網(wǎng)球肘的手術(shù)與保守治療綜述

網(wǎng)球肘的保守與手術(shù)治療文題目：ConservativeandSurgicalManagementofTennisElbow文作者:LeeE.Rosenzweig,PT,DPT,CHT,JoshuaS.Dines,MD文出處：TechShouldSurg2014;15:2835摘要網(wǎng)球肘又稱為肱骨外上髁炎，是在握持或上舉活動中引起肘部疼痛最常見的原因。雖然網(wǎng)球肘是自愈性疾病，但它也影響患者參與體育活動、娛樂活動，甚至影響日常生活。本文著重探討網(wǎng)球肘的病因?qū)W，保守治療和手術(shù)治療的方式，并提供保守或手術(shù)治療后的康復(fù)治療方案。關(guān)鍵詞網(wǎng)球肘、肱骨外上髁炎、物理治療、保守和手術(shù)治療、治療指南正文肱骨外上髁炎或網(wǎng)球肘是康復(fù)醫(yī)師和臨床醫(yī)師最常見的疾病之一。網(wǎng)球肘是指多種原因?qū)е轮獠刻弁吹木C合征。據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)常打網(wǎng)球的人之中，有10-50%的人會在不同時間出現(xiàn)網(wǎng)球肘。然而，值得注意的是，網(wǎng)球肘也會出現(xiàn)在那些非網(wǎng)球愛好但經(jīng)常重復(fù)做某一動作的人群之中。診治網(wǎng)球肘，最重要的是理解網(wǎng)球肘的病理和疾病轉(zhuǎn)歸。1936年，Cyriax總結(jié)了26條引起網(wǎng)球肘的原因。Cyriax認為橈側(cè)腕短伸?。‥CRB）是引起網(wǎng)球肘最主要結(jié)構(gòu)。1964年，Goldie在進行廣泛研究基礎(chǔ)上報道網(wǎng)球肘患者表現(xiàn)為伸肌腱膜下血管過度形成和肌腱下間隙自由神經(jīng)末端增加。1979年，Nirschl認為網(wǎng)球肘主要是由ECRB病理改變引起。Nirschl引入了血管母細胞過度生長這個專業(yè)名詞，并隨后把它更改為血管母細胞性肌腱退變。Nirschl研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)球肘患者的肌腱中不是炎癥細胞而是肌腱本身退行性改變。進一步研究發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁炎實質(zhì)上是ERCB或者是伸指總肌腱（EDC）退行性變。在肌腱組織學檢查中發(fā)現(xiàn)炎癥細胞，均來自創(chuàng)傷修復(fù)，包括肉芽組織和瘢痕組織形成。然而，ERCB肌腱組織中神經(jīng)肽的發(fā)現(xiàn)證明神經(jīng)源性炎癥也許是導(dǎo)致患者疼痛的原因之一。病因?qū)W因素慢性勞損是導(dǎo)致肘外側(cè)肌腱疼痛的主要原因之一。雖然它可發(fā)生在任何年齡的人群中，但以35歲到50歲最為常見。較年輕或競技性較強往往對手臂力量要求更高。因此更容易罹患網(wǎng)球肘。同時，骨骼肌肉系統(tǒng)之間平衡維持增加了肌腱炎的發(fā)生。一些患者能更易發(fā)生肌腱變性，也更易發(fā)生肩袖變性、腕管綜合征和DeQuervain滑膜炎。由此可以推斷，肌腱病變也許是肌腱本身對一些微小撕裂修復(fù)的失敗性反應(yīng)，伴隨肌腱區(qū)域血管減少。正常修復(fù)可能被持續(xù)損傷干擾，退行性肌腱炎本身不利于組織修復(fù)。