛不僅影響病人休息，不利于術(shù)后恢復(fù)，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥。為了減輕切口疼痛，腹部手術(shù)后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺部膨脹受到影響，增加了肺部感染機(jī)會(huì)；會(huì)陰部手術(shù)后疼痛較為劇烈，可導(dǎo)致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術(shù)口服止痛藥即可；大手術(shù)后1~2d，可肌注哌替啶（杜冷?。?0~100mg,1~2次/d，同時(shí)和用異丙嗪（非那根）25mg，有助于減輕哌替啶引起的惡心和嘔吐；手術(shù)后4~5d，切口疼痛逐漸加重時(shí)，應(yīng)考慮切口感染的可能。2、惡心、嘔吐：手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過程中常見的反應(yīng)，也可能是一些鎮(zhèn)痛劑的不良反應(yīng)。隨著麻醉和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐伴陣發(fā)性腹痛時(shí)，應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻的可能。處理上要有針對(duì)性，如果無特殊情況，可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥。3、腹脹：腹部手術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)功能暫時(shí)處于抑制狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。胃腸道蠕動(dòng)功能一般在術(shù)后6~8h開始恢復(fù)，約在術(shù)后24~72h完全恢復(fù)正常，大致經(jīng)過“無蠕動(dòng)期——