腎病高血壓演示文稿課件

高血壓腎損害及新認(rèn)識(shí)（學(xué)習(xí)版）第五住院部郭加旺高血壓腎損害及新認(rèn)識(shí)1概述：高血壓腎損害又稱高血壓腎病或高血壓缺血性內(nèi)皮細(xì)胞病，是由原發(fā)性良性高血壓或惡性高血壓導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)障礙、自身免疫介導(dǎo)、血管活性物質(zhì)失衡、和代謝紊亂等多因素引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害。由于主要累及腎小球前小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)的長(zhǎng)期或嚴(yán)重缺血，而發(fā)生腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，是終末期腎病的最重要原因之一。根據(jù)臨床過(guò)程本病可分為良性小動(dòng)脈性腎硬化癥和惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥。概述：高血壓腎損害又稱高血壓腎病或高血壓缺血性內(nèi)皮細(xì)胞2高血壓主要靶器官損害高血壓

高心、冠心、心衰心臟靶器官腦腦卒中、（眼底病變）

腎臟

腎病、腎衰

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥高血壓主要靶器官損害3腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥

【病因】由良性高血壓長(zhǎng)期作用的結(jié)果。有1-5%高血壓患者可能發(fā)生本病。因病情進(jìn)展緩慢，相對(duì)良性，故又稱良高血壓腎硬化癥。因主要侵犯腎臟小血管，故也稱為良性小動(dòng)脈性腎硬化癥。本病發(fā)病率雖低，但患病率很高，高血壓腎病主要是指此部分患者?！静±怼恐饕址改I小球前小動(dòng)脈。特征性病理改變：①入球小動(dòng)脈玻璃樣變性；②小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈肌內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，血流減少。③因長(zhǎng)期缺血者，見腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化?！静∫颉坑蓯盒裕边M(jìn)性）高血壓引起。幾乎（97%）惡性高血壓患者都將發(fā)生本病。因病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，故稱為惡性高血壓腎硬化癥。也稱為惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥。本病發(fā)病率雖高，但患病率低?！静±怼恐饕址改I小球前小動(dòng)脈，但是病變性質(zhì)及程度與良性小動(dòng)脈腎硬化癥不同。特征性病理改變：①入球小動(dòng)脈纖維素樣壞死。②小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈肌內(nèi)膜增厚，管腔高度狹窄，出現(xiàn)“蔥皮樣改變”。③腎小球見局灶節(jié)段性纖維素樣壞死、節(jié)段性增生和新月體形成。④后期腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥4腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥【臨床表現(xiàn)】腎小管對(duì)缺血敏感，故臨床首先出現(xiàn)的是腎小管濃縮功能障礙（夜尿多、低比重及低滲透壓尿）。進(jìn)而可因腎小球缺血，出現(xiàn)尿檢異常（輕度蛋白尿，偶有少量紅細(xì)胞）。后期腎小球功能逐漸受損（肌酐清除率下降，血清肌酐增高），常于數(shù)年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎衰竭?！九R床表現(xiàn)】本病患者均伴有心、腦及眼底病變（級(jí)），患者幾乎都有血尿、蛋白尿、管型尿及無(wú)菌性白細(xì)胞尿。病情十分險(xiǎn)惡，腎功能呈急進(jìn)性惡化，常于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭。良性小動(dòng)脈性腎硬化癥，高血壓病史一般在10年以上，眼底改變僅見動(dòng)脈硬化（級(jí)）腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥5腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥【高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)】略【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、中老年、高血壓病史＞10年，常伴有其他靶器官損害，如眼底動(dòng)脈硬化；2、尿檢異常：尿蛋白定量1.0-1.5，持續(xù)性蛋白尿，、及管型少見；3、腎小管濃縮功能障礙、腎小球率過(guò)濾下降。【惡性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)】舒張壓≥130，伴有頭痛、視力模糊，眼底出血、滲出（）者稱為急進(jìn)性高血壓，若同時(shí)伴有雙側(cè)眼底視乳頭水腫（）者稱為惡性高血壓，可視前者為后者的前期階段?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1、符合惡性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（含心、腦及眼底改變級(jí)）；2、大量蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿；3、腎功能急劇惡化，尿毒癥。腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥6【纖維化分期】不論良性或惡性小動(dòng)脈性腎硬化最后的結(jié)局都是腎臟纖維化，不同的只是炎癥反應(yīng)的程度和纖維化形成的速度不同。纖維化過(guò)程一般可分為期，即炎癥反應(yīng)期，纖維化形成期和瘢痕期。I期：發(fā)生在疾病的早期（可逆期），主要表現(xiàn)為蛋白尿和血尿，本期極易被忽略，是進(jìn)行免疫阻斷的最佳時(shí)期；期：發(fā)生在疾病的中期，是腎臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)毀壞、功能開始減退的階段，是運(yùn)用免疫療法進(jìn)行搶救性治療的階段；期：發(fā)生在晚期，5期（除外慢加急所致）和腎臟明顯萎縮是標(biāo)志，本期的治療重點(diǎn)在于清除、重建和控制并發(fā)癥?！纠w維化分期】不論良性或惡性小動(dòng)脈性腎硬化最后的結(jié)局都是腎臟7

