經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病人的麻醉

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病人的麻醉南京醫(yī)科大學(xué)一附院&江蘇省人民醫(yī)院麻醉科丁正年第1頁，共52頁。第2頁，共52頁。腎臟手術(shù)切口第3頁，共52頁。第4頁，共52頁。第5頁，共52頁。第6頁，共52頁。第7頁，共52頁。步驟1---截石位留置輸尿管導(dǎo)管和尿管通過導(dǎo)管注水增加腎盂內(nèi)壓力，利于穿刺成功防止碎石進(jìn)入輸尿管，利于碎石從操作鞘中排出。

第8頁，共52頁。步驟2---俯臥位俯臥、側(cè)臥或側(cè)臥前傾下完成穿刺和操作。體重過大的病人，俯臥位下呼吸循環(huán)干擾巨大→仰臥下完成手術(shù)。腹部受壓，膈肌上抬+胸部受壓，機(jī)能殘氣量減少，易于肺內(nèi)分流。第9頁，共52頁。第10頁，共52頁。其它體位肥胖？循環(huán)？呼吸？不宜俯臥位第11頁，共52頁。俯臥位手術(shù)對眼內(nèi)壓的影響PCNL病人全麻后眼內(nèi)壓下降俯臥位10min后眼內(nèi)壓升至基礎(chǔ)值以上手術(shù)臨結(jié)束前升至最高恢復(fù)仰臥位后有所緩解。俯臥位2小時(shí)，眼內(nèi)壓上升了約1倍。第12頁，共52頁。第13頁，共52頁。找結(jié)石

在B超、或X線（注空氣、造影劑）的指導(dǎo)下完成從腎臟外側(cè)緣偏后位置進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，避免直接穿刺腎盂，沒有經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)的竇道，容易發(fā)生沖洗液外滲等問題。第14頁，共52頁。第15頁，共52頁。穿刺脊柱旁開10～12cm，第10肋間、第11肋間、或12肋上（下），穿刺針進(jìn)入腎盂、腎盞，置入導(dǎo)絲，更換擴(kuò)張器，再更換成操作鞘。經(jīng)操作鞘置入腎鏡（硬鏡或軟鏡）和碎石器械、讓沖洗液流出，防止沖洗液滲漏。第16頁，共52頁。第17頁，共52頁。看清結(jié)石持續(xù)生理鹽水沖洗，使手術(shù)野清楚。生理鹽水、蒸溜水（吸收溶血）。室溫vs37℃沖洗液。流量:200～350ml/min。壓力≤30cmH2O（加大壓力，并發(fā)癥↑）第18頁，共52頁。第19頁，共52頁。第20頁，共52頁。沖洗與清潔手術(shù)野第21頁，共52頁。第22頁，共52頁。碎石、取石看清結(jié)石。氣壓彈道、超聲技術(shù)或激光技術(shù)碎石。取石、沖洗液沖洗出碎石。

第23頁，共52頁。分期手術(shù)腎穿刺造瘺和碎石（一次完成）---一期手術(shù)。痛苦小，時(shí)間短，費(fèi)用低易出血，視野不清，操作鞘脫出（易失?。２∪擞懈腥?、腎后性腎功能不全、出血傾向..先穿刺造瘺，改善情況，竇道形成后再做碎石手術(shù)---二期手術(shù)。第24頁，共52頁。第25頁，共52頁。術(shù)后處理術(shù)后病人常規(guī)平臥24h，抗炎、止血、輸液。術(shù)后2～3d即能出院。第26頁，共52頁。體位變動麻醉下截石位變成俯臥位，左右雙側(cè)同時(shí)手術(shù)、多次體位變動，對血流動力學(xué)的干擾較大，呼吸、循環(huán)問題較大。局部麻醉經(jīng)皮腎造瘺術(shù)--局麻藥浸潤、經(jīng)胸膜腔使用局麻藥、阻滯肋間神經(jīng)。局部麻醉+鎮(zhèn)靜。麻醉處理—局部麻醉第27頁，共52頁。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯--重比重布比卡因。體位變動大，腰麻平面不易穩(wěn)定。麻醉平面控制在T6以下。術(shù)中低血壓機(jī)會多，術(shù)后嗎啡需要量減少，但有腰痛及腰穿后頭痛。第28頁，共52頁。腰硬聯(lián)合--雙點(diǎn)阻滯T11-12行連續(xù)硬膜外麻醉--長時(shí)間手術(shù)。L3-4行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。不進(jìn)行輸尿管插管，單用T11-12硬膜外麻醉。椎管內(nèi)麻醉病，血管擴(kuò)張，俯臥位下腹部受壓，回心血量顯著減少，易致心排血量下降、低血壓、心動過緩，甚至心跳驟停。第29頁，共52頁。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全麻。術(shù)中穿刺時(shí)可以屏氣。圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率影響不大。第30頁，共52頁。全身麻醉俯臥位下確保呼吸（道）正常。允許在呼氣末屏住氣。病人舒適、安全。第31頁，共52頁。全身麻醉氣管插管內(nèi)，靜脈或吸入麻醉。肌肉松弛，控制呼吸。七氟烷麻醉病人蘇醒更快，丙泊酚麻醉病人術(shù)后惡心嘔吐機(jī)會少。

第32頁，共52頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛用0.25%布比卡因20ml引流管周圍浸潤，效果良好。加用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。使用椎旁阻滯，病人滿意度上升。鎮(zhèn)痛效果良好的病人，更有利術(shù)后呼吸功恢復(fù)。