Cyriax推論，肌肉最易損傷部位位于其骨連接部位，因為在肌腱與骨膜接觸的地方是一個乏血管區(qū)域。在網(wǎng)球運動員中，既有本身的因素，也有外在的因素可以導(dǎo)致網(wǎng)球肘。外在的因素包括錯誤的運動或?qū)е律旒〖‰觳磺‘斄W集中的運動裝備，比如使用過重的球拍或使用握柄較小的球拍。本身的因素包括在反手擊球的過程中過度的使用手腕力量導(dǎo)致錯誤的應(yīng)力集中，肌肉力量弱或肌肉力量不平衡導(dǎo)致相應(yīng)組織的輕微損傷。臨床表現(xiàn)和體格檢查網(wǎng)球肘患者通常表現(xiàn)為肘外側(cè)疼痛，并向前臂放射，疼痛逐漸加重?；贾嶂匚飼r疼痛加重，伴隨患肢握持力量減弱。還需包括頸椎體檢。頸5-6或頸6-7神經(jīng)根受壓導(dǎo)致的牽涉痛或神經(jīng)根性疼痛可能被誤認為是肱骨外上髁炎。特殊檢查如頸神經(jīng)根刺激實驗，鑒別肱骨外上髁疼痛是否由頸神經(jīng)受壓導(dǎo)致。此外，檢查肩關(guān)節(jié)，鑒別肩部肌肉力量。肩胛肌穩(wěn)定是進行網(wǎng)球擊球的必要因素之一，如果不能維持肩袖的平衡，肩關(guān)節(jié)功能會受不利影響。肩胛骨運動軌跡的改變與肩部病變密切相關(guān)，最終影響擊球時遠端肌肉功能。在擊球過程中，如果沒有較強的肩部力量，需運用腕部伸肌肌群，最終導(dǎo)致肌腱過度使用和退變。除檢查頸椎和肩部，還需檢查腕伸肌。Lucado檢查有癥狀和無癥狀網(wǎng)球肘女性患者腕伸肌力量，發(fā)現(xiàn)有癥狀患者腕屈肌/伸肌力量之比明顯大于無癥狀者。這種肌肉力量不平衡，也是網(wǎng)球肘發(fā)展的重要因素之一。在非網(wǎng)球運動者中發(fā)生網(wǎng)球肘的患者之中，肌肉力量不平衡也是重要因素之一。日常生活工作重復(fù)一個動作，如整天使用電腦，可能會導(dǎo)致上斜方肌相對增加，下斜方肌肌力相對減少，導(dǎo)致腕伸肌的代償性過度使用。另外，上斜方肌力量增加，可能導(dǎo)致頸部神經(jīng)根受壓，產(chǎn)生肘外側(cè)牽涉痛。肘外側(cè)觸診會發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁前側(cè)和前臂疼痛、輕壓痛。表現(xiàn)為肘部伸直時對抗腕伸力量時，前臂后外側(cè)旋轉(zhuǎn)和完全屈腕時疼痛（Thomsen試驗）。如果伴隨屈指時腕骨頭疼痛，提示ECRB受累。同樣，抵抗中指伸直時疼痛，也提示ECRB受累?？箻飩?cè)伸直時疼痛特異性的提示橈側(cè)腕長伸肌（ECRL）受累。另外，應(yīng)當對握力進行檢查，運用握力計可以簡單客觀的對握力進行評價。因疼痛導(dǎo)致握力下降是網(wǎng)球肘患者神經(jīng)興奮性增高的敏感指標。神經(jīng)因素全面評估時，應(yīng)詳盡考慮神經(jīng)結(jié)構(gòu)。橈側(cè)腕管綜合征（橈管）和骨間背神經(jīng)受累導(dǎo)致肘外側(cè)疼痛。據(jù)報道，約有5%網(wǎng)球肘患者有橈神經(jīng)激惹。當橈神經(jīng)深支沿旋后肌通過Frohse孔時可能受壓，橈骨頭深壓痛和前臂旋后時疼痛提示網(wǎng)球肘存在。骨間背神經(jīng)進入旋后肌時可能受壓，導(dǎo)致疼痛。與網(wǎng)球肘的前臂疼痛不同，神經(jīng)病變導(dǎo)致的疼痛更加彌散，遠離肱骨外上髁。肘伸直時，中指伸直受限幫助鑒別神經(jīng)病變，但是必須與ECRB受累相區(qū)別。