居民健康檔案建立與管理方案

居民健康檔案建立與管理海州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王潔居民健康檔案建立與管理海州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王潔內(nèi)容提要內(nèi)涵及現(xiàn)狀1服務(wù)流程3考核指標(biāo)及考核要求54服務(wù)要求服務(wù)內(nèi)容2內(nèi)容提要內(nèi)涵及現(xiàn)狀1服務(wù)流程3考核指標(biāo)及考核要求54服務(wù)要求一、居民健康檔案管理的服務(wù)內(nèi)涵及實(shí)施現(xiàn)狀概念：健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄?！缎l(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》

——健康檔案記錄每個(gè)人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所經(jīng)歷過(guò)的與健康相關(guān)的一切行為與事件。一、居民健康檔案管理的服務(wù)內(nèi)涵及實(shí)施現(xiàn)狀概念：服務(wù)目的和意義建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措，創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式的有效途徑；

居民健康檔案是居民享有均等化公共衛(wèi)生服務(wù)的重要體現(xiàn)；是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)新服務(wù)模式，完善服務(wù)功能，為居民提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效工具（實(shí)現(xiàn)連續(xù)、綜合和全程健康管理目標(biāo)）；是各級(jí)政府及衛(wèi)生行政部門(mén)制定衛(wèi)生政策的參考依據(jù)。服務(wù)目的和意義建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措，創(chuàng)新基層醫(yī)服務(wù)目的和意義

2.全科醫(yī)療實(shí)踐3.實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施

4.衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化5.衛(wèi)生資源合理利用6.評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量

7.科學(xué)決策與管理8.教學(xué)科研

1.滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求

多重需要服務(wù)目的和意義2.全科醫(yī)3.實(shí)施預(yù)防4.衛(wèi)生服務(wù)5.衛(wèi)生資一、居民健康檔案管理--現(xiàn)狀

取得成效：各地以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)，全力推進(jìn)居民健康檔案建設(shè)，到2011年底，全省累計(jì)建立居民健康檔案6047萬(wàn)份，全人群建檔率達(dá)到78%。2009-2011年全省居民健康檔案建檔率變化圖一、居民健康檔案管理--現(xiàn)狀取得成效：2009-2011年一、居民健康檔案管理--現(xiàn)狀

取得成效：大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能都利用健康檔案進(jìn)行慢性病、重性精神病、老年人等重點(diǎn)人群的健康管理；蘇州等部分地區(qū)初步實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院等其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療信息資源共享。大部分群眾對(duì)建立居民健康檔案的目的意義認(rèn)識(shí)較清，能夠配合建立和使用健康檔案。健康檔案初步發(fā)揮了在慢性病人管理中的參考作用。一、居民健康檔案管理--現(xiàn)狀

取得成效：存在問(wèn)題存在缺漏項(xiàng)：首次建檔信息不齊全，個(gè)人基本信息表中缺少聯(lián)系方式等核心信息；體檢信息中缺少血尿常規(guī)等項(xiàng)目；后續(xù)診療信息登記不全等。內(nèi)容不符合服務(wù)規(guī)范要求：孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童隨訪不符合頻次；血壓、血糖檢測(cè)頻次不符合要求；老年人體檢項(xiàng)目不全等。檔案未能發(fā)揮作用：大多數(shù)地區(qū)健康檔案建立后倍束之高閣，成為死檔，未能得到很好利用。存在不真實(shí)現(xiàn)象：個(gè)別地區(qū)存在虛報(bào)建檔數(shù)、假造檔案現(xiàn)象。一、居民健康檔案管理--現(xiàn)狀

堆積如山的死檔存在問(wèn)題存在缺漏項(xiàng)：首次建檔信息不齊全，個(gè)人基本信息表中缺少二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

--服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)常住居民（包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）；以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者為重點(diǎn)管理對(duì)象。二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

