臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素探究

臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素探究摘要:探究臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素，為我國臨床藥師與醫(yī)師的協(xié)作水平提升提供針對性參考。方法收集中英文數(shù)據(jù)庫已發(fā)表的有關(guān)各國藥師與醫(yī)師參與藥物治療協(xié)作的影響因素的文獻(xiàn)，總結(jié)協(xié)作影響因素劃分方式，參考協(xié)作工作關(guān)系模型對影響因素及其影響機(jī)制進(jìn)行匯總，并探究現(xiàn)有影響因素在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系下的完整性和適用性。結(jié)果與結(jié)論研究最終納入文獻(xiàn)27篇，均為英文文獻(xiàn)。各研究對影響因素的劃分方式各有不同，主要的分類方式有3類：基于不同協(xié)作主體視角、基于協(xié)作進(jìn)展階段/內(nèi)外部因素、基于現(xiàn)有協(xié)作概念模型及測量工具結(jié)構(gòu)。匯總現(xiàn)有文獻(xiàn)可得基于參與者特征、環(huán)境特征、交互特征3個維度的我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素及具體內(nèi)涵。此外，具有我國特色的人事狀況、社會宣傳等因素也可納入考慮。關(guān)鍵詞:臨床藥師；醫(yī)師；協(xié)作；影響因素；協(xié)作工作關(guān)系模型在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，協(xié)作是一個不斷發(fā)展、變化的過程，是以滿足患者的健康需求為目標(biāo)，同時尊重每個專業(yè)人員的獨(dú)特品質(zhì)和能力的共同溝通與決策過程[1]。研究表明，臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作開展臨床藥物治療與監(jiān)護(hù)在降低不良反應(yīng)發(fā)生率、改善患者的治療體驗(yàn)、開展臨床研究工作等方面發(fā)揮著不可或缺的作用[2―4]。越來越多的國內(nèi)外專家學(xué)者致力于探索臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的方式、效果與提升手段，并將其作為醫(yī)院管理研究的重點(diǎn)。然而該協(xié)作工作模式在我國受到衛(wèi)生體制、社會認(rèn)知、政策引導(dǎo)等諸多方面的影響，尚未能形成符合我國國情的有效運(yùn)行機(jī)制。目前，國外藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素相關(guān)研究的數(shù)量及類型較為豐富，涉及不同國家[5―6]、不同主體[7―8]、不同科室或病種藥物治療中藥師與醫(yī)師協(xié)作的影響因素分析[9]以及定量、定性等不同研究類型。國內(nèi)學(xué)者在臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的概念模型[10―11]、測量工具[12]以及協(xié)作模式[4]等方面已有一定的研究基礎(chǔ)，但尚無針對我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素的系統(tǒng)性總結(jié)。且上述研究仍存在一定的不足：一是現(xiàn)有研究中的協(xié)作影響因素調(diào)查對影響因素的總結(jié)與維度劃分不夠全面、細(xì)致；二是已有研究中的影響因素未在我國醫(yī)療衛(wèi)生背景下進(jìn)行驗(yàn)證，這些因素是否會對我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作水平的提升產(chǎn)生實(shí)際影響有待進(jìn)一步的實(shí)證研究。為做好后續(xù)實(shí)證研究的基礎(chǔ)理論研究，本研究擬對國內(nèi)外已發(fā)表的有關(guān)藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性總結(jié)，以全面歸納可能影響我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的因素，為我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作水平的提升提供參考。1資料與方法1.1文獻(xiàn)來源在中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫以及WebofScience和PubMed等英文數(shù)據(jù)庫中以臨床藥師、醫(yī)師、協(xié)作、影響因素等相關(guān)關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，其中在中文數(shù)據(jù)庫中以“臨床藥師”“醫(yī)師OR醫(yī)生”“協(xié)作OR合作”等為主題詞或自由詞組合檢索相關(guān)文獻(xiàn)。