發(fā)病機(jī)制(1)

1、血流動(dòng)力學(xué)因素：在高血壓早期，腎小動(dòng)脈處于收縮狀態(tài)，但因出球小動(dòng)脈的收縮程度較入球小動(dòng)脈更為顯著，尚可維持在正常范圍內(nèi)。隨著高血壓的持續(xù)進(jìn)展，腎小球前動(dòng)脈出現(xiàn)管壁增厚、管腔變窄，血流量進(jìn)一步下降，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損害，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。在良性高血壓時(shí)，血壓緩慢上升，腎臟可通過(guò)自身調(diào)節(jié)，使腎臟不至遭到更大的損害。但在惡性高血壓時(shí)，由于腎臟的自身調(diào)節(jié)機(jī)制還未來(lái)得及適應(yīng)，即使同等程度的血壓增高，惡性高血壓造成的損害也會(huì)明顯重于良性高血壓。

發(fā)病機(jī)制(1)

1、血流動(dòng)力學(xué)因素：8

發(fā)病機(jī)制(2)

2、自身免疫介導(dǎo)：持續(xù)或嚴(yán)重的高血壓導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使血管緊張素I型受體和腎上腺素能受體β1、α1內(nèi)化，降解，與類分子結(jié)合后呈遞給T細(xì)胞,誘發(fā)細(xì)胞免疫反應(yīng)。另外，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷還可使其他隱蔽抗原暴露，產(chǎn)生自身抗體誘發(fā)免疫應(yīng)答，本病以細(xì)胞免疫為主，體液免疫為輔。

發(fā)病機(jī)制(2)

9補(bǔ)充：一、自身免疫的依據(jù)：本病的抗原為自身組織成分，所以可以歸為自身免疫性疾病的范疇。（自身免疫為免疫性疾病的免疫類型之一）。二、免疫反應(yīng)類型：1、I型受體和腎上腺素能β1、α1受體為內(nèi)源性肽類抗原，其內(nèi)化，降解后由類分子提呈給8細(xì)胞應(yīng)答,而8細(xì)胞為細(xì)胞，由此可知為細(xì)胞免疫反應(yīng)。2、內(nèi)皮細(xì)胞損傷后暴露的隱蔽抗原成分復(fù)雜，其中以膠原蛋白為主，此類抗原抗體的免疫反應(yīng)比較復(fù)雜，有的需要補(bǔ)體的參與，有的不需要，但都是通過(guò)體液免疫免疫完成的，故本病以細(xì)胞免疫為主，體液免疫為輔。補(bǔ)充：一、自身免疫的依據(jù)：10

發(fā)病機(jī)制(3)

3、血管活性物質(zhì)失平衡：高血壓使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，釋放轉(zhuǎn)化因子β（β）、纖維酶原激活物抑制劑（）、血管緊張素()、內(nèi)皮素-1（1）、血栓素A2（2）、以及血小板源生長(zhǎng)因子（）和血管活性因子，導(dǎo)致血管收縮，刺激系膜細(xì)胞增殖和膠原沉積，促進(jìn)蓄積（纖維化基礎(chǔ)），腎小球內(nèi)的高壓力還可以造成腎小球上皮細(xì)胞受損，使基底膜通透性增加，引起蛋白尿。

