一例尿毒癥合并心肺功能不全患者的護(hù)理課件

一例尿毒癥合并心肺功能不全患者的護(hù)理一例尿毒癥合并心肺功能不全患者的護(hù)理1一例尿毒癥合并心肺功能不全患者的護(hù)理課件2一例尿毒癥合并心肺功能不全患者的護(hù)理課件3相關(guān)知識相關(guān)知識4相關(guān)知識心功能不全分類按其發(fā)展進(jìn)程可分為急性、慢性心功能不全；按發(fā)作的部位可分為左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全。相關(guān)知識心功能不全分類5一例尿毒癥合并心肺功能不全患者的護(hù)理課件6相關(guān)知識：心功能不全與射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)（EF）：是指心臟每搏出量占心室舒張末期容積量的百分比。EF反映心室泵血功能的效率，通常與心肌收縮力有關(guān)，心肌收縮力越強，每搏出量也越多，EF也越大。一般正常人安靜狀態(tài)下EF約55%-65%。如EF<50%表示心功能減退，<30%則表示有嚴(yán)重心力衰竭。概念：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰、射血分?jǐn)?shù)中等的心衰、射血分?jǐn)?shù)正常的心衰。即使射血分?jǐn)?shù)>40％，只要有心衰癥狀和體征，伴隨有B型利鈉肽(BNP)升高，或者有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病，或是舒張功能不全，都可以歸類到相應(yīng)的心衰分類中[1]。相關(guān)知識：心功能不全與射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)（EF）：是指心臟每搏7相關(guān)知識：BNPB型鈉尿肽（BNP）是在心肌細(xì)胞拉伸時主要由心室釋放的一種多肽，可使血管阻力和中心靜脈壓下降，降低心臟的后負(fù)荷，從而增加心輸出量。這種心肌細(xì)胞的拉伸往往是由于容量超負(fù)荷狀態(tài)造成的，所以心功能衰竭的患者BNP水平會升高。BNP是在心衰診療中應(yīng)用最廣泛的生物標(biāo)志物，有助于急慢性心衰的診斷和鑒別診斷、危險分層、療效監(jiān)測及預(yù)后評估，還有助于發(fā)現(xiàn)早期心衰患者、篩查心衰高危人群[2]。相關(guān)知識：BNPB型鈉尿肽（BNP）是在心肌細(xì)胞拉伸時主要由8相關(guān)知識心功能不全的分級方法：

6分鐘步行試驗：是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離。少于150m，重度心功能不全；

150～425m，中度心功能不全；

426～550m，輕度心功能不全。

本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。相關(guān)知識心功能不全的分級方法：9心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和10心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴(yán)格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴(yán)格限制活動，增加臥床休息時11相關(guān)知識心功能不全患者的病情觀察相關(guān)知識心功能不全患者的病情觀察12相關(guān)知識心功能不全患者的癥狀護(hù)理：1.咳嗽、咯血時了解咳嗽發(fā)生的時間、咯血的性狀及量。2.呼吸困難的護(hù)理：（1）觀察神志、面色、呼吸（頻率、節(jié)律、深度）、心率、心律、血壓、尿量等變化。（2）取坐位或半坐位雙下肢下垂，并給予30％－50％酒精濕化間斷吸氧，每次持續(xù)20－30分鐘。（3）遵醫(yī)囑及早、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強心、利尿、血管擴(kuò)張劑。3.呼吸道感染時注意保暖，保持室內(nèi)空氣新鮮；定時翻身拍背，鼓勵和協(xié)助病人咳嗽。4.栓塞：鼓勵病人做床上肢體活動或被動運動。當(dāng)病人肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)疼痛、腫脹時，應(yīng)及時檢查及早診斷處理。相關(guān)知識心功能不全患者的癥狀護(hù)理：13相關(guān)知識心功能不全患者的一般護(hù)理：1.休息：根據(jù)心功能受損程度而定。心功能Ⅰ級——病人應(yīng)適當(dāng)休息，保證睡眠，注意勞逸結(jié)合。心功能Ⅱ級——病人應(yīng)增加休息，但能起床活動。心功能Ⅲ級——病人應(yīng)限制活動，增加臥床休息時間。心功能Ⅳ級——病人絕對臥床休息，原則上以不出現(xiàn)癥狀為限。相關(guān)知識心功能不全患者的一般護(hù)理：14相關(guān)知識2.飲食：以高維生素、低熱量、少鹽、少油、富含鉀、鎂及適量纖維素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，對少尿病人應(yīng)根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。3.吸氧：按一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。4.排泄：按一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。5.皮膚及口腔：重度水腫病人，應(yīng)定時翻身，保持床單位整潔、干燥。呼吸困難者易發(fā)生口干、口臭，應(yīng)做好口腔護(hù)理。6.心理護(hù)理：按一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。相關(guān)知識2.飲食：以高維生素、低熱量、少鹽、少油、富含鉀、鎂15相關(guān)知識支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素?；颊叨嘤新檎睢偃湛然蛑夤芊窝椎炔∈?。相關(guān)知識支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張是由于支氣管及其周圍肺組織慢性16相關(guān)知識支氣管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)：典型癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血?？忍翟诔科?、傍晚和就寢時最多，每天可達(dá)100～400ml。咳痰通暢時患者自感輕松；痰液引流不暢，則感胸悶、全身癥狀亦明顯加重。痰液多呈黃綠色膿樣，合并厭氧菌感染時有臭味。90%患者常有咯血，程度不等。若反復(fù)繼發(fā)感染，病人時有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等。當(dāng)支氣管擴(kuò)張并發(fā)代償性或阻塞性肺氣腫時，患者可有呼吸困難、氣急或發(fā)紺，晚期可出現(xiàn)肺心病及心肺功能衰竭的表現(xiàn)。相關(guān)知識支氣管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)：典型癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿痰和17相關(guān)知識：支氣管擴(kuò)張體位引流相關(guān)知識：支氣管擴(kuò)張體位引流18病例介紹患者9床，劉保珍，女，73歲，住院號1082958。患者因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年余，咳嗽咳痰半月”2017-8-3015:00入院。既往史：高血壓，糖尿病，支擴(kuò)，慢阻肺，心功能不全。入院查體：T38.2℃，P100