--服務(wù)內(nèi)容個(gè)人基本信息：姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息；健康體檢：健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等；重點(diǎn)人群健康管理記錄：0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病人的健康管理記錄；其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄：上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容——建檔附件1．居民健康檔案封面2．個(gè)人基本信息表3．健康體檢表4．重點(diǎn)人群健康管理記錄表(卡)(見(jiàn)各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單)4．10～6歲兒童健康管理記錄表4．1．1新生兒家庭訪視記錄表4．1．21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4．1．31～2歲兒童健康檢查記錄表4．1．43～6歲兒童健康檢查記錄表4．2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4．2．1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4．2．2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4．2．3產(chǎn)后訪視記錄表

4．2．4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

4．3預(yù)防接種卡

4．4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

4．52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

4．6重性精神疾病患者管理記錄表

4．6．1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表

4．6．2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5．其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5．1接診記錄表．5．2會(huì)診記錄表6．居民健康檔案信息卡健康檔案表單目錄二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容——建檔附件1．居民健康檔案封面居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)口口口一口口口口口個(gè)人基本信息健康檔案封面編碼原則——方便調(diào)閱、便于與其他網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)銜接

統(tǒng)一編碼，原則上采用身份證號(hào)編號(hào)，條件不成熟的暫采用國(guó)家統(tǒng)一的17位編碼制編碼。居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣接診記錄表姓名編號(hào)口口口一口口口口口就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃：醫(yī)生簽字：接診日期：___年__月__日供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣接診記錄表供居民由于急性居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣會(huì)診記錄表姓名編號(hào)口口口一口口口口口會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字責(zé)任醫(yī)生：_______

會(huì)診日期：___年__月__日會(huì)診記錄填寫(xiě)主要會(huì)診原因（病人的主要情況）、會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)院、會(huì)診意見(jiàn)等居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣會(huì)診記錄表會(huì)診記錄填寫(xiě)主本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出單）本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。居民健康建檔附居民持有個(gè)人健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致。出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。過(guò)敏史主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱。居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣居民健康檔案信息卡居民持有個(gè)人健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)字跡要清楚,書(shū)寫(xiě)要工整數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書(shū)寫(xiě)。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

--檔案填寫(xiě)基本要求用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)二、居民健康檔案管在各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫(xiě)與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字如性別為男者，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫(xiě)與“1男”對(duì)應(yīng)的數(shù)字1對(duì)于選擇備選答案中“其他”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫(xiě)與“其他”選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字如既往疾病史為腰椎間盤(pán)突出癥，則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其它”，既要在“其它”選項(xiàng)后寫(xiě)明“腰椎間盤(pán)突出癥”，同時(shí)在項(xiàng)目欄“□”內(nèi)填寫(xiě)數(shù)字10沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě)。二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

--檔案填寫(xiě)基本要求在各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填三、居民健康檔案管理服務(wù)流程

--建檔方式建檔方式——多元化的信息采集患者就診：轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息標(biāo)識(shí)卡。————機(jī)會(huì)性建檔入戶服務(wù)、疾病篩查、健康體檢、開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫(xiě)相應(yīng)記錄?！繕?biāo)性建檔三、居民健康檔案管理服務(wù)流程

確定建檔對(duì)象詢問(wèn)分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民信息卡居民健康檔案——建檔和使用的基本流程確定建檔對(duì)象詢問(wèn)建立健康檔案歸檔調(diào)用、更新具體流程發(fā)放居民（一）確定建檔對(duì)象服務(wù)對(duì)象分類到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的常住居民轄區(qū)內(nèi)服務(wù)重點(diǎn)管理人群轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等建檔對(duì)象的確定本社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔（一）確定建檔對(duì)象服務(wù)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診（或?qū)で蠼】底稍兘】抵笇?dǎo)及危險(xiǎn)因素控制健康評(píng)價(jià)（二）建立居民個(gè)人健康檔案詢問(wèn)個(gè)人一般情況詢問(wèn)個(gè)人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等包括過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等生活方式及疾病用藥情況表健康檢查表0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等健康檢查表填寫(xiě)個(gè)人基本信息表填寫(xiě)健康體檢表健康指導(dǎo)及健康評(píng)價(jià)（二）建立居民個(gè)人健康檔案詢問(wèn)個(gè)人一般情況高血壓糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表孕產(chǎn)婦隨訪記錄表0-6歲兒童健康檢查記錄表重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪表