發(fā)病機(jī)制(3)

3、血管活性物質(zhì)失平衡：11

發(fā)病機(jī)制(4)

4、代謝紊亂：高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸血癥等以及氧自由基產(chǎn)生增加，滅活增強(qiáng)，氧化應(yīng)激反應(yīng)增加等均會(huì)影響腎臟的功能和結(jié)構(gòu)。最終腎臟因缺血發(fā)生纖維化、硬化。

發(fā)病機(jī)制(4)

12免疫療法在本病中的應(yīng)用(1)免疫診斷：常規(guī)檢測(cè)尿液分析、尿蛋白定量、肝功、腎功、血漿蛋白、血液常規(guī)、、心臟B超、眼底、腎臟、心電圖等；免疫特檢淋巴細(xì)胞亞群、轉(zhuǎn)化因子β（β）、纖維酶原激活物抑制劑（）、血管緊張素()、內(nèi)皮素-1（1）、血栓素A2（2）、以及血小板源生長(zhǎng)因子（）；血脂、血糖、尿酸、高同型半胱氨酸；腎損八項(xiàng)、心肌標(biāo)志物（心梗-肌鈣蛋白、心衰）、尿毒系列。尿測(cè)定:腎小管和尿路上皮細(xì)胞含,未經(jīng)治療的高血壓患者尿中排出增加,血壓控制后可減少。免疫療法在本病中的應(yīng)用(1)免疫診斷：13免疫療法在本病中的應(yīng)用(2)免疫保護(hù)：微化中藥、脈康等。免疫阻斷：①锝二甲基亞磷酸鹽、苦參堿、來(lái)氟米特；②巴利昔單抗、506、雷帕霉素。免疫療法在本病中的應(yīng)用(2)免疫保護(hù)：微化中藥、脈康等。14免疫療法在本病中的應(yīng)用(3)免疫清除：①免疫復(fù)合物免疫吸附、血漿置換。②腎毒素：小分子物質(zhì)（尿素、肌酐、尿酸）血液透析；中分子物質(zhì)：（β2微球蛋白、胱抑素C、甲狀旁腺素）血液濾過(guò)；大分子物質(zhì)：（蛋白結(jié)合物質(zhì)：同型半胱氨酸、視黃醇結(jié)合蛋白）免疫吸附、血漿置換；③血管活性物質(zhì)（β、、、1、2、）免疫吸附、血漿置換；④脂毒性物質(zhì)血漿置換、脂質(zhì)清除。免疫療法在本病中的應(yīng)用(3)免疫清除：15

階段性治療方案的制定(1)

本病可根據(jù)病情的不同階段，制定不同的階段性治療方案?？傮w原則可參考纖維化分期。纖維化I期，即疾病的早期，又稱炎癥反應(yīng)期（可逆期）。病理特點(diǎn)：主要以過(guò)激的免疫反應(yīng)為主。臨床標(biāo)志：以蛋白尿和血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，腎功能正常或代償，大于90。。治療原則：積極控制血壓、強(qiáng)力免疫阻斷。具體措施：①積極降壓（、、）、調(diào)脂(脈康、他丁類)。②微化中藥、苦參堿、云克、、。③免疫吸附2-4次。（清除炎性介質(zhì)）④大量單抗。巴利昔和利妥昔單抗各2-4次。

階段性治療方案的制定(1)

本病可根據(jù)病情的不同階段，制定16

階段性治療方案的制定(2)

期，即疾病的中期，又稱基質(zhì)合成與纖維化形成期。病理特點(diǎn)：免疫炎癥持續(xù)存在或進(jìn)展，基質(zhì)增多、纖維化組織逐漸形成，腎單位不斷毀壞；臨床標(biāo)志：以蛋白尿、血尿和管型尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，腎功能開始減退，60—15。治療原則：為進(jìn)行搶救性治療的階段。具體措施：①積極降壓（、）、調(diào)脂(脈康)。②微化中藥、苦參堿、云克、。③免疫吸附2-3次，血漿置換2-3次。（祛除炎性介質(zhì)和腎毒素。）④巴利昔和利妥昔單抗各2-3次。