還需檢查頸神經(jīng)，頸椎局部激惹或者慢性頸肌痙攣可以引起肘部牽涉痛。保守治療網(wǎng)球肘的保守治療是多因素的。Nirschl將網(wǎng)球肘分為三期治療。分別為治療急性炎癥期、治療慢性炎癥期和恢復(fù)肌力期。有些治療方法僅用于改善癥狀，有的方法則是針對病因。針對某一具體的患者采取何種治療方法并無統(tǒng)一結(jié)論。不幸的是，很少有客觀循證醫(yī)學證據(jù)支持特異性保守治療。但是，我們可以選取不同方法來了解治療是否有效。根據(jù)已有循證醫(yī)學證據(jù)和臨床經(jīng)驗來對患者進行治療是治療網(wǎng)球肘的主要方法。起初，主要是針對患者的主要癥狀進行治療，但最終目的是針對患者病因改變患者致病姿勢。首先應(yīng)患者宣教和改變運動姿勢。被動治療方式主要包括超聲、超聲藥物滲透、電刺激、離子電滲療法、熱療和冷凍療法。推拿按摩等也同樣運用。主動力量增強訓練，包括同向和反向腕伸肌訓練（圖1），加強肩胛肌和肩袖力量訓練。運用腕部支具或夾板進行反向固定，進行腕伸肌和前臂肌肉拉伸訓練（圖2）。若神經(jīng)根受壓，限制活動范圍，行頸椎牽引等手法治療。其它如非甾體抗炎藥、封閉治療、富血小板血漿治療等。圖I:腕伸肌按摩圖2：腕伸肌拉伸被動治療很難評價超聲治療網(wǎng)球肘是否有效。預(yù)期效果不同，患者個體也不相同。有運動員，而有些不是。超聲藥物滲透的主要機制是配合氫化可的松緩解疼痛。很少探討單純用一種超聲治療方法與憑經(jīng)驗治療對比評價超聲治療的有效性。Halle等研究單純超聲治療、超聲聯(lián)合10%氫化可的松、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激和可的松封閉治療。四組對早期緩解疼痛均取得顯著效果。但沒有對照組，也沒有憑經(jīng)驗長期隨訪證實單純超聲、超聲藥物透入療法的有效性。冷凍療法用于短期緩解疼痛。但沒有任何研究證明其長期療效和是否縮短病程。護具治療護具也被運用于治療網(wǎng)球肘。護具主要用于減輕活動時腕伸肌負荷。Struijs等認為護具對緩解疼痛、改善握力和主觀感受方面并沒有優(yōu)勢。半圓形、反作用力護具被推薦使用。其工作原理是將應(yīng)力分散到更大區(qū)域。Jansen等發(fā)現(xiàn)其減少肘關(guān)節(jié)活動范圍。肌電圖顯示ECRB活動降低。VanElk等發(fā)現(xiàn)對健康人施加抗伸肌力量，ECRB和EDC點位也相應(yīng)降低。夾板固定腕關(guān)節(jié)背伸30°位，是治療急性網(wǎng)球肘有效方法之一。運動計劃肌力增強和屈曲訓練是治療網(wǎng)球肘的有效方法。有效方法是反向增強肌力。理論基礎(chǔ)是反向增強肌力誘發(fā)神經(jīng)末梢的機械應(yīng)力感受器產(chǎn)生膠原，促進肌腱愈合。Alfredson等發(fā)現(xiàn)，隨著運動單位延伸，運動過程中承受更小拉力，肌腱肥大，增加肌腱的可拉伸力。Ohberg等研究發(fā)現(xiàn)，反向增強運動中，局部血流減少，新生血管形成，隨著時間延長，恢復(fù)血流和促進愈合。反向增強運動中，手臂支撐、五指并攏、伸肘、伸腕，健側(cè)手隨重力緩慢下降患肢。Stanisopoulos和Stanisopoulos推薦每天3組、每組5-15次，疼痛無法忍受時停止運動。動作緩慢，適當控制。若運動無痛，適當增加抵抗力（圖3）。反向肌力訓練時，使用屈曲手杖輔助，可以另一只手固定受傷部位，緩慢松開患肢。