接診記錄

轉(zhuǎn)會(huì)診記錄（轉(zhuǎn)診單）

（二）建立居民個(gè)人健康檔案核查歸檔保存電子健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)（檔案袋）填寫(xiě)服務(wù)記錄表填寫(xiě)檔案封面發(fā)放健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡）高血壓糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪表接診記錄轉(zhuǎn)會(huì)診記錄（中心（站)上門(mén)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡）導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的健康檔案一般人群上門(mén)服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪（三）居民個(gè)人健康檔案調(diào)用與更新中心（站)上門(mén)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪中心（站)上門(mén)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群上門(mén)服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪一般復(fù)診填寫(xiě)接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫(xiě)新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。（三）居民個(gè)人健康檔案調(diào)用與更新中心（站)上門(mén)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--建檔原則政策引導(dǎo)、居民自愿。加強(qiáng)政策宣傳，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民自愿參與建立健康檔案工作。突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)。優(yōu)先為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0－6歲兒童等建立健康檔案，逐步擴(kuò)展到全人群。規(guī)范建檔、有效使用。規(guī)范健康檔案的建立、使用和管理，保證信息的連續(xù)性、完整性和有效使用。注意保護(hù)健康者的個(gè)人隱私。資源整合、信息共享。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，充分利用轄區(qū)相關(guān)資源，共建、共享居民健康檔案信息，逐步實(shí)現(xiàn)電子信息化。四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--建檔要求

連續(xù)性真實(shí)性科學(xué)性完整性可用性

按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

初次建檔要求初次建檔要按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》有關(guān)要求填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，重點(diǎn)填寫(xiě)居民健康檔案封面各項(xiàng)內(nèi)容，個(gè)人基本信息表各項(xiàng)內(nèi)容.健康體檢表中的一般狀況、生活方式、臟器功能、查體、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、主要用藥情況等內(nèi)容。

——以上重點(diǎn)內(nèi)容是初次建檔的必填項(xiàng)目，將作為衛(wèi)生部考核建檔質(zhì)量的依據(jù)。初次建檔要求初次建檔要按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（201居民健康檔案一經(jīng)建立,要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度,不得造成健康檔案的損毀、丟失,不得擅自泄露健康檔案中的居民個(gè)人信息以及涉及居民健康的隱私信息。除法律規(guī)定必須出示或出于保護(hù)居民健康目的,居民健康檔案不得轉(zhuǎn)讓、出賣(mài)給其他人員或機(jī)構(gòu),更不能用于商業(yè)目的。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因故發(fā)生變更時(shí),應(yīng)當(dāng)將所建立的居民健康檔案完整移交給縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或承接延續(xù)其職能的機(jī)構(gòu)管理。

——終身保存、安全保密四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--保密要求居民健康檔案一經(jīng)建立,要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度,健康檔案儲(chǔ)存要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等“八防”要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

-儲(chǔ)存要求健康檔案儲(chǔ)存要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息并納入檔案管理。四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--中醫(yī)藥應(yīng)用積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息并堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃、頂層設(shè)計(jì)、突出應(yīng)用、互聯(lián)互通的的原則。遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)規(guī)范。應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、不同地區(qū)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，達(dá)到信息共享。四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--信息化要求堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃、頂層設(shè)計(jì)、突出應(yīng)用、互聯(lián)互通的的原則。四、居民四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--組織保障城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（建立制度、完善流程、績(jī)效考核）1、建立居民健康檔案的調(diào)取、查閱、記錄、存放等制度，明確居民健康檔案管理相關(guān)責(zé)任人，保證居民健康檔案的方便使用和保管保存。2、負(fù)責(zé)首次建檔、更新信息、保存檔案（建檔機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)更新維護(hù)及與使用單位的銜接）；將醫(yī)務(wù)人員建立和使用健康檔案的情況納入績(jī)效考核范圍，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)調(diào)閱健康檔案，及時(shí)記錄、補(bǔ)充和完善健康檔案的內(nèi)容，發(fā)揮健康檔案連續(xù)、全程健康管理作用；要做好宣傳，引導(dǎo)居民配合建立和使用健康檔案進(jìn)行自我健康管理。其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案（增強(qiáng)使用居民健康檔案的意識(shí)并做好銜接）。