階段性治療方案的制定(2)

期，即疾病的中期，又稱基質(zhì)合17

階段性治療方案的制定(3)

期，即疾病的晚期，又稱瘢痕期。病理特點(diǎn)：間質(zhì)已纖維化，腎臟明顯萎縮，免疫炎癥反應(yīng)已不活躍。臨床標(biāo)志：功能5期（除外慢加急所致），小于15，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尿毒素大量潴留，多種并發(fā)癥顯現(xiàn)。治療原則：治療重點(diǎn)在于積極清除、重建和控制并發(fā)癥。具體措施：①糾酸、補(bǔ)鈣、平穩(wěn)血壓、防感染、②微化中藥、苦參堿、云克、脈康。③免疫吸附2-3次，血漿置換2-3次，干細(xì)胞。④適度巴利昔和利妥昔單抗治療（各1-2次）。

階段性治療方案的制定(3)

期，即疾病的晚期，又稱瘢痕期18典型病例（1）惡性腎小動(dòng)脈硬化癥董久玉，男，46歲，河南省濮陽(yáng)市人，主因血壓增高1年，雙下肢浮腫1月，心慌、胸悶3天，于2011-6-14入院。緣于2010年10月下旬感頭痛，視物模糊，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。測(cè)血壓260/150，雖經(jīng)應(yīng)用多種降壓藥，但血壓始終波動(dòng)在200/130左右，時(shí)常出現(xiàn)頭暈，近半年來(lái)視力逐漸下降。于2011年6月份出現(xiàn)雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能:肌酐950，尿素29。醫(yī)院要求患者透析，被拒絕。因浮腫逐漸加重（體重較前增加10公斤）并出現(xiàn)心慌、胸悶于2011-6-14前來(lái)我院。典型病例（1）惡性腎小動(dòng)脈硬化癥19來(lái)院時(shí)全身重度浮腫，心慌、胸悶，不能平臥。測(cè)血壓240/140。X線片：心界擴(kuò)大，兩肺淤血，兩肺感染，左胸腔少量積液。眼底呈級(jí)改變。B超：雙腎不?。?02*52*53）。尿蛋白3+，隱血+，肌酐1457，尿素43.1。尿蛋白定量2.9324h。診斷：惡性腎小動(dòng)脈硬化癥。診斷依據(jù)：1、血壓達(dá)惡性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、尿蛋白3+，隱血+。3、腎功能進(jìn)行惡化。4、眼底級(jí)。治療：入院后經(jīng)透析、降壓、改善心功能。并應(yīng)用微化中藥及免疫吸附治療。經(jīng)過(guò)一個(gè)半月治療患者血壓平穩(wěn)在140/90左右，尿量由500增至2000，復(fù)查尿蛋白2+，隱血—，肌酐492，尿素氮13.5。擺脫透析。（去年尚未開展免疫療法,此屬歪打正著）來(lái)院時(shí)全身重度浮腫，心慌、胸悶，不能平臥。測(cè)血壓20典型病例（2）良性腎小動(dòng)脈硬化癥在院患者：梁?jiǎn)V經(jīng)微化中藥和2次單抗治療，尿蛋白明顯減少。譚業(yè)偉正在接受微化中藥和血漿置換2次，利妥昔單抗2次治療。劉廷龍除微化中藥外，已安排2次單抗治療。典型病例（2）良性腎小動(dòng)脈硬化癥21謝謝！腎病高血壓演示文稿課件22高血壓腎損害及新認(rèn)識(shí)（學(xué)習(xí)版）第五住院部郭加旺高血壓腎損害及新認(rèn)識(shí)23概述：高血壓腎損害又稱高血壓腎病或高血壓缺血性內(nèi)皮細(xì)胞病，是由原發(fā)性良性高血壓或惡性高血壓導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)障礙、自身免疫介導(dǎo)、血管活性物質(zhì)失衡、和代謝紊亂等多因素引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害。由于主要累及腎小球前小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)的長(zhǎng)期或嚴(yán)重缺血，而發(fā)生腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，是終末期腎病的最重要原因之一。根據(jù)臨床過(guò)程本病可分為良性小動(dòng)脈性腎硬化癥和惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥。概述：高血壓腎損害又稱高血壓腎病或高血壓缺血性內(nèi)皮細(xì)胞24高血壓主要靶器官損害高血壓