Potter等發(fā)現(xiàn)每周3次，每次3組，每組10個重復(fù)，持續(xù)4周；與對照組比較，疼痛和握力在4、8、16和28周明顯改善。另一種方法是用繩子懸掛腕部，利用重力并健側(cè)控制把手（圖4）。證據(jù)表明，鍛煉改善患者疼痛。但是，文獻報道其作用、鍛煉強度和持續(xù)時間各不相同，沒有統(tǒng)一答案。多數(shù)建議每天重復(fù)10-15次，持續(xù)6-12周，會取得最好臨床效果。目前還沒有報道只運用屈曲或拉伸鍛煉，治療網(wǎng)球肘。但是多數(shù)臨床研究表明，肌力鍛煉聯(lián)合其它治療，如超聲聯(lián)合拉伸、按摩和護具，可以明顯緩解疼痛、促進功能恢復(fù)。圖3：腕伸肌肌力增強圖4：腕關(guān)節(jié)的反向運動由于網(wǎng)球肘在網(wǎng)球愛好者和重復(fù)做同一動作的人群中更容易發(fā)生，增強肢體近端也發(fā)揮了重要作用。網(wǎng)球肘患者近端肌肉力量通常減弱。擊球時，整個上肢，包括肩胛骨、肩部和肘部都是運動鏈。運動鏈中任何肌肉力量減弱，會增加腕伸肌肌力負荷。擊球時依賴于肩部穩(wěn)定和肩袖力量。若缺少足夠力量，患者會使用腕部肌肉。同樣，長期使用電腦，若缺少足夠近端肌肉力量，會過多使用腕伸肌力量，導(dǎo)致肘外側(cè)疼痛。Lucado等相比無癥狀運動員，有癥狀運動員的腕伸肌力明顯下降，內(nèi)旋肌力與外旋肌力之間比值明顯增大。因此建議，初始治療包括疼痛治療、患者宣教和上肢肌肉鍛煉，包括了旋轉(zhuǎn)肌力鍛煉、前鋸肌群和下斜方肌鍛煉，減少上斜方肌群應(yīng)用，45°或90°抬高旋轉(zhuǎn)訓練（治療康復(fù)指南和進展見表1）。

表1:保守治療指南病期目標治療策略恢復(fù)標準I期（54周）患者宣教減輕疼痛恢復(fù)無痛活動改變運動方式運動時使用護具如護腕保守治療〔冷療一超聲一離子電滲療法】目胛部肌肉力量鍛煉腕伸肌輕柔伸展運動腕美節(jié)和肘關(guān)節(jié)完全的活動度改善疼痛休息時VAS評分。分振持或上舉患肢時不超過3分II期（4書周）手持握力計檢測握力增加近端肌力患肢提起S-10磅重物而沒有肘部疼痛VA5評分皿加增加肩胛肌群和肩袖肌群肌力反向朋力增強鍛煉財上端肌肉進仃P(guān)NF鍛煉屈曲活動遠動方式的改變ADLS的環(huán)形支具固定較好的近端肌力和啟胛部的聰定性手持握力計檢測到患側(cè)服力這到檢測的7第6以上MMT腕伸肌肌力S/5111期（8屈周）患肢提5-iO^S重物或日長活動時無攙痛握掛試驗時疼痛緩解尚島以上（與健側(cè)相比｝握持或揮舞網(wǎng)球拍時無疼痛繼續(xù)進打肩胛肌和肩袖肌肉的鍛煉腕伸朋肌力增強對上端與運動相關(guān)活動（用球拍莊球）相關(guān)肌肉進f5PNF鍛嫁［104調(diào)無疼痛）握持試驗達到健側(cè)的蹈牝MIT抗腕伸肌肌力時無痛提m磅重物或日長活動時無疼痛IV期恢復(fù)運動并完全緩解（IQ-I4周）腥持試驗時疼痛緩解略隔以上〔與健側(cè)相比｝揮舞球拍或擊球時無疼痛抗伸肌力量時無疼痛肩神肌力5/5級肩胛穩(wěn)定性好肩胛部肌肉和肩袖力量進-步加強伸腕肌力和屈曲肌力進一步加強更好的整體情況（核心力量下極肌力情網(wǎng)球特異性的活動（前后擊球.發(fā)球等）捱持試驗達到催側(cè)的畦牝等速帆力測試患現(xiàn)|達健側(cè)的明知提起】（MS磅重物時無疼痛可以進行所有的網(wǎng)球遠動動作而無疼痛如果休息、制動、封閉、肌力訓練、非甾體消炎藥和支具都沒有改善癥狀，還可考慮局部注射富血小板血漿（PRP）。