bpm，R21次/分，BP183/87mmHg。輪椅推入病房，貧血貌，精神差，消瘦，右前臂動靜脈內(nèi)瘺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，聞及干濕羅音。雙下肢中度水腫。強迫臥位，不能平臥。本病例特點：患者半月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，膿痰不易咳出，伴胸悶。查胸部CT示兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張伴感染；左肺門結(jié)節(jié)，考慮新生物？兩肺散在鈣化灶，兩側(cè)胸膜腔及心包腔積液；縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。肺動脈增粗，部分胸椎高密度?；颊呓?日咳嗽、咳痰加重，伴憋喘。門診擬“尿毒癥、透析”收住院。壓瘡評分16分，跌倒墜床評分13分，自理能力評分60分。病例介紹患者9床，劉保珍，女，73歲，住院號1082958。19病例介紹2017-8-3016:17患者胸悶、憋喘伴大汗，端坐位，心電監(jiān)護(hù)示HR140bpm，R30次/分，BP208/107mmHg，SaO287%，予面罩吸氧6L/分。遵醫(yī)囑予甲潑尼龍、多索茶堿、抗生素應(yīng)用。16:30HR150bpm，R30次/分，BP188/106mmHg，SaO297%，仍訴胸悶、憋喘，予硝普鈉50mg+NS50ml隨血壓調(diào)整泵入2-5ml/h。16:47HR120bpm，R24次/分，BP170/90mmHg，SaO299%。遵醫(yī)囑予病重、心電血氧監(jiān)測，墜床評分13分，壓瘡評分16分，自理能力25分，深靜脈血栓評分16分。20:30患者透析畢返病房。T37.1℃，HR117bpm，R24次/分，BP144/71mmHg，面罩吸氧6L/分，訴胸悶、憋喘較前緩解。遵醫(yī)囑暫停硝普鈉泵入。病例介紹2017-8-3016:17患者胸悶、憋喘伴大汗20病例介紹2017-08-31患者咳嗽、咳痰，膿痰不易咳出，遵醫(yī)囑予止喘、化痰、霧化藥物應(yīng)用。2017-09-0110:15患者胸悶、憋喘不適較前改善，配合霧化、翻身拍背，可自行咳出淡黃色粘痰，量中，遵醫(yī)囑予停病重。2017-09-0214:00患者近3日未解大便，遵醫(yī)囑予開塞露20ml灌腸。灌腸后自解黃褐色軟便1次。鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。2017-09-0403:20患者訴惡心，遵醫(yī)囑應(yīng)用甲氧氯普胺10mg肌注，癥狀較前改善。2017-09-0415:00患者仍輕度胸悶、憋喘，不能平臥，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。病例介紹2017-08-31患者咳嗽、咳痰，膿痰不易咳出，21實驗室檢查2017-8-30血生化：血肌酐456.9umol/L，尿素氮13.7mmol/L，血鉀3.77mmol/L，血鈣2.61mmol/L。2017-8-30血常規(guī)：WBC13.81×109/L,HB108g/L。2017-09-03痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌。實驗室檢查22臨床診斷尿毒癥心功能不全支氣管擴(kuò)張合并感染臨床診斷232017-8-30護(hù)理問題：猝死的可能-與心衰有關(guān)。護(hù)理措施：1.密切觀察患者神志、生命體征的變化。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時匯報醫(yī)生并做好急救措施。2.急救藥品及器材處于備用狀態(tài)，以便隨時取用。3.每小時巡視病房，留陪人。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：猝死的可能-與心衰有關(guān)。相關(guān)護(hù)理242017-8-30護(hù)理問題：胸悶、憋喘-與心衰、支氣管擴(kuò)張有關(guān)。護(hù)理措施：1.密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，有無口唇紫紺。2.協(xié)助患者半坐臥位，依據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整吸入氧濃度。3.遵醫(yī)囑解痙、化痰、平喘、霧化治療，協(xié)助患者翻身拍背，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量并詳細(xì)記錄。4.準(zhǔn)確記錄24小時出入量，依據(jù)量出為入的原則，指導(dǎo)患者每日飲水量+食物中含水量+輸液量=前一天尿量+500ml。5.安撫患者情緒，避免緊張不安、恐懼、焦慮心理。鼓勵患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。6.留陪人，床欄應(yīng)用，加強床邊防護(hù)。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：胸悶、憋喘-與心衰、支氣管擴(kuò)張有252017-8-30護(hù)理問題：水鈉潴留（水腫）-與腎衰、心衰有關(guān)。護(hù)理措施：1.密切觀察患者水腫的部位、程度及伴隨癥狀，指導(dǎo)患者臥床休息，適當(dāng)減少活動。2.正確并詳細(xì)記錄24小時出入量，包括每日的飲水量、進(jìn)食量、輸液量、大小便量、透析脫水量、痰液量等，嚴(yán)格按照總?cè)肓?前一天尿量+500ml，兩次透析間體重增加<2kg。3.抬高床頭30度，抬高雙下肢15-30度，指導(dǎo)患者踝部運動，每小時10組動作，每日5-8次。4.飲食指導(dǎo)：低鹽飲食，食鹽攝入量小于3g/天。5.觀察患者水腫消退的情況、皮膚情況，防止壓瘡；每班做好交接記錄。6.觀察利尿藥物的療效及副作用。7.指導(dǎo)患者每日正確測量體重。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：水鈉潴留（水腫）-與腎衰、心衰有262017-8-30護(hù)理問題：高血壓危象-與血壓升高有關(guān)。護(hù)理措施：1.絕對臥床休息，減少搬動患者。2.密切監(jiān)測患者血壓的變化，指導(dǎo)患者定時、定量服用降壓藥物。測血壓時應(yīng)做到定體位、定部位、定血壓計、定時測量。3.建立良好的靜脈通路，遵醫(yī)囑予硝普納藥物應(yīng)用。觀察降壓效果，并做好記錄。在應(yīng)用藥物過程中，協(xié)助患者改變體位宜緩慢，以防血壓驟降而產(chǎn)生心腦血管供血不足。4.持續(xù)吸氧5升/分，保持呼吸道通暢。5.保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。排便時避免屏氣用力。6.保持情緒穩(wěn)定，及時安撫患者的不良情緒。