四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

重點(diǎn)加強(qiáng)居民電子健康檔案的建設(shè)、管理與使用，進(jìn)一步提高規(guī)范化居民電子健康檔案建檔率和使用率，確保年內(nèi)以省轄市為單位，城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達(dá)到65%以上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生為已建立規(guī)范化電子建檔的居民診療時(shí)，要做到能每次調(diào)閱其電子健康檔案，并及時(shí)將本次就診信息錄入健康檔案，充分發(fā)揮電子健康檔案在疾病診療和健康管理中的作用。

——《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（蘇衛(wèi)社婦〔2012〕15號(hào)）以居民健康檔案為平臺(tái)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)居民的健康管理。居民健康檔案管理--

2012年發(fā)展目標(biāo)

重點(diǎn)加強(qiáng)居民電子健康檔案的建設(shè)、管理與使用，進(jìn)一步提高規(guī)范化居民健康檔案管理--

2020年發(fā)展目標(biāo)做好健康檔案的數(shù)據(jù)和相關(guān)資料的匯總、整理和分析等信息統(tǒng)計(jì)工作，了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的健康動(dòng)態(tài)變化情況，并采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的衛(wèi)生問(wèn)題有針對(duì)性地開(kāi)展健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)等服務(wù)。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實(shí)際的,統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度。以健康檔案為載體，更好地為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。居民健康檔案管理--2020年發(fā)展目標(biāo)做好健康檔案的數(shù)據(jù)和構(gòu)建終身電子健康檔案

生命周期9個(gè)、健康問(wèn)題152個(gè)、干預(yù)活動(dòng)1112記錄項(xiàng)構(gòu)建終身電子健康檔案生命周期9個(gè)、健康問(wèn)題152個(gè)五、居民健康檔案管理考核指標(biāo)

（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（三）健康檔案合格率=填寫(xiě)合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。五、居民健康檔案管理考核指標(biāo)（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)體系

H:\江蘇省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)表.doc

注：2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核中總分為100分，其中居民健康檔案管理12分。2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)體系H:\江蘇省五、居民健康檔案管理考核方法關(guān)于居民健康檔案的核查方法：在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)了解現(xiàn)場(chǎng)抽查的每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立的健康檔案總數(shù)和建檔率。在現(xiàn)場(chǎng)抽查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)行總數(shù)和建檔率的核對(duì)，檢查所建檔案有無(wú)重復(fù)（姓名、地址重復(fù)等），并隨機(jī)抽取10份健康檔案(主要是重點(diǎn)人群檔案)，檢查其填寫(xiě)的規(guī)范性、完整性以及動(dòng)態(tài)管理情況；抽查所轄某個(gè)村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建黨數(shù)和建黨率。在某個(gè)村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行建黨總數(shù)和建檔率的核查，檢查有無(wú)重復(fù)建檔；隨機(jī)抽取的10份健康檔案核查其規(guī)范性和完整性；再隨機(jī)抽取3-5份檔案進(jìn)行電話核查，主要核查檔案的真實(shí)性。五、居民健康檔案管理考核方法關(guān)于居民健康檔案的核查方法：