PRP富含生長因子和細胞因子，有利于調(diào)節(jié)細胞間相互作用。研究證明，PRP增加細胞增殖、分化和成熟。市場上已有設(shè)備制備PRP。最近兩項研究發(fā)現(xiàn)PRP得到了客觀效果。也尚未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)。Mishra等最近一項多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，PRP局部注射后8周和24周，抗伸腕能力明顯提高，但肘部評分無顯著改善。尚未闡明PRP通過何種機制緩解疼痛，也沒有發(fā)現(xiàn)PRP對肌腱等結(jié)構(gòu)有何影響?？赡芡ㄟ^增加肌腱和肌肉周圍的微循環(huán)，減輕疼痛。因此，PRP是減輕網(wǎng)球肘疼痛的安全、有效方法。手術(shù)治療保守治療無效，可行手術(shù)干預(yù)，包括開放清創(chuàng)、聯(lián)合或不聯(lián)合修復(fù)，經(jīng)皮減壓，關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)等。無論何種方法，治療原則均為清除ECRB退變組織。大多數(shù)接受手術(shù)治療患者取得了較好效果。Nirschl和Pettrone最先報道運用開放創(chuàng)術(shù)治療效果。97%患者得到緩解，85%恢復(fù)了受傷前活動水平，長期隨訪也得到證實。Thorton等改進了Nirschl和Pettrone手術(shù)方式，用鉚釘將清創(chuàng)后損傷肌腱固定在肱骨外上髁，握力獲得了優(yōu)異效果。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)和關(guān)節(jié)內(nèi)病變切除，均取得了良好效果。Szabo等報道約44%患者存在關(guān)節(jié)內(nèi)病變。關(guān)節(jié)鏡可讓患者更早恢復(fù)工作，平均僅需11天。有研究比較開放清創(chuàng)和關(guān)節(jié)鏡輔助下清創(chuàng)。Solheim等對300例網(wǎng)球肘患者進行了3~6年隨訪。兩組患者均獲得良好療效，關(guān)節(jié)鏡組更快恢復(fù)活動，并且恢復(fù)優(yōu)良的患者比例明顯高于開放清創(chuàng)組。Peart等認為，關(guān)節(jié)鏡除了更早恢復(fù)工作，其它效果相似。并發(fā)癥包括網(wǎng)球肘癥狀持續(xù)和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。過度清創(chuàng)引起外側(cè)副韌帶損傷，導(dǎo)致后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)時，以橈骨頭作為解剖標志，保留外側(cè)副韌帶。后側(cè)皮神經(jīng)瘤也有報道，表現(xiàn)為切口近端感覺和功能異常。異位骨化很少見。手術(shù)技術(shù)患者仰臥位，患肢置于手外科臺，肩胛下墊枕，患肢上臂縛止血帶，消毒、鋪無菌單。抬高患肢驅(qū)血，止血帶充氣。沿肱骨髁內(nèi)上向外下方做2-75px斜切口。顯露ECRL前方和EDC后方區(qū)域，向前拉開ECRL，下方為ECRB，分離退變組織。退變組織呈淺灰色，很容易與正常組織區(qū)別。