相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：高血壓危象-與血壓升高有關(guān)。相關(guān)272017-8-30護(hù)理問題：心衰-與病情危重有關(guān)。護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測患者生命體征的變化，觀察患者有無面色蒼白、口唇紫紺、煩躁不安、大汗等情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時通知醫(yī)師處理。2.協(xié)助患者半坐臥位或端坐位，使雙腿下垂。面罩吸氧5升/分。3.遵醫(yī)囑予降壓、利尿、擴(kuò)血管、平喘等藥物應(yīng)用。4.指導(dǎo)患者絕對臥床，禁止下床活動。5.保持大便通暢，避免用力排便，保持情緒穩(wěn)定。6.備齊急救藥物及器材，保持呼吸道通暢。7.予低鹽、清淡易消化飲食；少量多餐，避免進(jìn)食過飽。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：心衰-與病情危重有關(guān)。相關(guān)護(hù)理問282017-8-30護(hù)理問題：體溫過高-體溫38.2℃。護(hù)理措施：1.密切觀察患者體溫變化，每4小時監(jiān)測體溫1次，并記錄。2.保持病室環(huán)境安靜，空氣清新，定時開窗通風(fēng)，每日2次，每次15-30分鐘。3.予物理降溫，溫水擦拭，必要時冰袋應(yīng)用。4.遵醫(yī)囑予退熱藥物應(yīng)用。5.及時擦開汗液，更換床單及衣褲，保持床單元的清潔、干燥。6.做好患者口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：體溫過高-體溫38.2℃。相關(guān)護(hù)292017-8-30護(hù)理問題：感染-與肺部感染有關(guān)。護(hù)理措施：1.做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。2.定時協(xié)助患者更換體位，每2小時翻身拍背1次，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。3.做好患者的皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥。4.定時開窗通風(fēng)，每日2次，每次15-30分鐘。5.做好手衛(wèi)生。注意飲食衛(wèi)生。不食隔夜食物。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，預(yù)防和控制感染。7.保持動靜脈內(nèi)瘺處清潔，防治感染。8.嚴(yán)格監(jiān)測生命體征，觀察體溫的變化。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：感染-與肺部感染有關(guān)。相關(guān)護(hù)理問302017-8-31護(hù)理問題：低效型呼吸形態(tài)-與咳嗽咳痰、痰不易咳出有關(guān)。護(hù)理措施：1.協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者正確咳嗽，鼓勵患者咳痰。2.向患者講解排痰的意義。3.霧化吸入，每天2次；霧化時深呼吸。霧化后予口腔護(hù)理，每天2次。4.觀察痰液顏色、性質(zhì)、量，必要時留取痰標(biāo)本。5.保持病房整潔，定時清掃，濕度保持在50-70%。6.必要時吸痰，吸引器吸痰用物處于備用狀態(tài)。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-31護(hù)理問題：低效型呼吸形態(tài)-與咳嗽咳痰、痰不312017-8-31護(hù)理問題：窒息的可能-與痰液不易咳出有關(guān)。護(hù)理措施：1.密切觀察患者的神志、表情；有無咯血及痰液的量、顏色、性質(zhì)。2.備好搶救物品，吸引吸氧裝置在位，處于備用狀態(tài)。3.如患者出現(xiàn)煩躁、胸悶、氣急、紫紺、面色蒼白、冷汗等癥狀，立即匯報醫(yī)生，并予積極處理。4.如出現(xiàn)咯血，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-31護(hù)理問題：窒息的可能-與痰液不易咳出有關(guān)。322017-09-01護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量-與患者進(jìn)食少、進(jìn)食種類單一有關(guān)。護(hù)理措施：1.根據(jù)患者體重、腎功能情況，指導(dǎo)患者進(jìn)食蛋白質(zhì)35g/d，可少量多餐；其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如純牛奶、雞蛋白、魚肉、瘦肉等，合理分配在三餐中。2.增加攝入食物種類，如雜糧面條、餛飩、雞蛋餅、蔬菜餅、雞蛋羹等。3.保證足夠的熱量，可選擇性進(jìn)食低糖面包、蛋糕等。4.每天口腔護(hù)理2次，保持口氣清新，促進(jìn)食欲。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-01護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量-與患332017-09-01護(hù)理問題：活動無耐力—與心肺功能不全有關(guān)。護(hù)理措施：1.以臥床休息為主，適當(dāng)床上運動，協(xié)助患者翻身拍背，保持呼吸道通暢。2.留陪人，協(xié)助生活所需。3.遵醫(yī)囑予促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用，必要時輸血治療，糾正貧血，治療病因，避免誘因。4.予飲食指導(dǎo)，合理膳食，注意營養(yǎng)均衡，少量多餐。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-01護(hù)理問題：活動無耐力—與心肺功能不全有關(guān)342017-09-01護(hù)理問題：潛在栓塞的可能-與長期臥床有關(guān)。護(hù)理措施：1.每班觀察患者雙側(cè)足背動脈的搏動情況，皮溫及循環(huán)狀況，有無疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，對癥處理。2.指導(dǎo)患者及其家屬正確實施踝泵運動。3.觀察患者水腫消退的情況，并做好記錄。4.按時進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險評分，做好對癥處理。遵醫(yī)囑予抗凝藥物應(yīng)用。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-01護(hù)理問題：潛在栓塞的可能-與長期臥床有關(guān)352017-09-02護(hù)理問題：皮膚完整性受損—與水腫、臥床、長期鼻導(dǎo)管吸氧有關(guān)。護(hù)理措施：1.按時協(xié)助患者翻身、拍背，2小時1次；建立翻身卡。2.氣墊床、翻身枕、減壓貼應(yīng)用。3.保持床單元清潔、干燥、無渣屑。更換柔軟衣褲。4.修剪指甲，指導(dǎo)患者避免抓撓皮膚。如有瘙癢，可用溫水清洗。5.指導(dǎo)患者家屬可2小時1次按摩受壓部位；保護(hù)骨隆突處。6.鼻腔粘膜破損處予碘伏涂抹，紅霉素軟膏應(yīng)用。7.定時更換鼻導(dǎo)管，每小時觀察鼻粘膜受壓情況。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-02護(hù)理問題：皮膚完整性受損—與水腫、臥床、362017-09-02護(hù)理問題：便秘。護(hù)理措施：1.幫助患者在臥床期間做合適的肢體運動、踝泵運動，每小時10組動作，每日5-8次。2.指導(dǎo)患者家屬順時針按摩腹部5-10分鐘。3.增加粗纖維食管的攝入，如青菜、南瓜等。食物中可添加適量的香油。4.必要時用緩瀉劑，告誡患者切勿用力排便。5.告知患者保持大便通暢的目的及意義；養(yǎng)成每日排便的習(xí)慣。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-02護(hù)理問題：便秘。相關(guān)護(hù)理問題及措施372017-09-02護(hù)理問題：自理能力缺陷-與心功能Ⅳ級有關(guān)。護(hù)理措施：1.協(xié)助患者舒適臥位，建立翻身卡，按時協(xié)助患者翻身、拍背。2.保持床單元的清潔、干燥，協(xié)助患者更換柔軟衣褲。3.遵醫(yī)囑留陪人，加強床邊防護(hù)。4.生活上給予必要的照料，如口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理等。5.及時評估患者自理能力評分，并采取相應(yīng)的措施。6.加強巡視，及時照顧患者生活所需。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-02護(hù)理問題：自理能力缺陷-與心功能Ⅳ級有關(guān)382017-09-03護(hù)理問題：焦慮。護(hù)理措施：每小時巡視患者，觀察患者有無煩躁不安、焦慮等不良情緒。多與患者溝通、交流，聽取患者主訴，幫助患者保持情緒穩(wěn)定。保持病室整潔、安靜，減少探視人員等。協(xié)助患者舒適臥位，每2小時1次按摩患者受壓部位。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-03護(hù)理問題：焦慮。相關(guān)護(hù)理問題及措施392017-09-03護(hù)理問題：動靜脈內(nèi)瘺閉塞的可能。護(hù)理措施：1.每班評估患者動靜脈內(nèi)瘺的情況，觀察有無震顫，聽診有無血管雜音，并做好記錄。2.密切監(jiān)測患者生命體征的變化，避免血壓波動過大，防止低血壓造成動靜脈內(nèi)瘺閉塞。3.患者出汗時，應(yīng)及時擦拭。大量出汗時，及時補充血容量。4.及時聽取患者的主訴，如出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺處疼痛、腫塊、出血、血腫等異常情況，及時匯報醫(yī)生。