由于國家間藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)的差異，不同國家的住院藥師、家庭藥師、社區(qū)藥師等均可能與醫(yī)師形成了不同形式、不同程度的合作，為保證檢索結(jié)果的全面性，在檢索英文文獻(xiàn)時不對藥師類型加以限制，在英文數(shù)據(jù)庫以“pharm*”“physicianORdoctorORgeneralpractitioner”“collaborat*ORcooperat*ORinter-profession*ORmul‐tidisciplin*ORco-work”“influencingfactorORimpactORfacilit*ORbarrier”為關(guān)鍵詞進(jìn)行高級檢索。文獻(xiàn)檢索時間為2022年4月，考慮到各國臨床藥學(xué)協(xié)作發(fā)展全周期的時間跨度較大，本文未對文獻(xiàn)檢索時限作進(jìn)一步規(guī)定。1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）研究內(nèi)容為藥師與醫(yī)師協(xié)作的影響因素；（2）語種為中文或英文。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）研究對象所指的“協(xié)作”為藥師與醫(yī)師針對某個具體工作環(huán)節(jié)或工作內(nèi)容進(jìn)行的合作；（2）協(xié)作影響因素來源無切實(shí)依據(jù)和論證的非定性定量研究；（3）僅對協(xié)作模型進(jìn)行了構(gòu)建與驗(yàn)證的文獻(xiàn)。1.3文獻(xiàn)篩選閱讀標(biāo)題、摘要，對文章研究類型和內(nèi)容進(jìn)行初步判斷。下載符合條件的文章并閱讀全文，按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)篩選。1.4數(shù)據(jù)提取初步分析發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)中采用的研究方法以及影響因素的劃分方式各有不同，故數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)所采用的研究方法、影響藥師與醫(yī)師協(xié)作的因素及其劃分方式。2結(jié)果2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果本研究最終納入文獻(xiàn)27篇，均為英文文獻(xiàn)。其中，定量研究（問卷調(diào)研等）和質(zhì)性研究（訪談、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)）各有11篇，另有5篇為混合研究或綜述。具體篩選流程見圖1。2.2納入研究的影響因素劃分方式各研究對影響因素的劃分方式各有不同，主要的分類方式有3類：一是基于不同協(xié)作主體視角，二是基于協(xié)作進(jìn)展階段/內(nèi)外部因素，三是基于現(xiàn)有協(xié)作概念模型及測量工具結(jié)構(gòu)。2.2.1基于不同協(xié)作主體視角劃分受協(xié)作過程中的地位、專業(yè)能力影響，藥師與醫(yī)師對協(xié)作的自我感知往往有所差別，其對協(xié)作過程的關(guān)注點(diǎn)也有所差異。納入研究中，有6篇文獻(xiàn)[5－6，13－16]按協(xié)作主體對影響因素進(jìn)行分類，分別探討了藥師、醫(yī)師認(rèn)為其在協(xié)作過程中遇到的促進(jìn)或阻礙因素。以L?ffler等[13]對社區(qū)藥師和全科醫(yī)生所開展的深度訪談結(jié)果為例，該研究顯示，藥師認(rèn)為自己有能力被授權(quán)解決藥物相關(guān)問題，希望得到全科醫(yī)師更有力的支持及更積極的溝通；他們還認(rèn)為，醫(yī)師對其職業(yè)身份淡化的擔(dān)心、缺乏對藥師尊重等都會對協(xié)作產(chǎn)生消極影響。大部分全科醫(yī)生表示不會主動與藥師聯(lián)系，主要原因是時間不夠、對藥師專業(yè)能力和溝通能力的質(zhì)疑、雙方熟悉度不夠等。該種分類方式對影響因素的劃分較為簡單、直接，特別是在訪談等質(zhì)性研究中能充分反映雙方的觀點(diǎn)及協(xié)作態(tài)度，但同時也存在類別劃分寬泛、各組分重疊度較高的問題，并且協(xié)作雙方大多從自身感受出發(fā)，主觀性較強(qiáng)且對對方的期望感知不足，缺乏框架體系構(gòu)建的邏輯性與完整性。2.2.2基于協(xié)作進(jìn)展階段/協(xié)作內(nèi)外部因素劃分有2篇文獻(xiàn)[8，17]將影響協(xié)作的各因素按照協(xié)作發(fā)展過程劃分，分為協(xié)作前的影響因素以及協(xié)作中的影響因素，反映了內(nèi)部與外部不同條件對協(xié)作水平的影響。