FONTAN護(hù)理教學(xué)課件

全腔靜脈肺動(dòng)脈連接護(hù)理查房1.全腔靜脈肺動(dòng)脈連接護(hù)理查房1.概念

Fontan術(shù)：又名全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)（TCPC）:將體靜脈回流至右心房的血引導(dǎo)入肺動(dòng)脈，消除血液在心腔內(nèi)的混合，并使有功能的心室成為向體循環(huán)泵血心室的一種手術(shù)。2.概念Fontan術(shù)：又名全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)（T適應(yīng)癥1三尖瓣閉鎖234

肺動(dòng)脈閉鎖

單心室左室發(fā)育不全綜合癥3.適應(yīng)癥1三尖瓣閉鎖234肺動(dòng)脈閉鎖單心室左室禁忌癥肺血管阻力高，肺動(dòng)脈壓高心室舒張末壓升高，收縮功能低下肺動(dòng)脈發(fā)育不全或房室瓣有返流左房壓力高，左心室功能不全4.禁忌癥肺血管阻力高，肺動(dòng)脈壓高4.

肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損病理生理下腔靜脈血右心室左心室右心房室間隔缺損右向左轉(zhuǎn)流低氧血癥5.肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損病理生手術(shù)目的1：增加肺血流，提高動(dòng)脈血氧含量，改善缺氧癥狀，改善生活質(zhì)量。

2：右肺動(dòng)脈開(kāi)窗，為了緩解肺循環(huán)的前向阻力。6.手術(shù)目的1：增加肺血流，提高動(dòng)脈血氧含量，改善缺氧手術(shù)方式

人造血管作下腔至上腔近心段的心房?jī)?nèi)隧道7.手術(shù)方式人造血管作下腔至上腔近心段的心房?jī)?nèi)隧道7.上腔靜脈近心端與肺動(dòng)脈吻合8.上腔靜脈近心端與肺動(dòng)脈吻合8.上腔靜脈-肺動(dòng)脈雙向轉(zhuǎn)流術(shù)9.上腔靜脈-肺動(dòng)脈雙向轉(zhuǎn)流術(shù)9.手術(shù)優(yōu)點(diǎn)①方法簡(jiǎn)單②保護(hù)心肺功能和正常竇性心律③心外管道不易受壓力影響而變形，可產(chǎn)生較好的血液動(dòng)力學(xué)和流體力學(xué)效應(yīng)④冠狀靜脈竇處于低壓腔內(nèi)，可防止冠狀靜脈高壓所引起的心功能不全。術(shù)后近、遠(yuǎn)期效果好10.手術(shù)優(yōu)點(diǎn)①方法簡(jiǎn)單10.受限因素①年齡必須較大(2～3歲以上)，使外管道與下腔靜脈管徑相匹配。②人工血管應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)，其遠(yuǎn)期效果待進(jìn)一步觀察。也有用下腔靜脈與主肺動(dòng)脈直接吻合，這能保證腔肺動(dòng)脈有潛在的生長(zhǎng)能力，且無(wú)血栓形成危險(xiǎn)。但該術(shù)式受條件限制較多③怎樣使上、下腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合口的部位、角度達(dá)到最佳，使上、下腔靜脈血的匯合能耗最小，同時(shí)又使腔靜脈血在肺內(nèi)達(dá)到均勻分布；也是全腔手術(shù)需要注意和考慮的問(wèn)題。11.受限因素①年齡必須較大(2～3歲以上)，使外管道與下腔病史

患者，女，段思淼，五歲，雙向格林術(shù)后5年，為進(jìn)一步治療于2010年11月11號(hào)門診以“先天性心臟病，肺動(dòng)脈閉鎖，三尖瓣發(fā)育不良，右心室發(fā)育不良，房間隔缺損，室間隔缺損，雙向格林術(shù)后”收入院，于11月20號(hào)行全腔靜脈肺動(dòng)脈連接+右肺動(dòng)脈開(kāi)窗術(shù)，術(shù)后第二天因血管堵塞行血栓清除術(shù)，術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸、NO、擴(kuò)血管、維持循環(huán)功能、水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染等對(duì)癥治療，于12月10號(hào)出ICU。12.病史患者，女，段思淼，五歲，雙向格林術(shù)后5年，

既往史

平素體質(zhì)一般，易患感冒，運(yùn)動(dòng)耐量較同齡人差，否認(rèn)肝腎重要臟器疾病史青霉素過(guò)敏。13.