謝謝！謝謝！人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋。”通過(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，居民健康檔案建立與管理方案居民健康檔案建立與管理海州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王潔居民健康檔案建立與管理海州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王潔內(nèi)容提要內(nèi)涵及現(xiàn)狀1服務(wù)流程3考核指標(biāo)及考核要求54服務(wù)要求服務(wù)內(nèi)容2內(nèi)容提要內(nèi)涵及現(xiàn)狀1服務(wù)流程3考核指標(biāo)及考核要求54服務(wù)要求一、居民健康檔案管理的服務(wù)內(nèi)涵及實(shí)施現(xiàn)狀概念：健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄。《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》

——健康檔案記錄每個(gè)人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所經(jīng)歷過(guò)的與健康相關(guān)的一切行為與事件。一、居民健康檔案管理的服務(wù)內(nèi)涵及實(shí)施現(xiàn)狀概念：服務(wù)目的和意義建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措，創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式的有效途徑；

居民健康檔案是居民享有均等化公共衛(wèi)生服務(wù)的重要體現(xiàn)；是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)新服務(wù)模式，完善服務(wù)功能，為居民提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效工具（實(shí)現(xiàn)連續(xù)、綜合和全程健康管理目標(biāo)）；是各級(jí)政府及衛(wèi)生行政部門(mén)制定衛(wèi)生政策的參考依據(jù)。服務(wù)目的和意義建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措，創(chuàng)新基層醫(yī)服務(wù)目的和意義

2.全科醫(yī)療實(shí)踐3.實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施

4.衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化5.衛(wèi)生資源合理利用6.評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量

7.科學(xué)決策與管理8.教學(xué)科研

1.滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求

多重需要服務(wù)目的和意義2.全科醫(yī)3.實(shí)施預(yù)防4.衛(wèi)生服務(wù)5.衛(wèi)生資一、居民健康檔案管理--現(xiàn)狀

取得成效：各地以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)，全力推進(jìn)居民健康檔案建設(shè)，到2011年底，全省累計(jì)建立居民健康檔案6047萬(wàn)份，全人群建檔率達(dá)到78%。2009-2011年全省居民健康檔案建檔率變化圖一、居民健康檔案管理--現(xiàn)狀取得成效：2009-2011年一、居民健康檔案管理--現(xiàn)狀

取得成效：大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能都利用健康檔案進(jìn)行慢性病、重性精神病、老年人等重點(diǎn)人群的健康管理；蘇州等部分地區(qū)初步實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院等其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療信息資源共享。大部分群眾對(duì)建立居民健康檔案的目的意義認(rèn)識(shí)較清，能夠配合建立和使用健康檔案。健康檔案初步發(fā)揮了在慢性病人管理中的參考作用。一、居民健康檔案管理--現(xiàn)狀

取得成效：存在問(wèn)題存在缺漏項(xiàng)：首次建檔信息不齊全，個(gè)人基本信息表中缺少聯(lián)系方式等核心信息；體檢信息中缺少血尿常規(guī)等項(xiàng)目；后續(xù)診療信息登記不全等。內(nèi)容不符合服務(wù)規(guī)范要求：孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童隨訪不符合頻次；血壓、血糖檢測(cè)頻次不符合要求；老年人體檢項(xiàng)目不全等。檔案未能發(fā)揮作用：大多數(shù)地區(qū)健康檔案建立后倍束之高閣，成為死檔，未能得到很好利用。存在不真實(shí)現(xiàn)象：個(gè)別地區(qū)存在虛報(bào)建檔數(shù)、假造檔案現(xiàn)象。一、居民健康檔案管理--現(xiàn)狀

堆積如山的死檔存在問(wèn)題存在缺漏項(xiàng)：首次建檔信息不齊全，個(gè)人基本信息表中缺少二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

--服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)常住居民（包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）；以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者為重點(diǎn)管理對(duì)象。二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