第33頁，共52頁。出血穿刺經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)→出血操作鞘壓迫減少出血出血嚴(yán)重→停止手術(shù)→氣囊導(dǎo)管壓迫。第34頁，共52頁。第35頁，共52頁。Hb濃度下降失血、水分吸收后稀釋、腎實(shí)質(zhì)、腎盞、肋間血管損傷。通道擴(kuò)張及碎石取石過程中撕裂腎組織。Hb濃度下降約2.8g/dL，輸血率在7%～14%。動脈硬化、高血壓、糖尿病、尿路感染、腎功能不全者發(fā)生凝血功能障礙，→術(shù)中、術(shù)后出血。第36頁，共52頁。嚴(yán)重出血試行夾閉腎造瘺管。止血藥物。腎血管栓塞。遲發(fā)型出血:動-靜脈瘺、假性動脈瘤形成。腎切除。第37頁，共52頁。第38頁，共52頁。沖洗液吸收PCNL平均2小時(shí)。沖洗液量34L(18～80L)。Hb濃度從13.7±1.71降至12.2±1.4（g/dL）。食道溫度從36.4°C±0.32°C降至35.2°C±0.5°C等。第39頁，共52頁。沖洗液吸收肺水腫，心肺負(fù)荷重、電解酸堿平衡失調(diào)（高氯、低鉀）。沖洗時(shí)間、壓力、流量→吸收越多，控制好沖洗速度不超過150-200

ml/min，沖洗不超過2小時(shí)。必要時(shí)使用利尿劑。第40頁，共52頁。沖洗液吸收Malhorta等報(bào)告大概有697ML的液體被吸收。78％的患者會發(fā)生明顯的灌注液吸收。吸收與灌注液總量、手術(shù)時(shí)間、流速密切相關(guān)，當(dāng)灌注量>10L或手術(shù)超過30min或流速大于200ml／min時(shí)，吸收明顯。第41頁，共52頁。沖洗泵流量大、灌注液壓力過高，導(dǎo)致液體外滲到腹膜后、腹腔或胸腔，或還可能滲漏至膈下、腹膜外脂肪間隙。腹內(nèi)壓升高，氣道壓力漸升，術(shù)后呼吸困難。大量沖洗液進(jìn)入腹腔時(shí)，需要小切口引流。B超可以幫助明確診斷。沖洗液滲漏第42頁，共52頁。第43頁，共52頁。胸膜損傷第10肋間穿刺：23.1%。第11肋間穿刺：1.5%～12%。肋弓下穿刺：0.5%。右側(cè)腎結(jié)石機(jī)會更多。利用超聲引導(dǎo)穿刺。穿刺時(shí)避開吸氣相（全麻病人脫管、暫停呼吸，減少胸膜下移）。第44頁，共52頁。胸膜損傷出血、氣體、沖洗液可能進(jìn)入胸腔。術(shù)中病人氣道壓力上升。SpO2逐漸走低。病人拔管后呼吸窘近。及時(shí)引流。其它損傷：腎盂、腸管、脾臟等。第45頁，共52頁。第46頁，共52頁?？諝馑ㄈ┐提?、鞘經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)→靜脈竇開放。手術(shù)部位高于心臟，空氣易進(jìn)入。沖洗液中混入空氣。空氣腎盂造影。超聲碎石。第47頁，共52頁?？諝馑ㄈ?0,666例PCNL11人神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中4人發(fā)生了偏癱均為注氣腎盂造影病人。必須像對待靜脈輸液一樣，嚴(yán)格防止沖洗液中空氣混入(例）?？諝馑┤M早實(shí)施高壓氧治療。第48頁，共52頁。低體溫使用用室溫下沖洗液。沖洗液量大。手術(shù)時(shí)間長。恢復(fù)期：寒戰(zhàn)、末梢血管收縮、蘇醒延遲等等。普通保溫措施效果可能不佳，將沖洗液加溫至37℃效果最好。第49頁，共52頁。發(fā)熱、菌血癥、敗血癥細(xì)菌存結(jié)石中手術(shù)過程中腎盂粘膜結(jié)石碎片釋放的細(xì)菌和感染性物質(zhì)伴隨沖洗液吸收→發(fā)熱、菌血癥、敗血癥。術(shù)前尿路有感染、腎穿刺有腎積膿時(shí)最好先行腎穿刺造瘺置管引流，糾正感染后行二次手術(shù)（例）。預(yù)防使用抗生素，過敏。第50頁，共52頁。小結(jié)注意體位變動。注意并發(fā)癥：出血、沖洗液外滲、吸收、低體溫、胸膜損傷、空氣拴塞等。手術(shù)時(shí)間最好控制在50～75分鐘左右。要注意循環(huán)、呼吸系統(tǒng)相關(guān)參數(shù)的變化，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

第51頁，共52頁。內(nèi)容梗概經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病人的麻醉。南京醫(yī)科大學(xué)一附院&江蘇省人民醫(yī)院麻醉科。防止碎石進(jìn)入輸尿管，利于碎石從操作鞘中排出。步驟2---俯臥位。腹部受壓，膈肌上抬+胸部受壓，機(jī)能殘氣量減少，易于肺內(nèi)分流。找結(jié)石。在B超、或X線（注空氣、造影劑）的指導(dǎo)下完成。從腎臟外側(cè)緣偏后位置進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，避免直接穿刺腎盂，沒有經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)的竇道，容易發(fā)生沖洗液外滲等問題。第10肋間、第11肋間、或12肋上（下），。穿刺針進(jìn)入腎盂、腎盞，置入導(dǎo)絲，更換擴(kuò)張器，再更換成操作鞘。經(jīng)操作鞘置入腎鏡（硬鏡或軟鏡）和碎石器械、讓沖洗液流出，防止沖洗液滲漏。室溫vs37℃沖洗液。壓力≤30cmH2O（加大壓力，并發(fā)癥↑）。取石、沖洗液沖洗出碎石。痛苦小，時(shí)間短，費(fèi)用低。易出血，視野不清，操