既往史平素體質(zhì)一般，易患感冒，運(yùn)動(dòng)耐量較同齡人差，否認(rèn)輔助檢查

心臟超聲：右側(cè)房室瓣發(fā)育不良，左側(cè)房室瓣形態(tài)，結(jié)構(gòu)，及啟閉未見(jiàn)明顯異常。大動(dòng)脈關(guān)系走形正常，過(guò)房間隔缺損右向左分流。

CT檢查：肺動(dòng)脈閉鎖，三尖瓣發(fā)育不良，右心室發(fā)育不良，房間隔缺損，室間隔缺損14.輔助檢查心臟超聲：右側(cè)房室瓣發(fā)育不良，左側(cè)房室瓣形態(tài)，術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)體位輔助通氣心率及心律

CVP的觀察抗凝治療胸腹腔積液的觀察15.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)體位15.

體位

便于血流入肺，增加下肢血液回流，術(shù)后早期應(yīng)注意，患兒應(yīng)保持中凹臥位，即“V”字形體位，由于患兒本次手術(shù)是下腔靜脈連接肺動(dòng)脈，所以上半身抬高30°，下肢抬高30°~45°。16.體位輔助通氣

呼吸機(jī)不用呼氣未正（PEEP）輔助，以免加大入肺血流阻力，應(yīng)采取高頻（呼吸頻率24~28次每分）低潮氣量（KG*7.5或KG*8mL)輔助通氣方式，Pao2保持在90---100mmhg，盡早鼓勵(lì)患兒自主呼吸，盡早拔除氣管插管及恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)。17.輔助通氣呼吸機(jī)不用呼氣未正（PEEP）輔心率及心律

心率及心律：手術(shù)及麻醉藥物的影響、缺氧、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等均可導(dǎo)致心律失常，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖變化，維持竇性心律，心率在110次/min～120次/min為宜，并注意及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，尤其是保證正常血鉀水平。充分供氧，保證充足的血容量和冠狀動(dòng)脈灌注，避免心肌缺血。18.心率及心律心率及心律：手術(shù)及麻醉藥物的影響、缺氧、酸堿CVP的觀察

維持較高的CVP:術(shù)后2小時(shí)以內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CVP，一般在12-15mmhg，為提升及維持血壓，要輸全血，血漿，白蛋白。

CVP↓→肺血流減少，可影響肺血的氣體交換→影響血氧含量

CVP↑→肺血流增多，可使肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈壓↑

將CVP和動(dòng)脈血壓穩(wěn)定于合適水平。術(shù)后早期不用血管擴(kuò)張劑，以防止血管擴(kuò)張，導(dǎo)致后負(fù)荷下降及血壓降低。19.CVP的觀察維持較高的CVP:術(shù)后2小時(shí)以內(nèi)抗凝治療

患者使用了人工血管，術(shù)后易出現(xiàn)血栓或凝血，使用肝素鈉靜脈泵入，注意觀察患兒循環(huán)，使血壓及CVP維持一定的水平，如有異常，及時(shí)配合醫(yī)生給予處理。20.抗凝治療患者使用了人工血管，術(shù)后易出現(xiàn)血栓或凝血，使用胸腹腔積液的觀察1.若經(jīng)大量輸液，輸血及膠體制品，CVP仍很低，血壓處于低水平，應(yīng)檢查有無(wú)胸腔積液，并配合醫(yī)生做好處理。

2.體檢腹部叩診有濁音或有移動(dòng)性濁音，如確有腹腔積液，可根據(jù)病情需要，進(jìn)行腹穿，但要注意及時(shí)補(bǔ)充白蛋白或膠體溶液?？刂凭w液量，以免血管內(nèi)水分過(guò)多進(jìn)入組織間隙及形成胸腹腔積液。21.胸腹腔積液的觀察1.若經(jīng)大量輸液，輸血及膠體制品，C術(shù)后并發(fā)癥—乳糜胸1.原因：腸道吸收脂肪入淋巴管到胸導(dǎo)管，進(jìn)入上腔靜脈，若CVP過(guò)高，使胸導(dǎo)管壓力過(guò)大破裂或淋巴管及乳糜池?fù)p傷，導(dǎo)致脂肪進(jìn)入胸腔，發(fā)生乳糜胸。

2.觀察：術(shù)后早期（2-6周）密切觀察是否有水，鈉潴留（肝大，腹水）以及胸腔或心包積液，注意限制液體的攝入量，適時(shí)用利尿劑，控制飲食的攝入，給予高蛋白，低脂飲食，必要時(shí)禁食。注意觀察引流的顏色，量。22.術(shù)后并發(fā)癥—乳糜胸1.原因：腸道吸收脂肪入淋巴管到胸導(dǎo)術(shù)后并發(fā)癥—血栓