相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-03護(hù)理問題：動靜脈內(nèi)瘺閉塞的可能。相關(guān)護(hù)理40討論(一)急性心功能不全的護(hù)理流程由中華醫(yī)學(xué)會和國家心血管病中心聯(lián)合主辦的“2016中國心臟大會”發(fā)布了我國首部心血管護(hù)理實踐指南--《成人急性心力衰竭護(hù)理實踐指南》。該指南由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會和北京護(hù)理學(xué)會聯(lián)合組織和實施編寫。該指南完善了對急性心力衰竭（AHF）患者的全程標(biāo)準(zhǔn)化無縫管理，細(xì)化了干預(yù)措施的指導(dǎo)內(nèi)容，還強調(diào)了循證護(hù)理實踐，注重措施對患者所產(chǎn)生的實際效果[3]。討論(一)急性心功能不全的護(hù)理流程41討論(二)患者體位變化和心衰的關(guān)系？2016年成人急性心力衰竭護(hù)理實踐指南提出，出現(xiàn)呼吸困難時應(yīng)協(xié)助患者采取被迫端坐位；出現(xiàn)意識喪失、大動脈搏動不明顯甚至消失時，應(yīng)立即復(fù)蘇體位，做好心肺復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備；病情相對平穩(wěn)時，推薦急性心衰患者采取自感舒適體位（如半臥位或平臥位）[3]。討論(二)患者體位變化和心衰的關(guān)系？2016年成人急性心力衰42討論(三)心功能不全的護(hù)理模式和理念整體護(hù)理模式比局部護(hù)理模式更能及時有效地掌控患者病情動態(tài)變化[4]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式可有效提高患者臨床療效，且患者護(hù)理服務(wù)總滿意度相對較高[5]。綜合護(hù)理措施的采取對于降低尿毒癥患者血液透析期間合并心衰的發(fā)生幾率有一定的意義[6]。討論(三)心功能不全的護(hù)理模式和理念整體護(hù)理模式比局部護(hù)理模43討論(四)心衰和年齡、腎功能的關(guān)系老年人急性左心衰應(yīng)重視以下幾方面：(1)在給予利尿劑時容易導(dǎo)致低血容量、血液濃縮，易形成體位性低血壓或血栓；(2)在給予患者血管擴(kuò)張劑時，應(yīng)避免過低、過快降壓；(3)對血壓、尿素氮與肌酐展開動態(tài)監(jiān)測；(4)地高辛在老年患者的半衰期比年輕人長出1倍左右，應(yīng)對老年患者病情予以準(zhǔn)確、及時評估，積極給予強心、吸氧、擴(kuò)血、利尿與無創(chuàng)正壓通氣治療[7]。討論(四)心衰和年齡、腎功能的關(guān)系老年人急性左心衰應(yīng)重視以下44腎與心臟的生理功能非常密切，它們共同維持著血流動力學(xué)的穩(wěn)態(tài)，通過心輸出量、血容量和血壓的調(diào)節(jié)共同調(diào)控終末器官的灌注。高齡、血壓高、左心室射血分?jǐn)?shù)低、冠狀動脈心臟病和低血鈉是其急性失代償性心衰并發(fā)急性腎損傷的危險因素。應(yīng)采取針對性治療,以減少急性腎損傷的發(fā)生[8]。腎與心臟的生理功能非常密切，它們共同維持著血流動力學(xué)的穩(wěn)態(tài)，45急性左心衰竭是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一[9]。容量管理水平、血清前白蛋白、尿素氮是引起持續(xù)非臥床腹膜透析患者發(fā)生心衰的獨立危險因素[10]。此外，部分嗜鉻細(xì)胞瘤患者表現(xiàn)為慢性心腎功能不全,應(yīng)完善相關(guān)檢查，防止漏診、誤診[11]。急性左心衰竭是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一[9]。46高容量負(fù)荷、高血壓、重度貧血、肺部感染、鈣磷代謝紊亂等是慢性腎衰血液透析患者并發(fā)急性左心衰的主要危險因素[12]。老年多器官衰竭發(fā)病前患者一般均存在≥2種慢性疾病。慢性心功能不全、慢性呼吸衰竭、腦血管疾病、腎功能不全和糖尿病是影響多器官衰竭發(fā)病的危險因素。應(yīng)加強對相關(guān)慢性疾病的治療，積極保護(hù)和改善各臟器功能，從而降低多器官衰竭的發(fā)生率和病死率[13]。高容量負(fù)荷、高血壓、重度貧血、肺部感染、鈣磷代謝紊亂等是慢性47討論(五)腎衰合并心衰的治療心衰合并急性腎衰竭患者采取連續(xù)性血液凈化療效顯著，能夠有效降低患者血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，同時改善水、電解質(zhì)紊亂[14]。與常規(guī)血液透析治療腎衰合并急性心衰比較，連續(xù)性血液凈化后患者肌酐、尿素氮及腦鈉肽下降更顯著。連續(xù)性血液凈化治療可有效改善心腎功能，改善預(yù)后[15]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過有助于快速緩解腎衰合并心衰患者的不適，規(guī)范化護(hù)理是搶救成功的保證[16]。討論(五)腎衰合并心衰的治療心衰合并急性腎衰竭患者采取連續(xù)性48討論(六)腎衰合并感染、血栓危險因素醫(yī)院感染的慢性腎衰竭患者感染類型以呼吸系統(tǒng)感染為主，其次為消化系統(tǒng)和導(dǎo)管感染。分離出的病原菌以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌和真菌感染。住院天數(shù)≥30天、有相關(guān)侵入性操作、血清白蛋白水平<35g/L及白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L是慢性腎衰竭患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。因此，應(yīng)給予合理的抗菌藥物，對危險因素進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防[17]。深靜脈血栓形成危險因素：年齡大于40歲，合并糖尿病、冠心病、高血脂、高血壓、靜脈曲張病史，以及靜脈內(nèi)留置管道等是深靜脈血栓的危險因素。靜脈內(nèi)注入刺激性強的藥物，如脂肪乳、20％甘露醇等可導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，促進(jìn)血栓形成。預(yù)防方法：彈力襪；低分子肝素；口服抗凝藥；臥床休息等[18]。討論(六)腎衰合并感染、血栓危險因素醫(yī)院感染的慢性腎衰竭患者49討論(七)心衰護(hù)理的進(jìn)展臨床護(hù)理路徑可促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高，而且還能有效改善患者預(yù)后，提高其治療依從性[19]。優(yōu)化急救護(hù)理措施可縮短住院時間、提高有效率[20]。急性左心衰以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)。近年來，無創(chuàng)機(jī)械通氣在急性左心衰搶救中的地位得到顯著提高，它有助于迅速緩解癥狀，降低死亡率[21]。討論(七)心衰護(hù)理的進(jìn)展臨床護(hù)理路徑可促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高50參考文獻(xiàn)[1]易詩欣,黎勵文.