搔刮徹底清創(chuàng)，然后用骨錨釘(MitekG2Anchor、RaynhamMA)固定于肱骨外上髁。充分清洗手術(shù)區(qū)域，避免異位骨化。帶線鉚釘縫線與正常組織縫合，將ECRB肌腱固定于肱骨外上髁。逐層關(guān)閉切口，夾板固定1周。術(shù)后康復(fù)術(shù)后要獲得良好療效，需進行全面系統(tǒng)康復(fù)訓練?？祻?fù)醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師交流必不可少。手術(shù)方式、術(shù)中病變情況和手術(shù)醫(yī)師的觀念，與患者康復(fù)密切相關(guān)。常規(guī)康復(fù)治療指南見下表(見表2)

表2：常規(guī)康復(fù)治療指南病期目標治療策略|恢復(fù)標準1期（0?6周）患者教育最大程度減少疼痛扣神脹保持其他關(guān)節(jié)活動度限制患肢活動（患肢腕關(guān)節(jié)夾板國定、避免進行握持和提重物）官關(guān)節(jié).肘關(guān)節(jié)（輕柔無痛的活動）在無阻力的情況卜謎行輕微的活動或肌糜的涓移近端肌力鍛煉，肩胛部肌力增魂姿勢其他關(guān)節(jié)完全的活動度休息時VAS^OIO活動11^VA5:2-3.'10可在醫(yī)師指導(dǎo)下適當活動II期02周）患者教育恢復(fù)腕關(guān)虧活動度腕伸直肌力中5級（飲周）酬臆的滑移或輕柔活動腕關(guān)節(jié)的主動伸曲活動（不受限制）前臂手掌向下旋后的漸進迭抗阻鍛肩胛部肌力增強肩袖肌力增強肱二頭肌和肱三頭肌肌力增強腕伸肌和屈肌的肌力鍛煉握持和手指肌力增輯腕關(guān)節(jié)屈伸的完食活動度腕關(guān)節(jié)嘰力4*5級肌力這對側(cè)的75粟III期（12如司關(guān)節(jié)完全活動度時無搏痛良好的屈曲適當拉呻無疼痛腕關(guān)節(jié)肌力珞級繼續(xù)進行肩胛肌力鍛煉整個手臂肌力增強（肱二頭肌，肱三頭肌，PNF等）腕美節(jié)增強式訓練增強握力網(wǎng)球特異性活動（較輕的網(wǎng)球球拍舞動.擊球.擊打較輕的網(wǎng)球）IV期（恢復(fù)活動/■達到完全康復(fù)松準.柬在這師指導(dǎo)下進行）腕關(guān)節(jié)肌力5《5霧活動時無痛較好的曲腕力最，達對側(cè)的8匚氣無痛宿揮舞球也網(wǎng)球特異性活動腕美節(jié)肌力5.，5級.屈伸無疼痛重返運動患者在無痛情況下進行完全關(guān)節(jié)活動，客觀檢查肌力良好，至少達健側(cè)85%。手持握力計測得握力，至少達到健側(cè)85%。達到重返運動期，應(yīng)適當進行網(wǎng)球相關(guān)性活動，包括逐漸進行擊球、發(fā)球，根據(jù)患者反應(yīng)逐漸增加強度。開始時進行10-15分鐘，根據(jù)患者忍耐能力，逐漸增加時間，避免夜以繼日的鍛煉。建議在網(wǎng)球教練指導(dǎo)下，進行裝備和技術(shù)的全面分析檢查，日常肌力增強和核心肌力和前臂肌力增強也應(yīng)被納入網(wǎng)球訓練活動。結(jié)論已有多種假設(shè)解釋網(wǎng)球肘疼痛機制，但目前對其治療仍無統(tǒng)一定論。根據(jù)文獻報道，臨床醫(yī)師已將關(guān)鍵觀念運用于治療。最初治療應(yīng)該改變致傷動作。對網(wǎng)球運動員來說，增加網(wǎng)球柄直徑，用更輕球拍，減少網(wǎng)線張力等，可以減少肘部受力。保守治療包括冷療、超聲治療、輕微拉伸、佩戴護腕，和運動中運