梗阻或血栓：術(shù)后血栓形成是一較常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，超聲心動(dòng)圖可作為術(shù)后常規(guī)檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)梗阻或血栓形成。患兒下腔連接了人工血管，由于機(jī)體本身的排異反應(yīng)或血流速度過(guò)慢，易出現(xiàn)梗阻及血栓，術(shù)后4~6h胸腔引流不多，遵醫(yī)囑給予肝素鈉抗凝，患兒拔管后，給予華法令口服6個(gè)月。抗凝期間，注意觀察有無(wú)因抗凝不當(dāng)引起出血，同時(shí)教育病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)如皮膚淤點(diǎn)、淤斑、鼻出血、牙齦出血等早期出血癥狀，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量，防止出現(xiàn)內(nèi)出血。每天查血檢，測(cè)出凝血時(shí)間，保持凝血酶原時(shí)間（PT）維持在15s～18s，（部分凝血酶原時(shí)間）APTT（20~30S）維持在40~60S。23.術(shù)后并發(fā)癥—血栓梗阻或血栓：術(shù)后血栓形成是一較常見(jiàn)的并術(shù)后并發(fā)癥—胸腹腔積液

胸腹腔積液：術(shù)后肺循環(huán)阻力過(guò)高，下腔靜脈血回流受阻，加上抗凝效果不明顯，血流速度過(guò)慢，產(chǎn)生大量的胸水及腹水，從而導(dǎo)致肝腎功能下降，循環(huán)不穩(wěn)。注意觀察引流管的色，質(zhì)，量，保持管道的通暢，定時(shí)擠壓引流管，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。24.術(shù)后并發(fā)癥—胸腹腔積液胸腹腔積液：術(shù)后肺循環(huán)阻力過(guò)高，護(hù)理問(wèn)題-----出血：與手術(shù)損傷，抗凝誘發(fā)出血有關(guān)1：密切觀察引流管引流情況，觀察引流液的量及性狀。2：及時(shí)擠壓引流管，防止管道扭曲，脫落和堵塞。3：使用肝素，華法林期間，注意觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，同時(shí)教育病人家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期出血癥狀25.護(hù)理問(wèn)題-----出血：與手術(shù)損傷，抗凝誘發(fā)出血有關(guān)1：密切舒適的改變---與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后給予特殊體位，治療有關(guān)1：在手術(shù)前期被迫體位的情況下，盡量使其減少受壓部位，空蕩地方墊水枕或枕頭。2：拔完管之后，在不影響醫(yī)療護(hù)理操作的情況下，讓患者自己安置舒適體位。3：幫助患者早期功能鍛煉，四肢在床上抬高活動(dòng)。增加肌力，使其能早日下床活動(dòng)。26.舒適的改變---與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后給予特殊體位，治療有關(guān)1：肺不張—與肺部感染，痰液粘稠不易咳出有關(guān)1：患者帶管期間，要注意觀察血?dú)夥治黾皻獾雷枇?，及時(shí)清理管道內(nèi)的痰液。2：拔完管之后要鼓勵(lì)患者咳嗽，如果患者痰液多，咳嗽費(fèi)力，應(yīng)該先行超生霧化，肺部體療儀協(xié)助震蕩，再扶坐排背。協(xié)助咳痰，必要時(shí)用吸痰管吸痰。3：注意聽(tīng)患者兩肺的聲音，及時(shí)判斷肺部的通氣情況。27.肺不張—與肺部感染，痰液粘稠不易咳出有關(guān)1：患者帶管期間，要28.28.全腔靜脈肺動(dòng)脈連接護(hù)理查房29.全腔靜脈肺動(dòng)脈連接護(hù)理查房1.概念

Fontan術(shù)：又名全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)（TCPC）:將體靜脈回流至右心房的血引導(dǎo)入肺動(dòng)脈，消除血液在心腔內(nèi)的混合，并使有功能的心室成為向體循環(huán)泵血心室的一種手術(shù)。30.概念Fontan術(shù)：又名全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)（T適應(yīng)癥1三尖瓣閉鎖234

肺動(dòng)脈閉鎖

單心室左室發(fā)育不全綜合癥31.適應(yīng)癥1三尖瓣閉鎖234肺動(dòng)脈閉鎖單心室左室禁忌癥肺血管阻力高，肺動(dòng)脈壓高心室舒張末壓升高，收縮功能低下肺動(dòng)脈發(fā)育不全或房室瓣有返流左房壓力高，左心室功能不全32.禁忌癥肺血管阻力高，肺動(dòng)脈壓高4.

肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損病理生理下腔靜脈血右心室左心室右心房室間隔缺損右向左轉(zhuǎn)流低氧血癥33.肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損病理生手術(shù)目的1：增加肺血流，提高動(dòng)脈血氧含量，改善缺氧癥狀，改善生活質(zhì)量。

2：右肺動(dòng)脈開(kāi)窗，為了緩解肺循環(huán)的前向阻力。34.手術(shù)目的1：增加肺血流，提高動(dòng)脈血氧含量，改善缺氧手術(shù)方式

人造血管作下腔至上腔近心段的心房?jī)?nèi)隧道35.手術(shù)方式人造血管作下腔至上腔近心段的心房?jī)?nèi)隧道7.上腔靜脈近心端與肺動(dòng)脈吻合36.上腔靜脈近心端與肺動(dòng)脈吻合8.上腔靜脈-肺動(dòng)脈雙向轉(zhuǎn)流術(shù)37.上腔靜脈-肺動(dòng)脈雙向轉(zhuǎn)流術(shù)9.手術(shù)優(yōu)點(diǎn)①方法簡(jiǎn)單②保護(hù)心肺功能和正常竇性心律③心外管道不易受壓力影響而變形，可產(chǎn)生較好的血液動(dòng)力學(xué)和流體力學(xué)效應(yīng)④冠狀靜脈竇處于低壓腔內(nèi)，可防止冠狀靜脈高壓所引起的心功能不全。術(shù)后近、遠(yuǎn)期效果好38.手術(shù)優(yōu)點(diǎn)①方法簡(jiǎn)單10.受限因素①年齡必須較大(2～3歲以上)，使外管道與下腔靜脈管徑相匹配。②人工血管應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)，其遠(yuǎn)期效果待進(jìn)一步觀察。也有用下腔靜脈與主肺動(dòng)脈直接吻合，這能保證腔肺動(dòng)脈有潛在的生長(zhǎng)能力，且無(wú)血栓形成危險(xiǎn)。但該術(shù)式受條件限制較多③怎樣使上、下腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合口的部位、角度達(dá)到最佳，使上、下腔靜脈血的匯合能耗最小，同時(shí)又使腔靜脈血在肺內(nèi)達(dá)到均勻分布；也是全腔手術(shù)需要注意和考慮的問(wèn)題。39.受限因素①年齡必須較大(2～3歲以上)，使外管道與下腔病史

患者，女，段思淼，五歲，雙向格林術(shù)后5年，為進(jìn)一步治療于2010年11月11號(hào)門診以“先天性心臟病，肺動(dòng)脈閉鎖，三尖瓣發(fā)育不良，右心室發(fā)育不良，房間隔缺損，室間隔缺損，雙向格林術(shù)后”收入院，于11月20號(hào)行全腔靜脈肺動(dòng)脈連接+右肺動(dòng)脈開(kāi)窗術(shù)，術(shù)后第二天因血管堵塞行血栓清除術(shù)，術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸、NO、擴(kuò)血管、維持循環(huán)功能、水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染等對(duì)癥治療，于12月10號(hào)出ICU。40.病史患者，女，段思淼，五歲，雙向格林術(shù)后5年，

既往史

平素體質(zhì)一般，易患感冒，運(yùn)動(dòng)耐量較同齡人差，否認(rèn)肝腎重要臟器疾病史青霉素過(guò)敏。41.

既往史平素體質(zhì)一般，易患感冒，運(yùn)動(dòng)耐量較同齡人差，否認(rèn)輔助檢查

心臟超聲：右側(cè)房室瓣發(fā)育不良，左側(cè)房室瓣形態(tài)，結(jié)構(gòu)，及啟閉未見(jiàn)明顯異常。大動(dòng)脈關(guān)系走形正常，過(guò)房間隔缺損右向左分流。

CT檢查：肺動(dòng)脈閉鎖，三尖瓣發(fā)育不良，右心室發(fā)育不良，房間隔缺損，室間隔缺損42.輔助檢查心臟超聲：右側(cè)房室瓣發(fā)育不良，左側(cè)房室瓣形態(tài)，術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)體位輔助通氣心率及心律

CVP的觀察抗凝治療胸腹腔積液的觀察43.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)體位15.