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭是射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭的早期表現(xiàn)[J].中華心血管病雜志.2017,45(6):480-481.[2]《基層醫(yī)院心力衰竭臨床診療中B型利鈉肽和N末端B型利鈉肽原的應(yīng)用中國專家建議》專家組.基層醫(yī)院心力衰竭臨床診療中B型利鈉肽和N末端B型利鈉肽原的應(yīng)用中國專家建議[J].中華全科醫(yī)師雜志.2017,16(3):169-173.[3]國家心血管病中心,中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會,北京護(hù)理學(xué)會.成人急性心力衰竭護(hù)理實踐指南[J].中國護(hù)理管理.2016,16(9):1179-1188.[4]劉玉芹.不同護(hù)理模式在老年心力衰竭患者治療中的應(yīng)用效果[J].國際護(hù)理學(xué)雜志.2015,34(2):188-190.[5]鐘沉芬.急性心衰患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)信息.2016,29(36):204.[6]李林書.綜合護(hù)理對尿毒癥患者血液透析期間合并心衰的預(yù)防效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息.2016,29(17):177.[7]陳智凡.老年人急性左心衰80例臨床分析[C].2014年中國老年健康論壇論文集.四川,2014.[8]姜文芝.急性失代償性心衰患者并發(fā)急性腎損傷的危險因素[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2017,35(1):34-36.[9]張瑞紅,王佩.維持性血液透析患者合并急性左心衰竭的急救與護(hù)理[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志.2014,2(14):181轉(zhuǎn)183.[10]許義,汪小華,仇靜波,等.持續(xù)非臥床腹膜透析患者心衰發(fā)生的危險因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2014,20(3):293-296.[11]楊純林.嗜鉻細(xì)胞瘤長期誤診繼發(fā)急性左心衰竭及腎衰竭[J].臨床誤診誤治.2016,29(7):41-43.[12]衛(wèi)紅.慢性腎衰血液透析患者并發(fā)急性左心衰的危險因素與護(hù)理對策.醫(yī)藥前沿.2016,6(13):305-306.[13]楊春華,徐雯霞,龔燕,等.老年多器官衰竭發(fā)病危險因素的臨床分析.中華老年多器官疾病雜志.2017,16(1):47-50.[14]左麗婭.心衰合并急性腎衰竭患者連續(xù)性血液凈化的臨床療效分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2016,22(13):88-89.[15]馬蕾.連續(xù)性血液凈化治療腎衰合并急性心衰患者的療效觀察.臨床研究.2017,25(2):110.[16]喬小軍.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過與血液透析治療腎衰竭合并左心衰竭病人的護(hù)理.護(hù)理研究.2017,31(12):1527-1529.[17]韓輝,周巧玲.慢性腎衰竭患者醫(yī)院感染的病原學(xué)特點及危險因素分析.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2017,9(5):127-130.[18]鄭淑彬,陸秀娟.深靜脈血栓形成的高危因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展.當(dāng)代護(hù)士（下旬刊）.2017,(2):15-17.[19]魏亞,孫晨岑.臨床護(hù)理路徑在急性左心衰竭護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊.2017,19(2):198-199.[20]許穎琪,葉丹.優(yōu)化急救護(hù)理措施在急性左心衰患者急救中的護(hù)理效果.中國實用醫(yī)藥.2017,12(15):143-144.[21]鄭桂香,馮琴,許麗.無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療急性左心衰患者的療效觀察及護(hù)理.實用臨床醫(yī)藥雜志.2017,21(10):134-135轉(zhuǎn)141.參考文獻(xiàn)[1]易詩欣,黎勵文.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭是射51一例尿毒癥合并心肺功能不全患者的護(hù)理一例尿毒癥合并心肺功能不全患者的護(hù)理52一例尿毒癥合并心肺功能不全患者的護(hù)理課件53一例尿毒癥合并心肺功能不全患者的護(hù)理課件54相關(guān)知識相關(guān)知識55相關(guān)知識心功能不全分類按其發(fā)展進(jìn)程可分為急性、慢性心功能不全；按發(fā)作的部位可分為左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全。相關(guān)知識心功能不全分類56一例尿毒癥合并心肺功能不全患者的護(hù)理課件57相關(guān)知識：心功能不全與射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)（EF）：是指心臟每搏出量占心室舒張末期容積量的百分比。EF反映心室泵血功能的效率，通常與心肌收縮力有關(guān)，心肌收縮力越強，每搏出量也越多，EF也越大。一般正常人安靜狀態(tài)下EF約55%-65%。如EF<50%表示心功能減退，<30%則表示有嚴(yán)重心力衰竭。概念：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰、射血分?jǐn)?shù)中等的心衰、射血分?jǐn)?shù)正常的心衰。即使射血分?jǐn)?shù)>40％，只要有心衰癥狀和體征，伴隨有B型利鈉肽(BNP)升高，或者有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病，或是舒張功能不全，都可以歸類到相應(yīng)的心衰分類中[1]。相關(guān)知識：心功能不全與射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)（EF）：是指心臟每搏58相關(guān)知識：BNPB型鈉尿肽（BNP）是在心肌細(xì)胞拉伸時主要由心室釋放的一種多肽，可使血管阻力和中心靜脈壓下降，降低心臟的后負(fù)荷，從而增加心輸出量。這種心肌細(xì)胞的拉伸往往是由于容量超負(fù)荷狀態(tài)造成的，所以心功能衰竭的患者BNP水平會升高。BNP是在心衰診療中應(yīng)用最廣泛的生物標(biāo)志物，有助于急慢性心衰的診斷和鑒別診斷、危險分層、療效監(jiān)測及預(yù)后評估，還有助于發(fā)現(xiàn)早期心衰患者、篩查心衰高危人群[2]。相關(guān)知識：BNPB型鈉尿肽（BNP）是在心肌細(xì)胞拉伸時主要由59相關(guān)知識心功能不全的分級方法：