其中，Rubio-Valera等[8]認(rèn)為，影響協(xié)作關(guān)系的因素因時間而異——在協(xié)作前，即團(tuán)隊(duì)構(gòu)建與關(guān)系啟動階段，影響協(xié)作的主要因素包括有用性認(rèn)知、管理者的興趣、專業(yè)人士（協(xié)作者）的態(tài)度、地理距離及相關(guān)立法等；在協(xié)作過程中，即關(guān)系的維持與鞏固階段，目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和管理的變更是影響持續(xù)合作的關(guān)鍵因素。Weissenborn等[17]認(rèn)為，協(xié)作內(nèi)部影響因素包括雙方的禮貌和信任，雙方對教育背景、專業(yè)能力、工作流程和職責(zé)的了解，協(xié)作動力以及溝通感受；外部影響因素包括有用性認(rèn)知、官僚主義、相隔距離、患者態(tài)度等。該劃分方式具有一定的合理性，但上述文獻(xiàn)均為質(zhì)性研究，分類方法尚無相關(guān)協(xié)作理論的支撐，亦無后續(xù)研究對此分類方式進(jìn)行驗(yàn)證，各影響因素之間的聯(lián)系與相互作用機(jī)制描述邏輯性不強(qiáng)。此外，此類劃分方式過于強(qiáng)調(diào)外部環(huán)境因素的影響，忽略了參與者自身因素在協(xié)作中的基礎(chǔ)作用。2.2.3按現(xiàn)有協(xié)作概念模型及測量工具結(jié)構(gòu)劃分除上述2種劃分方式外，大多數(shù)納入文獻(xiàn)（19篇，70.4%）參考各類協(xié)作概念模型對影響協(xié)作的因素進(jìn)行了劃分。在現(xiàn)有藥師與醫(yī)師協(xié)作概念模型中，協(xié)作工作關(guān)系（col‐laborativeworkingrelationship，CWR）模型[18]、醫(yī)師與藥師關(guān)系發(fā)展理論（modelfordevelopmentofgeneralpractitioner-pharmacistrelationship，GPPR）模型、社區(qū)藥師對全科醫(yī)生的協(xié)作態(tài)度模型和全科醫(yī)師對社區(qū)藥師的協(xié)作態(tài)（generalpractitionerattitudestowardscollaborationwithcommu‐nitypharmacists，ATC-GP）模型、醫(yī)師與社區(qū)藥師協(xié)作模型對藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素研究體系提供了較為成熟的構(gòu)想，使得影響因素的分類方式趨于多元化，并逐漸從純理論推導(dǎo)向理論與國情實(shí)際結(jié)合的方向發(fā)展，更具參考價值。上述5個模型中，CWR、GPPR、ATC-P、ATC-GP模型均將協(xié)作影響因素分為參與者特征、環(huán)境特征、交互特征3個維度。其中，CWR模型提出時間最早，實(shí)證應(yīng)用最為廣泛，適用于具體案例中的藥師與醫(yī)師協(xié)作水平及影響因素的測量以及測量工具的開發(fā)，其對協(xié)作水平的劃分和影響因素的分類均較為成熟，成為后續(xù)系列模型發(fā)展的參考框架和重點(diǎn)關(guān)注人際關(guān)系的藥師醫(yī)師協(xié)作的通用模型[19―21]。2.3納入研究中的藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素統(tǒng)計(jì)目前，我國少有臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的相關(guān)理論與模型，也無國外理論模型在我國的實(shí)際驗(yàn)證；在現(xiàn)有模型中，CWR模型的影響因素分類體系較為成熟，較符合中國國情。故本研究參考CWR模型中的3個維度，對所納入文獻(xiàn)涉及的影響因素進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，分析各影響因素在提高藥師與醫(yī)師協(xié)作水平過程中的受關(guān)注度及相關(guān)性。其中，各影響因素占比的計(jì)算方式為該影響因素出現(xiàn)頻數(shù)與納入文獻(xiàn)數(shù)量的比值。結(jié)果見圖2。根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，在參與者特征維度，納入文獻(xiàn)提及較多的影響因素為專業(yè)知識與技能（74.07%）、角色認(rèn)知（70.37%）及跨專業(yè)協(xié)作背景（66.67%）。這表明高水平的藥師與醫(yī)師協(xié)作工作模式普遍要求協(xié)作雙方具有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)及一定的跨學(xué)科教育與實(shí)踐經(jīng)歷，能夠了解協(xié)作雙方的職責(zé)邊界，且對協(xié)作持有開放包容的態(tài)度，能夠充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，形成專業(yè)互補(bǔ)。而執(zhí)業(yè)年限、學(xué)歷等人口社會學(xué)特征也在一定程度上影響雙方協(xié)作機(jī)制的建立與發(fā)展。在環(huán)境特征維度，納入文獻(xiàn)較多強(qiáng)調(diào)的是工作手冊或法律法規(guī)的制定（59.26%）及工作時長與壓力（51.85%）。