體位

便于血流入肺，增加下肢血液回流，術(shù)后早期應(yīng)注意，患兒應(yīng)保持中凹臥位，即“V”字形體位，由于患兒本次手術(shù)是下腔靜脈連接肺動(dòng)脈，所以上半身抬高30°，下肢抬高30°~45°。44.體位輔助通氣

呼吸機(jī)不用呼氣未正（PEEP）輔助，以免加大入肺血流阻力，應(yīng)采取高頻（呼吸頻率24~28次每分）低潮氣量（KG*7.5或KG*8mL)輔助通氣方式，Pao2保持在90---100mmhg，盡早鼓勵(lì)患兒自主呼吸，盡早拔除氣管插管及恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)。45.輔助通氣呼吸機(jī)不用呼氣未正（PEEP）輔心率及心律

心率及心律：手術(shù)及麻醉藥物的影響、缺氧、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等均可導(dǎo)致心律失常，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖變化，維持竇性心律，心率在110次/min～120次/min為宜，并注意及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，尤其是保證正常血鉀水平。充分供氧，保證充足的血容量和冠狀動(dòng)脈灌注，避免心肌缺血。46.心率及心律心率及心律：手術(shù)及麻醉藥物的影響、缺氧、酸堿CVP的觀察

維持較高的CVP:術(shù)后2小時(shí)以內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CVP，一般在12-15mmhg，為提升及維持血壓，要輸全血，血漿，白蛋白。

CVP↓→肺血流減少，可影響肺血的氣體交換→影響血氧含量

CVP↑→肺血流增多，可使肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈壓↑

將CVP和動(dòng)脈血壓穩(wěn)定于合適水平。術(shù)后早期不用血管擴(kuò)張劑，以防止血管擴(kuò)張，導(dǎo)致后負(fù)荷下降及血壓降低。47.CVP的觀察維持較高的CVP:術(shù)后2小時(shí)以內(nèi)抗凝治療

患者使用了人工血管，術(shù)后易出現(xiàn)血栓或凝血，使用肝素鈉靜脈泵入，注意觀察患兒循環(huán)，使血壓及CVP維持一定的水平，如有異常，及時(shí)配合醫(yī)生給予處理。48.抗凝治療患者使用了人工血管，術(shù)后易出現(xiàn)血栓或凝血，使用胸腹腔積液的觀察1.若經(jīng)大量輸液，輸血及膠體制品，CVP仍很低，血壓處于低水平，應(yīng)檢查有無(wú)胸腔積液，并配合醫(yī)生做好處理。

2.體檢腹部叩診有濁音或有移動(dòng)性濁音，如確有腹腔積液，可根據(jù)病情需要，進(jìn)行腹穿，但要注意及時(shí)補(bǔ)充白蛋白或膠體溶液?？刂凭w液量，以免血管內(nèi)水分過(guò)多進(jìn)入組織間隙及形成胸腹腔積液。49.胸腹腔積液的觀察1.若經(jīng)大量輸液，輸血及膠體制品，C術(shù)后并發(fā)癥—乳糜胸1.原因：腸道吸收脂肪入淋巴管到胸導(dǎo)管，進(jìn)入上腔靜脈，若CVP過(guò)高，使胸導(dǎo)管壓力過(guò)大破裂或淋巴管及乳糜池?fù)p傷，導(dǎo)致脂肪進(jìn)入胸腔，發(fā)生乳糜胸。

2.觀察：術(shù)后早期（2-6周）密切觀察是否有水，鈉潴留（肝大，腹水）以及胸腔或心包積液，注意限制液體的攝入量，適時(shí)用利尿劑，控制飲食的攝入，給予高蛋白，低脂飲食，必要時(shí)禁食。注意觀察引流的顏色，量。50.術(shù)后并發(fā)癥—乳糜胸1.原因：腸道吸收脂肪入淋巴管到胸導(dǎo)術(shù)后并發(fā)癥—血栓

梗阻或血栓：術(shù)后血栓形成是一較常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，超聲心動(dòng)圖可作為術(shù)后常規(guī)檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)梗阻或血栓形成。患兒下腔連接了人工血管，由于機(jī)體本身的排異反應(yīng)或血流速度過(guò)慢，易出現(xiàn)梗阻及血栓，術(shù)后4~6h胸腔引流不多，遵醫(yī)囑給予肝素鈉抗凝，患兒拔管后，給予華法令口服6個(gè)月。抗凝期間，注意觀察有無(wú)因抗凝不當(dāng)引起出血，同時(shí)教育病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)如皮膚淤點(diǎn)、淤斑、鼻出血、牙齦出血等早期出血癥狀，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量，防止出現(xiàn)內(nèi)出血。每天查血檢，測(cè)出凝血時(shí)