6分鐘步行試驗：是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離。少于150m，重度心功能不全；

150～425m，中度心功能不全；

426～550m，輕度心功能不全。

本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。相關(guān)知識心功能不全的分級方法：60心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和61心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴(yán)格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴(yán)格限制活動，增加臥床休息時62相關(guān)知識心功能不全患者的病情觀察相關(guān)知識心功能不全患者的病情觀察63相關(guān)知識心功能不全患者的癥狀護(hù)理：1.咳嗽、咯血時了解咳嗽發(fā)生的時間、咯血的性狀及量。2.呼吸困難的護(hù)理：（1）觀察神志、面色、呼吸（頻率、節(jié)律、深度）、心率、心律、血壓、尿量等變化。（2）取坐位或半坐位雙下肢下垂，并給予30％－50％酒精濕化間斷吸氧，每次持續(xù)20－30分鐘。（3）遵醫(yī)囑及早、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強心、利尿、血管擴(kuò)張劑。3.呼吸道感染時注意保暖，保持室內(nèi)空氣新鮮；定時翻身拍背，鼓勵和協(xié)助病人咳嗽。4.栓塞：鼓勵病人做床上肢體活動或被動運動。當(dāng)病人肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)疼痛、腫脹時，應(yīng)及時檢查及早診斷處理。相關(guān)知識心功能不全患者的癥狀護(hù)理：64相關(guān)知識心功能不全患者的一般護(hù)理：1.休息：根據(jù)心功能受損程度而定。心功能Ⅰ級——病人應(yīng)適當(dāng)休息，保證睡眠，注意勞逸結(jié)合。心功能Ⅱ級——病人應(yīng)增加休息，但能起床活動。心功能Ⅲ級——病人應(yīng)限制活動，增加臥床休息時間。心功能Ⅳ級——病人絕對臥床休息，原則上以不出現(xiàn)癥狀為限。相關(guān)知識心功能不全患者的一般護(hù)理：65相關(guān)知識2.飲食：以高維生素、低熱量、少鹽、少油、富含鉀、鎂及適量纖維素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，對少尿病人應(yīng)根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。3.吸氧：按一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。4.排泄：按一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。5.皮膚及口腔：重度水腫病人，應(yīng)定時翻身，保持床單位整潔、干燥。呼吸困難者易發(fā)生口干、口臭，應(yīng)做好口腔護(hù)理。6.心理護(hù)理：按一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。相關(guān)知識2.飲食：以高維生素、低熱量、少鹽、少油、富含鉀、鎂66相關(guān)知識支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素。患者多有麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。相關(guān)知識支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張是由于支氣管及其周圍肺組織慢性67相關(guān)知識支氣管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)：典型癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寢時最多，每天可達(dá)100～400ml。咳痰通暢時患者自感輕松；痰液引流不暢，則感胸悶、全身癥狀亦明顯加重。痰液多呈黃綠色膿樣，合并厭氧菌感染時有臭味。90%患者常有咯血，程度不等。若反復(fù)繼發(fā)感染，病人時有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等。當(dāng)支氣管擴(kuò)張并發(fā)代償性或阻塞性肺氣腫時，患者可有呼吸困難、氣急或發(fā)紺，晚期可出現(xiàn)肺心病及心肺功能衰竭的表現(xiàn)。相關(guān)知識支氣管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)：典型癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿痰和68相關(guān)知識：支氣管擴(kuò)張體位引流相關(guān)知識：支氣管擴(kuò)張體位引流69病例介紹患者9床，劉保珍，女，73歲，住院號1082958?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年余，咳嗽咳痰半月”2017-8-3015:00入院。既往史：高血壓，糖尿病，支擴(kuò)，慢阻肺，心功能不全。入院查體：T38.2℃，P100

bpm，R21次/分，BP183/87mmHg。輪椅推入病房，貧血貌，精神差，消瘦，右前臂動靜脈內(nèi)瘺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，聞及干濕羅音。雙下肢中度水腫。強迫臥位，不能平臥。本病例特點：患者半月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，膿痰不易咳出，伴胸悶。查胸部CT示兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張伴感染；左肺門結(jié)節(jié)，考慮新生物？兩肺散在鈣化灶，兩側(cè)胸膜腔及心包腔積液；縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。肺動脈增粗，部分胸椎高密度?；颊呓?日咳嗽、咳痰加重，伴憋喘。門診擬“尿毒癥、透析”收住院。壓瘡評分16分，跌倒墜床評分13分，自理能力評分60分。病例介紹患者9床，劉保珍，女，73歲，住院號1082958。70病例介紹2017-8-3016:17患者胸悶、憋喘伴大汗，端坐位，心電監(jiān)護(hù)示HR140bpm，R30次/分，BP208/107mmHg，SaO287%，予面罩吸氧6L/分。遵醫(yī)囑予甲潑尼龍、多索茶堿、抗生素應(yīng)用。16:30HR150bpm，R30次/分，BP188/106mmHg，SaO297%，仍訴胸悶、憋喘，予硝普鈉50mg+NS50ml隨血壓調(diào)整泵入2-5ml/h。16:47HR120bpm，R24次/分，BP170/90mmHg，SaO299%。遵醫(yī)囑予病重、心電血氧監(jiān)測，墜床評分13分，壓瘡評分16分，自理能力25分，深靜脈血栓評分16分。20:30患者透析畢返病房。T37.1℃，HR117bpm，R24次/分，BP144/71mmHg，面罩吸氧6L/分，訴胸悶、憋喘較前緩解。遵醫(yī)囑暫停硝普鈉泵入。病例介紹2017-8-3016:17患者胸悶、憋喘伴大汗71病例介紹2017-08-31患者咳嗽、咳痰，膿痰不易咳出，遵醫(yī)囑予止喘、化痰、霧化藥物應(yīng)用。2017-09-0110:15患者胸悶、憋喘不適較前改善，配合霧化、翻身拍背，可自行咳出淡黃色粘痰，量中，遵醫(yī)囑予停病重。2017-09-0214:00患者近3日未解大便，遵醫(yī)囑予開塞露20ml灌腸。灌腸后自解黃褐色軟便1次。鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。2017-09-0403:20患者訴惡心，遵醫(yī)囑應(yīng)用甲氧氯普胺10mg肌注，癥狀較前改善。2017-09-0415:00患者仍輕度胸悶、憋喘，不能平臥，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。病例介紹2017-08-31患者咳嗽、咳痰，膿痰不易咳出，72實驗室檢查2017-8-30血生化：血肌酐456.9umol/L，尿素氮13.7mmol/L，血鉀3.77mmol/L，血鈣2.61mmol/L。2017-8-30血常規(guī)：WBC13.81×109/L,HB108g/L。2017-09-03痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌。實驗室檢查73臨床診斷尿毒癥心功能不全支氣管擴(kuò)張合并感染臨床診斷742017-8-30護(hù)理問題：猝死的可能-與心衰有關(guān)。護(hù)理措施：1.密切觀察患者神志、生命體征的變化。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時匯報醫(yī)生并做好急救措施。2.急救藥品及器材處于備用狀態(tài)，以便隨時取用。3.每小時巡視病房，留陪人。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：猝死的可能-與心衰有關(guān)。相關(guān)護(hù)理752017-8-30護(hù)理問題：胸悶、憋喘-與心衰、支氣管擴(kuò)張有關(guān)。護(hù)理措施：1.密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，有無口唇紫紺。2.協(xié)助患者半坐臥位，依據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整吸入氧濃度。3.遵醫(yī)囑解痙、化痰、平喘、霧化治療，協(xié)助患者翻身拍背，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量并詳細(xì)記錄。4.準(zhǔn)確記錄24小時出入量，依據(jù)量出為入的原則，指導(dǎo)患者每日飲水量+食物中含水量+輸液量=前一天尿量+500ml。5.安撫患者情緒，避免緊張不安、恐懼、焦慮心理。鼓勵患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。6.留陪人，床欄應(yīng)用，加強床邊防護(hù)。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：胸悶、憋喘-與心衰、支氣管擴(kuò)張有762017-8-30護(hù)理問題：水鈉潴留（水腫）-與腎衰、心衰有關(guān)。護(hù)理措施：1.密切觀察患者水腫的部位、程度及伴隨癥狀，指導(dǎo)患者臥床休息，適當(dāng)減少活動。2.正確并詳細(xì)記錄24小時出入量，包括每日的飲水量、進(jìn)食量、輸液量、大小便量、透析脫水量、痰液量等，嚴(yán)格按照總?cè)肓?前一天尿量+500ml，兩次透析間體重增加<2kg。3.抬高床頭30度，抬高雙下肢15-30度，指導(dǎo)患者踝部運動，每小時10組動作，每日5-8次。4.飲食指導(dǎo)：低鹽飲食，食鹽攝入量小于3g/天。5.觀察患者水腫消退的情況、皮膚情況，防止壓瘡；每班做好交接記錄。6.觀察利尿藥物的療效及副作用。7.指導(dǎo)患者每日正確測量體重。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：水鈉潴留（水腫）-與腎衰、心衰有772017-8-30護(hù)理問題：高血壓危象-與血壓升高有關(guān)。護(hù)理措施：1.絕對臥床休息，減少搬動患者。2.密切監(jiān)測患者血壓的變化，指導(dǎo)患者定時、定量服用降壓藥物。測血壓時應(yīng)做到定體位、定部位、定血壓計、定時測量。3.建立良好的靜脈通路，遵醫(yī)囑予硝普納藥物應(yīng)用。觀察降壓效果，并做好記錄。在應(yīng)用藥物過程中，協(xié)助患者改變體位宜緩慢，以防血壓驟降而產(chǎn)生心腦血管供血不足。4.持續(xù)吸氧5升/分，保持呼吸道通暢。5.保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。排便時避免屏氣用力。6.保持情緒穩(wěn)定，及時安撫患者的不良情緒。