完善的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程、合適的人力資源配置為協(xié)作交流提供了重要的制度環(huán)境保障。此外，對協(xié)作啟動所需的場所與資源配置（22.22%）、個人能力提升的繼續(xù)教育與培訓(xùn)途徑（22.22%）、組織與社會各方面的支持（行政支持44.44%，社會支持40.74%）也會為協(xié)作的順利開展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。而藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)作為藥師參與患者藥物治療價值的直接體現(xiàn)，在納入文獻(xiàn)中較少提及（僅占14.81%），且這些文獻(xiàn)也顯示，受訪藥師認(rèn)為其在工作中提供的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不明確，協(xié)作工作的成本補(bǔ)償機(jī)制不夠完善[14，22]。在交互特征維度，納入文獻(xiàn)中溝通與交流的提及頻率最高（81.48%）。及時、高效的溝通交流是團(tuán)隊(duì)工作、信息共享的橋梁，是藥師與醫(yī)師共同為患者提供臨床服務(wù)的主要通道。此外，協(xié)作雙方的態(tài)度、意愿與期望提及的頻率也較高（70.37%），同時雙方也應(yīng)堅(jiān)持在相互信任、尊重、欣賞（44.44%）與權(quán)力和地位平等（37.04%）的基礎(chǔ)上，增進(jìn)熟悉度（44.44%），形成流暢、高效的交互協(xié)作。2.4臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素的具體內(nèi)涵及影響機(jī)制除影響因素外，本研究同時對現(xiàn)有文獻(xiàn)研究中各因素對應(yīng)的具體內(nèi)涵或影響機(jī)制進(jìn)行了提取，并結(jié)合CWR模型三特征框架對其進(jìn)行了匯總。其中，由于各研究在影響因素的劃分方式、表述用詞等方面有一定差異，上述直接提取得到的影響因素仍然存在部分內(nèi)涵平行或重疊的問題。對此，本研究在匯總影響因素及內(nèi)涵過程中結(jié)合專家咨詢意見，進(jìn)一步整合內(nèi)涵相似的要素、統(tǒng)一指標(biāo)名稱、修飾內(nèi)涵表述，以提高影響因素及內(nèi)涵整理的合理性，使其滿足全面系統(tǒng)、層級平行、內(nèi)涵互斥以及在后續(xù)實(shí)證中項(xiàng)目可測的要求。結(jié)果見表4。3討論3.1現(xiàn)有協(xié)作影響因素有待在我國特色醫(yī)療衛(wèi)生體系背景下加以完善本研究以CWR模型為參考，將現(xiàn)有文獻(xiàn)提及的藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素分為參與者特征、環(huán)境特征及交互特征3類，初步匯總得到我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素及影響機(jī)制框架，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員及政策制定者制定臨床團(tuán)隊(duì)融合及協(xié)作水平提升策略提供理論方向。但由于上述匯總所得影響因素均由英文文獻(xiàn)提取得到，可能存在藥師與醫(yī)師協(xié)作研究所處的醫(yī)療體系背景與我國對照性不強(qiáng)的問題。為彌補(bǔ)上述不足，本研究參考在我國發(fā)展程度較高、應(yīng)用廣泛的“醫(yī)護(hù)合作”等跨專業(yè)工作模式，對相關(guān)影響因素進(jìn)行了補(bǔ)充檢索，篩選了對我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作適用性較強(qiáng)的因素。最終對比發(fā)現(xiàn)，符合我國國情與衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)際情況且可能作為補(bǔ)充參考的有：（1）人事狀況——人事狀況作為中國特色的考核評價標(biāo)準(zhǔn)之一，可能會對臨床藥師與醫(yī)師的工作積極性、專業(yè)水平以及協(xié)作發(fā)展水平產(chǎn)生影響[34]。（2）個性特征——個性特征包括協(xié)作雙方的外向性、責(zé)任性、穩(wěn)定性、宜人性、開放性等。動態(tài)、復(fù)雜且高壓的臨床環(huán)境對協(xié)作雙方的調(diào)節(jié)情緒及沖突處理能力提出了更高要求，從而進(jìn)一步?jīng)Q定雙方能否形成穩(wěn)定、持久的協(xié)作關(guān)系。（3）組織氛圍——組織氛圍指協(xié)作團(tuán)隊(duì)內(nèi)部是否積極向上、平等互敬，價值觀、規(guī)范、信條是否相似等。在一個總體氣氛融洽、上下級關(guān)系平等的工作環(huán)境中，團(tuán)隊(duì)更加自然、有效、團(tuán)結(jié)[35]。（4）社會宣傳——對臨床藥師職業(yè)的充分認(rèn)知和積極宣傳能夠充分宣揚(yáng)臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中的作用，有效提高臨床藥師的工作滿意度和幸福感[36―37]。