--服務(wù)內(nèi)容個(gè)人基本信息：姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息；健康體檢：健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等；重點(diǎn)人群健康管理記錄：0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病人的健康管理記錄；其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄：上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容——建檔附件1．居民健康檔案封面2．個(gè)人基本信息表3．健康體檢表4．重點(diǎn)人群健康管理記錄表(卡)(見(jiàn)各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單)4．10～6歲兒童健康管理記錄表4．1．1新生兒家庭訪視記錄表4．1．21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4．1．31～2歲兒童健康檢查記錄表4．1．43～6歲兒童健康檢查記錄表4．2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4．2．1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4．2．2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4．2．3產(chǎn)后訪視記錄表

4．2．4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

4．3預(yù)防接種卡

4．4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

4．52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

4．6重性精神疾病患者管理記錄表

4．6．1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表

4．6．2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5．其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5．1接診記錄表．5．2會(huì)診記錄表6．居民健康檔案信息卡健康檔案表單目錄二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容——建檔附件1．居民健康檔案封面居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)口口口一口口口口口個(gè)人基本信息健康檔案封面編碼原則——方便調(diào)閱、便于與其他網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)銜接

統(tǒng)一編碼，原則上采用身份證號(hào)編號(hào)，條件不成熟的暫采用國(guó)家統(tǒng)一的17位編碼制編碼。居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣接診記錄表姓名編號(hào)口口口一口口口口口就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃：醫(yī)生簽字：接診日期：___年__月__日供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣接診記錄表供居民由于急性居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣會(huì)診記錄表姓名編號(hào)口口口一口口口口口會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字責(zé)任醫(yī)生：_______

會(huì)診日期：___年__月__日會(huì)診記錄填寫(xiě)主要會(huì)診原因（病人的主要情況）、會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)院、會(huì)診意見(jiàn)等居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣會(huì)診記錄表會(huì)診記錄填寫(xiě)主本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出單）本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。居民健康建檔附居民持有個(gè)人健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致。出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。過(guò)敏史主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱。居民健康建檔附件——健康檔案表單式樣居民健康檔案信息卡居民持有個(gè)人健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)字跡要清楚,書(shū)寫(xiě)要工整數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書(shū)寫(xiě)。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

--檔案填寫(xiě)基本要求用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)二、居民健康檔案管在各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫(xiě)與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字如性別為男者，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫(xiě)與“1男”對(duì)應(yīng)的數(shù)字1對(duì)于選擇備選答案中“其他”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫(xiě)與“其他”選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字如既往疾病史為腰椎間盤(pán)突出癥，則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其它”，既要在“其它”選項(xiàng)后寫(xiě)明“腰椎間盤(pán)突出癥”，同時(shí)在項(xiàng)目欄“□”內(nèi)填寫(xiě)數(shù)字10沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě)。二、居民健康檔案管理服務(wù)內(nèi)容

--檔案填寫(xiě)基本要求在各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填三、居民健康檔案管理服務(wù)流程

--建檔方式建檔方式——多元化的信息采集患者就診：轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息標(biāo)識(shí)卡。————機(jī)會(huì)性建檔入戶服務(wù)、疾病篩查、健康體檢、開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫(xiě)相應(yīng)記錄?！繕?biāo)性建檔三、居民健康檔案管理服務(wù)流程

確定建檔對(duì)象詢問(wèn)分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民信息卡居民健康檔案——建檔和使用的基本流程確定建檔對(duì)象詢問(wèn)建立健康檔案歸檔調(diào)用、更新具體流程發(fā)放居民（一）確定建檔對(duì)象服務(wù)對(duì)象分類到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診（或?qū)で蠼】底稍儭⒅笇?dǎo)等）的常住居民轄區(qū)內(nèi)服務(wù)重點(diǎn)管理人群轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等建檔對(duì)象的確定本社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔（一）確定建檔對(duì)象服務(wù)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診（或?qū)で蠼】底稍兘】抵笇?dǎo)及危險(xiǎn)因素控制健康評(píng)價(jià)（二）建立居民個(gè)人健康檔案詢問(wèn)個(gè)人一般情況詢問(wèn)個(gè)人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等包括過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等生活方式及疾病用藥情況表健康檢查表0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等健康檢查表填寫(xiě)個(gè)人基本信息表填寫(xiě)健康體檢表健康指導(dǎo)及健康評(píng)價(jià)（二）建立居民個(gè)人健康檔案詢問(wèn)個(gè)人一般情況高血壓糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表孕產(chǎn)婦隨訪記錄表0-6歲兒童健康檢查記錄表重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪表