相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：高血壓危象-與血壓升高有關(guān)。相關(guān)782017-8-30護(hù)理問題：心衰-與病情危重有關(guān)。護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測患者生命體征的變化，觀察患者有無面色蒼白、口唇紫紺、煩躁不安、大汗等情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時通知醫(yī)師處理。2.協(xié)助患者半坐臥位或端坐位，使雙腿下垂。面罩吸氧5升/分。3.遵醫(yī)囑予降壓、利尿、擴(kuò)血管、平喘等藥物應(yīng)用。4.指導(dǎo)患者絕對臥床，禁止下床活動。5.保持大便通暢，避免用力排便，保持情緒穩(wěn)定。6.備齊急救藥物及器材，保持呼吸道通暢。7.予低鹽、清淡易消化飲食；少量多餐，避免進(jìn)食過飽。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：心衰-與病情危重有關(guān)。相關(guān)護(hù)理問792017-8-30護(hù)理問題：體溫過高-體溫38.2℃。護(hù)理措施：1.密切觀察患者體溫變化，每4小時監(jiān)測體溫1次，并記錄。2.保持病室環(huán)境安靜，空氣清新，定時開窗通風(fēng)，每日2次，每次15-30分鐘。3.予物理降溫，溫水擦拭，必要時冰袋應(yīng)用。4.遵醫(yī)囑予退熱藥物應(yīng)用。5.及時擦開汗液，更換床單及衣褲，保持床單元的清潔、干燥。6.做好患者口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：體溫過高-體溫38.2℃。相關(guān)護(hù)802017-8-30護(hù)理問題：感染-與肺部感染有關(guān)。護(hù)理措施：1.做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。2.定時協(xié)助患者更換體位，每2小時翻身拍背1次，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。3.做好患者的皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥。4.定時開窗通風(fēng)，每日2次，每次15-30分鐘。5.做好手衛(wèi)生。注意飲食衛(wèi)生。不食隔夜食物。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，預(yù)防和控制感染。7.保持動靜脈內(nèi)瘺處清潔，防治感染。8.嚴(yán)格監(jiān)測生命體征，觀察體溫的變化。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-30護(hù)理問題：感染-與肺部感染有關(guān)。相關(guān)護(hù)理問812017-8-31護(hù)理問題：低效型呼吸形態(tài)-與咳嗽咳痰、痰不易咳出有關(guān)。護(hù)理措施：1.協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者正確咳嗽，鼓勵患者咳痰。2.向患者講解排痰的意義。3.霧化吸入，每天2次；霧化時深呼吸。霧化后予口腔護(hù)理，每天2次。4.觀察痰液顏色、性質(zhì)、量，必要時留取痰標(biāo)本。5.保持病房整潔，定時清掃，濕度保持在50-70%。6.必要時吸痰，吸引器吸痰用物處于備用狀態(tài)。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-31護(hù)理問題：低效型呼吸形態(tài)-與咳嗽咳痰、痰不822017-8-31護(hù)理問題：窒息的可能-與痰液不易咳出有關(guān)。護(hù)理措施：1.密切觀察患者的神志、表情；有無咯血及痰液的量、顏色、性質(zhì)。2.備好搶救物品，吸引吸氧裝置在位，處于備用狀態(tài)。3.如患者出現(xiàn)煩躁、胸悶、氣急、紫紺、面色蒼白、冷汗等癥狀，立即匯報醫(yī)生，并予積極處理。4.如出現(xiàn)咯血，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-8-31護(hù)理問題：窒息的可能-與痰液不易咳出有關(guān)。832017-09-01護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量-與患者進(jìn)食少、進(jìn)食種類單一有關(guān)。護(hù)理措施：1.根據(jù)患者體重、腎功能情況，指導(dǎo)患者進(jìn)食蛋白質(zhì)35g/d，可少量多餐；其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如純牛奶、雞蛋白、魚肉、瘦肉等，合理分配在三餐中。2.增加攝入食物種類，如雜糧面條、餛飩、雞蛋餅、蔬菜餅、雞蛋羹等。3.保證足夠的熱量，可選擇性進(jìn)食低糖面包、蛋糕等。4.每天口腔護(hù)理2次，保持口氣清新，促進(jìn)食欲。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-01護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量-與患842017-09-01護(hù)理問題：活動無耐力—與心肺功能不全有關(guān)。護(hù)理措施：1.以臥床休息為主，適當(dāng)床上運動，協(xié)助患者翻身拍背，保持呼吸道通暢。2.留陪人，協(xié)助生活所需。3.遵醫(yī)囑予促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用，必要時輸血治療，糾正貧血，治療病因，避免誘因。4.予飲食指導(dǎo)，合理膳食，注意營養(yǎng)均衡，少量多餐。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-01護(hù)理問題：活動無耐力—與心肺功能不全有關(guān)852017-09-01護(hù)理問題：潛在栓塞的可能-與長期臥床有關(guān)。護(hù)理措施：1.每班觀察患者雙側(cè)足背動脈的搏動情況，皮溫及循環(huán)狀況，有無疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，對癥處理。2.指導(dǎo)患者及其家屬正確實施踝泵運動。3.觀察患者水腫消退的情況，并做好記錄。4.按時進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險評分，做好對癥處理。遵醫(yī)囑予抗凝藥物應(yīng)用。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-01護(hù)理問題：潛在栓塞的可能-與長期臥床有關(guān)862017-09-02護(hù)理問題：皮膚完整性受損—與水腫、臥床、長期鼻導(dǎo)管吸氧有關(guān)。護(hù)理措施：1.按時協(xié)助患者翻身、拍背，2小時1次；建立翻身卡。2.氣墊床、翻身枕、減壓貼應(yīng)用。3.保持床單元清潔、干燥、無渣屑。更換柔軟衣褲。4.修剪指甲，指導(dǎo)患者避免抓撓皮膚。如有瘙癢，可用溫水清洗。5.指導(dǎo)患者家屬可2小時1次按摩受壓部位；保護(hù)骨隆突處。6.鼻腔粘膜破損處予碘伏涂抹，紅霉素軟膏應(yīng)用。7.定時更換鼻導(dǎo)管，每小時觀察鼻粘膜受壓情況。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-02護(hù)理問題：皮膚完整性受損—與水腫、臥床、872017-09-02護(hù)理問題：便秘。護(hù)理措施：1.幫助患者在臥床期間做合適的肢體運動、踝泵運動，每小時10組動作，每日5-8次。2.指導(dǎo)患者家屬順時針按摩腹部5-10分鐘。3.增加粗纖維食管的攝入，如青菜、南瓜等。食物中可添加適量的香油。4.必要時用緩瀉劑，告誡患者切勿用力排便。5.告知患者保持大便通暢的目的及意義；養(yǎng)成每日排便的習(xí)慣。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-02護(hù)理問題：便秘。相關(guān)護(hù)理問題及措施882017-09-02護(hù)理問題：自理能力缺陷-與心功能Ⅳ級有關(guān)。護(hù)理措施：1.協(xié)助患者舒適臥位，建立翻身卡，按時協(xié)助患者翻身、拍背。2.保持床單元的清潔、干燥，協(xié)助患者更換柔軟衣褲。3.遵醫(yī)囑留陪人，加強床邊防護(hù)。4.生活上給予必要的照料，如口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理等。5.及時評估患者自理能力評分，并采取相應(yīng)的措施。6.加強巡視，及時照顧患者生活所需。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-02護(hù)理問題：自理能力缺陷-與心功能Ⅳ級有關(guān)892017-09-03護(hù)理問題：焦慮。護(hù)理措施：每小時巡視患者，觀察患者有無煩躁不安、焦慮等不良情緒。多與患者溝通、交流，聽取患者主訴，幫助患者保持情緒穩(wěn)定。保持病室整潔、安靜，減少探視人員等。協(xié)助患者舒適臥位，每2小時1次按摩患者受壓部位。相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-03護(hù)理問題：焦慮。相關(guān)護(hù)理問題及措施902017-09-03護(hù)理問題：動靜脈內(nèi)瘺閉塞的可能。護(hù)理措施：1.每班評估患者動靜脈內(nèi)瘺的情況，觀察有無震顫，聽診有無血管雜音，并做好記錄。2.密切監(jiān)測患者生命體征的變化，避免血壓波動過大，防止低血壓造成動靜脈內(nèi)瘺閉塞。3.患者出汗時，應(yīng)及時擦拭。大量出汗時，及時補充血容量。4.及時聽取患者的主訴，如出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺處疼痛、腫塊、出血、血腫等異常情況，及時匯報醫(yī)生。