（5）工作環(huán)境——工作環(huán)境是影響醫(yī)務(wù)人員工作情緒與效率的重要因素之一[38]。部分科室的醫(yī)務(wù)人員長期處于混亂、嘈雜、緊急的環(huán)境中，容易產(chǎn)生焦慮情緒，出現(xiàn)矛盾。因此，良好的工作環(huán)境是保證協(xié)作工作狀態(tài)的重要資源保障之一。由于上述因素在我國跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作中可能有重要影響，故后續(xù)對我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作影響因素的實(shí)際調(diào)研中，有必要將其納入研究，以提高影響因素體系在我國應(yīng)用的全面性與完整性。3.2現(xiàn)有協(xié)作影響因素及影響機(jī)制在我國的適用性由于不同國家藥師培養(yǎng)體系與職業(yè)需求的差異，考慮到國內(nèi)外研究主體的一致性與可參照性，還應(yīng)對本文總結(jié)的各影響因素和影響機(jī)制在我國的適用性進(jìn)行進(jìn)一步討論和調(diào)研，以確認(rèn)其在我國對臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作工作機(jī)制建立及水平提升過程中的實(shí)際影響力。首先，以鄰近性為例討論現(xiàn)有影響機(jī)制在我國的適用性問題。目前，多數(shù)研究認(rèn)為協(xié)作中的鄰近性包括地理、組織、制度、認(rèn)知以及社交鄰近性等[39]。在藥師與醫(yī)師相關(guān)研究中，鄰近性著重強(qiáng)調(diào)藥師/醫(yī)師對對方的可及性，即地理鄰近性[25]。這是由于部分社區(qū)藥房與醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離較遠(yuǎn)，藥師/醫(yī)師往往通過電話、郵件等形式開展患者信息溝通、藥物信息咨詢等工作，存在藥學(xué)服務(wù)可及性差、溝通不及時等問題，影響了藥師與醫(yī)師間的協(xié)作。因此，多數(shù)研究通過詢問雙方所在建筑的同一性、機(jī)構(gòu)之間的物理距離、雙方為達(dá)成協(xié)作愿意付出的往來時間等問題來反映鄰近性協(xié)作的影響。而在我國衛(wèi)生體系下，醫(yī)院臨床藥師逐步深入臨床?？?，辦公地點(diǎn)鄰近，加之醫(yī)院電子信息系統(tǒng)逐步完善，存在可及性差等問題的可能性較低，且在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，臨床藥師與醫(yī)師所處的組織與制度環(huán)境較為相似，因而鄰近性影響因素在我國適用性有待進(jìn)行實(shí)際論證。其次，以藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)為例討論現(xiàn)有影響機(jī)制在我國的適用性問題。在有關(guān)臨床藥師的國際研究中，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償一直是各方研究者重點(diǎn)關(guān)注的問題。在納入文獻(xiàn)中，研究者也將藥學(xué)服務(wù)固定費(fèi)用支付或補(bǔ)償機(jī)制作為影響臨床藥師工作滿意度的重要因素納入研究，考量其對提高臨床藥師工作動力、改善臨床藥師工作環(huán)境、提升臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作水平的作用[40]。我國也于2016年《中國藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與收費(fèi)專家共識》，對我國藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)提出較為詳細(xì)的建議，其中包括與臨床藥學(xué)相關(guān)的專科藥師藥學(xué)服務(wù)、咨詢服務(wù)、治療藥物監(jiān)測服務(wù)、藥物基因組學(xué)檢測和藥師個體化指導(dǎo)服務(wù)成本等，明確了臨床藥師的經(jīng)濟(jì)價值與專業(yè)價值。但同時，我國藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)相關(guān)政策法規(guī)尚未建立完善，是否會出現(xiàn)分解住院重復(fù)收費(fèi)、臨床藥師專業(yè)水平不一、公眾認(rèn)可度不高、實(shí)際落地困難等問題還有待逐步解決。此外，藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)作為取消藥品加成，廢除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償政策之一，涉及醫(yī)師及醫(yī)院創(chuàng)收等問題，對于該政策是否對臨床藥師工作及臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產(chǎn)生消極影響還應(yīng)進(jìn)行多維度考量。因此，在全面探究我國臨