接診記錄

轉(zhuǎn)會(huì)診記錄（轉(zhuǎn)診單）

（二）建立居民個(gè)人健康檔案核查歸檔保存電子健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)（檔案袋）填寫(xiě)服務(wù)記錄表填寫(xiě)檔案封面發(fā)放健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡）高血壓糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪表接診記錄轉(zhuǎn)會(huì)診記錄（中心（站)上門(mén)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡）導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的健康檔案一般人群上門(mén)服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪（三）居民個(gè)人健康檔案調(diào)用與更新中心（站)上門(mén)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪中心（站)上門(mén)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群上門(mén)服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪一般復(fù)診填寫(xiě)接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫(xiě)新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。（三）居民個(gè)人健康檔案調(diào)用與更新中心（站)上門(mén)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--建檔原則政策引導(dǎo)、居民自愿。加強(qiáng)政策宣傳，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民自愿參與建立健康檔案工作。突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)。優(yōu)先為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0－6歲兒童等建立健康檔案，逐步擴(kuò)展到全人群。規(guī)范建檔、有效使用。規(guī)范健康檔案的建立、使用和管理，保證信息的連續(xù)性、完整性和有效使用。注意保護(hù)健康者的個(gè)人隱私。資源整合、信息共享。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，充分利用轄區(qū)相關(guān)資源，共建、共享居民健康檔案信息，逐步實(shí)現(xiàn)電子信息化。四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--建檔要求

連續(xù)性真實(shí)性科學(xué)性完整性可用性

按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

初次建檔要求初次建檔要按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》有關(guān)要求填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，重點(diǎn)填寫(xiě)居民健康檔案封面各項(xiàng)內(nèi)容，個(gè)人基本信息表各項(xiàng)內(nèi)容.健康體檢表中的一般狀況、生活方式、臟器功能、查體、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、主要用藥情況等內(nèi)容。

——以上重點(diǎn)內(nèi)容是初次建檔的必填項(xiàng)目，將作為衛(wèi)生部考核建檔質(zhì)量的依據(jù)。初次建檔要求初次建檔要按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（201居民健康檔案一經(jīng)建立,要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度,不得造成健康檔案的損毀、丟失,不得擅自泄露健康檔案中的居民個(gè)人信息以及涉及居民健康的隱私信息。除法律規(guī)定必須出示或出于保護(hù)居民健康目的,居民健康檔案不得轉(zhuǎn)讓、出賣(mài)給其他人員或機(jī)構(gòu),更不能用于商業(yè)目的。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因故發(fā)生變更時(shí),應(yīng)當(dāng)將所建立的居民健康檔案完整移交給縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或承接延續(xù)其職能的機(jī)構(gòu)管理。

——終身保存、安全保密四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--保密要求居民健康檔案一經(jīng)建立,要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度,健康檔案儲(chǔ)存要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等“八防”要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

-儲(chǔ)存要求健康檔案儲(chǔ)存要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息并納入檔案管理。四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--中醫(yī)藥應(yīng)用積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息并堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃、頂層設(shè)計(jì)、突出應(yīng)用、互聯(lián)互通的的原則。遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)規(guī)范。應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、不同地區(qū)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，達(dá)到信息共享。四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--信息化要求堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃、頂層設(shè)計(jì)、突出應(yīng)用、互聯(lián)互通的的原則。四、居民四、居民健康檔案管理服務(wù)要求

--組織保障城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（建立制度、完善流程、績(jī)效考核）1、建立居民健康檔案的調(diào)取、查閱、記錄、存放等制度，明確居民健康檔案管理相關(guān)責(zé)任人，保證居民健康檔案的方便使用和保管保存。