高心、冠心、心衰心臟靶器官腦腦卒中、（眼底病變）

腎臟

腎病、腎衰

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥高血壓主要靶器官損害25腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥

【病因】由良性高血壓長(zhǎng)期作用的結(jié)果。有1-5%高血壓患者可能發(fā)生本病。因病情進(jìn)展緩慢，相對(duì)良性，故又稱良高血壓腎硬化癥。因主要侵犯腎臟小血管，故也稱為良性小動(dòng)脈性腎硬化癥。本病發(fā)病率雖低，但患病率很高，高血壓腎病主要是指此部分患者?！静±怼恐饕址改I小球前小動(dòng)脈。特征性病理改變：①入球小動(dòng)脈玻璃樣變性；②小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈肌內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，血流減少。③因長(zhǎng)期缺血者，見腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化?！静∫颉坑蓯盒裕边M(jìn)性）高血壓引起。幾乎（97%）惡性高血壓患者都將發(fā)生本病。因病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，故稱為惡性高血壓腎硬化癥。也稱為惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥。本病發(fā)病率雖高，但患病率低?！静±怼恐饕址改I小球前小動(dòng)脈，但是病變性質(zhì)及程度與良性小動(dòng)脈腎硬化癥不同。特征性病理改變：①入球小動(dòng)脈纖維素樣壞死。②小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈肌內(nèi)膜增厚，管腔高度狹窄，出現(xiàn)“蔥皮樣改變”。③腎小球見局灶節(jié)段性纖維素樣壞死、節(jié)段性增生和新月體形成。④后期腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥26腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥【臨床表現(xiàn)】腎小管對(duì)缺血敏感，故臨床首先出現(xiàn)的是腎小管濃縮功能障礙（夜尿多、低比重及低滲透壓尿）。進(jìn)而可因腎小球缺血，出現(xiàn)尿檢異常（輕度蛋白尿，偶有少量紅細(xì)胞）。后期腎小球功能逐漸受損（肌酐清除率下降，血清肌酐增高），常于數(shù)年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎衰竭?！九R床表現(xiàn)】本病患者均伴有心、腦及眼底病變（級(jí)），患者幾乎都有血尿、蛋白尿、管型尿及無(wú)菌性白細(xì)胞尿。病情十分險(xiǎn)惡，腎功能呈急進(jìn)性惡化，常于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭。良性小動(dòng)脈性腎硬化癥，高血壓病史一般在10年以上，眼底改變僅見動(dòng)脈硬化（級(jí)）腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥27腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥【高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)】略【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、中老年、高血壓病史＞10年，常伴有其他靶器官損害，如眼底動(dòng)脈硬化；2、尿檢異常：尿蛋白定量1.0-1.5，持續(xù)性蛋白尿，、及管型少見；3、腎小管濃縮功能障礙、腎小球率過(guò)濾下降?！緪盒愿哐獕涸\斷標(biāo)準(zhǔn)】舒張壓≥130，伴有頭痛、視力模糊，眼底出血、滲出（）者稱為急進(jìn)性高血壓，若同時(shí)伴有雙側(cè)眼底視乳頭水腫（）者稱為惡性高血壓，可視前者為后者的前期階段?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1、符合惡性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（含心、腦及眼底改變級(jí)）；2、大量蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿；3、腎功能急劇惡化，尿毒癥。腎損害