相關(guān)護(hù)理問題及措施2017-09-03護(hù)理問題：動靜脈內(nèi)瘺閉塞的可能。相關(guān)護(hù)理91討論(一)急性心功能不全的護(hù)理流程由中華醫(yī)學(xué)會和國家心血管病中心聯(lián)合主辦的“2016中國心臟大會”發(fā)布了我國首部心血管護(hù)理實踐指南--《成人急性心力衰竭護(hù)理實踐指南》。該指南由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會和北京護(hù)理學(xué)會聯(lián)合組織和實施編寫。該指南完善了對急性心力衰竭（AHF）患者的全程標(biāo)準(zhǔn)化無縫管理，細(xì)化了干預(yù)措施的指導(dǎo)內(nèi)容，還強調(diào)了循證護(hù)理實踐，注重措施對患者所產(chǎn)生的實際效果[3]。討論(一)急性心功能不全的護(hù)理流程92討論(二)患者體位變化和心衰的關(guān)系？2016年成人急性心力衰竭護(hù)理實踐指南提出，出現(xiàn)呼吸困難時應(yīng)協(xié)助患者采取被迫端坐位；出現(xiàn)意識喪失、大動脈搏動不明顯甚至消失時，應(yīng)立即復(fù)蘇體位，做好心肺復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備；病情相對平穩(wěn)時，推薦急性心衰患者采取自感舒適體位（如半臥位或平臥位）[3]。討論(二)患者體位變化和心衰的關(guān)系？2016年成人急性心力衰93討論(三)心功能不全的護(hù)理模式和理念整體護(hù)理模式比局部護(hù)理模式更能及時有效地掌控患者病情動態(tài)變化[4]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式可有效提高患者臨床療效，且患者護(hù)理服務(wù)總滿意度相對較高[5]。綜合護(hù)理措施的采取對于降低尿毒癥患者血液透析期間合并心衰的發(fā)生幾率有一定的意義[6]。討論(三)心功能不全的護(hù)理模式和理念整體護(hù)理模式比局部護(hù)理模94討論(四)心衰和年齡、腎功能的關(guān)系老年人急性左心衰應(yīng)重視以下幾方面：(1)在給予利尿劑時容易導(dǎo)致低血容量、血液濃縮，易形成體位性低血壓或血栓；(2)在給予患者血管擴(kuò)張劑時，應(yīng)避免過低、過快降壓；(3)對血壓、尿素氮與肌酐展開動態(tài)監(jiān)測；(4)地高辛在老年患者的半衰期比年輕人長出1倍左右，應(yīng)對老年患者病情予以準(zhǔn)確、及時評估，積極給予強心、吸氧、擴(kuò)血、利尿與無創(chuàng)正壓通氣治療[7]。討論(四)心衰和年齡、腎功能的關(guān)系老年人急性左心衰應(yīng)重視以下95腎與心臟的生理功能非常密切，它們共同維持著血流動力學(xué)的穩(wěn)態(tài)，通過心輸出量、血容量和血壓的調(diào)節(jié)共同調(diào)控終末器官的灌注。高齡、血壓高、左心室射血分?jǐn)?shù)低、冠狀動脈心臟病和低血鈉是其急性失代償性心衰并發(fā)急性腎損傷的危險因素。應(yīng)采取針對性治療,以減少急性腎損傷的發(fā)生[8]。腎與心臟的生理功能非常密切，它們共同維持著血流動力學(xué)的穩(wěn)態(tài)，96急性左心衰竭是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一[9]。容量管理水平、血清前白蛋白、尿素氮是引起持續(xù)非臥床腹膜透析患者發(fā)生心衰的獨立危險因素[10]。此外，部分嗜鉻細(xì)胞瘤患者表現(xiàn)為慢性心腎功能不全,應(yīng)完善相關(guān)檢查，防止漏診、誤診[11]。急性左心衰竭是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一[9]。97高容量負(fù)荷、高血壓、重度貧血、肺部感染、鈣磷代謝紊亂等是慢性腎衰血液透析患者并發(fā)急性左心衰的主要危險因素[12]。老年多器官衰竭發(fā)病前患者一般均存在≥2種慢性疾病。慢性心功能不全、慢性呼吸衰竭、腦血管疾病、腎功能不全和糖尿病是影響多器官衰竭發(fā)病的危險因素。應(yīng)加強對相關(guān)慢性疾病的治療，積極保護(hù)和改善各臟器功能，從而降低多器官衰竭的發(fā)生率和病死率[13]。高容量負(fù)荷、高血壓、重度貧血、肺部感染、鈣磷代謝紊