創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防

創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防

榆林市星元醫(yī)院

123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE

VTE——嚴(yán)重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)肺栓塞：骨科圍手術(shù)期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子來源于DVTVTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1沉寂的殺手！VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防創(chuàng)傷、骨折更易引發(fā)VTE創(chuàng)傷骨折及相應(yīng)手術(shù)雙重打擊大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動引起患者靜脈血流淤滯損傷血管壁涉及維柯氏三角三個(gè)方面創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中：

下肢骨折患者比例超過50%2003,11－2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)研究，547例新鮮四肢骨折患者中，12.4%發(fā)生DVT中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．9創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防THR術(shù)后抗凝時(shí)限可延長至35天2008年ACCP?靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南?推薦：手術(shù)類型推薦的血栓預(yù)防時(shí)限證據(jù)級別全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)至少10天,

延長至35天1A

1AChest.2008;133:381S–453S.2009年NHMRC《澳大利亞住院患者VTE預(yù)防臨床實(shí)踐指南》推薦：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，如無禁忌癥，抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間可延長至35天ClinicalPracticeGuidelineForthePreventionofVenousThromboembolisminPatientsAdmittedtoAustralianHospitals.2009.創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防TAT、D-二聚體水平

在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，達(dá)到第一個(gè)高峰在第6－20天達(dá)第二個(gè)峰值凝血瀑布激活風(fēng)險(xiǎn)長達(dá)5-6周，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在預(yù)防35天，能顯著降低這一高凝狀態(tài)D-二聚體（μg/ml）TAT（μg/ml）術(shù)后時(shí)間（天）術(shù)后時(shí)間（天）DahlOE,etal.ThrombRes1995;80:299–306.TAT：凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物術(shù)后預(yù)防7天（N=5）術(shù)后預(yù)防35天(N=7)THR患者術(shù)后高凝狀態(tài)持續(xù)存在創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防ArchInternMed.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到診斷的中位時(shí)間07142128354249566370778491天0.00.51.01.52.02.53.0癥狀性靜脈血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝髖TKR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時(shí)間4周THR:76%癥狀性VTE事件發(fā)生在出院后TKR:47%癥狀性VTE事件發(fā)生在出院后TKR：全膝關(guān)節(jié)置換THR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時(shí)間10周THR：全髖關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)達(dá)3個(gè)月創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法多國指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素1.ACCP.2008美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會EASTACCP指南（2008版）：外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）2008Chest.2008;133:381S–453S.ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%Chest.2008;133:381S–453S.高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡>40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其他危險(xiǎn)因素，長期臥床。有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；年齡<40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險(xiǎn)分級《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級中華骨科雜志2009;29(6):602-604.循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（單變量分析）風(fēng)險(xiǎn)因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時(shí)間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術(shù)4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美國一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險(xiǎn)因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有至少一個(gè)VTE危險(xiǎn)因素的所有患者，建議在可能的情況下均進(jìn)行血栓預(yù)防1A若無重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認(rèn)足夠安全的情況下盡早開始藥物預(yù)防1B若當(dāng)前由于活動性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁用或需延遲應(yīng)用藥物預(yù)防時(shí)，推薦采用物理預(yù)防1C建議血栓預(yù)防持續(xù)到出院，包括住院康復(fù)期……有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防；無禁忌證=藥物預(yù)防Chest.2008;133:381S–453S.指南不推薦單獨(dú)使用物理預(yù)防預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）推薦：不建議單獨(dú)使用物理預(yù)防措施單獨(dú)應(yīng)用物理預(yù)防措施適用于有合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者中華骨科雜志2007;27(10):790-792創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法指南：VTE預(yù)防方法藥物預(yù)防藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄療效不可預(yù)測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長期抗凝治療者需換用華法林注射時(shí)疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶點(diǎn)

直接Xa因子抑制劑口服Xa2008諸多臨床使用局限性，需要新型、可預(yù)知療效、安全的口服抗凝劑利伐沙班:第一個(gè)口服直接Xa因子抑制劑商品名：拜瑞妥通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成口服，一天一次無需監(jiān)測固定劑量起效迅速(給藥后2-4小時(shí)達(dá)峰)生物利用度高（10mg，接近100％）不受食物影響與其它藥物相互作用少ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.KakkarAKetal.Lancet2008.LassenMRetal.NEnglJMed2008.RECORD1、2、3同步發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》和《柳葉刀》上RECORD4于2009年5月發(fā)表在《柳葉刀》上拜瑞妥?顯著降低癥狀性VTE及全因死亡的發(fā)生率ErikssonB,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636–644.（1-3匯集分析）00.511.521.3%0.5%癥狀性VTE和全因死亡發(fā)生率(%)依諾肝素利伐沙班P<0.001相對風(fēng)險(xiǎn)下降62%拜瑞妥?比依諾肝素顯著降低癥狀性VTE及全因死亡發(fā)生率達(dá)62%對利伐沙班的3項(xiàng)III期臨床研究進(jìn)行匯總分析，納入9581例THR/TKR后患者，比較利伐沙班與依諾肝素對治療期間癥狀性VTE和全因死亡發(fā)生率及出血事件的影響眾多循證一致證實(shí)

拜瑞妥?療效始終優(yōu)于依諾肝素研究名稱發(fā)表時(shí)間樣本量III期RECORD120084541RECORD220082509RECORD320082531RECORD420093148IV期Xamos2012BSH公布17413Ortho-TEP20125061總?cè)藬?shù)：35203ErikssonBIetal.NEnglJMed2008;358:2765–75;KakkarAKetal.Lancet2008;372:31–9;LassenMRetal.NEnglJMed2008;358:2776–86;TurpieAGGetal,Lancet2009,373,1673-1680;Beyer-WestendorfJ,etal.ThrombHaemost.2012Nov29;109(1).德國注冊登記研究

拜瑞妥?大出血發(fā)生率顯著低于低分子肝素ORTHO-TEP研究Beyer-WestendorfJ,etal.ThrombHaemost.2012Nov29;109(1).[Epubaheadofprint]大出血事件**大出血：導(dǎo)致再次手術(shù)或死亡的顯性出血，關(guān)鍵部位出血，或者至少需要輸注兩個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞P<0.001相對風(fēng)險(xiǎn)下降59%低分子肝素利伐沙班2012年德國回顧性隊(duì)列研究，納入2538例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，采用利伐沙班或低分子肝素預(yù)防VTE創(chuàng)傷骨折病人VTE的預(yù)防出血預(yù)防出血對于每一位VTE患者，預(yù)防＝降低費(fèi)用VTE有效預(yù)防降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費(fèi)用VTE院內(nèi)：

61620.74元院外：

45481.24元復(fù)發(fā)VTE：

6528.37元遠(yuǎn)期并發(fā)癥PTS：

12969.75元/年CTEPH：

74432.05元/年預(yù)防治療99.2-161.3元/日不預(yù)防vs.藥物預(yù)防？孰輕孰重？抗凝藥物預(yù)防