良性小動(dòng)脈性腎硬化癥28【纖維化分期】不論良性或惡性小動(dòng)脈性腎硬化最后的結(jié)局都是腎臟纖維化，不同的只是炎癥反應(yīng)的程度和纖維化形成的速度不同。纖維化過(guò)程一般可分為期，即炎癥反應(yīng)期，纖維化形成期和瘢痕期。I期：發(fā)生在疾病的早期（可逆期），主要表現(xiàn)為蛋白尿和血尿，本期極易被忽略，是進(jìn)行免疫阻斷的最佳時(shí)期；期：發(fā)生在疾病的中期，是腎臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)毀壞、功能開始減退的階段，是運(yùn)用免疫療法進(jìn)行搶救性治療的階段；期：發(fā)生在晚期，5期（除外慢加急所致）和腎臟明顯萎縮是標(biāo)志，本期的治療重點(diǎn)在于清除、重建和控制并發(fā)癥?！纠w維化分期】不論良性或惡性小動(dòng)脈性腎硬化最后的結(jié)局都是腎臟29

發(fā)病機(jī)制(1)

1、血流動(dòng)力學(xué)因素：在高血壓早期，腎小動(dòng)脈處于收縮狀態(tài)，但因出球小動(dòng)脈的收縮程度較入球小動(dòng)脈更為顯著，尚可維持在正常范圍內(nèi)。隨著高血壓的持續(xù)進(jìn)展，腎小球前動(dòng)脈出現(xiàn)管壁增厚、管腔變窄，血流量進(jìn)一步下降，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損害，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。在良性高血壓時(shí)，血壓緩慢上升，腎臟可通過(guò)自身調(diào)節(jié)，使腎臟不至遭到更大的損害。但在惡性高血壓時(shí)，由于腎臟的自身調(diào)節(jié)機(jī)制還未來(lái)得及適應(yīng)，即使同等程度的血壓增高，惡性高血壓造成的損害也會(huì)明顯重于良性高血壓。

發(fā)病機(jī)制(1)

1、血流動(dòng)力學(xué)因素：30

發(fā)病機(jī)制(2)

2、自身免疫介導(dǎo)：持續(xù)或嚴(yán)重的高血壓導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使血管緊張素I型受體和腎上腺素能受體β1、α1內(nèi)化，降解，與類分子結(jié)合后呈遞給T細(xì)胞,誘發(fā)細(xì)胞免疫反應(yīng)。另外，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷還可使其他隱蔽抗原暴露，產(chǎn)生自身抗體誘發(fā)免疫應(yīng)答，本病以細(xì)胞免疫為主，體液免疫為輔。

發(fā)病機(jī)制(2)

31補(bǔ)充：一、自身免疫的依據(jù)：本病的抗原為自身組織成分，所以可以歸為自身免疫性疾病的范疇。（自身免疫為免疫性疾病的免疫類型之一）。二、免疫反應(yīng)類型：1、I型受體和腎上腺素能β1、α1受體為內(nèi)源性肽類抗原，其內(nèi)化，降解后由類分子提呈給8細(xì)胞應(yīng)答,而8細(xì)胞為細(xì)胞，由此可知為細(xì)胞免疫反應(yīng)。2、內(nèi)皮細(xì)胞損傷后暴露的隱蔽抗原成分復(fù)雜，其中以膠原蛋白為主，此類抗原抗體的免疫反應(yīng)比較復(fù)雜，有的需要補(bǔ)體的參與，有的不需要，但都是通過(guò)體液免疫免疫完成的，故本病以細(xì)胞免疫為主，體液免疫為輔。補(bǔ)充：一、自身免疫的依據(jù)：32

發(fā)病機(jī)制(3)

3、血管活性物質(zhì)失平衡：高血壓使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，釋放轉(zhuǎn)化因子β（β）、纖維酶原激活物抑制劑（）、血管緊張素()、內(nèi)皮素-1（1）、血栓素A2（2）、以及血小板源生長(zhǎng)因子（）和血管活性因子，導(dǎo)致血管收縮，刺激系膜細(xì)胞增殖和膠原沉積，促進(jìn)蓄積（纖維化基礎(chǔ)），腎小球內(nèi)的高壓力還可以造成腎小球上皮細(xì)胞受損，使基底膜通透性增加，引起蛋白尿。

發(fā)病機(jī)制(3)

3、血管活性物質(zhì)失平衡：33

發(fā)病機(jī)制(4)

4、代謝紊亂：高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸血癥等以及氧自由基產(chǎn)生增加，滅活增強(qiáng)，氧化應(yīng)激反應(yīng)增加等均會(huì)影響腎臟的功能和結(jié)構(gòu)。最終腎臟因缺血發(fā)生纖維化、硬化。

發(fā)病機(jī)制(4)

34免疫療法在本病中的應(yīng)用(1)免疫診斷：常規(guī)檢測(cè)尿液分析、尿蛋白定量、肝功、腎功、血漿蛋白、血液常規(guī)、、心臟B超、眼底、腎臟、心電圖等；免疫特檢淋巴細(xì)胞亞群、轉(zhuǎn)化因子β（β）、纖維酶原激活物抑制劑（）、血管緊張素()、內(nèi)皮素-1（1）、血栓素A2（2）、以及血小板源生長(zhǎng)因子（）；血脂、血糖、尿酸、高同型半胱氨酸；腎損八項(xiàng)、心肌標(biāo)志物（心梗-肌鈣蛋白、心衰）、尿毒系列。尿測(cè)定:腎小管和尿路上皮細(xì)胞含,未經(jīng)治療的高血壓患者尿中排出增加,血壓控制后可減少。免疫療法在本病中的應(yīng)用(1)免疫診斷：35免疫療法在本病中的應(yīng)用(2)免疫保護(hù)：微化中藥、脈康等。免疫阻斷：①锝二甲基亞磷酸鹽、苦參堿、來(lái)氟米特；②巴利昔單抗、506、雷帕霉素。免疫療法在本病中的應(yīng)用(2)免疫保護(hù)：微化中藥、脈康等。36免疫療法在本病中的應(yīng)用(3)免疫清除：①免疫復(fù)合物免疫吸附、血漿置換。②腎毒素：小分子物質(zhì)（尿素、肌酐、尿酸）血液透析；中分子物質(zhì)：（β2微球蛋白、胱抑素C、甲狀旁腺素）血液濾過(guò)；大分子物質(zhì)：（蛋白結(jié)合物質(zhì)：同型半胱氨酸、視黃醇結(jié)合蛋白）免疫吸附、血漿置換；③血管活性物質(zhì)（β、、、1、2、）免疫吸附、血漿置換；④脂毒性物質(zhì)血漿置換、脂質(zhì)清除。免疫療法在本病中的應(yīng)用(3)免疫清除：37

階段性治療方案的制定(1)

本病可根據(jù)病情的不同階段，制定不同的階段性治療方案?？傮w原則可參考纖維化分期。纖維化I期，即疾病的早期，又稱炎癥反應(yīng)期（可逆期）。病理特點(diǎn)：主要以過(guò)激的免疫反應(yīng)為主。臨床標(biāo)志：以蛋白尿和血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，腎功能正常或代償，大于90。。治療原則：積極控制血壓、強(qiáng)力免疫阻斷。具體措施：①積極降壓（、、）、調(diào)脂(脈康、他丁類)。②微化中藥、苦參堿、云克、、。③免疫吸附2-4次。（清除炎性介質(zhì)）④大量單抗。巴利昔和利妥昔單抗各2-4次。

階段性治療方案的制定(1)

本病可根據(jù)病情的不同階段，制定38

階段性治療方案的制定(2)

期，即疾病的中期，又稱基質(zhì)合成與纖維化形成期。病理特點(diǎn)：免疫炎癥持續(xù)存在或進(jìn)展，基質(zhì)增多、纖維化組織逐漸形成，腎單位不斷毀壞；臨床標(biāo)志：以蛋白尿、血尿和管型尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，腎功能開始減退，60—15。治療原則：為進(jìn)行搶救性治療的階段。具體措施：①積極降壓（、）、調(diào)脂(脈康)。②微化中藥、苦參堿、云克、。③免疫吸附2-3次，血漿置換2-3次。（祛除炎性介質(zhì)和腎毒素。）④巴利昔和利妥昔單抗各2-3次。

階段性治療方案的制定(2)

期，即疾病的中期，又稱基質(zhì)合39

階段性治療方案的制定(3)

期，即疾病的晚期